2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / ВИЧ_инфекция_у_женщин_Пособие_для_врачей_и_интернов_Охапкин

страхування, яке забезпечують організаціїроботодавці своїм працівникам. Індивідуальне страхування складає невелику частину ДМС.

Багато компаній, що ведуть операції по ДМС, віддають перевагу сурогатному страхуванню без актуарних розрахунків, фактично підмінюючи платні послуги за допомогою різних фінансових схем. Застрахованим працівникам підприємств у випадку настання страхового випадку (захворювання) компенсують їхні особисті витрати, насамперед на придбання медикаментів або медичних виробів, але не більше фіксованої верхньої планки. Страховики при цьому не є носіями фінансових ризиків, тобто не відповідають своїми коштами за ефективне використання ресурсів охорони здоров’я, а виступають пасивними трансляторами коштів.

Поле діяльності ДМС не окреслено. ДМС в українській охороні здоров’я вторгається в сферу громадської охорони здоров’я, значною мірою дублюючи державні зобов’язання, тому що границя між безоплатною і платною допомогою дуже розмита. Застрахований у рамках ДМС платить гроші за те, що йому належить отримати за законом, і додатково — за право лікуватися в кращих закладах.

Перспективи подальшого росту сектора приватного добровільного медичного страхування в Україні визначаються низкою умов, головними з яких є: чітке визначення границі між державними зобов’язаннями і додатковими наборами медичних послуг і лікарських засобів, неоплачуваних у рамках державних гарантій, розширення податкових стимулів для фізичних і юридичних осіб, що укладають договори в рамках добровільного медичного страхування, інформування громадськості про значення і переваги добровільного медичного страхування.

Однак, навіть при дотриманні вище перерахованих умов програми ДМС навряд чи найближчим часом будуть доступні для широких прошарків населення в зв’язку з низькою його платоспроможністю.

Лікарняні каси

Для залучення додаткових коштів у систему охорони здоров’я в останні роки в Україні створюються громадські неурядові об’єднання громадян (лікарняні каси, кредитні союзи), різного роду благодійні організації і фонди. На сьогодні сформована

2. Система охорони здоров’я в Україні

досить розвинута мережа таких організацій: за даними Державного комітету статистики на 01.01.2001 р. в Україні було зареєстровано 4805 благодійних організацій і фондів.

Особливі надії покладаються на діяльність лікарняних кас. Лікарняні каси являють собою громадські об’єднання фізичних і юридичних осіб, створювані на добровільній основі і спільності інтересів для поліпшення медичного забезпечення своїх членів. Перші лікарняні каси виникли в Україні в середині 90-х років. Їх організація спирається на ст. 36 Конституції України, яка передбачає право громадян на об’єднання в громадські організації для захисту і реалізації своїх прав, свобод, задоволення інтересів. Спочатку створення лікарняних кас спиралося на Закон України «Про об’єднання громадян», а з 1998 р. процес заснування, розвитку і функціонування цих організацій здійснюється відповідно до Закону «Про благодійництво та благодійні організації».

Членство в лікарняних касах є добровільним, членами можуть бути як окремі громадяни, так і трудові колективи, підприємства, установи й організації, що оплачують внески за своїх співробітників. Документами, що підтверджують участь громадянина в лікарняній касі, є його письмова заява про вступ і членський квиток.

Основною функцією лікарняних кас в Україні є медикаментозне забезпечення своїх членів у випадках недостатності виділених на ці цілі бюджетних коштів. Ряд лікарняних кас декларують також задачі сприяння забезпеченню лікувальних закладів сучасним медичним устаткуванням, розвитку цільових програм, підготовці і перепідготовці кадрів, пропаганді здорового способу життя, захисту материнства і дитинства й інші.

Джерелами формування коштів лікарняної каси є: внески засновників і членів; благодійні внески і пожертвування фізичних і юридичних осіб, суб’єктів підприємницької діяльності; надходження від проведення благодійних акцій. Однак, основним джерелом є внески її членів, здійснювані на безадресній основі, розмір яких встановлюється органами управління лікарняних кас і складає визначений відсоток від заробітної плати (звичайно — у межах 5%) або фіксований внесок (3–7 гривень на місяць). Ефективність діяльності лікарняної каси прямо залежить від кількості і складу її членів. Тому лікарняні

нотатка 3

Основні міжнародні проекти, які виконувалися в Україні у 2004 р.

1.Фінансування та управління у сфері охорони здоров’я України. Донор: Європейська Комісія.

2.Профілактичні та первинні заходи охорони здоров’я. Донор: Європейська Комісія.

3.Національна фармацевтична інспекція. Донор: Комісія Європейського Союзу.

4.Угода між Урядом України та Швейцарською Конфедерацією про надання безповоротної фінансової допомоги по проекту «Покращення перинатальних послуг в Україні» у 2003-2006 рр. в Донецькій, Івано-Франківській, Волинській, Рівненській областях, ІПАГ АМН України (м. Київ).

5.Угода з Фондом народонаселення ООН «Розбудова інтегрованої мережі послуг з репродуктивного та статевого здоров’я».

6.Співпраця з Баварським державним міністерством праці, соціального правопорядку, сім’ї, жінок та охорони здоров’я щодо впровадження в Україні моделі «тандем-партнерство» медикосоціальної реабілітації дітей з обмеженими можливостями.

7.Співпраця з ЮНІСЕФ за програмами «Охорона здоров’я і розвиток дітей молодшого віку», «Здоров’я молоді», «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини», «Підтримка грудного вигодовування».

8.Співпраця з Республікою Куба в питаннях організації медичної допомоги дітям, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи.

9.Співпраця з USAID за проектом ПОЛІСІ (МОЗ, Українська мережа репродуктивного здоров’я).

10.Проект USAID «Поліпшення Здоров’я матері та дитини» 2002-2006 рр.

каси віддають перевагу колективному членству, коли трудові колективи, підприємства або організації виплачують внески за своїх працівників.

За даними Міністерства охорони здоров’я України за 5 років (1999–2003 рр.) кількість членів лікарняних кас зросло майже у 17 разів і складало у 2003 році більше 652 тис. чоловік. У такій же пропорції збільшилася і сума залучених коштів (у 2003 р. — 28,7 млн. грн.). У цілому присутність лікарняних кас мало впливає на фінансовий стан сектора охорони здоров’я: їх фінансова частка у структурі загальних офіційних витрат на охорону здоров’я складає 0,2%, а в структурі загальних бюджетних витрат 0,3%. Правда, слід зазначити, що в невеликих містах, де створюються міські лікарняні каси при активній підтримці місцевих органів влади, і населення, і медичні заклади позитивно відзиваються про їхню діяльність, вказуючи на поліпшення доступності і якості медичної допомоги (рис. 2.4).

Зовнішні джерела фінансування

Зовнішні джерела відіграють певну роль у фінансуванні системи охорони здоров’я України. Донорами виступають як міжнародні організації (агенції ООН, Європейський Союз, Світовий банк), так і уряди низки країн (США, Швеції, Великобританії, Японії і ін.) (нотатка 3.). Оцінити загальний фінансовий внесок в загальний обсяг фінансування української охорони здоров’я неможливо. В основному кошти витрачаються на технічну допомогу. Велика увага приділяється боротьбі з особливо небезпечними соціальними інфекційними хворобами (туберкульоз, СНІД); охороні материнства і дитинства. Проте, значного впливу на фінансовий стан охорони здоров’я ця допомога не має. Її внесок за оцінками експертів складає менше 1% від загальних витрат на охорону здоров’я в Україні.

контактів в країні відображає не стільки можливість отримувати амбулаторну допомогу, скільки віддзеркалює особливості фінансування амбулаторних служб. Так, у країнах з гонорарною системою оплати медичних послуг (Чехія, Угорщина) і в країнах з фінансуванням амбулаторних закладів за показниками потужності (Україна, Росія, Бєларусь) число амбулаторних контактів на душу населення значне, а в країнах з подушною оплатою (Польща, Естонія, Литва) — значно менше.

При такій значній кількості відвідувань більше половини звертань за медичною допомогою (56,2%) кваліфікуються як несвоєчасні. Найбільш значущим фактором впливу на своєчасність звертань визначена обмежена економічна доступність медичної допомоги (46,1% пацієнтів виділили наявність доплат за медичні послуги як основну причину відкладання звертань). Як результат — наростає частка важких та занедбаних випадків захворювань, які потребують витратного стаціонарного лікування (за експертними даними, 50–70% хворих госпіталізується

вургентному порядку) [3].

ВУкраїні число амбулаторних контактів на душу населення в міській і сільській місцевостях істотно відрізняється: для міського населення 14–15,для сільського — 7–8. Незважаючи на те, що в результаті організації амбулаторій на базі великих ФАПів спостерігається тенденція до заміщення фельдшерської медичної допомоги лікарською (табл. 2.8), сестринські контакти залишаються переважаючими в структурі первинної медичної допомоги сільським жителям.

Територіально–дільничний принцип обслуговування

Первинне обслуговування в Україні організовано по дільнично-територіальному принципу, суть якого полягає в тому, що територія району діяльності поліклініки розподіляється на дільниці з певною чисельністю населення. Ключовими фігурами в наданні ПМСД є дільничний терапевт і дільничний педіатр. Ці спеціалісти складають близько 25% від всієї чисельності практикуючих лікарів. Нормативна чисельність населення на дільниці складає 1700 осіб дорослого населення на одну посаду дільничного терапевта і 800 дітей на одну посаду дільничного педіатра. Фактично на одну посаду дільничного терапевта в містах припадає близько 2100 осіб, навантаження на одну посаду дільничного педіатра в містах близьке до нормативного. Середня чисельність населення, що

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

припадає на одну сільську лікарську дільницю, складає 6–7 тис. осіб.

Передбачалося, що дільнично-територі- альний принцип дозволить забезпечити: наближення медичної допомоги до місця проживання або роботи населення; довготривалість і наступність в обслуговуванні пацієнтів; можливість комплексного проведення профілактичних, лікувальних і реабілітаційних заходів, диспансерного нагляду.

Однак, прикріплення населення до лікарів первинної ланки поставило в центр уваги не пацієнта, а лікаря і з правової і етичної точки зору може розглядатися як порушення прав споживача на свободу вибору. Терито- ріально-дільничний принцип на практиці не дозволив досягнути і головної мети, заради якої він запроваджувався — медичного обслуговування на довготривалій основі. Результати досліджень свідчать, що з числа пацієнтів поліклінік, які звертаються до дільничних терапевтів, тільки менше половини (47,6%) отримують медичну допомогу у лікаря «своєї» дільниці, інші звертаються до будь-якого дільничного лікаря,який веде прийом в момент звертання. У сучасних умовах

нотатка 4

Характеристика медичних маршрутів пацієнтів

За даними дослідження, проведеного спеціалістами Дніпропетровської медичної академії у 20012003 рр. [3], потрапляючи в систему надання професійної медичної допомоги, пацієнти самостійно формують свій маршрут: безпосередньо до лікаря первинної ланки звертаються 41,2% пацієнтів; третина пацієнтів (29,5%) одразу потрапляє до вузьких спеціалістів, з них кожен третій помиляється у виборі спеціалізації лікаря; кожен шостий (16,9%) самостійно звертається за стаціонарною допомогою; в середньому тільки чверть пацієнтів (26,5%) отримує медичну допомогу на одному рівні медичного обслуговування та не перенаправляється до іншого спеціаліста або в інший заклад (див. рис. 2.6).

Практика вільного, некоординованого переміщення пацієнтів за рівнями надання медичної допомоги призводить до того, що досить часто (65,9%) рівень обслуговування пацієнтів не відповідає важкості їх стану та перебігу захворювання; найбільш характерним є надання медичної допомоги на більш високих рівнях, ніж це було необхідно (43,2%).

Рівень якості медичної допомоги досить низький — інтегральний показник якості лікування складає 56,4%. Найнижчі показники якості лікування реєструються на первинному рівні (10,2%). Підвищення адекватності медичного обслуговування на амбулаторному рівні, на думку експертів, дозволило б запобігти спеціалізованому та/або стаціонарному лікуванню у 58,1% випадків.

Незважаючи на дефіцит ресурсів в системі охорони здоров’я, наявні ресурси використовуються нераціонально — у 19,6% випадків пацієнтам призначалися лікувально-діагностичні заходи у надмірному обсязі.

існування системи географічного прикріплення населення формує ряд негативних тенденцій: стримує формування конкурентного ринкового середовища в системі первинної медико-санітарної допомоги і позбавляє лікаря могутнього стимулу до такого медичного обслуговування, яке задовольняло б пацієнта своєю якістю і організацією. Відсутність вільного вибору і конкуренції серед медичних працівників призводить до взаємної (лікаря і пацієнта) незаінтересованості один у одному і до консервації підтримуючої цю незаінтересованість системи організації первинної допомоги [2, 4, 7]. Переміна дільничного лікаря можлива лише при наполегливій вимозі пацієнта, але лікарі цьому чинять опір, оскільки розширяються територіальні границі дільниці і ускладнюється домашнє обслуговування населення.

Участь спеціалістів у наданні первинної медичної допомоги

ВУкраїні не існує чіткого розподілу на служби первинної і вторинної (спеціалізованої) допомоги. Пацієнти мають можливість звертатися до лікарів-спеціалістів самостійно без направлення дільничного лікаря, якою вони широко користуються. Такий підхід закріплено в «Основах законодавства України про охорону здоров’я», де задекларовано принцип вільного вибору пацієнтом лікаря та медичного закладу. Дільничні лікарі, праця яких оплачується по посадових окладах і не залежить від обсягу та якості їхньої роботи, незаінтересовані у пацієнтах і самі підтримують подібну практику. Крім того, їх терапевтична кваліфікація не дозволяє професійно вирішувати всі проблеми первинного медичного обслуговування.

Врезультаті медичні маршрути пацієнтів, тобто послідовність їх обслуговування при звертанні до лікувально-профілактичного закладу, характеризуються хаотичністю і некерованістю і часто не відповідають важкості та перебігу захворювання (нотатка 4, рис. 2.6).

Водночас, можливість безпосереднього звертання до спеціалістів позитивно оцінюється населенням, оскільки сприймається як форма реалізації їх права вибору, як форма участі у вирішенні питань стосовно власного здоров’я і створює ілюзію доступності спеціалізованої медичної допомоги.

Однак, об’єктивний аналіз залучення до первинного контакту з пацієнтами вузьких спеціалістів цілеспрямованого або зумовленого незадовільною організацією роботи

Населення

(розрахунок на 100 осіб)

3

30

11

41

1

19

3

7

Стаціонари

6

інтенсивних

втручань

5

3

1

2

1

15

Стаціонаро7

замінюючі

форми

медичної

допомоги

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

первинної ланки, виявив низку негативних наслідків, які проявляються у деперсоніфікації відповідальності медичного персоналу за результати медичного обслуговування; дублюванні діяльності лікарів через відсутність чіткого розмежування задач і функцій первинної і вторинної допомоги; збідненні функцій і зниженні престижу первинної ланки в зв’язку з делегуванням ряду функцій первинного обслуговування спеціалістам; зниженні рівня професійної компетентності лікарів спеціалістів в зв’язку з виконанням ними функцій первинної допомоги [4].

В цілому прямий доступ пацієнтів до лікарів — спеціалістів призводить до зниження якості медичного обслуговування і марнотратного використання потенціалу амбу- латорно-поліклінічних закладів. Лікар первинної ланки, який повинен відповідати за здоров’я населення своєї дільниці, перетворюється у вузького спеціаліста з надання медичної допомоги лише частині хворих терапевтичного профілю.

Крім того, світовий досвід та науковий медико-економічний аналіз свідчать, що надання пацієнту повної свободи вибору лікаря будь-якої спеціальності збільшує вартість медичної допомоги через те, що:

1)пацієнт не в змозі зробити раціональний вибір, оскільки він недостатньо інформований стосовно того, які медичні послуги йому необхідні для вирішення проблем зі здоров’ям;

2)у пацієнта виникає стимул до отримання найбільш дорогого лікування, що нерівноцінно (а інколи навіть навпаки) отриманню якісного лікування. Виходячи з того, що пацієнт не є достатньо інформованим споживачем медичних послуг, структуру і обсяг медичної допомоги формує в основному лікар, який його обслуговує. Включення економічних методів до організації і управління медичною допомогою підштовхує лікарів — виробників медичних послуг (перш за все тих, що надають амбулаторну спеціалізовану

істаціонарну допомогу) нав’язувати пацієнту надмірні, переважно коштовні високотехнологічні послуги, що пацієнт сприймає як увагу і високу компетентність лікаря.

Розвиток первинної медичної допомоги на принципах сімейної медицини

Останнім часом в Україні, після тривалого періоду невизначеності, здійснено низку

кроків, які можна трактувати як започаткування зміни орієнтації системи надання медичної допомоги в напрямку первинної ме- дико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини/загальної практики. Переломним став 2000 р., коли було прийнято два дуже важливих документи: Концепцію розвитку охорони здоров’я населення України, в якій провідне місце серед заходів по реформуванню охорони здоров’я було відведено розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини, та Постанову уряду «Про комплексні заходи по впровадженню сімейної медицини в систему охорони здоров’я». Впродовж 2000–2001 рр. була сформована нормативно-правова база, необхідна для розвитку сімейної медицини в Україні. Міністерством охорони здоров’я було розроблено план поетапного переходу до організації ПМСД на основі сімейної медицини і затверджено низку документів, регламентуючих різні аспекти організації роботи первинної ланки (детальніше див. підрозділ 2.9): Положення про лікаря загальної практики/сімейної медицини і про медичну сестру загальної практики/сімейної медицини, Кваліфікаційні характеристики сімейного лікаря та сімейної медсестри, Положення про відділення загальної практики/сімейної медицини, Положення про амбулаторію загальної практики/сімейної медицини, затверджено табель оснащення амбулаторії (відділення) загальної практики/сімейної медицини. Встановлені нормативи навантаження на одну посаду сімейного лікаря: 1500 осіб дорослого і дитячого населення в міських поселеннях і 1200 — у сільській місцевості. У низці регіонів України (Харківська область, м. Львів та Львівська область, Житомирська область, м. Комсомольськ Полтавської області тощо) накопичено певний досвід перетворень первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини.

Після прийняття цих документів число штатних посад в закладах охорони здоров’я та підготовлених сімейних лікарів стало стрімко зростати. На кінець першого півріччя 2004 р. в Україні було відкрито 4057 штатних посад лікарів загальної практики/сімейних лікарів, на яких працювало 3354 сімейних лікарів; функціонувало 2018 закладів загальної практики/сімейної медицини (ЗПСМ),