2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / ВИЧ_инфекция_у_женщин_Пособие_для_врачей_и_интернов_Охапкин

разів. Незважаючи на те, що ці дані неточні, тому що не враховують витрати на придбання медикаментів по неофіційних каналах, вони свідчать про стрімке зростання споживання ліків.

Діючі ринкові регулятори, без поєднання їх з державним впливом на розвиток галузі, обмежують доступність ліків для багатьох верств населення. Оплата громадянами ліків за рахунок власних коштів набагато більша за видатки держави, при цьому попит на лікарські засоби проявився як нееластичний, а населення показало себе як найбільш стійкий споживач лікарських засобів. Пріоритет видатків на лікарські засоби чітко виражений порівняно з іншими видатками.

Однією з проблем забезпечення лікарськими засобами населення є високі ціни на

життєво необхідні препарати, що зумовлено

відсутністю єдиного механізму формування цін на лікарські засоби вітчизняного виробництва та недосконалою системою дистри- б’юції лікарських засобів, яка є дуже витратною, має низьку мобільність, не гарантує збереження якості лікарських засобів. До цього слід додати відсутність державного регулювання цін на найбільш популярні та життєво необхідні лікарські засоби. Економічна криза 1998 року зробила їх придбання проблемою для всіх категорій населення, переорієнтувала попит у бік більш дешевих лікарських засобів, в тому числі і на вітчизняні препарати. Основна причина цього різкого збільшення частки українських ліків на ринку, на жаль, не в підвищенні конкурентоспроможності вітчизняної продукції за рахунок кращої якості або нижчої ціни, а, насамперед, в тому, що після фінансової кризи осені 1998 року значно збільшилася різниця в цінах на імпортні та вітчизняні лікарські препаратианалоги. Особливо це відчутно при забезпеченні ліками пільгових категорій населення.

Для зниження цін на ліки були введені деякі податкові пільги. Так, з 1997 р. від податку на додаткову вартість звільнені операції з продажу зареєстрованих в Україні лікарських засобів і виробів медичного призначення.

В останні 4 роки (2001–2004 рр.) Парламент і Уряд виступили з низкою ініціатив, спрямованих на посилення політики державного регулювання цін на лікарські препарати і вироби медичного призначення [4].

2.Система охорони здоров’я в Україні

З2000 р. після прийняття закону «Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні засоби» закупівля медикаментів органами й закладами охорони здоров’я проводиться переважно із застосуванням процедури відкритих торгів. Міністерство охорони здоро- в’я здійснює централізовані закупівлі лікарських засобів, насамперед для забезпечення хворих соціально-значущими захворюваннями (туберкульозом, діабетом, злоякісними новоутвореннями), що, наприклад, у 2001 р. дозволило заощадити 12,3% виділених для цих цілей коштів.

Основним прямим механізмом державного регулювання цін на медикаменти в Україні є встановлення граничних рівнів торгових надбавок на лікарські засоби і вироби медичного призначення, що підлягають державному регулюванню. Постановою уряду (1996 р.) право на встановлення таких надбавок було делеговано регіональним органам управління. Наслідком децентралізації регулювання стала різка диференціація розмірів торгових надбавок на лікарські засоби

врізних регіонах України (від 10 до 50%). Стурбованість сваволею в ціновій політи-

ці спонукала Міністерство охорони здоров’я разом з Міністерством фінансів, Міністерством економіки приступити до формування системних підходів державної цінової політики в сфері обігу лікарських засобів. Розпочався складний і досить болючий процес державного регулювання цін на фармацевтичну продукцію. У 2001 р. уперше на загальнодержавному рівні були встановлені граничні торгівельні надбавки на лікарські засоби і вироби медичного призначення та ціни, які підлягають державному регулюванню, у наступних межах:

•35% оптової ціни виробника (митної вартості) при реалізації населенню через аптечну мережу;

•10% — при придбанні таких ліків за рахунок бюджетних коштів державними і комунальними закладами охорони здоров’я;

•державне регулювання поширюється сьогодні на 16% зареєстрованих в Україні лікарських засобів; право встановлення розмірів торгівельних надбавок у зазначених межах залишилося за Радою міністрів Автономної Республіки Крим, обласними, Київською і Севастопольською міськими державними адміністраціями.

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

Результати посилення централізації регулювання проявилися досить швидко:

•зменшилися коливання роздрібних цін між регіонами на лікарські засоби, визначені Переліком;

•зменшився середній рівень торгівельних націнок на найбільш уживані лікарські засоби з 40 до 23%;

•знизилися ціни на фармацевтичну продукцію українських виробників на 0,2–0,6%.

Введення граничних торгівельних надбавок негативно відбилося на функціонуванні аптек комунальної форми власності, що обслуговують бюджетні установи охорони здоров’я і пільгові категорії населення. Рівень їхньої рентабельності знизився більш, ніж на третину і над ними нависла загроза банкрутства.

Наказом Міністерства охорони здоров’я України був також затверджений перелік лікарських засобів, що відпускаються тільки по рецепту лікаря. Однак, більшість лікарських препаратів, що відносяться до строго рецептурних, можна купити в аптеці без рецепта. Найбільшими групами медикаментів,які продаються в Україні без рецептів через мережу аптек, є ліки, призначені для лікування травного тракту та системи обміну речовин, центральної нервової системи, респіраторної системи, серцево-судинної системи, а також антибіотики — у 1998–99 роках понад 80 відсотків загальних обсягів реалізації. Некероване використання антибіотиків є особливо загрозливим у зв’язку з формуванням штамів мікроорганізмів, стійких до протимікробної терапії. Саме невизначеність переліків рецептурних та безрецептурних препаратів з боку Міністерства охорони здоров’я України і визначає зазначену спрямованість спо-

живання ліків. З іншого боку, така збоче-

ність попиту споживача є опосередкованим свідченням недоотримання і/або неякісного отримання медичної допомоги в первинній ланці. Інтенсивне безконтрольне зростання сегменту ринку безрецептурних препаратів негативно впливає на розмір витрат населення та якість медичної допомоги.

Незважаючи на складність і недосконалість системи фармзабезпечення в Україні, існує визначена категорія пацієнтів, по відношенню до якої всі учасники процесу: лікар, пацієнт і фармацевт діють узгоджено і з дотриманням правил. Це пацієнти, що користаються правом на пільгове чи безкоштовне

забезпечення медикаментами. При призначенні лікування цій групі хворих лікарі виписують рецепти на препарати-генерики з Національного переліку основних лікарських засобів, які пацієнти одержують або купують на пільгових умовах у комунальних аптеках за місцем проживання. Тобто, за умови по-

вного або часткового покриття витрат на медикаменти з бюджетних (громадських) джерел можливо досить ефективно впливати на характер споживання пацієнтами медикаментів. Однак, ця схема часто порушується, тому що потреба в пільгових медикаментах забезпечена усього лише на 9%, а в сільській місцевості — на 5%.

Загалом, незважаючи на низький рівень соціального захисту, в країні відсутня система раціонального медикаментозного забезпечення. Сучасний фармацевтичний менеджмент перебуває в зародковому стані. Нестача ліків з одного боку граничить з їх надмірним споживанням з іншого, і як наслідок — недостатній контроль за призначенням та відпуском ліків у закладах охорони здоров’я.

Державна програма фінансування охорони здоров’я на сьогодні лише декларує, але не забезпечує покриття витрат на ліки за рецептами для пільговиків. При цьому найбільш економічно вразливі групи населення та найбільш соціально незахищені верстви населення (люди похилого віку, діти, хворі на соціальні хвороби, малозабезпечені) складають загалом більше половини мешканців України.

Незважаючи на існування серйозних проблем в цій галузі, в Україні досі відсутній Перелік категорій населення та захворювань, що потребують забезпечення ліками за пільговими або безоплатними рецептами.

Наслідком відсутності механізмів залучен-

ня особистих коштів громадян при стаціонарному лікуванні є прямі збитки, що перекладаються на пацієнта: пацієнти стаціонарів придбають необхідні ліки за роздрібними цінами, які, як правило, на 25–30% вищі за оптові. Закупівля одиничними позиціями не дає можливості отримати «знижки», які надаються при закупівлі партії продукції, пацієнти не мають достатньої інформації про наявність на ринку генериків, вартість яких у декілька разів нижча за імпортні препарати тощо. Така ситуація не тільки посилює витратні тенденції в охороні здоров’я, а й негативно впливає на матеріальний стан більшої частини населення.

Також не відпрацьований механізм державного замовлення на виробництво і постачання життєво необхідних лікарських засобів та препаратів для лікування соціально значущих захворювань, потребує подальшого удосконалення система тендерних закупівель.

Недосконалою є і система інформаційного забезпечення фармацевтичної діяльності. Асортимент лікарських засобів формується кожним суб’єктом господарювання за власним розумінням, без аналізу ринку та врахування потреб населення. Внаслідок відсутності обігових коштів у необхідному обсязі, аптечні заклади не можуть мати в асортименті всі необхідні препарати. Як в регіонах, так і в державі в цілому відсутні банки даних з інформацією про потреби населення та закладів охорони здоров’я в лікарських засобах, рівня задоволення цих потреб, про виробників та постачальників медичних препаратів, вартість та умови реалізації (рецептурний або безрецептурний продаж) [6].

З метою узгодження законодавчих, регулятивних та інших аспектів, які стосуються фармацевтичної діяльності, з відповідними нормами ЄС, Уряд України уклав Угоду про партнерство та співробітництво між Європейським Союзом і Україною, що набрала чинності у березні 1998 року. Визначений Угодою напрямок інтеграції до ЄС дістав розвиток у низці Указів Президента України та Постановах Кабінету Міністрів України. Головну мету — засвоєння чинних у ЄС регулятивних норм і стандартів — можна простежити у вже реалізованих в українській регуляторній базі змінах. Окрім структурних трансформацій — створення Державного департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів та виробів медичного призначення, який у 2003 р.

був реструктуризований у Державну службу

лікарських засобів та виробів медичного призначення, відбуваються позитивні зміни у фіскальній та податковій політиці [1]. Вони включають усунення дискримінаційної різниці в реєстраційній оплаті для вітчизняних та іноземних компаній. У загальному напрямі переорієнтації на норми ЄС спостерігається ще декілька позитивних тенденцій: дерегуляція фармацевтичного ринку, відмова від нетарифних обмежень імпорту, спрощення реєстраційної процедури для вітчизняних і імпортних ліків.

В умовах економічних реформ, обмеженого фінансування як з боку держави, так і

2. Система охорони здоров’я в Україні

роботодавців, потрібно визначити рівень, структуру та обсяг гарантій, які може забезпечити держава з урахуванням пріоритетів та чіткої послідовності впровадження етапів організаційного реформування системи забезпечення ліками.

Вироби медичного призначення

У даний час система охорони здоров’я зазнає серйозних труднощів з технічним забезпеченням і підтримкою функціонування наявного устаткування. Аналіз забезпечення медичною технікою медичних закладів показав, що велика частина складного устаткування придбана до 1992 р. У ряді закладів дотепер використовуються прилади, виготовлені в 70-і роки. Техніка більш ніж на 50% застаріла морально і фізично.

Останніми роками в країні визначена і проводиться політика відносно технологічного забезпечення охорони здоров’я, спрямована на підвищення якості й ефективності медичної допомоги шляхом поліпшення забезпеченості галузі медичною технікою, а також на зменшення залежності від постачань імпортного устаткування.

Незважаючи на економічні проблеми в країні, урядом у 1996 р. була затверджена комплексна програма розвитку промисловості на 1997–2003 рр. Однією з найважливіших задач була розробка і виробництво складної медичної техніки, до виконання якої були залучені високотехнологічні підприємства військово-промислового комплексу. Реалізація програми поклала початок процесу відродження вітчизняної медичної промисловості. В даний час здійснена розробка і розпочато виробництво устаткування, у якому відчуває гостру нестачу система охорони здоров’я — флюорографів, наркозно-дихаль- них апаратів, мамографів, цифрових електрокардіографів, ультразвукових сканерів і ін. Завершені розробки установок для сублімації донорської крові, фракціонування плазми крові, кольпоскопії, ультразвукових комплексів, операційних нейроендоскопів і гістероскопів.

Міністерством охорони здоров’я визначені основні напрямки комплексного переоснащення медичних закладів, що трансформувалися обласними управліннями охорони здоров’я в плани технічного переоснащення закладів охорони здоров’я, розроблені на п’ятирічний період (2001–2005 рр.). Пріоритетним напрямком визнане забезпечення

районних лікарень необхідним устаткуванням переважно вітчизняного виробництва. Складна дорога медична техніка для обласних і республіканських закладів придбається централізовано Міністерством охорони здоров’я.

Однак, темпи технічної модернізації медичних закладів не відповідають реальним потребам у зв’язку з недостатнім фінансуванням галузі.

Функції реєстрації виробників медичного устаткування і видачі дозволів на ввіз імпортної медичної техніки виконує Державний департамент з контролю за якістю, безпекою і

Висновки до підрозділу 2.6

виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення.

Не дивлячись на зусилля щодо забезпечення дотримання умов надання медичної допомоги належної якості, матеріальна база багатьох ЛПЗ, особливо розташованих в сільській місцевості, потребує відновлення і розвитку. Більшість споруд потребують капітального ремонту, обладнання зношено фізично і є морально застарілим. У більшості ЛПЗ темпи заміни застарілої медичної техніки і обладнання не перевищують 2% в рік.

За даними соціологічного дослідження громадської думки про якість соціальних та комунальних послуг, що надаються населенню України, проведеного Центром «Соціальний моніторинг» за підтримки ПРООН (2002 р.), якість послуг з охорони здоров’я половиною опитаних була оцінена скоріше, як низька; більше як третиною — як дуже низька, що дає підстави стверджувати, що переважна більшість населення України не задоволена якістю медичних послуг [4, 10].

Якість та ефективність діяльності медичних закладів належать до числа найбільш актуальних проблем в управлінні охороною здоров’я, безпосередньо пов’язаних з кінцевими результатами та витратами обмежених ресурсів галузі [3].

Сучасний погляд на якісну медичну допомогу — це досягнення найбільш можливого за наявних ресурсів зменшення рівнів захворюваності та смертності.

Якість медичної допомоги — складне багатокомпонентне поняття, яке об’єднує два аспекти: об’єктивний (технічна якість) та суб’єктивний (якість, як вона сприймається пацієнтом).

Складовими технічної якості є структура медичного закладу, тобто всі наявні ресурси медичного закладу, включаючи техні- ко-технологічну базу (будівлі, споруди, обладнання), медичний і управлінський персонал, і процеси медичного обслуговування [4].

Якість будівель і споруд охоплює безпечність їх проектів і конструкцій, функціональність планування, наявність санітарно-тех- нічних засобів (водопровід, каналізація) тощо. Якість медичної апаратури і інструментарію включає їх відповідність характеру і обсягу медичних втручань, що здійснюються в закладі, справність, відкаліброваність, безпечність експлуатації і регулярність технічного обслуговування. До якості структури відносять також стандартизованість методик і маніпуляцій, що застосовуються в установі. Важливу роль відіграє якість фармацевтичних препаратів і витратних матеріалів, наявність дозволу на їх використання в медичній практиці, дотримання умов і термінів зберігання тощо.

Наявність в закладі достатньої кількості і відповідного кваліфікаційного рівня медичного персоналу є надзвичайно важливим

фактором для забезпечення якості медичної допомоги. Рівень підготовки лікарів і середнього медичного персоналу, регулярність оновлення отриманих ними знань, підтримка на відповідному рівні необхідних навичок має вирішальний вплив на їх здатність до надання медичної допомоги пацієнтам.

Останнім часом з’явилося багато доказів того, що ефективність діяльності лікуваль- но-профілактичного закладу як складного медико-виробничого комплексу визначається якістю управління і, відповідно, залежить від професійної майстерності керівників. Тому якість структури включає і кваліфікаційний рівень керівної ланки [1].

Дії, що здійснюються персоналом шляхом використання ресурсної бази, називаються процесами медичного обслуговування та надання медичної допомоги. Якість процесу — це порядок, механізм використання наявних ресурсів, що забезпечує адекватність застосування і належне виконання втручань у відповідності з потребами пацієнта. До цієї категорії відносяться дотримання технології діагностики, лікування, профілактики; порядок взаємодії лікаря і пацієнта, порядок взаємодії різних підрозділів і служб тощо.

Однак, висока якість ресурсів і процесів їх використання втрачає своє значення, якщо не досягається необхідний результат лікування та догляду. Якість результатів — ключова позиція в оцінці якості медичного обслуговування в цілому і якості функціонування окремих служб. Результативність медичних втручань залежить також від психологічної компоненти — позитивного сприйняття процесу лікування пацієнтом, задоволеності його медичним обслуговуванням. Іншими словами, результативність досягається сполученням реальної технічної якості і якості оціненої пацієнтом [6].

Система оцінки якості забезпечується поєднанням відомчого (внутрішнього) та позавідомчого (зовнішнього) контролю.

Внутрішня експертиза якості представляє собою оцінку роботи медичного персоналу особами, які задіяні у процесі надання медичної допомоги — колегами або адміністрацією. Внутрішній контроль якості медичної допомоги звичайно здійснюється шляхом порівняння з загальноприйнятими стандартами медичної практики [2].

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

Зовнішній (позавідомчий) контроль передбачає контроль за дотриманням встановлених вимог органом, який не є складовою частиною закладу охорони здоров’я.

Урядом, регіональними органами управління охорони здоров’я та адміністраціями закладів охорони здоров’я України протягом останнього десятиліття проводяться певні заходи для забезпечення якості медичної допомоги, які можна умовно розділити на превентивні та поточні.

До превентивних заходів щодо забезпечення якості медичної допомоги відносяться ліцензування медичної практики, акредитація закладів охорони здоров’я, атестація медичного персоналу, стандартизація медичної допомоги. До поточних заходів щодо забезпечення якості медичної допомоги належать поточний контроль за дотриманням ліцензійних умов ліцензіатами та поточний контроль за якістю надання медичної допомоги як на рівні ЗОЗ, так і на рівні регіональних органів управління охороною здоров’я (управліннями охорони здоров’я обласних та міських адміністрацій).

Ліцензування медичної

практики

Протягом 2000–2001 рр. в Україні була прийнята низка нормативних актів, які підвищили роль ліцензування медичної практики у забезпеченні передумов до надання якісної медичної допомоги. До таких документів належать Закон України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності» №1775-III від 01.06.2000 р. та спільний наказ Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва і Міністерства охорони здоров’я України від 16.02.2001 р. №38/63 (зареєстрований у Міністерстві юстиції 2 березня 2001 року за №189/ 5380) «Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з медичної практики».

Акредитація закладів охорони

здоров’я

Державна акредитація закладів охорони здоров’я, яка запроваджена в Україні з 1997 року (Постанова Кабінету Міністрів України №765 від 15.07.1997 р. «Про затвердження Порядку державної акредитації закладу охорони здоров’я» із змінами, внесеними згідно з Постановою Кабінету Міністрів №678 від

21.06.2001 р.), передбачає оцінку діяльності закладів охорони здоров’я на основі проведення експертної оцінки її відповідності визначеним стандартам (умовам) акредитації. На даний час на території України створені та функціонують 27 акредитаційних комісій при управліннях охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністраціях, які проводять акредитацію закладів охорони здоров’я комунальної форми власності. Головна акредитаційна комісія при Міністерстві охорони здоров’я України затверджує рішення вищезазначених акредитаційних комісій та здійснює акредитацію закладів охорони здоров’я державної та приватної форм власності, а також закладів, що належать до сфери управління обласних держадміністрацій. Українськими фахівцями за технічного сприяння американських та канадських експертів у 1998 році були розроблені стандарти державної акредитації, які на даний час практично без змін затверджені як критерії (умови) державної акредитації ліку- вально-профілактичних закладів (наказ Міністерства охорони здоров’я України від 20.01.2001 р. № 20).

Перший етап проведення державної акредитації в Україні дозволив здійснити аналіз діяльності закладів охорони здоров’я, певною мірою сприяв поліпшенню їх матеріальнотехнічної бази, підвищенню рівня кваліфікації медичних працівників. Акредитація розпочала формування передумов до реалізації прав пацієнтів на отримання медичної допомоги прийнятної якості [4].

Атестація медичного персоналу

Лікарі, які отримали медичну освіту, зобов’язані продовжувати навчання і підвищувати свою кваліфікацію.

Усі практикуючі лікарі не рідше одного разу на 5 років підлягають атестації. Атестація проводиться відповідними атестаційними комісіями Міністерства охорони здоро- в’я, Академії медичних наук, регіональних органів охорони здоров’я. Кваліфікаційний рівень фахівця диференціюється по трьох категоріях, при цьому основним критерієм є стаж роботи, а не її обсяг і якість. Медичний працівник, який не підтвердив свою категорію, позбавляється лише надбавки до заробітної плати, але не втрачає права на самостійну роботу.

Поточні заходи забезпечення якості медичної допомоги

На державному рівні поточний зовнішній контроль якості медичної допомоги проводиться Ліцензійною комісією МОЗ України та обласними управліннями охорони здоров’я облдержадміністрацій шляхом проведення планових перевірок дотримання власниками ліцензій ліцензійних умов.

Поточний внутрішній контроль якості

медичної допомоги здійснюється закладами охорони здоров’я і органами управління охорони здоров’я. Найбільш поширеною є багатоступенева система контролю якості, коли на рівні закладу охорони здоров’я (ЗОЗ) експертиза якості медичної допомоги здійснюється завідувачем підрозділу (1-й рівень), заступником керівника ЗОЗ з клініко-експерт- ної, лікувальної, амбулаторно-поліклінічної допомоги (2-й рівень), клініко-експертними комісіями закладу (3-й рівень), комісіями органу управління (4-й рівень). Ця система була запроваджена у вітчизняній системі охорони здоров’я в рамках «нового господарського механізму» (кінець 80-х – початок 90-х років) і збереглася з деякими незначними корективами дотепер.

Висновки до підрозділу 2.7

Стандартизація медичної практики

Традиційним для вітчизняної практики розробки стандартів є підхід до формування медичних стандартів у вигляді переліку стандартних наборів діагностичних та лікувальних заходів при різних діагнозах. Єдиними діючими на даний час в Україні галузевими стандартами, згідно яких проводиться оцінка якості медичної допомоги, є ті, які затверджені наказом МОЗ від 27.07.1998 р. №226 «Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей».

Суттєвим кроком вперед стала розробка у 2003–2004 рр. клінічних протоколів за певними спеціальностями (сімейна медицина,терапія, хірургія, акушерство-гінекологія, нефрологія, нейрохірургія та ін.). Частина протоколів уже офіційно затверджена відповідними наказам МОЗ, більша частина проходить відповідну процедуру апробації та узгодження.

Розподіл коштів у системі

охорони здоров’я

Основними офіційними джерелами фінансування системи охорони здоров’я є кошти державного і місцевих бюджетів. Регулювання відносин, що виникають в процесі складання, розгляду, затвердження, виконання та контролю за виконанням бюджетів забезпечується Бюджетним Кодексом України (2001 р).

Система розподілу фінансових ресурсів в Україні досить складна.

Міністерство охорони здоров’я як головний розпорядник коштів державного бюджету, які виділяються на потреби охорони здоров’я, розробляє проект державного бюджету охорони здоров’я і подає запит до Міністерства фінансів. Державний бюджет охорони здоров’я формується у відповідності з основними напрямками діяльності Міністерства і охоплює: фінансування апарату управління Міністерства; закладів медичної освіти і медичної науки; санітарно-епідеміологічної служби; витрати на здійснення державних програм та комплексних заходів програмного характеру в сфері охорони здоров’я а також витрати на утримання лікувально-про- філактичних закладів, що належать до сфери безпосереднього управління Міністерства.

При підготовці бюджету враховується обсяг виконаних робіт у минулому році, ступінь покриття витрат охорони здоров’я за рахунок бюджетних коштів, епідеміологічні дані, що вказують на зміни потреб у медичних послугах, а також організаційні і фінансові обмеження, встановлені фінансовими органами на майбутній бюджетний період. Приймаються до уваги пріоритети розвитку охорони здоров’я, визначені урядом та Міністерством охорони здоров’я.

Виходячи з основних напрямків бюджетної політики країни, визначених парламентом і спираючись на бюджетні запити головних розпорядників бюджетних коштів, Міністерство фінансів складає проект державного бюджету на наступний рік. Бюджет затверджується парламентом, який приймає закон про Державний бюджет.

Процедура розробки місцевих бюджетів охорони здоров’я аналогічна. Головними роз-

порядниками бюджетних коштів на потреби охорони здоров’я є місцеві органи управління охорони здоров’я, які разом з виконавчими органами влади організують розробку кошторисів та бюджетних запитів для фінансування підвідомчих закладів охорони здоров’я і надають їх фінансовим органам.

Базуючись на соціально-економічному стані відповідної території, прогнозних обсягах міжбюджетних трансфертів Рада Міністрів Автономної республіки Крим, місцеві державні адміністрації та виконавчі органи міських, сільських, селищних рад готують проекти рішень про відповідні місцеві бюджети з коректуванням при необхідності запитів, що надійшли.

Затверджуються місцеві бюджети рішеннями представницьких органів влади не пізніше, ніж через 2 тижні після опублікування закону про Державний бюджет.

Витрати бюджету плануються і здійснюються у відповідності з кодами бюджетної класифікації (постатейно).

Витрачаються кошти державного і місцевих бюджетів у суворій відповідності з повноваженнями, наданими головним розпорядником коштів. З метою забезпечення раціонального використання державних коштів всі закупівлі, що здійснюються медичними закладами і органами охорони здоров’я (медична і організаційна техніка, медикаменти, матеріали тощо), повинні проводитися з застосуванням тендерної процедури.

Здійснення операцій по витрачанню коштів бюджету на утримання закладів охорони здоров’я забезпечується через органи Державного казначейства. Головні розпорядники бюджетних коштів (Міністерство охорони здоров’я, місцеві органи управління охороною здоров’я, місцеві адміністрації) складають зведені кошториси доходів и витрат в розрізі підвідомчих закладів охорони здоро- в’я і подають їх до Головного або відповідно територіального управління казначейства. До закладів охорони здоров’я доводяться лімітні довідки, які є підставою для складання ними кошторису доходів і витрат (рис. 2.14).

Капіталовкладення фінансуються як на центральному, так і на місцевому рівнях. Однак, сучасний фінансовий стан охорони здоров’я не дозволяє витрачати достатньо коштів на ці потреби. За даними Міністерства