2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / ВИЧ_инфекция_у_женщин_Пособие_для_врачей_и_интернов_Охапкин

І. З метою удосконалення системи забезпечення ліками та виробами

медичного призначення у коротко7 строковій перспективі (2005–2007 роки) [1, 2]:

1.Розробити та затвердити Перелік найважливіших лікарських засобів та виробів медичного призначення та Перелік лікарських засобів для лікування соціально значущих хвороб у відповідності до рекомендацій ВООЗ.

2.Прийняти рішення про рецептурний відпуск (продаж) основних лікарських препаратів.

3.На основі Переліку лікарських засобів для лікування соціально значущих хвороб, необхідно формувати державне (регіональне) замовлення.

4.Розробити механізм впровадження компенсаційної системи забезпечення споживачів лікарськими засобами, виробами медичного призначення та медичною технікою.

5.Розробити та запровадити ефективну систему державного контролю за цінами на лікарські засоби з адекватним застосуванням системи пільг для вітчизняних виробників, які виробляють ліки згідно з Переліком найважливіших лікарських засобів та виробів медичного призначення та Переліком лікарських засобів для лікування соціально значущих хвороб.

Література до підрозділу 6.6

ІІ. У середньостроковій перспективі

(200872010 рр.) необхідними є [2, 3]:

1.Розробка комплексної системи контролю за витратами на фармпрепарати з використанням комбінації різних заходів — запровадження граничних рівнів витрат на фармпрепарати, системи базових цін, контроль за цінами.

2.З метою досягнення максимального клінічного ефекту при лікуванні визначеного захворювання шляхом застосування найбільш економічно вигідних методів фармакотерапії, створення і широке впровадження формулярної системи лікарських засобів, яка включає комплекс пов’язаних між собою заходів: розробку формулярних переліків, підготовку на їх основі формулярних довідників лікарських засобів і стандартів медикаментозного лікування, впровадження оцінки використання лікарських засобів.

3.При розробці стандартів надання медичної допомоги (клінічних протоколів) включення до їх складу лікарських засобів, базованих, у першу чергу, на якісних і високоефективних вітчизняних препаратах.

4.Розробка і впровадження в практику механізмів, що регулюють призначення лікарями медикаментозних препаратів, як наприклад, включення в подушний норматив для загальнолікарських практик —витрат фондоутримувачів на медикаменти і вироби медичного призначення.

5.Розробка і впровадження механізмів відшкодування вартості лікарських засобів та виробів медичного призначення з диференціацією співучасті населення.

Доцільно розділити заходи щодо організації системи забезпечення і підтримки якості медичної допомоги в Україні на превентивні та поточні:

1. Превентивні заходи забезпечення якості медичної допомоги:

а). Ліцензування медичної практики.

б).Акредитація закладів охорони здоров’я.

в).Атестація (сертифікація) медичного персоналу.

2. Поточні заходи забезпечення якості медичної допомоги:

а). Впровадження програм забезпечення якості у кожному закладі охорони здоров’я.

б).Порівняльний аналіз діяльності (складання профілів). Інформаційне забезпечення галузі (отримання, аналіз та розповсюдження інформації).

в).Створення організацій (структур) для управління якістю медичної допомоги.

г). Запровадження стандартів діагностики та лікування на основі науково-обґрунто- ваної медичної практики і організація надання медичної допомоги з орієнтацією на пацієнта.

Превентивні заходи

для забезпечення якості медичної допомоги

Ліцензування медичної практики

Пропонується визначити (внести зміни до відповідних нормативних актів), що надання медичної допомоги може здійснювати заклад охорони здоров’я (який може бути представлений фізичною або юридичною особою, незалежно від форми власності) або фізична особа — суб’єкт господарської діяльності тільки за наявності чинної ліцензії на

певний вид медичної практики (допомоги) за відповідною спеціальністю (наприклад, амбулаторна медична допомога за спеціальністю хірургія; стаціонарна медична допомога за спеціальністю терапія тощо).

Ліцензія, таким чином, стане обов’язковим для закладів охорони здоров’я усіх форм власності документом, який засвідчує відповідність надавача медичних послуг, незалежно

від форми власності, чітко визначеним, однаковим для однотипних ЛПЗ ліцензійним умовам (вимогам щодо кваліфікації персоналу, матеріально-технічного забезпечення процесу надання медичної допомоги, дотримання санітарних норм). Перевірку на відповідність ліцензійним умовам доцільно здійснювати з залученням фахівців професійних медичних асоціацій та представників організацій захисту прав споживачів. Це суттєво підвищить довіру до надавачів медичних послуг та дозволить запобігти невиправданим позовам до судових інстанцій у разі незадоволення якістю медичної допомоги.

Введення таких змін:

•забезпечить на рівні суб’єктів господарювання передумови для надання якісної медичної допомоги;

•буде стимулювати власників ліцензій до вкладення додаткових коштів у розвиток матеріально-технічної бази закладів охорони здоров’я;

•поліпшить якість надання медичної допомоги за рахунок вилучення з ринку медичних послуг закладів охорони здоров’я з невідповідними ліцензійним вимогам рівнями матеріально-технічного забезпечення, підготовки фахівців та санітарно-епідеміо- логічного благополуччя;

•призведе до оптимізації мережі закладів за рахунок відповідної реорганізації та перепрофілізації закладів, які не відповідають ліцензійним умовам;

•сприятиме розвитку добросовісної конкуренції на ринку медичних послуг.

Акредитація закладів охорони здоров’я

Пропонується наступне:

1. Внести зміни до відповідних нормативних актів — постанови КМУ «Про порядок акредитації» положення про те, що заклад охорони здоров’я будь-якої форми власності може брати участь у договірних відносинах по наданню медичної допомоги тільки після проходження державної акредитації, яка передбачає оцінку діяльності закладу за схемою «ресурси-процес–кінце- вий результат», відповідно до затверджених на державному рівні стандартів (або умов) державної акредитації.

2.Розробити та затвердити на державному рівні положення про експертів акредитаційних комісій, що урегулює процес їх навчання, сертифікації та оплати праці.

3.Удосконалити та доповнити стандарти (умови) державної акредитації закладів охорони здоров’я України відповідно до сучасних вимог.

4.Забезпечити залучення до процесу державної акредитації громадських недержавних асоціацій (лікарських та медсестринських асоціацій, інших громадських організацій), що дозволить підвищити об’єктивність результатів та забезпечить поступову передачу процесу акредитації громадським професійним організаціям.

Після запровадження таких заходів акредитаційний сертифікат стане документом, який засвідчує належне виконання закладом охорони здоров’я вимог держави щодо якості надання медичної допомоги, види якої заявлені у ліцензії. Заклади охорони здоро- в’я, які не пройдуть державну акредитацію, можуть пройти через певну процедуру «санації», якщо акредитаційна комісія визнає це можливим, або перепрофілювання. У такому випадку рішення приймається власником закладу охорони здоров’я за поданням акредитаційної комісії. Доцільно передбачити також проведення моніторингу процесу акредитації, що виключить ухилення від її проходження деяких недержавних закладів (наприклад, через зміну назви закладу, профілю діяльності тощо). Для бюджетних закладів слід передбачити можливість введення системи диференціації оплати праці персоналу залежно від акредитаційної категорії закладу.

Введення таких змін дозволить:

1.стимулювати на рівні закладів охорони здоров’я проведення постійного моніторингу якості надання медичної допомоги, попереджуючи, таким чином організаційні та медичні помилки у наданні медичної допомоги;

2.сприяти удосконаленню організаційної структури закладів охорони здоров’я, особливо державної та комунальної форм власності;

3.сприяти розвитку добросовісної конкуренції на ринку медичних послуг.

6. Шляхи перетворень організації системи охорони здоров’я

Атестація (сертифікація) медичного персоналу

Пропонується наступне:

Оскільки однією із важливих складових якісної медичної допомоги є відповідний рівень кваліфікації медперсоналу, необхідним є перехід від формальної атестації, при якій основним критерієм присудження кваліфікаційної категорії є стаж роботи за спеціальністю, до атестації за реальним фаховим рівнем та результатами професійної діяльності. Для цього слід розробити та затвердити відповідним нормативним документом критерії відповідності тій чи іншій кваліфікаційній категорії, які базуються на оцінці результатів роботи. Це стане першим кроком на шляху до введення поширеною у розвинених країнах системи ліцензування та акредитації лікарів, що в свою чергу, є суттєвим прогресом на шляху вирішення проблеми оптимізації кадрового ресурсу галузі. Ключову роль у цьому питанні повинні відіграти система медичного самоврядування (на даний час — професійні медичні асоціації). До запровадження в Україні системи дієвого медичного самоврядування доцільно розглянути можливість введення законодавчої норми щодо обов’язкового рецензування уповноваженими представниками асоціацій матеріалів, що подаються до атестаційної комісії, та перевірки практичних навичок претендента на атестаційну категорію.

Потребує суттєвого удосконалення система взаємовідносин між медичними працівниками та адміністраціями закладів, а саме перехід до контрактної системи (необхідно вносити відповідні зміни у Кодекс законів про охорону праці). При цьому в контракті повинно чітко обумовлювалися кваліфікаційні вимоги до персоналу, при невідповідності яким адміністрація могла би достроково розірвати трудові відносини з фахівцем, який не підтвердив наявність у нього відповідної кваліфікації. Існуюча в Україні система атестації за категоріями потребує поступової заміни на більш ефективну систему сертифікації спеціалістів, коли оцінюється обсяг знань та якість виконуваної фахівцем роботи.

Введення такої системи атестації дозволить підняти на належний рівень питання ефективності роботи спеціалістів. Частина лікарів, кваліфікація яких нижче необхідного рівня, повинні будуть або підвищити свій

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

фаховий рівень, або перейти на медсестринську посаду, або, у найгіршому випадку, покинути систему. За певних умов можлива їх перекваліфікація на лікарів дефіцитних спеціальностей в системі охороні здоров’я. Доцільно, на наш погляд, розглянути можливість введення в Україні посади «помічник лікаря».

Система атестації медичних працівників, запровадження сертифікації і ліцензування медичних і фармацевтичних працівників потребує суттєвого як законодавчого, та і організаційного удосконалення. Суттєвим кроком вперед у вирішенні вищезазначених проблем є запровадження дієвої системи медичного самоуправління (однією з умов для цього є прийняттям закону «Про медичне самоврядування в Україні»).

Поточні заходи забезпечення якості

медичної допомоги

Запровадження програм забезпечення якості у кожному закладі охорони здоров’я

Пропонується наступне:

Новим підходом до проблем забезпечення якості в національній системі охорони здоров’я може бути виділення трьох основних груп факторів, які визначають функціонування системи якості медичної допомоги загалом:

а). нові форми організації і управління; б). методи контролю якості;

в). удосконалення матеріально-технічної бази ЛПЗ і автоматизація технологічних процесів.

Організаційно-управлінські фактори не випадково займають провідне місце серед решти факторів, які визначають рівень якості надання медичної допомоги. Досвід економічно розвинених країн свідчить, що застосування нових технологій забезпечує відчутний виграш тільки у тих випадках, коли вирішені проблеми управлінського характеру, і, в першу чергу, реалізуються основи нової філософії управління, скеровані на вирішення проблем якості медичної допомоги.

У ЛПЗ і управліннях охорони здоров’я повинен бути мінімізований вплив сил, що перешкоджають розповсюдженню нової філософії управління якістю. Це, насамперед, середня ланка управління, різноманітні

контролюючі служби. Загальновідомо, що керівники, які звикли до адміністративнокомандного стилю роботи, дуже болюче переживають необхідність відмови від нього. Подальше використання таких службовців слід розглядати після їх спеціальної перепідготовки як керівників програм підвищення якості або спеціалістів-консультан- тів, які допомагають безпосереднім виконавцям (лікарям та медсестрам) організовувати само- і взаємоконтроль.

Викладені раніше принципи нового підходу до управління якістю медичної допомоги можуть бути реалізовані за допомогою комплексу заходів, з яких слід виділити наступні:

1.Навчання персоналу методам статистичного аналізу. Цей процес повинен починатися з навчання вищих керівників закладів охорони здоров’я і потім поступово спускатися на нижчі рівні.

2.Радикально новий підхід до управління якістю. Суть його може бути виражена як орієнтація на задоволення споживача медичних послуг. Але в ролі споживача медичних послуг у такій концепції виступає не тільки пацієнт, але і кожний учасник процесу надання медичної допомоги у ЛПЗ. Іншими словами, головним завданням медичного працівника стає забезпечення такого рівня якості своєї праці, який очікує як пацієнт, так і кожен наступний учасник процесу медичного обслуговування. Зрозуміло, що в ідеалі дотримання вказаного принципу на усіх стадіях надання медичної допомоги гарантує задоволення кінцевого споживача, тобто пацієнта.

3.Визнання важливості застосування принципів нового підходу до управління якістю на стадіях розробки медичних технологій і кінцевих результатів діяльності лікаря (медсестри), підрозділу ЛПЗ, закладу охорони здоров’я загалом. Модернізацією медичних і організаційних технологій в ЛПЗ повинні займатися працівники даного закладу, які точно уявляють усі «вузькі» місця організаційних і медичних технологій своєї лікарні, поліклініки, станції швидкої допомоги тощо. Окрім цього, значна увага повинна приділятися розробці і впровадженню комп’ютерних систем, які дозволили б аналізувати якість кінцевих результатів, ефективність лікувальних і діагностичних технологій, що впроваджуються.

4.Створення у ЛПЗ автономних бригад якості («гуртків якості» за японською термінологією), сформованих зазвичай на базі окремих підрозділів. Відповідальність бригади за якість стимулює її до удосконалення лікувального процесу, вивільнює час, який необхідний для більш ретельного дотримання технологічних вимог і стандартів. Дослідження соціальних психологів і практика роботи ЛПЗ довели, що лікарі, які самі для себе встановлюють завдання, більш вимогливо ставляться до їх виконання, аніж до встановлених іншою особою.

5.Перетворення поняття «якість» у ключовий термін нової філософії управління.

Мається на увазі, що забезпечення високого рівня якості стане найбільш пріоритетним завданням кожного управлінця. Для цього необхідно змінити звичні стереотипи управлінського мислення, які орієнтують організаторів охорони здоров’я насамперед на запровадження ресурсозберігаючих технологій. Цей процес зустріне серйозний опір з боку основної маси організаторів охорони здоров’я, які не здатні психологічно сприйняти ідею, що з підвищенням якості видатки у кінці процесу надання лікувально-профілактичної допомоги знижуються. Проблему необхідно вирішувати за допомогою організації економічного навчання організаторів охорони здоро- в’я. Слід зауважити, що програми навчання слід диференціювати для різних категорій працівників.

Управління охорони здоров’я повинні

розробляти комплексні програми управління якістю медичної допомоги на рівні регіонів. Керівникам лікувально-профілактичних закладів України необхідно зосередитися на розробці комплексних програм безперервного підвищення якості медичної допомоги у підвідомчих закладах охорони здоров’я. Такі програми повинні передбачати вирішення як мінімум наступних управлінських задач:

•Орієнтацію персоналу на бездефектне надання медичної допомоги населенню.

•Статистичний аналіз індикаторів (показників) діяльності кожного підрозділу.

6.Шляхи перетворень організації системи охорони здоров’я

•Обов’язкове включення курсу по підвищенню якості медичної допомоги у програми безперервної підготовки медичного персоналу, що проводяться на рівні закладу охорони здоров’я, територіального медичного об’єднання тощо.

•Залучення до процесу усіх служб і функціональних категорій персоналу, в тому числі і допоміжного (господарська служба, бухгалтерія, інженерна служба тощо).

•Обґрунтування пріоритетності і етапності робіт щодо підвищення якості медичної допомоги.

•Організацію зворотного зв’язку: широке інформування медичного та іншого персоналу про результати реалізації програм забезпечення якості медичної допомоги.

•Орієнтацію системи матеріального стиму-

лювання і кадрової політики на заохочення

бездефектної медичної допомоги населенню. Найбільші затрати при вирішенні задачі

забезпечення якості медичної допомоги необхідно планувати не на експертизу якості, а на забезпечення бездефектних технологій медичної допомоги і на стимуляцію бездефектної роботи. Першочергову увагу слід приділяти виявленню причин низької якості медичної допомоги, які пов’язані з недосконалістю технології всередині ЛПЗ. З цією метою слід здійснювати контроль технологічного процесу шляхом виявлення відхилень від стандартів. Це дає змогу визначити потенційні проблеми ще до того, як вони призведуть до незадовільних результатів, тобто виявити причини виникнення відхилень від стандартів і внести в процес надання медичної допомоги необхідні корективи.

Необхідно враховувати той факт, що більшість медичних технологій включає в себе десятки і сотні окремих маніпуляцій та процедур, кожна з яких змінюється під впливом багатьох перемінних. Тому виділити з великої кількості взаємопов’язаних факторів ті, що дійсно впливають на зниження якісних параметрів медичних послуг, можна тільки за допомогою складних методів статистичного аналізу, використовуючи стандартні математичні пакети прикладних програм для обробки медичної та фінансової інформації.

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

Порівняльний аналіз діяльності

(складання профілів).

Інформаційне забезпечення галузі (отримання, аналіз і розповсюдження інформації)

У відповідності до сучасних вимог щодо якості медичної допомоги необхідним є аналіз результатів роботи як окремого лікаря, так і системи охорони здоров’я загалом.

Одним із сучасних інструментів порівняльного аналізу показників діяльності і ефективності медичної діяльності для різних надавачів медичних послуг (закладів охорони здоров’я, лікарів) є складання профілів, тобто проведення порівняльного аналізу діяльності шляхом отримання відповідної інформації.

Мета складання таких профілів — стимулювати лікарів до економного застосування послуг, допомогти лікарям в оцінці та поліпшенні якості медичної допомоги, дозволити ідентифікувати та поліпшити роботу лікарів з найгіршими результатами діяльності, дати можливість власникам закладів охорони здоров’я здійснити аналіз «затрати–ре- зультат (ефективність)».

Пропонується наступне:

Діяльність окремих лікарів, медичних організацій не має сенсу, якщо її не можна порівняти з абсолютною нормою діяльності, або з діяльністю інших. Тому особливо важливу роль в процесі управління та забезпечення якості в системі охорони здоров’я України повинна зайняти система застосування профілів. Складання профілів дозволить:

•усунути непотрібні або неприйнятні варіанти надання медичної допомоги (виявлення лікарів, що призначають окремі процедури значно частіше і значно рідше за середній рівень; сформулювати умови, за яких необхідно призначати відповідну процедуру; повідомити лікарів про результати діяльності тих, чия практика не вважається адекватною);

•підвищити загальний рівень медичної допомоги (навчання лікарів необхідним процедурам — наприклад, сімейних лікарів деяким процедурам, які виконують гінекологи, що зменшить кількість направлень за межі лікарської практики);

•усунути неприйнятну діяльність (якщо встановлено, що деякі лікарі працюють

нижче прийнятного рівня, можна з ними не поновлювати строковий договір). Складання профілів, як зазначалося ви-

ще, потребує об’єктивної і досить детальної інформації. Тому без перегляду системи інформаційного забезпечення запровадження ні порівняльного аналізу, ні інших інструментів та механізмів управління якістю медичної допомоги неможливе.

Створення системи управління та забезпечення якості потребує структурної перебудови, корегування системи фінансування, розробки або адаптації нормативів і критеріїв (стандартів), запровадження автоматизованих інформаційних, експертно-аналі- тичних систем і формування «єдиного інформаційного простору». Система повинна допомогти органам управлінням скерувати діяльність системи охорони здоров’я на задоволення потреб населення у якісній і безпечній медичній допомозі, забезпечити контроль за результатами, сприяти організації взаємодії і координації державних і громадських структур у питаннях забезпечення достатнього рівня здоров’я населення.

Створення організацій (структур) для управління якістю медичної допомоги

Пропонується наступне:

Керівним органом управління якістю медичної допомоги на державному рівні може стати створене на базі Департаменту організації медичної допомоги МОЗ України Упра-

вління ліцензування, акредитації, стандартизації та нових медичних технологій, яке могло б об’єднати зусилля лікарів-практиків, організаторів охорони здоров’я, спеціалістів з кадрових питань, представників професійних медичних асоціацій та організацій захисту прав споживачів навколо формування в Україні чітко визначеної стратегії та політики поліпшення якості медичної допомоги. Основним завданням названого управління повинно стати організаційно-методичне забезпечення процесів ліцензування, акредитації, стандартизації та запровадження нових медичних технологій з урахуванням світового досвіду та національних особливостей. Створення такого управління дасть змогу здійснювати керівництво процесом розробки та узгодження індикаторів (критеріїв) якості, регламентуючих документів щодо програм забезпечення якості медичної допомоги,

ліцензійних умов, порядку проведення державної акредитації закладів охорони здоро- в’я, розробки нових та оцінки існуючих медичних технологій та стандартів лікувальнодіагностичного процесу (клінічних протоколів).

На рівні управлінь охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських обласних державних адміністрацій доцільно виділити окремо управління (або від-

діли) ліцензування, акредитації та стандартизації, які будуть реалізовувати стратегію та політику поліпшення якості медичної допомоги на рівні регіонів.

На рівні закладів охорони здоров’я доцільно створювати на базі окремих підрозділів автономні бригади якості, поступово відмовляючись від багатоступеневої системи контролю якості.

Суттєвого удосконалення системи відомчого (внутрішнього) та позавідомчого (зовнішнього) контролю якості можна досягти

тільки при залученні громадських професійних об’єднань (асоціацій) та, після розробки національної стратегії та політики

щодо підвищення якості медичної допомоги.

Під керівництвом Міністерства охорони здоров’я слід провести низку національних конференцій (семінарів), присвячених проблемам підвищення якості медичної допомоги. Критичним питанням, яке потребує негайного вирішення, залишається створення та впровадження програм підготовки та

сертифікації експертів акредитаційних комісій.

Запровадження стандартів діагностики та лікування на основі науковообґрунтованої медичної практики і організація надання медичної допомоги з орієнтацією на пацієнта

Важливим напрямком підвищення якості медичної допомоги, орієнтованим на перехід від інтуїтивної або стереотипної практики до науково виваженої, щоб результат лі- кувально-профілактичного процесу меншою мірою залежав від особистості медичного працівника (передусім недосвідченого або з низькою кваліфікацією), а спирався на досягнення сучасної медичної науки, є стандартизація медичної практики.

Сьогодні зусилля багатьох науковців і практикуючих лікарів концентруються на розробці перш за все технологічних стандартів

6. Шляхи перетворень організації системи охорони здоров’я

для різних захворювань. На сучасному етапі розвитку технологічні стандарти розглядаються як гарантоване забезпечення кожного хворого з визначеною патологією оптимальним на даний момент лікуванням з метою досягнення максимально можливого позитивного результату.

Пропонується наступне:

Перш за все при підготовці стандартів медичної допомоги для національної системи охорони здоров’я слід враховувати професійні стандарти, прийняті у розвинених країнах (так званий «золотий стандарт»). При цьому впровадження високих медичних технологій повинно бути збалансованим з фінансовими ресурсами системи охорони здоров’я і не вступати у протиріччя з цілями забезпечення здоров’я населення.

Провідні спеціалісти в світі, які працюють над проблемами забезпечення якості медичної допомоги, віддають перевагу таким методам прийняття клінічних рішень, як алгоритми. Оцінка за алгоритмами є особливо цінною щодо неспецифічних симптомів, таких, як біль у грудях, біль у животі, біль у попереку, кашель тощо.

Алгоритмічна логіка покладена в основу розробки так званих клінічних протоколів («clinical pahtways») — форми стандартизації медичної допомоги, яка вважається найефективнішою на сучасному етапі.

Клінічний протокол є погодженим у часі порядком діагностики та лікування пацієнта, який охоплює весь комплекс необхідних елементів медичної допомоги, включаючи догляд за хворим, освіту пацієнта тощо. Клінічний протокол пропонує лікарям спосіб аналізу типового курсу лікування по кожній нозології, метою якого є як збереження та поліпшення якості медичної допомоги, так і вплив на її продуктивність та ефективність.

Клінічні протоколи розробляються на кожну окрему нозологію з урахуванням її клінічного перебігу і включають всю сукупність видів необхідної медичної допомоги: амбулаторну і стаціонарну допомогу, послуги по реабілітації. Враховується також вірогідність ускладнень і необхідність використання додаткових втручань. Вибір медичних технологій враховує вихідний стан основних фондів лікувально-профілактичних закладів, забезпеченість кадровими, фінансовими, матеріальними і інтелектуальними ресурсами,

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

організаційні методи роботи. Детальний

набір лікувально-діагностичних процедур і медикаментозних засобів (технологія ліку- вально-діагностичного процесу) формується на основі порівняння альтернативних медичних втручань за критеріями клінічної

іекономічної (витратної) ефективності.

Аналіз ефективності дозволяє вибрати найбільш потрібні для охорони здоров’я методи

ітехнології і на науковій основі довести необхідність і обґрунтованість тих чи інших видів медичної допомоги і конкретних втручань.

На відміну від існуючих у багатьох країнах медико-економічних стандартів (необхідних для контролю за витратами на медичну допомогу та ціноутворення медичної послуги), клінічні протоколи повинні формуватися на основі принципів «доказової медицини».

Головні відмінності клінічних протоколів від медичних стандартів (стандартів якості), що використовуються у практиці вітчизняної охорони здоров’я, полягають у тому, що:

1.Вибір послуг здійснюється на основі порівнянь витрат на альтернативні медичні втручання (на основі оцінки витратної ефективності — найбільшого результату на одиницю витрат).

2.Набір лікувально-діагностичних процедур представляється у вигляді детальної технології лікувально-діагностичного процесу з позначенням детальних послуг і медичних препаратів, застосування яких організовано за часом.

3.Базуються на наукових доказах необхідності і обґрунтованості кожного з втручань, включених до протоколу.

4.Найбільш відпрацьовані варіанти клінічних протоколів включають оцінку вірогідностей клінічних результатів при різних медичних втручаннях.

Подання клінічного протоколу не обме-

жується табличною формою. До нього додаються алгоритми прийняття рішень, пояснення і рекомендації щодо вибору альтернативних втручань.

Поєднання алгоритмів, клінічних протоколів та інструкцій, присвячених певному класу або групі захворювань, називається клінічним керівництвом або клінічним посібником («clinical guidelines»). На думку більшості фахівців у галузі охорони здоров’я, саме клінічні керівництва найбільш сучасно

і повно охоплюють підходи до стандартизації в медицині.

Клінічні керівництва (КК) адресовані практикуючим лікарям і представляють собою інструмент, що дозволяє трансформувати результати наукових досліджень в рекомендації по найкращій практиці як основи для підвищення якості медичної допомоги. Проте висновок дослідження, проведеного за ініціативою Світового Банку в Росії, свідчить що результати діяльності багатьох авторів, які займаються розробкою КК (професійні асоціації, медичні фахівці національного та регіонального рівнів), дуже не рівнозначні: від добре розроблених КК, які базуються на суворих доказах, до практично таких, які базуються на думках або досвіді окремих експертів [1, 2, 3].

Виходячи з вищевикладеного, рекомендується запровадити в Україні наступний порядок розробки сучасних медичних стандартів:

1.Визначення групи захворювань, для якої розробляються стандарти.

2.Вивчення наявної техніко-технологічної бази медичних закладів та їх підрозділів, де надається медична допомога при даних захворюваннях.

3.Вивчення наукової літератури для виявлення найбільш ефективних медичних технологій, медикаментозних препаратів при кожному конкретному захворюванні.

4.Розробка алгоритмів діагностики та лікування захворювань на основі результатів рандомізованих, плацебоконтрольованих проспективних досліджень, проведених із дотриманням принципів «медицини,заснованої на доказах» («evidence based medicine»).

5.Оцінка різних варіантів ефективних втручань на основі співставлення результатів та витрат, з урахуванням типового матеріаль- но-технічного устаткування медичних закладів.

6.Розробка клінічних протоколів, інструкцій та пояснень до них.

7.Підготовка клінічного посібника (керівництва).

При розробці клінічних керівництв (ре-

комендацій) та оцінці їх якості слід користуватися міжнародним стандартом AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation або опитувальник з експертизи та атестації керівництв), який представляє собою жорстко структуровану методологію підготовки таких документів [1].

Медична практика, яка використовує технології, ефективність яких науково підтверджена, одержала назву науково обґрунтованої медичної практики або «доказової медицини» або «медицини, заснованої на доказах». Її застосування дозволить підвищити і якість, і економічну ефективність медичної допомоги, більш раціонально використовувати обмежені ресурси охорони здоров’я [2, 3]. Недооцінка ролі клінічної епідеміології та науково-обґрунтованої медичної практики

— сьогодні одна з найбільш серйозних перешкод на шляху реформування української охорони здоров’я, не менш важлива, ніж дефіцит коштів та застаріле устаткування (нотатка 13).

Клінічна епідеміологія переконливо доводить, що не вся медична допомога ефективна і що її ефективність найкраще оцінювати за кінцевими результатами [5]. Як вже зазначалося, стандартизація схем втручання, медичних технологій — процес позитивний, проте на практиці вітчизняні стандарти часто містять не науково обґрунтовані рекомендації, а віддзеркалюють погляди або досвід їх авторів відносно ефективності тих чи інших медичних втручань. Якщо стандарт якості медичного процесу формується лікарями, або навіть науковими авторитетами при відсутності надійних доказів зв’язку цих процесів з поліпшенням здоров’я, то додержання відповідності стандартам потенційно набуває формального вигляду без реального впливу на здоров’я населення і призводить до марних витрат часу і грошей. Наявність відмінностей у тактиці надання медичної допомоги, які не можна пояснити потребами пацієнтів і які не супроводжуються відповідними змінами клінічних виходів, поставили у центр уваги проблему оцінки клінічної ефективності різних втручань при виборі пріоритетів і розробці стандартів медичної допомоги.

Етапи розбудови системи забезпечення якісної медичної допомоги

Розбудова системи забезпечення якості потребує структурної перебудови, корегування системи фінансування, розробки або адаптації нормативів і критеріїв (стандартів), запровадження автоматизованих екс- пертно-аналітичних систем, формування інформаційної системи за принципами «єдиного інформаційного простору», підготовки та перепідготовки медичного і технічного

6. Шляхи перетворень організації системи охорони здоров’я

нотатка 13

Результати деяких епідеміологічних досліджень

В Україні та інших країнах СНД значно розширені у порівнянні з західними країнами показання для застосування таких коштовних методів, як гіпербарична оксигенація та низькоінтенсивна лазерна терапія, однак переконливі докази виправданості їх застосування відсутні.

Протягом багатьох років ефективним засобом раннього виявлення захворювань і на цій основі відвернення їх негативних наслідків вважалися багатопрофільні скринінгові обстеження населення. У СРСР у 80-і роки широкого розмаху набула програма щорічної диспансеризації всього населення, основним компонентом якої були профілактичні обстеження з використанням стандартного (з деякими статево-віковими варіаціями) набору тестів та процедур. Відхід від реалізації цієї профілактичної програми у 90-х роках в Україні зумовлений виключно фінансовими проблемами охорони здоров’я і розглядається як тимчасова поступка.

Водночас до висновку про недоцільність проведення щорічних комплексних профілактичних оглядів за єдиною для всіх схемою прийшли експерти Комітету США з профілактичної медицини після 4-х річної інтенсивної роботи по аналізу виключно вірогідних наукових даних. Було встановлено, що деякі тести, які проводяться при масових скринінгових обстеженнях — маммографія, мазки за Папаніколау та інші, ефективно впливають на зменшення захворюваності та смертності. Але багато інших скринінгових тестів, виконаних без врахування факторів ризику, дають велику кількість хибно-позитивних результатів, що тягне за собою непотрібну додаткову діагностику та лікування. Комітет рекомендував диференціацію програм періодичних медичних обстежень з урахуванням віко-статевої специфіки, наявності факторів ризику у кожного конкретного хворого, та підготував на основі оцінки клінічної ефективності рекомендації по застосуванню 169 превентивних заходів, що використовуються для запобігання 60 захворювань і станів у пацієнтів усіх вікових груп.

Стратегія розвитку сектора охорони здоров’я в Україні

персоналу, для чого необхідні певні ресурси та час. Тому реформування системи забезпечення якісною медичної допомоги доцільно здійснювати поетапно [2, 6].

На першому етапі пропонується на базі Департаменту організації медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я створити

Управління ліцензування, акредитації, стандартизації та нових медичних технологій з

метою формування в Україні національної політики поліпшення якості медичної допомоги. Таке управління буде здійснювати ор- ганізаційно-методичне забезпечення процесів ліцензування, акредитації, стандартизації та запровадження нових медичних технологій з урахуванням світового досвіду та національних особливостей. Організація управління дасть змогу здійснювати керівництво процесом розробки та узгодження індикаторів (критеріїв) якості, регламентуючих документів щодо програм забезпечення якості медичної допомоги, ліцензійних умов, порядку проведення державної акредитації закладів охорони здоров’я, розробки нових та оцінки існуючих медичних технологій та стандартів лікувально-діагностич- ного процесу (клінічних протоколів).

На першому етапі передбачається:

1.розробка і затвердження національної стратегії поліпшення якості медичної допомоги;

2.створення з числа провідних фахівців постійно діючих робочих груп з метою розробки та затвердження єдиної методології розробки медичних стандартів на базі міжнародного стандарту підготовки клінічних керівництв AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation або опитувальник з експертизи та атестації керівництв);

3.адаптація існуючих та розробка сучасних медичних стандартів (клінічних протоколів та клінічних керівництв), оцінка ефективності медичних технологій, узгодження індикаторів (критеріїв) якості медичної допомоги;

4.створення в Україні інформаційного центру «доказової медицини» («evidence based medicine»);

5.введення умови функціонування закладу охорони здоров’я незалежно від форми власності тільки при наявності чинної ліцензії на чітко визначені види медичної допомоги;

6.удосконалення ліцензійних умов та процесу ліцензування у напрямку його «прозорості» і можливості участі у ньому представників професійних асоціацій та громадськості;

7.підвищення об’єктивності та ефективності процесу державної акредитації шляхом формування інституту експертів акредитаційних комісій з відповідною їх підготовкою і сертифікацією та залученням до цього процесу представників професійних асоціацій і громадськості;

8.перегляд і удосконалення стандартів акредитації;

9.розробка та затвердження на національному рівні критеріїв відповідності кваліфікаційним категоріям, які базуються на оцінці результатів роботи;

10.обладнання закладів охорони здоров’я комп’ютерною технікою з відповідним програмним забезпеченням для збору та аналізу інформації;

11.організація спеціальної перепідготовки середньої ланки адміністраторів органів управління та медичних закладів як керівників програм підвищення якості або спе- ціалістів-консультантів.

На другому етапі планується розробка типової програми управління якістю медичної допомоги для медичних закладів з використанням прийомів прогнозування та моделювання, координації усіх ланок, які забезпечують необхідний рівень якості, що дозволить проводити аналіз результатів роботи як окремого лікаря, так і системи охорони здоро- в’я загалом. Основою оцінки ефективності управлінських рішень стане аналіз контуру «затрати–результат». На даному етапі передбачається впровадження програм управління якістю в медичних закладах незалежно від форми власності і проведення порівняльного аналізу (складання профілів діяльності).

На цьому етапі доцільним є перегляд типових табелів оснащення закладів охорони здоров’я з метою наближення їх до обґрунтованих медичних стандартів.

На третьому етапі пропонується впровадження системи ліцензування та акредитації (сертифікації) медичних працівників з обо- в’язковою участю медичної громадськості та пацієнтів, з наступною повною передачею цих функцій громадським професійним організаціям.