2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Иммунопрофилактика_пневмококковых_инфекций_Брико_Н_И_ред_,_Симонова

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

или синдром острой дыхательной недостаточности (отек легких, ателектаз, образование гиалиновых мембран и формирование капиллярных тромбов, уровень легочного сурфактанта снижается). Особенно тяжело крупозная пневмония протекает у алкоголиков и лиц, получающих кортикостероиды.

Типичное течение пневмонии может осложниться развитием ателектаза легких, эмпиемы легких, перикардита, гнойного менингита. У больных часто вздут живот, а у тяжелобольных - паралитическая непроходимость кишечника. Это осложнение еще более затрудняет дыхание из-за высокого стояния диафрагмы. Часто отмечается нарушение функции печени с умеренно выраженной желтухой.

У больных, не получавших антибактериальную терапию, через 7-10 дней наступает кризис: обильное потоотделение, резкое снижение температуры тела и значительное улучшение самочувствия. При лечении соответствующими антибиотиками пневмококковая пневмония обычно быстро разрешается. Через 12-36 ч после начала лечения температура тела снижается, нормализуясь на 2-4 сут. лечения, пульс и дыхание начинают урежаться, плевральные боли уменьшаются, приостанавливается дальнейшее распространение воспалительного процесса.

Бронхопневмония развивается обычно на фоне острого респираторного заболевания (бронхита), как правило, в пределах 1-2 сегментов. При бронхопневмонии двустороннее поражение легких выявляется в 5 раз чаще. Пневмония часто развивается постепенно, маскируемая симптомами бронхита или бронхиолита. Наблюдается общая слабость, повышенная утомляемость, потливость. О развитии пневмонии можно предполагать в связи с ухудшением общего состояния, усилением одышки, тахикардии, повышением температуры. Кашель умеренный, со слизистой, слизисто-гнойной мокротой. Боль в грудной клетке отмечается примерно у половины больных. Очаги воспаления обычно возникают в задних и задненижних сегментах легких. Из-за небольшого размера инфильтрата перкуторно участок инфильтрации определить трудно. Прослушиваются влажные мелко - и средне-пузырчатые хрипы, реже – крепитация и трение плевры.

Часто при неадекватном лечении наблюдается затяжное течение процесса, при котором инфильтрация в легких сохраняется более 4 нед. В анализе периферической крови также наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.

11

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Решающим в диагностике является рентгеноскопическое исследование. При очаговой бронхопневмонии легочные и внелегочные осложнения регистрируются реже, чем при крупозной пневмонии.

При попадании возбудителя в кровь могут возникать внелегочные пневмококковые осложнения (менингит, эндокардит, лигаментит, инфекции брюшной полости и др.). Это может произойти на ранней стадии пневмонии, когда пневмококки проникают в лимфатические протоки в очаге легких, затем поступают в грудной проток, а оттуда - в кровоток.

Согласно рекомендациям Американского торакального общества, пневмонию следует заподозрить при появлении у пациента на фоне высокой температуры кашля и одышки. Аускальтивные изменения в легких подтверждают клинический диагноз. У пожилых лиц и/или при неадекватном иммунном ответе доминирующими в клинической картине могут быть нарушение сознания, нередко при отсутствии лихорадки.

Стандартом диагностики пневмонии является рентгенография грудной клетки в задне-передней и боковой проекциях. При положительном клиникорентгенологическом диагнозе приступают к этиологической диагностике и одновременно назначают антибиотики.

При микробиологическом исследовании делают мазок мокроты, который окрашивают по Граму. Если в поле зрения содержатся нейтрофилы и более 10 грамположительных кокков, расположенных парами, каждая из которых окружена капсулой, считают, что, скорее всего, это пневмококковая пневмония. Окончательный этиологический диагноз ставят при выделении пневмококков из содержимого трахеи, крови, плевральной жидкости. Посев производят в полужидкий агар с добавлением крови. После инкубации производят высев на кровяной агар.

Пневмококковые колонии на плотной питательной среде окружены зоной α- гемолиза. Поскольку большинство обитающих в организме человека стрептококков также обычно являются α-гемолитическими, к пневмококкам относят чувствительные к оптохину грамположительные ланцетовидные микроорганизмы. Пневмококки не всегда выделяются из гнойной кровяной мокроты больных пневмонией. Поэтому отрицательный микробиологический результат не позволяет исключить пневмококковую этиологию. С другой стороны,

12

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

положительный результат не всегда свидетельствует о ее наличии, поскольку нельзя исключить возможность здорового носительства пневмококков и «загрязнение» материала в полости рта при его заборе на исследование. Для диагностики пневмококковой пневмонии перспективно использование ПЦР. Серологически антитела к антигену капсулы в гное, крови или моче выявляются примерно в 50% случаев даже при пневмонии явно пневмококковой этиологии.

С учетом основных факторов риска развития у взрослых пневмококковой пневмонии все пациенты делят на 4 группы по необходимости госпитализации:

I – не требующие госпитализации (факторы риска отсутствуют);

II – не требующие госпитализации: с сопутствующими сердечно-сосудистыми и/или бронхолегочными заболеваниями (застойной сердечной недостаточностью или с ХОБЛ и/или другими факторами риска, в частности, в случае инфекции, вызванной устойчивыми к антибиотикам пневмококками);

III – требующие госпитализации в отделение общего профиля с сопутствующими сердечно-сосудистыми и/или бронхолегочными заболеваниями или другими факторами риска (или без сопутствующих заболеваний и факторов риска), включая проживающих в домах престарелых;

IV – требующие госпитализации в ОРИТ.

К первым двум группам относятся пациенты с минимальной вероятностью летального исхода. Пациенты III группы нуждаются в непродолжительной госпитальной терапии, а IV – в интенсивном лечении.

Факторами неблагоприятного исхода пневмонии и, следовательно, госпитализации в стационар общего профиля или ОРИТ, являются следующие показатели:

1.Возраст >65 лет.

2.Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение, цереброваскулярные заболевания, состояние после спленэктомии, госпитализация в течение последнего года.

3.Частота дыхания ≥30/мин, диастолическое артериальное давление ≤60 мм рт. ст. или систолическое артериальное давление <90мм рт. ст., частота сердечных

13

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

сокращений ≥125/мин, температура <35 или >39о, нарушение сознания, внелегочные очаги инфекции.

4. Лабораторные и рентгенологические: лейкоциты <4х109 л или >30х109 л или абсолютное количество нейтрофилов <109/л, РаО2 <60 мм рт. ст. или РаСО2 >50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом, креатинин сыворотки >106 мкмоль/л или азот мочевины сыворотки крови >7 ммоль/л, очагово-инфильтративные изменения, локализующиеся более чем в одной доле, наличие полости (полостей распада, плеврального выпота, быстрое прогрессирование очаговоинфильтративных изменений в легких), гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л, сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом, коагуляцией, рН артериальной крови <7,35.

Хотя эти характеристики позволяют сделать прогноз возможности летального исхода, в каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход, в том числе учитывающий возможность адекватной терапии и ухода на дому. В большинстве случаев больные внебольничной пневмонией лечатся амбулаторно; этиологический агент идентифицируют редко.

Тяжелая внебольничная пневмония требует неотложной госпитализации в ОРИТ. Выделяют ее «малые» и «большие» критерии. Первыми из них относят ЧДД ≥30 /мин, РаО2/FiO2 <250, систолическое артериальное давление ≤90 мм рт. ст., двусторонняя или мультилобарная пневмоническая инфильтрация.

«Большими» критериями тяжелой пневмонии являются:

•потребность в ИВЛ;

•увеличение размеров пневмонической инфильтрации более, чем на 50% по сравнению с исходными в течение ближайших 48 ч;

•септический шок или необходимость введение вазопрессоров >4 ч;

•острая почечная недостаточность (количество мочи <80 мл за 4 ч или уровень креатинина сыворотки крови >176,7 мкмоль/л при отсутствии хронической почечной недостаточности).

К тяжелой пневмонии следует относить случаи, когда наблюдается, по крайней мере, два «малых» или один «большой» критерий.

Пациенты с пневмококковой пневмонией, у которых не наблюдается явное улучшение клинического течения в течение терапии, должны обследоваться рентгенологически. Повторную рентгеноскопию следует выполнить после

14

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

завершения терапии. Рентгенограмма грудной клетки может оставаться ненормальной от нескольких недель до месяцев, особенно в случае тяжелого течения или осложнений.

Плохими прогностическими признаками являются:

•развитие пневмонии у детей менее 1 года или взрослых старше 60 лет,

•бактериемия,

•вовлечение в процесс более 1 доли легкого,

•болезни сердца,

•недостаточность иммунитета,

•агаммаглобулинемия,

•анатомическая или функциональная аспления,

•уремия,

•развитие менингита или эндокардита.

На долю пневмококков приходится около 85% всех летальных случаев пневмоний с расшифрованной этиологией. По разным источникам, летальный исход при пневмококковой пневмонии составляет от 7% до 36%. При отсутствии положительной клинической динамики следует исключить диагностическую ошибку, неадекватность терапии, суперинфекцию, недостаточность иммунитета, устойчивость возбудителя к антибиотикам или развитие осложнений. Среди них наиболее часто регистрируются сердечная и дыхательная недостаточность, выпот в плевру (наиболее часто) и эмпиема.

Наблюдаемое в последнее время у лиц моложе 19 лет учащение внелегочных эмпием (от 1 до 5 на 10000) связывают с более частым выделением пневмококков 1 серотипа (примерно в половине случаев).

Для выявления ограниченного плеврального выпота, в том числе и осумкованного, мелкоочаговой диссеминации, деструкции ткани легких рекомендуется компьютерная томография. При подозрении на тромбоэмболию ветвей легочной артерии и инфаркта легких проводят перфузионное/вентиляционное сканирование, спиральную компьютерную томографию и/или ангиопульмонографию. Если не выявлена причина затяжного течения инфекции и состояние больного остается тяжелым, то показана биопсия легкого.

15

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

1.2.Бактериемия

Бактериемия представляет собой наиболее частое проявление инвазивной пневмококковой инфекции. Она обычно возникает как осложнение пневмонии или, реже – если микроорганизмы проникают в легкие непосредственно из своей традиционной ниши обитания (ротоглотки). В таком случае бактериемия рассматривается как оккультная.

В большинстве случаев первичная бактериемия выявляется у детей менее 2 лет; в 90% случаев она оккультная. Осложнения, такие как менингит, остеомиелит, пневмония и сепсис, регистрируются примерно у 10% с оккультной бактериемий. Летальность в целом составляет 12-14%, повышаясь с возрастом до 20 и более %. Анализ исхода и течения госпитальной бактериемии, вызванной устойчивыми и чувствительными к антибиотикам штаммами, не выявил существенных различий. Ее исход определялся тяжестью течения инфекции, адекватностью антимикробной и общей терапии. При адекватной антибиотикотерапии и интенсивном общем лечении летальность среди взрослых при пневмококковой бактериемии составляет 15-20%, среди лиц преклонного возраста - 30-40%, а у госпитализированных взрослых - 36%.

Особенности клинического течения пневмококковой бактериемии, которые отличали бы ее от других бактериемий, отсутствуют. Поэтому диагноз ставят на основании микробиологических исследований. Исключение составляют пациенты с аспленией. Обычно при пневмококковой бактериемии наблюдается высокая лихорадка, озноб, недомогание, возможны мелкоточечные геморрагические высыпания на коже грудной клетки. У лиц с иммунодефицитами, алкоголиков и у пожилых пациентов повышение температуры тела может быть незначительным. Больные жалуются на боли в мышцах, слабость.

Элиминация пневмококков из крови зависит преимущественно от состояния ретикулоэндотелиальной системы. Гуморальные факторы иммунитета (антитела, комплемент, возможно, С-реактивный белок) способствуют макрофагам селезенки, печени и лимфоузлов выполнять фильтрующую функцию. У пациентов со спленэктомией бактериемия может протекать молниеносно и приводить к летальному исходу через несколько часов после появления симптомов. При лабораторном исследовании наблюдается высокий лейкоцитоз, резкий

16

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

палочкоядерный сдвиг, высокий уровень в плазме фибриногена и белков острой фазы.

В большинстве случаев оккультная бактериемия спонтанно разрешается, но у 10% развиваются осложнения (менингит, остеомиелит, пневмония, инфекции мягких тканей, связок, сепсис).

1.3.Менингит

Менингит – воспаление мягкой и паутинной оболочек головного и (или) спинного мозга. Среди пневмококковых инвазивных инфекций менингиты представляются наиболее четко очерченной формой. Пневмококковый менингит регистрируется в основном у детей как осложнение бактериемии, синусита, среднего отита или тяжелой травмы. В 40% случаев выявить первичный очаг инфекции не удается, и менингит развивается у внешне здоровых детей и взрослых.

Начало болезни острейшее. Часто больной или родители могут указать не только день, но и час начала болезни. Быстрое повышение температуры тела с ознобом, резкой головной болью (у детей раннего возраста – возбуждение, крик), рвотой. Очень быстро нарастают менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). У детей грудного возраста выбухание и напряжение родничков. Выявляются патологические рефлексы (Бакинский, Оппенгейма и др.), анизорефлексия. На 2-3 день болезни выявляется поражение черепно-мозговых нервов. Развивается отек и набухание головного мозга, проявляющиеся нарушением сознания, психомоторным возбуждением, судорогами, мозговой комой, брадикардией, одышкой. Без лечения в большинстве случаев на 3-6 день болезни наступает летальный исход. Даже при адекватном лечении возможны стойкие параличи конечностей, а у детей – задержка умственного развития.

При пневмококковом менингите бактериемия выявляется в 80% случаев. Повторные заболевания пневмококковым менингитом часто возникают у лиц с истечением цереброспинальной жидкости как последствия травм черепа с образованием трещин черепа или нейрохирургических вмешательств.

При люмбальной пункции можно выявить ликворную гипертензию, реже - гипотензию. Ликвор мутный, иногда с хлопьями, вязкий желто-зеленоватый с высоким уровнем белка и низким уровнем глюкозы. При микроскопии ликвора выявляется нейтрофильный плеоцитоз (более 10000/мкл), при окрашивании по

17

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Граму - грамположительные кокки, что повышает вероятность выделения пневмококков и постановку этиологического диагноза.

Осложнения пневмококковых менингитов включают потерю слуха, судороги, неспособность к обучению, психические трудности и параличи черепных нервов. При пневмококковом менингите риск смерти и значительных неврологических патологий выше, чем менингите других этиологий (гемофильной инфекции типа B

и Neisseria meningitidis).

1.4.Другие инвазивные пневмококковые инфекции 1.4.1.Инфекции связок и костей

Пневмококки относительно редко вызывают остеомиелит и септический артрит, которые составляют примерно 4% и 20% случаев у детей соответственно. Некротизирующий фасциит – жизнеугрожающая инфекция, при которой наблюдается быстрый некроз подкожной и фасциальной ткани. Эта пневмококковая инфекция возникает у пациентов с иммунодефицитами или сопутствующими инфекциями и регистрируется очень редко. Возбудитель, как правило, обладает резистентностью к АБП. У больных нередко отмечаются поздние осложнения в виде деструктивных изменений костей и связок (остеомиелиты, артриты). По данным разных авторов, при инвазивной пневмококковой инфекции детей инцидентность септического артрита составляет 1,2% - 5,5%. Он чаще выявляется у детей до 2-х лет и у лиц старше 50 лет преимущественно в виде септического артрита коленного сустава.

Пневмококки выделяются из крови и синовиальной жидкости у трети пациентов. С учетом тяжести течения средняя продолжительность курса лечения антибиотиками значительно увеличивается. Описан случай артрита после спленэктомии. В этом случае пневмококки обладали промежуточной устойчивостью к пенициллину. После первоначального парентерального введения ванкомицина и рифампицина проведен курс перорального лечения пристинамицин/рифампицином с положительным эффектом.

У более 40% пациентов с пневмококковой инфекцией связок и костей выявляется бактериемия. Группой повышенного риска являются лица с ревматической лихорадкой и протезами. В одном из последних обзоров по этой проблеме описываются 13 случаев пневмококкового септического артрита, из которых в двух

18

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

случаях от взрослых лиц были выделены пневмококки, высокоустойчивые к пенициллину и умеренно устойчивые к цефтриаксону.

1.4.2.Перитонит

В целом первичный перитонит (обусловленный распространением пневмококков через кровь или лимфатическую систему в перитонеальную полость) составляют менее 20% случаев. Пневмококки – наиболее часто выделяемый вид микроорганизмов при первичных перитонитах. Первичный перитонит у детей обычно связан с иммунодефицитами, а у взрослых - с циррозом. В большинстве случаев пневмококковый перитонит регистрируется у женщин, преимущественно страдающих заболеваниями половых путей. Имеются сообщения о пневмококковом перитоните у лиц, продолжительное время находившихся на перитонеальном диализе, после хирургического вмешательства, в том числе эндоскопического, а также после трансплантации костного мозга, больных системной красной волчанкой, аппендицитом и др.

Пневмококки редко колонизируют влагалище. По данным французского национального референс-центра по пневмококкам (Париж), из половых органов женщин без клинической симптоматики пневмококки изолируются в 0,9% случаев. Иногда они вызывают восходящую инфекцию, в частности, сальпингит. Хотя пневмококковая генитальная инфекция и неонатальная колонизация редки, для их профилактики назначают антибиотики, которые принимают сразу после выявления пневмококков. При перитоните пневмококки проникают в брюшную полость из желудочно-кишечного тракта, половых органов или гематогенно. В половые органы пневмококки могут быть занесены руками, орогенитально или гематогенно. Пневмококковый перитонит у больных циррозом печени чаще возникает гематогенно из дыхательных путей. Другими группами риска являются лица с патологией желудочно-кишечного тракта, язвой и новообразованиями.

1.4.3. Инфекции кожи и подкожной клетчатки

До недавнего времени считали, что пневмококки редко вызывают инфекции мягких тканей. Однако в настоящее время это мнение пересматривается. Инфекции мягких тканей могут протекать как в форме легких форм, так и тяжелых. Целлюлиты, миозиты и абсцессы чаще регистрируются у лиц с иммунодефицитами, сопровождают системные заболевания, такие как системную

19

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

красную волчанку, развиваются на фоне приема кортикостероидов, после травм и инъекций. Описаны случаи инфекций мягких тканей и у здоровых лиц.

У взрослых пневмококки редко вызывают целлюлит. К настоящему времени в литературе описано около 430 случаев целлюлита пневмококковой этиологии у взрослых, все они были иммунонедостаточными или алкоголиками. В отличие от других бактериальных целлюлитов, пневмококковые целлюлиты часто возникают после диссеминации возбудителя через кровь, при некрозе тканей и гнойных осложнениях. При пневмококковых целлюлитах часто требуется хирургическое вмешательство и продолжительная госпитализация.

1.4.4. Эндокардит

Эндокардит – воспаление эндокарда, протекающее чаще с поражением сердечных клапанов. В доантибиотический период инцидентность пневмококкового эндокардита составляла около 15% всех инфекционных эндокардитов. В последнее время она значительно снизилась и составляет 1-3%. Хотя факторы риска развития пневмококкового эндокардита изучены недостаточно, считают, что они те же, что вызывают развитие инвазивных пневмококковых инфекций. К ним относят курение, недавно перенесенную инфекцию или хронические болезни легких, преклонный возраст, недоедание, лечение кортикостероидами, различные хронические расстройства функции или структуры органов (цирроз, почечная недостаточность, сахарный диабет), ВИЧинфекцию, другие врожденные или приобретенные иммунодефициты. Однако основным фактором риска развития пневмококкового эндокардита является алкоголизм.

Пневмококковый эндокардит обычно является осложнением пневмококковой пневмонии, но не исключается его происхождение и за счет других инфекционных очагов. В доантибиотический период пневмококковый эндокардит чаще развивался у пациентов с триадой Ослера (пневмония, менингит, эндокардит), обычно погибавших от гнойного менингита. Пневмококковый эндокардит редко развивается у взрослых с синуситом, мастоидитом, средним отитом, после удаления зубов и септического аборта.

Для пневмококкового эндокардита характерно острое и агрессивное течение, сопровождающееся быстрой деструкцией эндотелиальной ткани, поражением клапанов и развитием сердечной недостаточности. В отдельных случаях

20