2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Иммунопрофилактика_пневмококковых_инфекций_Брико_Н_И_ред_,_Симонова

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

(заболеваемость, смертность, тяжесть течения заболевания и другие) могут оцениваться и сравниваться среди привитых и непривитых лиц. Только эти группы не являются равнозначными, они специально не формируются, а образуются естественным путем при массовой вакцинации населения в силу временных или постоянных противопоказаний к вакцинации, миграционных процессов или недостаточного охвата прививками. Более информативные данные будут получены, если сравнивать показатели в одних возрастных или профессиональных группах, в одни и те же сроки, на одной и той же территории.

Потенциальная эпидемиологическая эффективность вакцинации зависит, прежде всего, от иммуногенности вакцины, а также от выбора тактики вакцинации и схемы прививок.

Фактическая эпидемиологическая эффективность, оцениваемая в условиях реального практического здравоохранения при массовой вакцинопрофилактике, как правило, ниже потенциальной эффективности, испытанной при оптимальной организации. Фактическая эффективность во многом определяется и качеством применяемого препарата, и качеством организации и проведения мероприятия. Чем больше различия между потенциальной и фактической эффективностью, тем больше причин усомниться в качестве средства и мероприятия и усилить контроль за вакцинопрофилактикой. Однако различия в эффективности могут быть обусловлены и другими причинами, например, изменением эпидемиологической обстановки, эволюцией эпидемического процесса инфекции, требующими изменения тактики вакцинации.

Оценка фактической эпидемиологической эффективности, осуществляемая при эпидемиологическом надзоре за инфекцией в рамках оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, является действенным инструментом своевременной корректировки вакцинопрофилактики.

Экономическая эффективность вакцинопрофилактики – это выраженный в денежных единицах положительный вклад от практического проведения мероприятия.

Иммунопрофилактика является весьма затратным мероприятиям, требующим затрат значительных государственных материальных ресурсов. Особенно тяжким бременем эти затраты ложатся на плечи стран с ограниченными материальными ресурсами, что и является основной причиной недостаточного охвата

161

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

вакцинацией населения и требует дополнительной помощи, которая активно оказывается ВОЗ, в частности, в Африке и Латинской Америке.

Однако ущерб от заболеваний людей болезнями, которые могут быть предотвращены иммунизация, в десятки раз выше. Это и определяет высокую экономическую эффективность вакцинопрофилактики. Примером является кампания по ликвидации натуральной оспы, на которую было затрачено 313 млн. долларов США, а величина предотвращенного ущерба ежегодно составляет 1-2 млрд. долларов США.

Для оценки экономической эффективности вакцинопрофилактики вычисляется критерий выгоды (прибыли): отношение затрат на вакцинацию к предотвращенным затратам, т.е. связанным с лечением заболеваний невакцинированных людей. Может также определяться стоимость снижения затрат, денежное соотношение выгоды/затрат.

Экономические затраты на вакцинопрофилактику существенно варьируют в зависимости от применяемого препарата, схемы вакцинации, подлежащих контингентов, тактики вакцинации в целом и других. Соответственно, оценка экономической эффективности иммунопрофилактики чрезвычайно важна для определения оптимальных с точки зрения соотношения «выгода/затраты» параметров вакцинации. Например, более экономичным является тривакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи – соотношение равно 14,1 доллара на 1 затраченных на вакцинацию доллар, при применении моновакцин это соотношение составит 6,7 доллара (моновакцина против паротита), 7,7 (вакцина против краснухи) и до 11, 9 доллара (вакцина против кори) на 1 доллар. Иммунопрофилактика коклюша и ХИБ-инфекции приносит прибыль 2,1-3,1 и 3,8 доллара США соответственно.

Однако следует помнить, что приоритетное значение имеет эпидемиологическая эффективность.

Социальная эффективность вакцинопрофилактики – это степень снижения социальной значимости болезни в результате проведения вакцинопрофилактики. Социальная значимость инфекционного заболевания определяется как совокупность отрицательных сдвигов в состоянии здоровья населения, общественной жизни и народного хозяйства в следствие распространения этого заболевания.

162

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Социальная эффективность вакцинопрофилактики оценивается по влиянию на смертность населения и рождаемость, инвалидизацию населения улучшение здоровья, продление жизни и другие показатели. Примером социальной эффективности иммунопрофилактики является увеличение в среднем на 25 лет продолжительности жизни людей в развитых странах в ХХ веке.

2.Эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций

Эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций оценена в многочисленных зарубежных исследованиях. Свидетельством в пользу эпидемиологической эффективности вакцинации служит регистрируемое в различных регионах мира снижение заболеваемости пневмококковыми инфекциями в целом, отдельными, прежде всего инвазивными формами. Обобщение и публикуемых результатов показало, что при сравнении эпидемиологических данных за 2006 г. с данными 1998-1999 гг. в США отмечено снижение заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями на 78% у детей в возрасте до 5-ти лет. Во Франции через год после введения вакцинации детей первых 2-лет жизни, уровень заболеваемости пневмококковыми менингитами снизился с 8 до 6 на 100 000 детей. В Нидерландах через год после начала иммунизации детей первого года жизни пневмококковой вакциной отмечено снижение частоты инвазивными пневмококковыми инфекциями на 70%. В Норвегии уровень заболеваемости инвазивными заболеваниями пневмококковой этиологии у детей 0 – 2 лет снизился с 47,1 до 13,7 на 100 000 детей первого года жизни. В Испании уровень заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями через год после введения вакцинопрофилактики снизился на 64,3% у детей до 1 года и на 39,7% - у детей 1-2-х лет. Таким образом, сравнение частоты заболеваемости пневмококковыми инфекциями, включая пневмококковый менингит, у вакцинированных и не вакцинированных детей в большинстве проведенных за рубежом испытаний показало 80 - 95% эффективность вакцинации.

Массовое применение пневмококковых вакцин приводит также к существенному снижению носительства Streptococcus pneumoniae. В свою очередь, уменьшение носительства пневмококка способствует снижению заболеваемости пневмококковой инфекцией у непривитых детей и взрослых. В результате после

163

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

введения пневмококковой конъюгированной вакцины в календарь профилактических прививок в большинстве развитых стран достигнуто значимое снижение заболеваемости инвазивными формами пневмококковой инфекции. Так, в США в результате внедрения в 2000 г. иммунопрофилактики пневмококковой инфекции среди детей к 2006 г. произошло снижение заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями непривитых взрослых в возрасте 50

– 64 лет на 84%.

Эффективность ППВ

Впервые в России пневмококковая вакцина «Пневмо-23» фирмы Авентис Пастер была апробирована на военнослужащих (Жоголов С.Д и соавт., 2001, Мельниченко П.И. и соавт., 2002). Полученные данные свидетельствовали о значительной эпидемиологической эффективностью как в отношении пневмоний, которые имеют преимущественно пневмококковую этиологию, так и при острых бронхитах и ОРЗ, в отношении которых доля пневмококков также достаточно велика.

Показана эпидемиологическая эффективность и комбинированной вакцинации. Как свидетельствуют материалы исследований (Костяная И.Е. и соавт, 2002), при сочетанной вакцинации «Пневмо 23» и вакцины против гриппа «Ваксигрип» детей из групп риска, инфицированных микобактериями туберкулеза, эффективность профилактики ОРЗ, включая бронхиты и пневмонию, составила 92,8%. Использование «Пневмо 23» и «Ваксигрип» рекомендовано НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ для вакцинации инфицированных возбудителями туберкулеза детей, часто болеющих инфекциями верхних и нижних отделов дыхательных путей.

Эффективность ПКВ7

Опыт применения ПКВ7 показал, что эффективность вакцины превзошла самые смелые ожидания. Важным результатом массовой вакцинации оказалось снижение частоты менингитов и инвазивных инфекций в целом. Наиболее полно эффективность ПКВ7 документирована в США, где эта вакцина доступна с 2000 г. К 2006 г более 77.4% детей в возрасте от 19 до 35 мес. получили 4 и более доз вакцины ПКВ7, а 91.4% - три и более дозы.

В результате проведения вакцинопрофилактики пневмококковых инфекций вакциной ПКВ7 в США в период с 1998-1999 по 2004 – 2005 гг. общая частота

164

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

пневмококковых менингитов снизилась с 1.13 до 0.79 случаев на 100 000 населения, при этом заболеваемость среди детей до 2-х лет снизилась на 64% (от 10.16 до 3.66 случаев на 100 000). Вполне естественно, что снижение заболеваемости происходило, в основном, за счет инфекций, вызываемых серотипами пневмококков, включенными в состав ПКВ7 («вакцинные серотипы»), при этом наблюдали некоторый подъем заболеваемости за счет так называемых «невакцинных» серотипов.

Снижение заболеваемости касалось и всей группы инвазивных пневмококковых инфекций. В довакцинальный период у детей до 5-ти лет заболеваемость была на уровне около 100 случаев на 100 000, после внедрения вакцины этот показатель снизился до 22 – 23 случаев. Как и при менингитах, снижение произошло, в основном, за счет «вакцинных» серотипов и сопровождалось некоторым увеличением заболеваемости, вызываемой «невакцинными» серотипами (в основном серотипом 19А). Заболеваемость пневмониями после внедрения вакцинации также снизилась. Так показано, что частота госпитализаций по поводу пневмонии у детей до 2-х лет снизилась с 12.5 случаев на 1 000 (довакцинальный период) до 8.1.

Применение ПКВ7 привело к снижению приблизительно на 7% заболеваемости самой распространенной инфекцией – острым средним отитом. Снижение заболеваемости отитом оказалось не столь выраженным, как другими нозологическими формами, что объясняется полиэтиологичностью заболевания. Имеются также достаточно интересные косвенные данные о влиянии ПКВ7 на заболеваемость острым отитом. Ретроспективный анализ баз данных частных страховых компаний выявил снижение частоты обращений к врачу и назначений антибиотиков по поводу острого отита у вакцинированных детей до 2-х лет.

Несмотря на то, что ПКВ7 применялась в США только у детей, оказалось, что массовая вакцинация обеспечивает и так называемый «популяционный» эффект. Снижение заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями было выявлено и в других возрастных группах, прежде всего, среди пожилых лиц. Так, после начала массовой вакцинации общая частота инвазивных пневмококковых инфекций среди лиц старше 65 лет снизилась на 37%, при этом частота заболеваний вызываемых «вакцинными» серотипами снизилась на 92%, при некотором повышении частоты заболеваний, вызываемых «невакцинными»

165

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

серотипами. Считают, что снижение заболеваемости в старших возрастных группах населения связано со снижением частоты носительства пневмококков у детей, которые являются источником инфекции для своих пожилых родственников.

В широкомасштабных клинических исследованиях эффективности иммунизации конъюгированной вакциной показано, что при охвате прививками 85% детей эффективность вакцинации для профилактики инвазивных пневмококковых инфекций составила 97% в США и 65-80% в европейских странах. В странах Европейского Союза ПКВ7 доступна с 2001, а ее широкое применение в большинстве стран началось с 2005 г. По состоянию на декабрь 2009 ПКВ7 применяется в 24 из 32 стран Союза, при этом в 22 странах вакцина включена в национальные календари прививок, а вакцинация финансируется государством. В 9-ти странах государство финансирует применение вакцины только у детей, относящихся к группам риска.

Эффективность в отношении бактериальной пневмонии, вызываемой серотипами S.pneumoniae, включенными в состав конъюгированных вакцин, составила 87,5%, достигая для отдельных серотипов - 97,3-99,5%. При остром среднем отите эффективность в отношении вакцинных серотипов составила 67,9%. Общий положительный профилактический эффект вакцинации выражался в снижении заболеваемости пневмококковым острым средним отитом на 34%.

Показано, что эффективность конъюгированной вакцины, применяемой для профилактики отитов (по меньшей мере 3 обострения заболевания в течение 6 мес) составила 18%, при рецидивирующем остром среднем отите (3 обострения за 6 мес или 4 раза в год) – 9%, при отите с рецидивами (5 раз за 6 мес. или 6 раз

вгод) - 23% и 50% - при экссудативном хроническом среднем отите. Необходимость в проведении тимпаностомии у вакцинированных детей снизилась на 24-39%.

Не менее важным непрямым эффектом массовой вакцинации детей оказалось снижение частоты антибактериальной резистентности пневмококков, выявленное

вКанаде и в некоторых других регионах. Частота устойчивости к пенициллину после начала кампании по вакцинации детей снизилась с 14% до 4.6%, а к макролидам – с 8.8% до 5.8%.

166

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

В тоже время необходимо отметить, что в практике применения ПКВ7 существуют несколько спорных моментов. Прежде всего, обсуждается вопрос, насколько полно вакцина перекрывает серотипы, циркулирующие в каждом конкретном географическом регионе (стране) и как это может отразиться на эффективности вакцинации. Изначально вакцина конструировалась на основании данных о распространении отдельных серотипов на территории США и перекрывала более 80% серотипов циркулирующих в этой стране. В Европе процент перекрытия оказывается несколько ниже (более 70%), а в странах Азии и Африки колеблется от 40% до 60%. Эти данные представлены в таблице 9 .

Таблица 9.

Частота распространения в различных регионах серотипов пневмококков, «перекрываемых» вакциной ПКВ7 [ Hausdorff WP. et al.,2000].

Накопленные данные об эффективности ПКВ7 позволили ВОЗ рекомендовать эту вакцину для включения в национальные календари прививок во всех странах, независимо от наличия данных серотиповом составе пневмококков.

Ограниченные данные свидетельствуют, что в РФ ПКВ7 может перекрывать 32% - 66% и более серотипов.

Регистрация конъюгированных вакцин в России открывает перспективы снижения заболеваемости не только инвазивными, но и неинвазивными пневмококковыми инфекциями, о чем свидетельствует опыт ее использования за рубежом и в

167

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

некоторых регионах РФ. Так, в Свердловской области в рамках регионального календаря в течение последних лет проводят прививки детей конъюгированной вакциной, что привело к существенному снижению заболеваемости пневмококковой инфекцией, как среди детей, так и взрослых.

Вторым сложным моментом является изменение серотипового состава пневмококков, наблюдаемое после начала массовой иммунизации. Как уже отмечалось выше, на фоне снижения заболеваемости инфекциями, вызываемыми «вакцинными» серотипами, отмечается возрастание роли «невакцинных» серотипов (эффект замещения). На сегодняшний день этот прирост мало влияет на общее снижение заболеваемости, однако определенное беспокойство вызывает распространение отдельных серотипов, характеризующихся множественной антибактериальной резистентностью. Наибольшее беспокойство вызывает распространение серотипа 19А. С биологической точки зрения эффект замещения следует рассматривать как признак эффективности вакцины, однако существуют риск, что в будущем заболеваемость за счет «невакцинных» серотипов поднимется до исходного уровня.

Наиболее логичным решением этой проблемы является изменение состава вакцины в зависимости от меняющегося серотипового состава, поэтому в состав 10-валентной конъюгированной вакцины дополнительно включены полисахариды серотипов 1, 5 и 7F, 13-валентной вакцины, в дополнение к перечисленным полисахаридам, включены еще три серотипа - 3, 6А и 19А. Включение в состав 13-валентной вакцины серотипа 19А представляется особенно важным.

По результатам проведенных эпидемиологических исследований на территории Российской Федерации от 65% до 85% циркулирующих и вызывающих заболевания серотипов пневмококков соответствуют составу пневмококковых конъюгированных вакцин (67% – 7-валентной, 72% – 10-валентной, 82-85% – 13валентной).

На сегодняшний день иммунизация пневмококковыми конъюгированными вакцинами включена в национальные календари вакцинопрофилактики в 59 странах мира. Первой страной, внедрившей ПКВ в программу массовой иммунизации, как уже отмечалось, были США в 2000-м году. Начиная с 2001 года, ПКВ внедрялась в программы иммунизации в странах Европы, некоторые из которых (Германия, Австрия, Испания) рекомендовали прививать в рамках

168

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

национальных календарей лишь детей, относящихся к группам высокого риска. В 2005-2006 гг. в этих странах, а также в Канаде, была проведена оценка эпидемиологической и экономической эффективности вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции в группах риска. ПКВ были высоко эффективны у привитых детей, обеспечивая индивидуальный иммунитет, но выраженного эпидемиологического эффекта в других когортах детей и возрастных группах не отмечено, что обусловило недостаточный экономический эффект.

Вто же время, в странах, внедривших массовую иммунизацию, отмечалось снижение заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями во всех возрастных группах при вакцинации только детей первых лет жизни, что значительно снижало затраты государства на лечение пациентов пневмококковыми заболеваниями.

В2006-2007 гг. все страны Западной Европы, Канада перешли от селективной иммунизации групп риска к вакцинации всех детей первых двух лет жизни против пневмококковой инфекции. Страны, вводящие ПКВ в программы иммунизации с 2007 года, изначально принимали решение о массовой вакцинации всех детей (таблица 10).

Таблица 10 Перечень стран, включивших пневмококковые конъюгированные вакцины в

Национальные календари профилактических прививок для массовой вакцинации

Учебно-методическое пособие для врачей «Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций»

Швеция

*при участии России в рамках соглашения стран «Большой Восьмерки» (G8) по поддержке развивающихся стран в рамках инициативы Глобального Альянса по проблемам вакцин и иммунизации (GAVI).

Также следует учитывать, что при массовой вакцинации всех детей соответствующих возрастных групп в рамках национального календаря прививок эффективна схема двукратной вакцинации на первом году жизни с ревакцинацией после 12-и мес (схема 2+1). При проведении вакцинопрофилактики для групп риска полноценная защита обеспечивается только при трехкратной вакцинации детей первого года жизни с ревакцинацией после 12-и мес. (схема 3+1).

Схема вакцинации «2+1» показала свою эффективность в таких странах, как Дания, Великобритания, Италия, Ирландия, Норвегия, Словакия, Швеция, Бельгия, Канада, Франция, Венгрия, Мексика, ЮАР, Швейцария.

Так, в Канаде в течение первых двух лет после введения в календарь ПКВ (использовалась вакцина Превенар) произошло снижение числа инвазивных пневмококковых инфекций на 71% у детей 6-11 месяцев и на 61,4% в группе детей

0-18 лет.

ВДании число инвазивных форм снизилось на 57% у детей первых двух лет жизни через один год после введения ПКВ (Превенар). В Норвегии также в течение одного года после внедрения массовой вакцинации ПКВ (Превенар) с июля 2006 г. по 2007 г. частота ИПЗ снизилась на 52% у детей в возрасте 0-24 месяца.

Врезультате внедрения универсальной иммунизации 7- валентной пневмококковой конъюгированной вакциной с использованием схемы вакцинации 3 + 1 в Испании было установлено, что на втором году после начала вакцинации частота первичной заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями снизилась на 64,3% у детей в возрасте до12 мес., на 39,7% — у детей в возрасте до 24 мес. и на 37,5% — у детей в возрасте до 60 мес. жизни (до 5 лет). По данным клинических проб (посевов), у детей в возрасте до 5 лет снизилась распространенность пенициллинрезистентных штаммов пневмококка на 58,2%.

Учеными из Великобритании и Украины получены данные о снижении внебольничных пневмококковых пневмоний после введения больным ПКВ 13

170