2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Иммунопрофилактика_пневмококковых_инфекций_Брико_Н_И_ред_,_Симонова
.pdfУчебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»
Квинупристин- |
15 |
19-24 |
дальфопристин* |
|
|
|
|
|
Рифампицин* |
5 |
25-30 |
|
|
|
Телаванцин* |
30 |
17-24 |
|
|
|
Тигециклин* |
15 |
23-29 |
|
|
|
Тровафлоксацин* |
10 |
25-32 |
|
|
|
Клиндамицин |
2 |
19–25 |
|
|
|
Телитромицин |
15 |
27–33 |
|
|
|
Норфлоксацин |
10 |
15–21 |
|
|
|
Офлоксацин |
5 |
16–21 |
|
|
|
Левофлоксацин |
5 |
20–25 |
|
|
|
Спарфлоксацин |
5 |
21–27 |
|
|
|
Моксифлоксацин |
5 |
25–31 |
|
|
|
Гатифлоксацин |
5 |
24–31 |
|
|
|
Хлорамфеникол |
30 |
23–27 |
|
|
|
Тетрациклин |
30 |
27–31 |
|
|
|
Нитрофурантоин |
300 |
23–29 |
|
|
|
Ко-тримоксазол |
1,25/23,75 |
20–28 |
|
|
|
Ванкомицин |
30 |
20–27 |
|
|
|
Линезолид |
30 |
25–34 |
*Примечание: по данным CLSI.
51
Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»
Таблица 5. Критерии интерпретации результатов определения чувствительности S. pneumoniae (пограничные значения диаметров зон подавления роста и МПК АБП)
|
|
|
|
Диаметр зон |
|
|
|
||
Антибактериальные |
Содержание |
в |
|
подавления роста |
|
МПК (мг/л) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
препараты |
диске (мкг) |
|
|
|
(мм) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р |
|
П |
Ч |
Р |
П |
Ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БЕТА-ЛАКТАМЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бензилпенициллин |
1 мкг |
|
– |
|
– |
≥20 |
≥2 |
0,12– |
≤0,06 |
оксациллина |
|
|
1 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин |
– |
|
– |
|
– |
– |
≥8 |
4 |
≤2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/ |
– |
|
– |
|
– |
– |
≥8/4 |
4/2 |
≤2/1 |
клавуланат |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефотаксим |
– |
|
– |
|
– |
– |
≥4 |
2 |
≤1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефотаксим |
– |
|
– |
|
– |
– |
≥2 |
1 |
≤0,5 |
(при менингите) |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтриаксон |
– |
|
– |
|
– |
– |
≥4 |
2 |
≤1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтриаксон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– |
|
– |
|
– |
– |
≥2 |
1 |
≤0,5 |
(при менингите) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефепим |
– |
|
– |
|
– |
– |
≥4 |
2 |
≤1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефепим (при |
– |
|
– |
|
– |
– |
≥2 |
1 |
≤0,5 |
менингите) |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имипенем |
– |
|
– |
|
– |
– |
≥1 |
0,25– |
≤0,12 |
|
|
0,5 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Меропенем |
– |
|
– |
|
– |
– |
≥1 |
0,5 |
≤0,25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эртапенем |
– |
|
– |
|
– |
– |
≥4 |
2 |
≤1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МАКРОЛИДЫ И ЛИНКОЗАМИДЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
52
Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»
Эритромицин |
|
15 |
≤15 |
16–20 |
≥21 |
≥1 |
0,5 |
≤0,25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кларитромицин |
|
15 |
≤16 |
17–20 |
≥21 |
≥1 |
0,5 |
≤0,25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Азитромицин |
|
15 |
≤13 |
14–17 |
≥18 |
≥2 |
1 |
≤0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Линкомицин |
|
15 |
<17 |
17–20 |
>21 |
>8 |
4–8 |
<2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клиндамицин |
|
2 |
≤15 |
16–18 |
≥19 |
≥1 |
0,5 |
≤0,25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тетрациклин |
|
30 |
≤18 |
19–22 |
≥23 |
≥8 |
4 |
≤2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гатифоциклин* |
|
5 |
≤17 |
18-20 |
≥21 |
≥4 |
|
≤1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемифлоксацин* |
|
5 |
≤19 |
20-22 |
≥23 |
≥0.5 |
|
≤0.12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Офлоксацин |
|
5 |
≤12 |
13–15 |
≥16 |
≥8 |
4 |
≤2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин |
|
5 |
≤13 |
14–16 |
≥17 |
≥8 |
4 |
≤2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спарфлоксацин |
|
5 |
≤15 |
16–18 |
≥19 |
≥2 |
1 |
≤0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Моксифлоксацин |
|
5 |
≤14 |
15–17 |
≥18 |
≥4 |
2 |
≤1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Грепафлоксацин* |
|
5 |
≤15 |
16-18 |
≥19 |
≥2 |
|
≤0.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тровафлоксацин* |
|
10 |
≤15 |
16-18 |
≥19 |
≥4 |
|
≤1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гатифлоксацин |
|
5 |
≤17 |
8–20 |
≥21 |
≥4 |
2 |
≤1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хлорамфеникол |
|
30 |
≤20 |
– |
≥21 |
≥8 |
– |
≤4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ко-тримоксазол |
|
1,25/23,75 |
≤15 |
16–18 |
≥19 |
≥4/7 |
1/19– |
≤0,5/9, |
|
6 |
2/38 |
5 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рифампицин |
|
5 |
≤16 |
17–18 |
≥19 |
≥4 |
2 |
≤1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ванкомицин |
|
30 |
– |
– |
≥17 |
– |
– |
≤1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Линезолид |
30 |
– |
– |
≥21 |
– |
– |
≤2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диритромицин* |
15 |
≤13 |
14-17 |
≥18 |
≥2 |
|
≤0.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Квинупристин- |
15 |
≤15 |
16-18 |
≥19 |
≥4 |
|
≤1 |
|
дальфопристин* |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
53 |
Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»
*Примечание: по данным CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: sixteenth information supplement, 2006, v. 26, № 3, p. 64-65
При оценке чувствительности к бета-лактамным антибиотикам ДДМ не позволяет получить воспроизводимые результаты, поэтому необходимо использовать метод серийных разведений в бульоне.
ДДМ (с диском, содержащим 1 мкг оксациллина) применим только для скрининга на пенициллинорезистентность.
Штаммы, чувствительные к пенициллину, следует считать чувствительными ко всем беталактамным антибиотикам.
При подозрении на наличие пенициллинорезистентности по результатам теста с оксациллином необходимо определить МПК пенициллина и других бета-лактамных антибиотиков методом серийных разведений в бульоне.
Критерии интерпретации результатов определения МПК применимы только для метода серийных разведений в бульоне.
В январе 2008 г. на основании анализа последних клинических данных CLSI опубликовал новые МПК пенициллина для S. pneumoniae. Материалы исследований свидетельствовали, что доля инвазивных пневмококковых инфекций, обусловленных изолятами, отнесенных к чувствительным, промежуточным и устойчивым к пенициллину, изменилась от 74.7%, 15.0% и 10.3% при учете по старым МПК до 93.2%, 5.6% и 1.2%, соответственно, согласно новым МПК. Параметры антимикробной активности были основаны на фармакодинамических и фармакокинетических свойствах антимикробных препаратов и корреляции МПК с эффективностью лечения.
Согласно «старому» критерию, показатели чувствительности промежуточной устойчивости и резистентности по показателям МПК для пенициллина составляли <0.06, 0.12-1 и >2 мкг/мл, соответственно, для всех изолятов пневмококков, независимо от клинического течения или пути введения пенициллина. Эти уровни были одинаковыми у штаммов пневмококков от пациентов без менингита, которые принимали орально пенициллин (больные с пневмонией, лечившиеся амбулаторно). Однако изоляты от больных менингитом, которым пенициллин вводился в/в, эти уровни составляли <2, 4 и >8 мкг/мл соответственно. Кроме того, изоляты от больных менингитом теперь расцениваются либо как чувствительные
54
Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»
или резистентные с уровнем МПК <0.06 или >0.12 мкг/мл, соответственно, при в/в введении пенициллина (табл. 6).
Таблица 6.
Сравнение новых и прежних МПК пенициллинов для пневмококков (Clinical and Laboratory Standards Institute, M100-S18, 2008)
Критерий |
МПК (мкг/мл) пенициллина |
||
|
|
|
|
|
Ч |
П |
Р |
|
|
|
|
Прежний (все клинические синдромы и |
≤0,06 |
0,12-1 |
≥2 |
пути введения) |
|
|
|
|
|
|
|
Новый (клинические синдромы и пути |
|
|
|
введения) |
|
|
|
|
|
|
|
Менингит, в/в |
≤0,06 |
-* |
≥0,12 |
|
|
|
|
Не менингит, в/в |
≤2 |
4 |
≥8 |
|
|
|
|
Не менингит, орально |
≤0,06 |
0,12-1 |
≥2 |
*Поскольку гематоэнцефалический барьер ограничивает проникновение пенициллина в цереброспинальную жидкость, промежуточной категории при менингите не выделено [Reingold A. et al., 2008].
Нормативные ссылки
1.МУК 4.2. 1890-04. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. М., 2004
2.Методические рекомендации МР 3.3.1.0027-11 «Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae»
Список литературы
1.Баранов А.А., Брико Н.И., Намазова-Бранова Л.С., Ряпис Л.А. Стрептококки и пневмококки. М., Феникс, 2013, 301 с.
2.Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов. МАКМАХ, 2007
3.Козлов Р.С. Пневмококки: уроки прошлого – взгляд в будущее. МАКМАХ, 2010.
55
Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»
1.5. Эпидемиология пневмококковых инфекций Лекция/Мединар «Эпидемиология пневмококковых инфекций»
Учебные цели – формирование профессиональных компетенций в области эпидемиологии пневмококковых инфекций.
Продолжительность занятия – 2 часа Контрольные вопросы:
1.Назовите источники возбудителя пневмококковой инфекции, имеющие наибольшее эпидемиологическое значение.
2.Какие возрастные и социальные группы населения являются группами риска по заболеваемости пневмококковой инфекцией?
3.Каким образом проявляется эпидемический процесс пневмококковой инфекции?
4.Какие группы населения максимально восприимчивы к возбудителю?
Семинар/Самостоятельная работа «Эпидемиология пневмококковых инфекций»
Продолжительность занятия – 4 часа Учебные цели – дальнейшее развитие профессиональной компетентности
врачей в области эпидемиологии пневмококковых инфекций, включая приобретение знаний об инцидентности основных клинических форм, факторах риска, а также частоте встречаемости среди различных групп населения и на различных территориях.
Вопросы для изучения:
1.Распространенность пневмококковых инфекций.
2.Источники инфекции и динамика носительства
3.Проявления и механизм развития эпидемического процесса.
Обучающие материалы
1.Распространенность пневмококковых инфекций
Пневмококковые инфекции распространены повсеместно. Среди развитых стран с 1994 г. официальный учет пневмококковых инфекций проводят в США, где до введения вакцинопрофилактики ежегодно регистрировали 100000-135000 случаев госпитализаций больных с пневмококковой пневмонией, 6 млн. случаев среднего
56
Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»
отита, свыше 60000 случаев инвазивной инфекции, включая 3300 случаев менингита. В течение года от пневмококковых инфекций погибали приблизительно 40000 человек.
В развивающихся странах от пневмонии, главным образом пневмококковой этиологии, ежегодно умирают около 3 миллионов детей младшего возраста. Пневмококки ответственны за 100-500 тыс. летальных исходов от менингита среди детей этой возрастной группы. Инцидентность инвазивных пневмококковых инфекций среди детей младшего возраста в развивающихся странах в несколько раз выше, чем в индустриальных государствах. Полагают, что различие инцидентности пневмококковых инфекций на разных территориях определяется не только социально-экономическими различиями, но и генетическими факторами. Детей с серповидно-клеточной анемией относят к группе высокого риска приобретения инвазивной пневмококковой инфекции. При ВИЧ инфекции также наблюдается высокая инцидентность этой инфекции. Поскольку ВИЧинфекция передается вертикально, понятно, почему в африканских и некоторых азиатских странах, где заболеваемость ВИЧ-инфекцией детей раннего возраста чрезвычайно высока, инцидентность инвазивной пневмококковой инфекцией в этой группе населения регистрируется крайне часто.
Данные о частоте отдельных форм пневмококковых инфекций даже в географически близких регионах значительно различаются. Кроме таких объективных факторов, как социально-экономические и бытовые условия, возможной причиной указанных различий могут быть особенности организации проведения отдельных исследований и систем наблюдения за пневмококковыми инфекциями. Наиболее полные данные о частоте пневмококковых инфекций удается получить при налаживании систем активного наблюдения. Информативность таких систем резко возрастает по мере удлинения сроков наблюдения.
По усредненным расчетам, в Северной Америке и Западной Европе на 100 000 детей в возрасте до 2 лет ежегодно приходится 10 случаев пневмококкового менингита, 100 случаев инвазивных пневмококковых инфекций, 1000 случаев пневмококковой пневмонии и 20 000 случаев острого отита. В таблице 7 приведены данные по частоте инвазивных пневмококковых инфекций в Европейском регионе.
57
Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»
Таблица 7 Инвазивные пневмококковые инфекции у детей до 5 лет в Европе
Показатель |
Менингит |
Пневмония |
Инвазивные |
Всего |
|
|
|
|
|
Частота |
6 (5–9) |
462 (359–574) |
36 (31–49) |
504 (395–632) |
(на 100 000) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Смертность |
3 (2–4) |
25 (18–28) |
2 (1–3) |
29 (22–34) |
(на 100 000) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Летальность |
38% (32–58%) |
5% (4–9%) |
29% (25–45%) |
- |
|
|
|
|
|
Учитывая актуальность пневмококковых инфекций для здоровья человечества как биологического вида ряд международных организаций (Глобальный альянс за вакцины и иммунизацию, Фонд вакцин) при поддержке ВОЗ, инициировали и финансировали работу по оценке общего бремени тяжелых пневмококковых инфекций: менингита, пневмонии и инвазивных инфекций без явного очага у детей до 5 лет. Согласно проведенным расчетам, в 2000 г общее число пневмококковых инфекций у детей до 5 лет в мире могло составить 14 500 000 (11 100 000–18 000 000), количество смертей 826 000 (582 000–926 000).
В Российской Федерации данные о частоте пневмоний, в целом, и у детей младших возрастных групп крайне ограничены. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ Ф.№12 (Утв. Постановлением Госкомстата России от 29.06.99 №49), в 2007г зарегистрировано 23 578 126 взрослых с болезнями органов дыхания (20 728,1 на 100 000 нас) и 24 276 875 детей до 14 лет (115 261,8 на 100 000). По поводу пневмонии обратились – 405 875 взрослых (356,8 на 100 тыс. нас) и 193 292 детей (917,7 на 100 тыс. нас). Однако, по мнению экспертов, общее число пациентов с внебольничной пневмонией в РФ ежегодно превышает 1,5 млн. человек.
На основании экстраполяции данных о частоте заболеваемости пневмонией и вероятной этиологии этой нозологической формы В.К. Таточенко, 2010г. приводит следующие расчетные данные о распространенности пневмококковых инфекций в России. Частота пневмококковых пневмоний у детей в возрасте от 1 мес. до 15-ти лет составляет 490 случаев на 100 000, а в возрасте от 1 мес. до 4-х лет – 1060 случаев на 100 000. Другие данные свидетельствуют о ежегодной регистрации в
58
Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»
РФ не менее 1200 случаев пневмококковых пневмоний на 100 00 детей в возрасте до 2-х лет.
По показателю смертности при пневмококковых инфекциях Российская Федерация отнесена к европейскому региону, являющемуся наиболее благополучным (смертность менее 10 на 100 000 детей). В то же время в цитируемой работе как отдельная страна Российская Федерация не упоминается, в списке работ ссылок на исследования по Российской Федерации не приводится. Согласно методологии, принятой исследователями при отсутствии данных из какого-либо региона, осуществляется экстраполяция данных из ближайшего региона, сходного по социально-экономическим условиям. Можно предположить, что на Российскую Федерацию были экстраполированы данные по Европе.
Насколько такая экстраполяция применима для всей территории, не ясно, поскольку многие регионы Российской Федерации граничат со странами, в которых частота пневмококковых инфекций значительно выше, чем в Европе. Следует также учесть значительную неоднородность регионов Российской Федерации по социально-экономическим условиям.
Очевидно, что, в целом, приведенные расчетные данные близки к данным, имеющимся в некоторых центральных регионах Российской Федерации, а также к экспертным оценкам отечественных исследователей. В то же время, следует подчеркнуть, что экстраполировать эти данные на все регионы Российской Федерации следует с осторожностью.
В нашей стране в отчетных формах №2, №12 и №14 Федерального статистического наблюдения рубрики, предусматривающие регистрацию инфекций пневмококковой этиологии, отсутствуют. В связи с этим в России реальный удельный вес пневмококковых инфекций в структуре инфекционных болезней человека определить пока нельзя.
2.Источники инфекции и динамика носительства
Хотя в справочной литературе иногда указывается, что пневмококки могут выделяться от некоторых видов животных, единственным эпидемически значимым резервуаром возбудителя является человек. В крупных руководствах пневмококки относят к комменсалам слизистой носа и глотки человека. Когда пневмококки выделяют из этих ниш здоровых, их рассматривают как носителей. По разным источникам частота носительства составляет от 5% до 75%. По
59
Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»
удельному весу среди носителей доминируют дети дошкольного возраста (3845%), дети начальной школы (29-35%) и младших классов высшей школы (9-25%), взрослые, проживающие совместно с детьми (18-29%) и взрослые без детей (6%). Колонизация пневмококками начинается сразу после рождения ребенка. У детей 2-х мес, находящихся в центрах по уходу, пневмококки выявляются в 46% случаев, а у «неорганизованных» детей – в 21%. К 6-ти мес до 76% из них были колонизированы пневмококками; причем около половины штаммов были устойчивы к пенициллину. Близкие к этим данные получены и другими специалистами, установившими, что устойчивость к пенициллину у последовательных изолятов пневмококков от детей в период от 2 мес до 18 мес постепенно увеличивалась. Продолжительность выделения отдельных штаммов из слизистой носа составляла от 1 мес. до 1 года.
Транзиторная колонизация горла и носоглотки осуществляется разными серотипами. Как в развитых, так и в развивающихся странах, бессимптомное носительство пневмококков в носоглотке широко распространено среди детей младшего возраста. Носительство устойчивых к антибиотикам пневмококков чаще наблюдается у младенцев и детей младшего возраста, чем у взрослых. В Италии не выявлено существенных изменений внутригодовой динамики частоты носительства пневмококков у детей 1-7 лет, посещающих детские учреждения или школу.
Выявлена связь между становлением носительства пневмококков в носоглотке и отдельными инфекциями. В Финляндии при изучении динамики становления назофарингеального носительства пневмококков у детей от 2 мес. до 2 лет и его связи с острым средним отитом установлено, что здоровые дети реже являлись носителями (13%-45%), чем дети с респираторной инфекцией, не осложненной острым средним отитом (22%-56%). Антибиотикотерапия приводила только к временному снижению частоты носительства пневмококков. Наиболее часто при носоглоточном носительстве высевались серогруппы пневмококков 6В, 6А, 11, 19F и 23F.
Высокая частота носительства как чувствительных, так и полирезистентных пневмококков выявлена также среди здоровых детей, проживающих в семьях в сельской местности. Факторами риска носительства чувствительных и устойчивых к антибиотикам пневмококков являлся возраст 5 лет, а резистентных штаммов –
60