2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Амирджахан_Н_А_Методики_превентивного,_профилактического,_эпидемиологического

51

Таблица 4

Эпидемиологическое лечение пациентов с эрозивноязвенными изменениями на гениталиях, выделениями из

уретры, положительной РМП(RPR), отрицательных ИФА(РИФ), РПГА

52

Сцелью диагностики C. trachomatis, М.genitalium использовали ПЦР,

M.hominis и U.urealyticum - ПЦР и ПЦР в режиме реального времени (ПЦР Real Time PCK). ДНК Ureaplasma spp. определяли набором «АмплиСенс®Ureaplasma spp. – титр FL» ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии».

Исследования на T.pallidum проводили в нативном препарате при микроскопировании в темном поле зрения.

Серологические исследования на сифилис: РМП, ИФА, РПГА (в России), RPR, РИФ (в Индии).

2.1.6. Препараты, используемые в лечении:

азитромицин (Сумамед®) – «Плива», Загреб (Хорватия) – группа компаний Teva;

офлоксацин (Офлоксин-200®) – фирма «Зентива» (Чехия);

гемифлоксацин мезилат (Фактив®) – фирма Верофарм (Россия).

Выбор препаратов для превентивного, профилактического,

эпидемиологического лечения

Выбор лекарственных препаратов не был случайным. На сегодняшний день

азитромицин является единственным антибиотиком, применяемым для лечения неосложненного уретрита/цервицита хламидийной этиологии однократно в дозе

152, 167].

Азитромицин фигурирует во всех зарубежных руководствах по лечению урогенитальной хламидийной инфекции как препарат выбора. Антибиотик высокоактивен в отношение большого числа грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (в том числе N. gonorrhoeae, а также

53

внутриклеточных. Помимо C.trachomatis к макролиду чувствительны U.urealyticum,

T.pallidum и Haemophilis ducreyi, несколько менее M.hominis [141, 160, 187].

Азитромицину в отличие от других макролидов присущ концентрационно -

зависимый эффект. Основным фармакодинамическим параметром определяющим

эрадикацию возбудителей, является отношение площади под фармакокинетической кривой «концентрация время» (AVC) в интервале 24 часа к значению МПК микроорганизмов. Предикт - эффекта – значение этого показателя

25 и выше. Бактерицидный эффект азитромицина обеспечен тем, что превышение

показателя предикт – эффекта по отношению к C.trachomatis, U.urealyticum, N. gonorrhoeae составляет десятки и сотни раз [96].

Показан присущий только азитромицину механизм накопления и выброса макролида – азалида в полиморфноядерных лейкоцитах (ПМЛ) человека [115].

Оказалось, что, несмотря на низкие концентрации в крови, азитромицин

достигает высоких длительно сохраняющихся концентраций в тканях. Это

Аккумуляция и длительное сохранение препарата в фагоцитарных клетках обеспечивает доставку и сооответствующее высвобождение его в месте локализации инфекции.

Создаваемые высокие тканевые концентрации, существенно превышающие МПК чувствительных микроорганизмов, определяют фармакодинамические преимущества макролида, кроме того, его накопление в лизосомах фагоцитирующих клеток формирует при эффективном слиянии фагосом и лизосом терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме, т.е. в

среде обитания Chlamydia spp., Mycoplasma spp. и других внутриклеточных микроорганизмов.

54

Важным механизмом действия азитромицина является не только стимуляция «оксидантного взрыва в макрофагах», приводящая к ранней реакции иммуномодуляции, но своевременное прекращение активации иммунитета по мере угасания инфекционного процесса за счет апоптоза нейтрофилов [26, 119, 115].

Все указанное определило выбор препарата для разрабатываемых методик лечения.

Гемифлоксацин – новый фторхинолон (Корея) – бренд, выпускаемый в России фирмой Верофарм. Таблетки содержат 320 мг гемифлоксацина мезилат в упаковках по 5 или 7 таблеток. Назначается по 1 таблетке 1 раз в сутки [25].

Гемифлоксацин активен в отношении большинства штаммов микроорганизмов:

-аэробных грам-положительных: St. pneumoniae (включая устойчивые к пенициллину, макролидам, офлоксацину, левофлоксацину), St. pyogenes (включая устойчивых к макролидам), St. viridans, St. agalactiae и других видов стрептококков;

S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus и других видов стафилококков; Enterococcus faecium и других видов энтерококков;

-аэробные грам-отрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae (в

том числе с наличием бета-лактамазы), Moraxella, Klebsiella spp., Escherichia coli,

Neisseria gonorrhoeae, Enterobecter spp., Proteus spp., Providencia, Yersinia,

Pseudomonas spp., Bordetella spp. и другие;

-атипичные: Mycoplasma spp., Chlamidia spp. и другие;

-анаэробные: Peptostreptococcus, Clostridium spp., Fusobacterium и другие.

Гемифлоксацин – фторхинолон двойного действия: ингибирует репликацию микробной ДНК, связываясь как с топоизомерной IV, так и с ДНК – гиразой

(топоизомеразой II).

55

Низкая склонность к возникновению резистентности к гемифлоксацину (107 –

1010 и менее) связана с необходимостью мутаций не только в дуr А, но и раr С

микробной ДНК.

Гемифлоксацин обладает очень низкой фототоксичностью (3 случая на 7659

человек), нет фактов клинической гепатотоксичности (двукратное увеличение ALT 0,7% против 0,5% у группы сравнения), не вмешивается в гомеостаз глюкозы, не взаимодействует с другими лекарствами (кроме антацидов и сукральфата), не нужно корректировать дозу для пожилых пациентов с заболеваниями печени и почек.

2.1.7. Методы и режим лечения

Методики лечения отражены выше в таблицах 1-4.

Следует заметить, что пациенты четвертой группы (с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, выделениями из уретры и положительной РМП (RPR),

леченные гемифлоксацином, а также больные заразной формой сифилиса, имевшие выделения из уретры и/или цервикального канала и их половые партнеры до начала лечения и через один месяц после его окончания были обследованы на основные возбудители ИППП. Однако, этиотропные препараты назначали без учета выявленных микроорганизмов (за исключением Tr. vaginalis).

2.1.8. Критерии эффективности лечения лиц с выделениями из уретры

и/или цервикального канала

Результаты клинического лечения оценивали как:

- «очень хорошие»: при отсутствии или незначительных субъективных расстройствах со стороны мочеполовых органов, при нормальном числе лейкоцитов

(0-10 в поле зрения) в исследуемом отделяемом уретры и/или цервикального канала

у95 % лиц и выше;

-«хорошие»: при отсутствии или незначительных субъективных расстройствах, значительном улучшении динамики воспалительного процесса у 89-

56

94,9% лиц, умеренном лейкоцитозе (11-15 в поле зрения) в исследуемом отделяемом уретры или цервикального канала у 5,1-11,0% пациентов;

- «удовлетворительные»: при наличии незначительных субъективных расстройств, улучшении динамики воспалительного процесса у 80,0-88,9% лиц,

наличии повышенного лейкоцитоза (16-30 в поле зрения) в исследуемом отделяемом уретры и/или цервикального канала у 11,1-19,9% пациентов;

- «неудовлетворительные»: при сохранении или незначительном уменьшении субъективных расстройств, незначительной положительной динамики у 60,0-79,0%

лиц и ниже или ухудшении состояния, наличии в отделяемом уретры и/или цервикального канала более 30 лейкоцитов в поле зрения у 20% и более лиц.

Результаты этиологического лечения оценивали по эрадикации микроорганизмов (через 4 недели после завершения терапии):

-«очень хороший»: 95% и выше;

-«хороший»: 89,0 – 94,9%;

-«удовлетворительный»: 80,0 – 88,9%;

-«неудовлетворительный»: менее 80%.

При наличии эрозивно-язвенных поражений гениталий при лечении контактных лиц по сифилису, принимали во внимание эпителизацию дефектов,

отрицательные серологические реакции (РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА, учитывали отсутствие клинических проявлений сифилиса.

2.2. Соблюдение этических норм

Протокол исследования удовлетворял требованиям клинической практики:

используемые препараты и их дозы являлись стандартами лечения. Со всеми пациентами проведено консультирование, взято информированное согласие, их

57

половым партнерам рекомендовали лечение аналогичными этиотропными препаратами.

Имелось разрешение этического комитета СтГМУ на проведение исследования.

2.3. Методы статистического анализа

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность различий между изучаемыми показателями (р)

определяли с учетом числа наблюдений (n) и величины (t) по таблице Стьюдента.

Различия как достоверные расценивали при t= или > 2,0, р<0,05.

Проводили также статистический анализ с использованием U-критерия Манна-

Уитни, отражающего насколько велика зона совпадения между рядами значений признаков. В этой связи: чем меньше U эмпирический (U эмп), тем более вероятно,

что различия достоверны (p<0,01). Математическую обработку осуществляли на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Exel 2007, Statistica v 6.0.

58

Глава 3. ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИЦ, КОНТАКТНЫХ С БОЛЬНЫМИ

ЗАРАЗНОЙ ФОРМОЙ СИФИЛИСА И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ

НОВОРОЖДЕННЫХ

3.1. Дифференциальный подход к лечению взрослых, имевших половой

контакт с больными заразной формой сифилиса

Необходимость назначения азитромицина возникает в следующих случаях:

-непереносимость препаратов пенициллинового ряда;

-отказ пациента от инъекционной формы лекарств.

Под нашим наблюдением находилось 43 пациента. Из них с непереносимостью препаратов пенициллинового ряда – 36, выбравших пероральный прием азитромицина – 7.

Среди пролеченных оказалось 23 (53,5%) мужчины и 20 (46,5%) женщин в возрасте от 18 до 55 лет. Все они были социально адаптированными. Холостых (не замужних) – 17 (39,5%), женатых (замужних) – 14 (32,6%), разведенных – 12 (27,9%). Работающих – 38 (88,4%), не работающих – 5 (11,6%).

Никто из пациентов не предъявлял жалоб на выделения из уретры или цервикального канала. В мазках, взятых со слизистой из указанных мест, гонококки и трихомонады не обнаружены. Полимеразная цепная реакция на C. trachomatis

отрицательная. Перед назначением превентивного лечения у всех пациентов были отрицательными РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА.

Доза назначаемого азитромицина зависела от сроков, прошедших с момента полового контакта.

Средний срок инкубации составляет 30 дней. В течение первых 10-14 дней данная категория пациентов практически не может послужить источником

59

заражения другого лица. В связи с этим, назначали 1,0 г азитромицина,

принимаемого перорально однократно.

Что касается сроков инкубационного периода до 1 месяца, то заражение возможно после 14 дней инкубации [102]. С учетом возможности инфицирования доза определена 1,5 г однократно.

Наконец, в максимальные сроки инкубации - от 1 до 2 месяцев выбрана доза

2,0 г однократно. Учтено, что при «затянувшемся» инкубационном периоде не исключено развитие скрытой формы сифилиса.

Известно, что возможность инфицирования полового партнера зависит от стадии сифилиса (наибольшая у больных вторичным сифилисом с эрозивными папулами, широкими кондиломами), но в среднем она составляет 60% [102].

Среди больных с заразными формами сифилиса, которые могли послужить источником заражения половых партнеров было 7 (16,3%) человек с первичным серопозитивным сифилисом, 15 (34,9%) – со вторичным свежим, 18 (41,9%) – со вторичным рецидивным, 3 (6,9%) – со скрытым ранним предположительно давностью заболевания от 2 до 6 месяцев.

Клинические проявления инфекции у данной категории больных представлены в таблице 5, а клинические формы – на рисунке 1.

Как видно из таблицы, клинические проявления свидетельствуют о реальной возможности инфицирования полового партнёра. Этот факт подтверждают и клинические формы сифилиса. Активные проявления инфекции были у 93,1%

потенциальных источников заражения.

60

Таблица 5

Клинические проявления сифилиса у больных, потенциальных источников заражения