2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Амирджахан_Н_А_Методики_превентивного,_профилактического,_эпидемиологического

61

Рис. 1. Клинические формы сифилиса у потенциальных источников заражения

Диагноз сифилиса установлен на основании анамнеза, клинических проявлений, обнаружения T. pallidum с поверхности твердого шанкра или эрозивных папул слизистой полости рта, гениталий, положительных серологических реакций: РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА. При скрытом раннем сифилисе – анамнез,

положительные серологические реакции, отсутствие специфических поражений

(консультации окулиста, терапевта, невропатолога) висцеральных органов, нервной системы.

В таблице 6 отражено число пациентов, получивших превентивное лечение различными дозами азитромицина и формы сифилиса у потенциальных источников заражения.

Контактные лица, получившие превентивное лечении, находились на клинико-

серологическом контроле в течение 6 месяцев. Первое клинико-лабораторное обследование через один месяц после приема препарата, второе – через 3 месяца,

третье – через 6 месяцев.

В указанные сроки, а также при снятии с контроля проводили постановку РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА.

62

Таблица 6

Форма сифилиса, сроки инкубации и дозы азитромицина (сумамеда), используемые в превентивном лечении контактных лиц

Переносимость азитромицина оценена как «хорошая»: лишь у 1 (7,7%)

пациента отмечалась тошнота при приеме 2,0 г препарата, исчезнувшая спустя 6

часов.

Таким образом, разработанные схемы превентивного лечения азитромицином лиц, имевших половой контакт с больными различными формами сифилиса, без явлений уретрита и/или цервицита, с однократным приемом препарата, доза которого определялась сроком с момента возможного инфицирования может быть использована для лиц с непереносимостью препаратов пенициллинового ряда или отказе от его инъекционной формы.

3.2. Лечение взрослых, имевших половой контакт с больными заразной

формой сифилиса, и выделениями из уретры и/или цервикального канала

63

Подобных пациентов было 15 человек, из них мужчин - 7 (46,7%), женщин - 8 (53,3%), в возрасте от 18 до 45 лет. Холостых (не замужних) – 12 (80,0%), женатых

(замужних) – 2 (13,3%), разведенных – 1 (6,7%). Работающих – 10 (66,7%), не работающих – 5 (33,3%).

Среди потенциальных источников заражения было 2 (13,4%) человека с первичным серопозитивным сифилисом, 5 (33,3%) – со вторичным свежим, 7 (46,6%) – со вторичным рецидивным, 1 (6,7%) – со скрытым ранним с предположительной давностью заболевания от 2 до 6 месяцев.

Клинические проявления инфекции у больных сифилисом, потенциальных источников заражения, представлены в таблице 7, а клинические формы инфекции – на рисунке 2.

Как видно из таблицы, проявления сифилиса были весьма разнообразными.

Из рисунка 2 явствует, что наиболее часто у больных был вторичный рецидивный сифилис, составляющий почти половину из общего числа пациентов (у 46,6%). Наименьший удельный вес занимал скрытый ранний сифилис (у 6,7%).

У всех больных сифилисом установлены выделения из уретры и/или цервикального канала. Пациенты обследованы на основных возбудителей ИППП. Их нозологическая структура отражена в таблице 8.

Как видно из таблицы, наиболее часто выявляли C. trachomatis (у 26,7%) в

виде моноинфекции и в сочетании с U. urealyticum или M. hominis (по 13,3%

соответственно). На втором месте Tr. vaginalis и N. gonorrhoeae (у 20%

соответственно).

Характер выделений из уретры и цервикального канала и число лейкоцитов с их слизистой до лечения отражен в таблице 9.

Как видно из таблицы, из уретры преобладали слизистого характера выделения

(у 60%), умеренные (у 55,6%). Гнойных выделений не было. Слизисто-гнойные выделения установлены у 40% лиц и носили чаще умеренный характер (у 66,6%).

Имел место умеренный лейкоцитоз в мазках со слизистой уретры (у 60%).

64

Выделения из цервикального канала у женщин чаще были слизисто-гнойными

(у 62,6%), умеренными (у 80%). Гнойные выделения составили 25% из общего числа больных и у всех были умеренными. Слизистые выделения отмечены у 1 (12,4%)

женщины, обильные. Число лейкоцитов в мазках со слизистой цервикального канала носило повышенный характер у 62,5% женщин.

Таблица 7

Клинические проявления сифилиса у больных, имеющих выделения из уретры и/или цервикального канала (потенциальных источников заражения)

66

Таблица 9

Характер выделений из уретры и/или цервикального канала и число лейкоцитов в мазках у потенциальных источников заражения сифилисом

Примечание: числитель – уретра (м+ж),

знаменатель – цервикальный канал.

Лечение сифилиса проводили согласно нормативного документа препаратами пенициллинового ряда [65]. Трем (20%) из 15 лиц с установленной трихомонадной инфекцией назначили дополнительно однократно 2,0 г метронидазола.

Помимо пенициллинотерапии по поводу сифилиса, 13 пациентам назначали однократно 2,0 г азитромицина, который должен был «перекрыть» диапазон возбудителей ИППП. Через один месяц после окончания терапии ни у одного больного не установлено возбудителей ИППП (микроскопические, культуральные исследования, ПЦР, ПЦР Real Time РСК). Пациенты продолжали находиться на диспансерном учёте по поводу пролеченного сифилиса.

67

Перед назначением превентивного лечения у контактных лиц с больными сифилисом РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА оказались отрицательными.

При обследовании на ИППП выявлены возбудители, представленные в таблице 10. Как видно из таблицы, у 6 (40%) из 15 обследованных контактных лиц обнаружены те или иные возбудители ИППП, у 1 (6,7%) из них была микстинфекция.

Таблица 10 Нозологическая структура возбудителей ИППП у лиц, имевших половой

контакт с больными сифилисом и выделениями из уретры и/или цервикального канала (до начала превентивного лечения)

Контактные лица получали однократно 2,0 г азитромицина перорально.

Одному контактному лицу, у источника которого была выявлена Tr. vaginalis,

дополнительно назначено 2,0 г метронидазола перорально однократно (приём метронидазола предшествовал назначению азитромицина за одни сутки).

Переносимость азитромицина была хорошей: лишь у одного (6,7%) пациента,

получившего одновременно и метронидазол отмечались боли внизу живота,

прекратившиеся самостоятельно через 6 часов.

Интересно было проследить за динамикой уретрита и слизисто-гнойного цервицита (СГЦ) у контактных лиц, с выявленными возбудителями ИППП.

Характер выделений из уретры и показатель числа лейкоцитов до и после окончания превентивного лечения по сифилису у пациентов с выявленными

68

возбудителями ИППП отражен на рисунке 3. Как видно из рисунка, до начала лечения у больных преобладали слизисто-гнойные выделения из уретры (у 8 из 1553,3%, у 2 были гнойные (13,4%), у 5 – слизистые (33,3%). Через 10 дней после окончания превентивного лечения лишь у 1 (6,7%) из 15 больных женщин отмечены слизистого характера выделения. Число пациентов с нормальным числом лейкоцитов увеличилось на 73,4%.

На рисунке 4 представлена динамика характера выделений из цервикального канала и число лейкоцитов с его слизистой до лечения и через 10 дней после его окончания у лиц, контактных с больными сифилисом и выделениями из уретры.

Как видно из рисунка, через 10 дней после окончания терапии не было ни одной женщины с гнойными или слизисто-гнойными выделениями, у 4 (26,7%) из 15

женщин оказались выделения слизистого характера, а нормальное число лейкоцитов установлено у 14 (93,3%) из 15 пациенток.

Контактные лица находились на клинико-серологическом контроле в течение 6

месяцев. Через один месяц после приема 2,0 г азитромицина, через 3, 6 месяцев клинических признаков сифилиса выявлено не было, серологические реакции (РМП

(RPR), ИФА (РИФ), РПГА) оказались отрицательными. Ни у одного из 6 пациентов,

имевших до лечения возбудителей ИППП через один месяц после окончания терапии их не установлено. Не выявлены они и у остальных 9 контактных лиц не имевших их до начала превентивного лечения.

Проведенные исследования показали целесообразность назначения лицам,

имевшим половой контакт с больными сифилисом и сопутствующими ИППП, в

качестве превентивного лечения указанных инфекций 2,0 г азитромицина однократно. Оно способствовало предупреждению заражения сифилисом у всех 15

контактных лиц, предупреждению развития ИППП у 9 пациентов и элиминации у 6

лиц возбудителей ИППП, обнаруженных до назначения превентивного лечения по сифилису.

Рис. 3. Характер выделений из уретры и число лейкоцитов с её слизистой до начала превентивного лечения и на 10-й день его окончания у лиц, имевших половой контакт с больными сифилисом и выделениями из уретры (азитромицин 2,0 г однократно)

60

%40

20

Рис. 4. Характер выделений из цервикального канала и число лейкоцитов с его слизистой до начала превентивного лечения и на 10-й день его окончания у лиц, контактных с больными сифилисом и выделениями из уретры (азитромицин 2,0 г однократно)

70

3.3. Лечение детей, имевших тесный бытовой контакт с больными

заразной формой сифилиса или рожденных от матерей, больных сифилисом

Превентивное лечение детей при тесном бытовом контакте с больным или больными заразной формой сифилиса, а также профилактическое детей, рождённых от матерей, больных или переболевших сифилисом – важный фактор предупреждения передачи инфекции.

Показания к указанным видам терапии отражены в нормативном документе и выполняя их, удаётся предупредить развитие инфекции [57].

При назначении превентивного лечения учитываются особенности ухода за маленькими детьми и его считают показанным всем детям до 3-летнего возраста при наличии у контактировавших с ними лиц первичного активного (с внеполовой локализацией шанкра), раннего скрытого и вторичного периода сифилиса.

Препаратом выбора в превентивном и профилактическом амбулаторном лечении детей в последние 15 лет был бензатин-бензилпенициллин, который назначали однократно внутримышечно из расчёта 50 тыс. ЕД/кг массы тела. Однако,

в настоящее время препарат отсутствует в аптечной сети в связи с тем, что не был перерегистрирован в России. Возникают сложности в амбулаторном превентивном лечении и при непереносимости препаратов пенициллинового ряда. Среди определённых с этой целью в нормативном документе для взрослых фигурирует эритромицин и азитромицин [57]. Эритромицин рекомендовано назначать 4 раза в сутки, что не комплаентно и препарат имеет побочные действия (тошнота, рвота,

диарея и др.), достигающие 15-20% [103]. Что касается азитромицина, то его при лечении взрослых, больных сифилисом, назначают стандартно по 0,5 г в сутки 10

дней при всех заразных формах инфекции. Это нарушает принципы лечения сифилиса, ибо курсовая доза других антибиотиков зависит от его стадии (формы).

Опыт превентивного и профилактического лечения детей в России отсутствует. Но его назначают в терапии внутриутробных инфекций у