2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

именно в пределах 8—10 дней; она бывает тем короче, чем меньше возраст ребенка. У грудных детей болезнь может продолжаться лишь 5—7 дней. У детей, особенно в младшем возрасте, часто наблюдаются стертые формы сыпного тифа с рудиментарно представленными симптомами болезни.

Частота о с л о ж н е н и й при сыпном тифе у детей значительно меньше, чем у взрослых. Встречаются ЪръйТйРш, бронхопневмонии, гнойные отиты; энцефалиты, миокардиты, тромбофлебиты, паротиты очень редки.

С п о р а д и ч е с к и й с ы п н о й т и ф у детей, как правило, н е наблюдается . Он характеризуется своеобразными эпидемиологическими и клини­ ческими особенностями. Возникает в виде отдельных случаев, обычно при отсутствии указаний на контакт с больными и на наличие в очаге вшей; сезонность заболеваемости не выражена, В анамнезе весьма часты указания на перенесенный в п р о ш л о м сыпной т и ф . Течение болезни легкое, длительность лихорадочного периода в среднем составляет 8—10 дней (реже она сокращается до 5—8 дней или удлиняется до 12 дней); температура не превышает 38—39,5°С, с и м п т о м ы со стороны нервно*} и сердечно-сосудистой системы в ы р а ж е н ы слабо: сыпь скудная, розеолезная* Реакция Вейля — Феликса обычно запаздывает: она становится положительной нередко лишь после снижения температуры . Т и т р ы ее низкие; в некоторых случаях она остается отрицательной. Реакция агглютинации с риккетсиями оказывается положительной более часто . Однако и э т а реакция проявляется с некоторым запозданием и дает несколько сниженные т и т р ы .

Многие зарубежные и отечественные исследователи (Е. Н. Токаревич, Г. С. Мосинг, П. Ф. Здродовский и др.) считают, что современный спорадический сыпной т и ф является результатом рецидивов латентной сыпнотифозной инфекции у ранее переболевших людей. Спорадический или рецидивный сыпной т и ф отождествляется с болезнью Брил ля и наблюдается лишь у лиц старшего возраста, переживших вспышки эпидемического сыпного тифа . Э т а концепция обоснована р я д о м убедительных доказательств, но еще не получила общего признания.

И с х о д сыпного тифа у детей, как правило, благоприятный. Летальность очень низка — она выражается десятыми долями процента; по данным многих авторов, имевших большое число наблюдений, смертельных исходов при сыпном тифе у детей не было.

Д И А Г Н О З

Распознавание сыпного тифа у детей, особенно в ранние сро­ ки болезни, может представить серьезную трудность. Известную помощь могут оказать данные эпидемиологического анамнеза (наличие контакта с больным сыпным тифом). Следует, однако, отметить, что при современном спорадическом сыпном тифе эпидемиологический анамнез и даже тщательное эпидемиологиче­ ское обследование часто не выявляют указаний на имевшийся контакт с больным сыпным тифом.

В прошлом важнейшим методом лабораторной диагностики сыпного тифа являлась реакция Вейля — Феликса (реакция агглютинации с. культурой Proteus Х-19). У детей эта реакция иногда появляется с запозданием и в низких титрах. В настоящее время при наличии спорадического сыпного тифа, при котором реакция Вейля — Феликса нередко отрицательная, она в значи-

371

тельной мере утратила свое диагностическое значение (П. Ф. Здродовский). Основным лабораторным методом распознавания сыпного тифа является реакция связывания комплемента; высоко­ чувствительными пробами считаются реакция агглютинации риккетсии (реакция Вейля) и реакции непрямой гемагглютинации.

Л Е Ч Е Н И Е

Большое значение в лечении больного сыпным тифом имеют гигиеническое содержание его и тщательный уход. Необходимо следить за чистотой тела и состоянием полости рта больного. В диету включают легкоусвояемые блюда с учетом аппетита и вкусов больного. Пища должна быть богата витаминами. Кормить следует малыми порциями, но часто.

При сыпном тифе широко используется гидротерапия: теплые (температура 35—37°С) ванны, обтирания. Эти процедуры можно проводить ежедневно. Ванны способствуют прояснению сознания больного, улучшают кровообращение, вентиляцию легких.

При наличии выраженной интоксикации рекомендуется внутри­ венное введение 20—30 мл гипертонического (20%) раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. При головной боли назначают лед на голову с перерывами на 25—30 мин, амидопирин, анальгин; при возбуждении, бессоннице—фенобарбитал (люминал), броми­ ды и др.; при расстройстве кровообращения — сердечно-сосуди­ стые средства (коргликон, кордиамин, стрихнин, ^ эфедрин, строфантин и др.). У Тяжелобольных рекомендуется применение кортикостероидов. Осложнения лечат по общепринятым прави­ лам.

Большой активностью при сыпном тифе обладают левоми­ цетин, а также препараты тетракциклинового ряда, которые назначают по 25 ООО ЕД/кг в сутки; суточную дозу принимают равными частями за 4—6 раз. После установления нормальной температуры лечение антибиотиками продолжаетсяеще 2— 3 дня. Лечение этими антибиотиками абортирует течение болез­ ни при условии применения их в ранние сроки болезни.

ПР О Ф И Л А К Т И К А

Воснове профилактики сьшного тифа должны быть широкие оздоровительные мероприятия, направленные на борьбу с педику­ лезом. Среди этих мероприятий важнейшее место занимает массовая санитарно-просветительная работа, имеющая целью воспитание личных гигиенических навыков у населения, а также организация правильного санитарного режима в местах скопления людей, в общежитиях и детских учреждениях (ясли, дома ребенка,

детские дома, детские сады, школы и др.).

372

писку его производят не ранее 12-го дня после снижения-f емперагуры.

2. Санитарная обработка очага: одежда и посхельиьге -нри: надлежности подвергают дезинсекции в специальных камерах; в помещении проводят влажную дезинфекцию; всех людей, бывших в общении с больным, подвергают санитарной обработке в банепропускнике. После санитарной обработки лица, общавшиеся с больным, ведут обычный образ жизни: продолжают работу, а дети посещают детские учреждения.

3. За очагом устанавливают наблюдение в течение 25 дней с момента изоляции больного (ежедневные осмотры контактиро­ вавших, измерение температуры и др.). При обнаружении педикулеза производят повторную санитарную обработку.

Вакпинопрофилактику П. Ф. Здродрвский рассматривал как резервное противоэпидемическое средство купирования эпидемий сыпного тифа. В последнее время разработана химическая сыпнотифозная вакцина, обладающая хорошей иммуногенностью.

Хорошо красится анилиновыми красками.

ЭП И Д Е М И О Л О Г И Я

Ис т о ч н и к о м и н ф е к ц и и является больной человек, у которого во время лихорадочных приступов возбудитель нахо­ дится в крови. Это было доказано Н. Г. Минхом и несколько позже И. Й. Мечниковым путем прививки себе крови больных.

Больной возвратным тифом заразителен начиная с последних 2 дней инкубационного периода и в течение всего лихорадочного периода. В периоде апирексии контагиозность больного резко снижается. Через 3 нед после последнего приступа он перестает быть заразительным.

П е р е д а ч а и н ф е к ц и и происходит через платяную вошь; возможно заражение через головную вошь. У вши, на­ сосавшейся крови больного человека, спирохеты размножаются в гемолимфе; через 5—6 дней она становится способной переда­ вать инфекцию. Заражение человека происходит при раздавлива­ нии вши или обламывании ее ножек; вытекающая при этом гемолимфа втирается при расчесывании через повреждения кожи.

В о с п р и и м ч и в о с т ь к возрастному тифу всеобщая. В прошлом во время эпидемических вспышек наибольшая забо­ леваемость наблюдалась среди взрослых и лиц юношеского

373

возраста. Дети, особенно в раннем возрасте, поражались значительно реже. Как и при сыпном тифе, причина этого крылась не в пониженной восприимчивости организма детей, а в известной изолированности их от человеческого общества. После перене­ сенного возвратного тифа создается иммунитет, который, одна­ ко, отличается нестойкостью. Повторные заболевания наблю­ дались часто даже спустя относительно короткие сроки.

Развитию эпидемии возвратного тифа способствуют те же условия, что, и при сыпном тифе (низкая санитарная культура населения, плохие бытовые условия, скученность, усиленная миграция населения, сезон). В настоящее время в СССР

возвратный тиф полностью ликвидирован.

П А Т О Г Е Н Е З

Спирохеты, проникшие в организм через повреждения кожи, размножаются в ретикулоэндотелиальной системе. Значительное накопление их в крови сопровождается лихорадкой. Образующие­ ся в организме антитела обусловливают лизис спирохет и прекра­ щение приступа. Каждый последующий приступ вызывается генерацией спирохет, которые, сохранившись %во внутренних органах, в костном мозге, приобретают резистентность к спирохетолизинам, образовавшимся в течение предыдущих приступов. Гибель спирохет прой&одит также в результате фагоцитарной реакции организма. /

К Л И Н И К А

Течение возвратного тифа у грудных детей по сравнению со взрослыми отличается рядом особенностей. С возрастом эти особенности постепенно сглаживаются. У детей старшего возра­ ста клиническая симптоматология и течение возвратного тифк аналогичны таковым у взрослых.

И н к у б а ц и о н н ы й п е р и о д возвратного тифа про­ должается в среднем 6 дней, он может укорачиваться до 3 дней и удлиняться до 14 дней.

поднимается до 39,5—40°С и выше. Одновременно появляются

болезни наблюдается тошнота и рвота, а у некоторых больных — понос. У грудных детей начальная рвота — почти постоянное явление, диспепсические расстройства весьма часты. Язык быстро становится густо обложенным белым налетом, но обычно остается влажным (Н. Ф. Филатов). Аппетит исчезает. Сознание обычно сохранено, бредовые явления редки. У некоторых боль­ ных .развиваются менингеальные явления.

374

Рис, 98. Температурная кривая при возвратном тифе (по М. Г. Данилевичу).

У большинства больных уже со 2-го дня болезни определяется увеличение с е л е з е н к и . Она выступает на несколько санти­ метров из-под реберного края, плотна и нередко болезненйа на ощупь. Увеличенная селезенка иногда достигает очень больших размеров (до пупка и ниже). П е ч е н ь у детей увеличивается.с меньшим постоянством.

В начале болезни иногда (в среднем в 10—15% случаев) появляются герпетические высыпания. С 3—4-го дня нередко отмечается ж е л т у ш н о е о к р а ш и в а н и е к о ж и . В отдельных случаях наблюдаются различные сыпи (пятнистые, петехиальные, уртикароподобные).

Высокая температура держится в среднем 5—7 дней, а затем критически при обильном поте снижается до субнормального уровня. У детей от 2 лет нередко имеет место удлиненный кризис; снижение температуры происходит без обильного пота. Вместе со снижением температуры состояние быстро улучшается:

Второй приступ возникает в среднем через 6—8 дней и продолжа­ ется 3 дня. Как правило, каждый последующий приступ короче предыдущего; период апирексии, наоборот, с каждым разом

(10 000—18 000 в 1 м м и л и 10—18 • 109/л), нейтрофилез; резко

уменьшается содержание тромбоцитов. В период апирексии коли­ чество лейкоцитов в норме или наблюдаются лейкопения и относительный лимфоцитоз. Количество эритроцитов и гемогло­ бина снижается. СОЭ умеренно повышается.

375

О с л о ж н е н и я при возвратном тифе у детей наблюдаются редко. У маленьких детей могут развиваться отиты, бронхиты, пневмонии. Изредка встречаются кровотечения из носа, невриты, невралгии, иридоциклиты. Колиты обычно являются результа­ том вторичной кишечной инфекции.

резким увеличением селезенки и печени, поносом . Осложнение, по мнению большинства авторов, является следствием вторичной сальмонеллезной инфекции.

Р а с п о з н а в а н и е . Для быстрого установления точного диагноза решающее значение имеет микроскопическое исследова­ ние крови (рис. 99). Спирохета Обермейера легко обнаруживается во время приступа, в периоде апирексии в периферической крови она обычно отсутствует. Исследование крови производится в толстой капле и в мазке.

И с х о д б о л е з н и у детей, как правило, благоприятный. Летальность значительно ниже, чем у взрослых (от 1,7—1,2 и до десятых долей процента). При своевременном энергичном лечении летальность сводится к нулю.

Л Е Ч Е Н И Е И П Р О Ф И Л А К Т И К А

В прошлом специфическим средством лечения больных возврат­

условии лечения антибиотиками производится не ранее чем через 20 дней после установления нормальной температуры. После выписки больной должен находиться под медицинским наблюде­ нием в течение месяца.

КЛЕЩЕВОЙ СРЕДНЕАЗИАТСКИЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ

Клещевой возвратный тиф характеризуется выраженной природной очаговостью. Основные природные эндемические очаги клещевого возвратного тифа в СССР находятся в Среднеа­ зиатских республиках и в Закавказье.

Возбудителями являются некоторые виды спирохет рода Borrelia (В. sogdiana, В. latyschewi, В. caucasica). Основными резервуарами и переносчиками возбудителя являются клещи рода Alectorobias (Ornithodores). Они передают спирохеты трансовариально своему потомству и при укусе заражают человека. Дополнительные резервуары возбудителей — дикие животные

376

эритроциты. Продолжительность эритроцитарного цикла развития у разных видов плазмодия различна: для Plasmodium vivax 48 ч, для Plasmodium malariae 72 ч, для Plasmodium falciparumi 48 ч.

образуется оокинет, к о т о р ы й проникает в стенку желудка л превращается в ней в ооцйсту. Конечной формой полового цикла являются спорозоиты, проникающие в слюнные железы комара и со Слюной при укусе человека в его кровь.

больной человек, содержащий в крови гаметоциты, и гаметоносители без клинических проявлений болезни. В эндемических местностях важным резервуаром малярийной инфекции служат дети.

П е р е н о с ч и к и н ф е к ц и и — самка комара рода Ahopheles преимущественно вида Anopheles maculipennis. При наличии малярии у беременной женщины заражение плода может произойти через поврежденную плаценту (внутриутробное зара­ жение).

В о с п р и и м ч и в о с т ь к малярии всеобщая и не зависит от возраста. Однако в эндемических местностях заболевают преиму­ щественно детэ. Взрослые заболевают реже, так как в результате перенесенной (нередко неоднократно) малярии, протекавшей с рецидивами, они приобретают иммунитет, характеризующийся видо- и щтаммоспецифичностью. Восприимчивость к малярии повышается в результате воздействия ослабляющих> организм факторов (переутомление, присоединение других заболеваний и др.).

Малярия встречается преимущественно в местностях, богатых стоячими и слабо проточными водоемами, удобными для развития личинок комара (анофелогенные водоемы). При этом обязательным условием является достаточная длительность в течение летнего сезона температурного минимума, необходимого

Союзе различались три типа сезонных кривых малярийной заболеваемости. Южный тцп характеризовался максимумом в августе — сентябре за счет свежих заражений данного года. При северном типе максимальный подъем приходился на май: он обусловливался рецидивами и свежими случаями заболевания трехдневной малярией с длительным инкубационным периодом (прошлогоднее заражение). В средней полосе встречался третий тип — двугорбая кривая с повышением весной за счет рецидивов и в августе — сентябре в результате заражений текущего сезона.

378

В СССР в послевоенном периоде в результате проведения в государственном масштабе комплекса противомалярийных ме­ роприятий заболеваемость резко снизилась. В последующие годы продолжалось быстрое снижение уровня заболеваемости. В СССР

уже к 1964 i. малярия была ликвидирована и в настоящее время< встречается в виде единичных (преимущественно завозных) случаев.

Заболеваемость малярией (местные заражения) в настоящее время ликвидирована почти во всех странах Европы, Северной Америки и во мйогих районах, Азии. Однако в тропических и субтропических зонах Африки, Азии, Америки малярия еще имеет широкое распространение.

К Л И Н И К А , О С О Б Е Н Н О С Т И Т Е Ч Е Н И Я М А Л Я Р И И У Д Е Т Е Й

Клиника малярии у детей старшего возраста по сравнению со взрослыми не имеет существенных отличий. У маленьких детей это заболевание характеризуется рядом особенностей. Чем моло­ же ребенок, тем чаще наблюдаются отклонения от классической клинической симптоматологии и течения болезни. У грудных детей малярия имеет ряд выраженных особенностей (см. ниже).

* Особого описания заслуживает также встречающаяся у детей дошкольного возраста злокачественная форма трехдневной маля­

неодинаков в зависимости от географических условий. В южных районах СССР малярия вызывалась обычно «южными штамма­ ми^ плазмодия и имела относительно короткий инкубационный период — 10—14 дней; в северных районах преобладали «северные штаймы» паразита, которые вызывали заболевание с дли­ тельным инкубационным периодом — от 8 до 14 'мес. При тропической малярии инкубационный периодj продолжается 8—10 дней, при четырехдневной — до 20—25 дней. Длительность инкубационного периода зависит не только от вида малярийного плазмодия, но и от состояния резистентности организма.

Основным клиническим проявлением малярии служат лихора­ дочные приступы, которые чередуются с периодами апирексии. В зависимости от длительности цикла бесполого (эритроцитарноЗго) развития возбудителя чередование приступов при различных формах малярии происходит через различные промежутки времени: при трехдневной малярии через каждый 48 ч, прц четырехдневной малярии через каждые 72 ч. При тропической малярии правильности чередования приступов обычно нет, температура имеет неправильно ремиттирующий или нередко постоянный характер.

М а л я р и й н ы й л и х о р а д о ч н ы й п р и с т у п у де­ тей старшего возраста характеризуется теми же типичными чертами, что и у взрослых. Приступ начинается потрясающим

379

Рис. 100. Трехдневная малярия у ребенка 11 мес (по Н. И. Осиновскому).

оЗнобом. При тропической маля­ рии начальный озноб — симптом непостоянный; чаще наблюдается небольшое познабливание. Во вре­ мя озноба конечности холодеют, появляется легкий цианоз, симптом гусиной кожи; иногда отмечается рвота. Озноб сменяется сильным жаром, температура достигает I 40—41 °С Больной становится воз­ бужденным, мечется в постели; по­

является сильная жажда. Нередко отмечаются бредовые явления, а иногда — потеря сознания и судороги. В периоде жара кожа становится сухой, горячей, . лицо — красным; появляются го­ ловные и мышечные ^оли, особенно сильные при тропической малярии. Нередко больной жалуется на боли в области селезенки и печени. Продолжительность приступов при различных формах малярии неодинакова: при трехдневной малярии приступ длится 6—8 ч, при четырехдневной 12—24 ч; при тропической малярии приступ может длиться до 36 ч. Приступ заканчивается про­ ливным потом. Температура критически снижается до субнор­ мальной. Самочувствие больного резко улучшается, остается лишь незначительная слабость и сонливость (рис. 100).

Строгая цикличность лихорадочной реакции при малярии, даже у взрослых и у детей старшего ^возраста, не всегда хорошо выражена, особенно при свежем заболевании. Чем младше ребенок, тем чаще наблюдается ацикличность температурной кривой.

Характерным симптомом малярии является у в е л и ч е н и е с е л е з е н к и и пе ч е н и. Увеличенные печень и селезенка болезненны при ощупывании. Среди других симптомов следует

лейкоцитоз и нейтрофилез; на высоте приступа содержание лейкоцитов уменьшается. Для периода апирексии характерны лейкопения, лимфоцитоз; СОЭ, как правило, повышена.

Специфическое лечение обрывает приступы в самом начале болезни. Наступает бесприступный латентный период болезни, который может быть прерван появлением рецидивов. При

380