- •Содержание
- •Введение
- •Информационный материал
- •Занятия лечебной физкультурой (лфк)
- •Ингаляционная терапия
- •Задания:
- •Семинарско-практическое занятие №2 Тема: «Гериатрические аспекты в кардиологии и гастроэнтерологии»
- •Информационный материал
- •1. Нормализация массы тела.
- •2. Уменьшение употребление поваренной соли
- •3. Комплексная модификация диеты
- •4. Уменьшение употребления алкоголя
- •5. Прекращение курения
- •6. Увеличение физической активности
- •Задания
- •Семинарско-практическое занятие №3 Тема «Гериатрические аспекты в нефрологии и артрологии»
- •Информационный материал
- •Задания
- •Семинарско-практическое занятие №4 Тема: «Гериатрические аспекты в гематологии и эндокринологии»
- •Информационный материал
- •Стандарт экстренной медицинской помощи и тактика фельдшера при Остром инфаркте миокарда.
- •Приступ бронхиальной астмы
- •Легочное кровотечение
- •Заключение
- •Список использованных источников
- •Список сокращений
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:
«Медицинский персонал и гериатрический пациент»
«Недержание мочи у лиц пожилого и старческого возраста (особенности ухода)»
«Обучение приёму лекарств пожилыми людьми»
«Фототерапия в гериатрической практике при патологии почек»
«Диетотерапия гериатрической практике при патологии почек»
Рекомендуемая литература:
Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
Лекционный материал по теме занятия.
Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).
Оснащение занятий:
Иметь схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп, сменную обувь.
Семинарско-практическое занятие №4 Тема: «Гериатрические аспекты в гематологии и эндокринологии»
Тип занятия: семинарско-практическое.
Продолжительность: 6 часов.
Место проведения: Госпиталь ветеранов войн
(учебная комната, отделения стационара).
Система оценки: по рейтинг– 25 баллов.
Цели: после изучения темы студент должен
знать:
возрастные изменений системы крови в старших возрастных группах;
этиологию, клинику, течение, лечение и профилактику заболеваний системы крови у гериатрических пациентов - железодефицитной анемии, В12- дефицитной анемии, острого и хронического лейкоза;
возрастные изменения эндокринной системы;
распространенность заболеваний эндокринной системы в человеческой популяции;
этиологию, клинические проявления, течение, возникновение осложнений, лечение заболеваний эндокринной системы: сахарного диабета, гипотиреоза, гипертиреоза, ожирения;
методы профилактики заболеваний эндокринной системы;
оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях в
эндокринологии.
уметь:
обучить самоуходу и правилам ухода за пожилыми больными, в том числе родственников больного;
проанализировать данные дополнительного исследования пациента с патологией системы крови на примере общего анализа крови;
проводить обследование пациента с эндокринной патологией;
определять тактику ведения пациента;
провести расчет доз лекарственного препарата;
организовать уход за пациентом пожилого и старческого возраста;
оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в эндокринологии.
Информационный материал
ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Субстрат опухоли составляет преимущественно зрелые и созревающие гранулоциты, главным образом нейтрофилы. Болезнь характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом, нередко и тромбоцитозом, прогрессирующим увеличением селезёнки.
Опухолевый процесс проходит две стадии: развёрнутую, доброкачественную и терминальную - поликлоновую, злокачественную.
Клиника
1. Гематологический синдром.
Медленно нарастающий лейкоцитоз.
В лейкограмме сдвиг влево до метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов, единичных миелобластов с преобладанием зрелых и созревающих форм.
Базофильно-эозинофильная ассоциация.
Увеличение количества тромбоцитов, в терминальной стадии количество тромбоцитов уменьшается, что приводит к кровотечениям.
Увеличение селезёнки.
Синдром интоксикации.
Хорошая курабельность процесса миелосаном.
Период трансформации лейкозного процесса в бластный криз у больных старше 60 лет составляет 2 года, а у пациентов более молодого возраста - 3,3 года. Кроме того, у больных пожилого и старческого возраста часто наблюдается присоединение инфекционных осложнений (в основном пневмония), которая является одной из причин смерти. Продолжительность жизни таких больных составляет в среднем 3,6 года. Больные молодого возраста чаще погибают от геморрагических осложнений, продолжительность жизни их в среднем - 4,5 лет.
Лечение
В большинстве случаев больных пожилого возраста лечат амбулаторно. Нахначают миелосан - цитостатическое средство, избирательно угнетающее гранулоцитопоэз и оказывающее сильное антилейкемическое действие. Препарат действует на стволовые клетки. Лечение назначают при первых симптомах интоксикации, первично сдерживающая терапия проводится в дозе 2-4 мг в неделю. В стадии развёрнутых клинических проявлений суточная доза миелосана составляет 2-6 мг. В течение первых 2-3 недель количество лейкоцитов возрастает, затем снижается. При снижении количества лейкоцитов дозу миелосана постепенно уменьшают. При снижении количества лейкоцитов до 15 * 109 /л проводится поддерживающая терапия по 2 мг 1 раз в 7-10 дней.
При отсутствии эффекта от миелосана назначают миелобромол -противоопухолевое средство, гексафосфамид - цитостатик. Если размеры селезёнки не уменьшаются от приёма цитостатиков, то показана лучевая терапия на область селезёнки.
В терминальной стадии заболевания применяют: трансфузию эритроцитов, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, назначают глюкокортикоиды.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Это доброкачественное опухолевое заболевание лимфатической ткани моноклональной природы с обязательным первичным поражением костного мозга. Субстрат опухоли - относительно зрелые В - (в 95%) или Т - (в 5%) лимфоциты. Уровень мутации - унипотентные клетки - предшественники лимфоцитов.
Хронический лимфолейкоз у пожилых пациентов - одна из наиболее благоприятных форм хронических лейкозов.
Клиника
Для хронического лимфолейкоза характерно: лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, часто с наличием разрушенных лимфоцитов, лимфоидная инфильтрация костного мозга, увеличение лимфатических узлов, селезёнки, печени.
В течение болезни выделяют три стадии: I - начальную, II - выраженных клинико-гематологических проявлений, III - терминальную.
I стадия - длиться на протяжении многих лет, характеризуется поражением костного мозга. Случайно обнаруживается лейкоцитоз (15,0 *10 9/л), устойчивый много месяцев. Количество лимфоцитов составляет 60-90 %. В гемограмме определяется много разрушенных лимфоцитов.
II стадия проявляется наличием внекостно-мозговых поражений: интоксикацией, увеличением различных групп лимфатических узлов, увеличением селезёнки, печени, лейкозной инфильтрацией лёгких, плевры, почек, анемией, тромбоцитопенией, дистрофическими изменениями органов.
III стадия - характеризуется прогрессированием процесса, дистрофическими изменениями внутренних органов, симптомов интоксикации, геморрагическим синдромом, тяжёлой анемией (ниже 100 г/л), инфекционными осложнениями.
Выделяют несколько клинических форм, наиболее чаще встречается у пожилых людей доброкачественная: заболевание протекает бессимптомно в течение многих лет, самочувствие больного не страдает, постепенно в течение многих лет нарастает лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличиваются лимфатические узлы.
Лечение
Важная задача в лечении - максимальное продление жизни больного.
Терапия проводится с учётом темпов развития заболевания и клинической формы. При доброкачественной форме - длительное время, нередко годами, не проводят цитостатическую терапию. Для определения прогрессирования заболевания необходимо наблюдение врача и исследование гемограммы 1 раз в месяц, в случае медленного развития болезни - 1 раз в 2-3 месяца.
С учётом иммунологической незащищённости больных им советуют избегать контактов с больными гриппом, острое респираторное заболевание (ОРЗ), противопоказаны инсоляция, переохлаждение, перегревание, тяжёлый физический труд, тепловые процедуры.
При быстром увеличении числа лейкоцитов, лимфатических узлов, селезёнки в течение длительного времени проводится первично сдерживающая терапия хлорбутином, лейкераном, пафенцилом. При прогрессирующем увеличении лимфатических узлов, при умеренном лейкоцитозе, умеренной анемии и тромбоцитопении показан циклофосфан.
При аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении показан преднизолон от 30-150 мг в день с постепенным снижением дозы при нормализации индексов эритроцитов и тромбоцитов.
При тяжёлой анемии назначают трансфузии эритроцитов, в период резкого локального увеличения лимфатических узлов - назначают лучевую терапию.
При спленомегалической фороме, если нет эффекта от лечения, показана спленэктомия. При опухолевом варианте - химиотерапия.
С учётом иммунологической незащищённости больных хроническим лимфолейкозом при лечении инфекционных заболеваний наряду с антибиотиками широкого спектра действия применяют гамма-глобулин, антистафилококковую плазму, интерферон, препараты нормальной микрофлоры кишечника, иммуномодуляторы типа Т - активина, тималина, под контролем иммунограммы.
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Гипоталамо-гипофизарная регуляция: гипоталамус стареет структурно и функционально неравномерно, наряду с гибелью нейронов в одних ядрах гипоталамуса, сдвиги в других не очень выражены. Активность нейросекреторных процессов в ядрах гипоталамуса снижается или не меняется. Отмечается ослабление нейросекреторной системы на рефлекторные (кожно-болевое раздражение) или афферентные нервные раздражения и усиливается реакция на гуморальные раздражители - введение адреналина.
Гипофиз у пожилых людей изменяется в массе незначительно. Клеточный состав его изменяется в сторону увеличения базофильных аденоцитов и уменьшения эозинофильных аденоцитов. С годами постепенно падает секреторная активность базофильных аденоцитов, продуцирующих гонадотропный гормон, а в гипофизе наступает значительная редукция капиллярной сети, особенно в задней доле.
При старении развиваются неравномерные изменения в различных звеньях гипоталамо-гипофизарной системы. Они характеризуются, с одной стороны, нарастающим ограничением функций, с другой - мобилизацией адаптационно-регуляторных механизмов.
Надпочечники: с возрастом незначительное увеличение надпочечников за счёт узловатой гиперплазии коры, после 50 лет происходит значительная атрофия клубочковой и сетчатой зон, поэтому уменьшается выделения с мочой 17-кетостероидов, эстрогена, прогнандиола. Возрастное уменьшение гормональной активности коры надпочечников ведёт к снижению адаптационных возможностей организма.
Щитовидная железа: происходит уменьшение размеров фолликулов, падение числа клеток, кристаллизация секрета, увеличение его плотности. Увеличение стромы, коллагеновых и эластических волокон обусловлено исчезновением фолликулов и образованием заместительного фиброза. Инволютивные процессы в щитовидной железе сопровождаются уменьшением поглощения йода, при этом содержание йода в крови может возрастать. Явления старческого гипотиреоза следует рассматривать, как физиологическое явление.
Климакс у женщин наблюдается в 45-48 лет: снижается выработка эстрогенов, нарушается менструальный цикл, уменьшается матка в размерах; у мужчин – после 45 лет.
Острые осложнения сахарного диабета
Диабетическая (кетоацидотическая) кома. Причина: нарастающая абсолютная инсулиновая недостаточность. Этому способствуют: снижение доз инсулина, нарушение диеты. Развивается метаболический кетоацидоз и гипергликемия. Нарастает глюкозурия, происходит избыточное выделение воды из организма. Как следствие этого нарастает дегидратация организма, сгущение крови, гипотония, олигурия и анурия. Повышение образования кетоновых тел, метаболический ацидоз приводит к нарушению сознания, коме и смерти.
Кома развивается постепенно в течение нескольких дней, ей предшествует состояние кетоацидоза - жажда, полиурия, снижение аппетита, боли в животе, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Объективно: сухость кожи и слизистых, черты лица заострены, тонус глазных яблок снижен, может быть нарушение зрения; тахикардия, гипотония, в коме - дыхание Куссмауля. В состоянии прекомы отмечается оглушённость, сонливость с переходом в сопор.
Диагностика: гипогликемия выше 16,5 ммоль/л может быть до 55,5 ммоль/л, гиперкетонемия - 60-100%, гиперкалиемия (при олигурии), повышение креатинина и мочевины.
Лечение: больной должно быть госпитализирован и получить комплексное лечение: инсулинотерапия, регидратация, нормализация электролитного обмена. Инсулин короткого действия: актрапид, хумулин регуляр начальная доза при коме 16-20 ед. в/в струйно на физиологическом растворе. После снижения гликемии до 11 ммоль/л назначают п/к инсулин 6-8-10 ЕД через каждые 3-4 часа.
Гипогликемическая кома возникает при передозировки инсулина или противодиабетических препаратов, спровоцировать кому могут недостаточный или нерегулярный приём пищи, голодание, интенсивная мышечная нагрузка, приём алкоголя. Развитие гипогликемии и комы обусловлено реакцией ЦНС на резкое уменьшение содержания сахара в крови ниже физиологического - 2,8 ммоль/л.
Гипогликемическое состояние развивается внезапно, остро, характеризуется острым чувством голода, ощущением дрожи в теле, обильным потоотделением, внезапной слабостью, головной болью, нарушением зрения, парестезиями. Если гипогликемия не купирована, то возникает дезориентация, психическое возбуждение, потеря сознания. Объективно: чрезмерная влажность и бледность кожи, повышение мышечного тонуса, зрачки расширены, тахикардия, АД может быть повышено, дыхание обычное.
Лечение: больному следует дать сладкий чай, кофе, сахар. Пациентов пожилого возраста необходимо госпитализировать, т.к. в результате гипогликемии может развиться инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза.
При коме: в/в ввести 40% раствор глюкозы до восстановления сознания 60-80-100 мл., в/в капельное введение 5% глюкозы.
ОЖИРЕНИЕ
Заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в различных тканях и органах человека. Ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной «эпидемией» XXI века.
Этиология
Ожирение может быть следствием систематического переедания и малоподвижного образа жизни.
Важная роль в развитии ожирения принадлежит нейроэндокринным нарушениям: в климактерическом периоде, при гипотиреозе, при гипофизарных нарушениях болезнь Иценко-Кушинга).
Лекарственные препараты, способствующие прибавке в весе: β-адреноблокаторы, кортикостероиды, инсулин, производные сульфанилмочевины, антидепрессанты.
Патогенез
Ожирение у человека характеризуется гипертрофией жировых клеток (адипоцитов). У людей с выраженным ожирением имеет место дополнительное увеличение числа жировых клеток за счёт «спящих» преадипоцитов. Жировые клетки секретируют гормоны: эстрогены, ангиотензиноген, простагландины, лептин и др.
Жир располагается в подкожной клетчатке и вокруг внутренних органов (висцеральный жир).
Типы ожирения: «верхний» тип - мужской, абдоминальный и нижний тип - женский, «бедренно-ягодичный».
Определение степени ожирения по массе тела.
степень избыток массы тела составляет от 10 до 30 %.
степень до 50%.
степень до 100%.
степень > 100%.
Более достоверным является индекс массы тела (ИМТ).
ИМТ = М (кг)/ Рост (м)2
Норма - 20-24,9
Дефицит массы тела - < 18
Избыточное питание - 25-29,9
Нарушение жирового обмена- 1ст. 30-34,9; 2ст. 35-39; Зст.>40.
Лечение
Длительное эффективное лечение ожирения подразумевает: мотивацию к снижению массы тела, удовлетворение потерей массы тела, удовлетворение проводимым лечением.
1. Диета, основные принципы:
Применение рациона пониженной энергоценности пищи за счёт углеводов и жиров.
Физиологически нормальное или незначительно повышенное содержание белка в рационе: не менее 1г на 1кг нормальной массы тела пациента (в среднем 70-90 г).
Умеренное ограничение жиров: в среднем 65-75г.
Резкое ограничение углеводов: до 100-2—г в день.
Ограничение поваренной соли: до 5-7 г в сутки.
Умеренное потребление жидкости: до 1-1,2 л в день.
Исключение возбуждающих аппетит продуктов и блюд.
Исключение алкогольных напитков.
Соблюдение режима 5-6 разового питания с достаточным объёмом пищи.
Вопросы для самоподготовки:
1. Железодефицитная анемия у гериатрических пациентов: этиология, клиника, лечение.
2. В12 – дефицитная анемия: этиология, клиника, лечение.
3. Острый лейкоз: этиология, патанатомия, клиника, диагностика, лечение.
4. Хронические лейкозы: миелолейкоз и лимфолейкоз: этиология, клиника, лечение.
5. Сахарный диабет у лиц пожилого и старческого возраста: патогенез, клиника диагностика, лечение.
6. Особенности клинических проявлений сахарного диабета 2 типа у гериатрических пациентов: поражения кожи, диабетическая ретинопатия, нейропатия, нефропатия, поражение сердечно-сосудистой системы при СД, диабетическая стопа, осложнения, принципы лечения.
7. Гипотиреоз: этиопатогенез, клиника, лечение.
8. Гипертиреоз: этиопатогенез, клиника, лечение.
9. Ожирение: этиология, патогенез, ИМТ, лечение.
Задания для самоподготовки:
1. Изучите информационный материал и оформите таблицы по темам:
«Особенности сахарного диабета 2 типа у гериатрических пациентов»
Признаки |
Клинические проявления |
Поражения кожи |
|
Диабетическая ретинопатия |
|
Диабетическая нейропатия |
|
Диабетическая нефропатия |
|
Поражение сердечно-сосудистой системы |
|
Синдром дибетической стопы |
|
Особенности лечения и профилактики |
|
|
«Острые неотложные состояния при сахарном диабете»
Признаки |
Гипогликемическая кома |
Гипергликемическая кома |
Причины Клинические признаки Неотложная помощь |
|
|
«Заболевания крови у гериатрических пациентов»
|
Fe- дефицитная анемия |
В12- дефицитная анемия |
Хронический миелолейкоз |
Хронический лимфолейкоз |
Этиология |
|
|
|
|
Картина крови |
|
|
|
|
Клинические признаки |
|
|
|
|
Лечение уход |
|
|
|
|
2. Для получения дополнительного балла за занятие предлагаются темы рефератов:
«Травматизм в пожилом и старческом возрасте: осложнения, меры профилактики»;
«Остеохондроз позвоночника в гериатрической практике»;
«Профилактика анемий в пожилом возрасте»;
«Современные подходы к лечению и профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата».
Рекомендуемая литература:
Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: учеб./ Г.П.Котельников, О.Г.Яковлев, Н.О.Захарова. – Москва, Самара: Самар. Дом печати, 2000. – 800с., ил.-19, табл.-3.
Лекционный материал по теме занятия.
Рябчикова Т.В. Сестринское дело в гериатрии: руководство для медицинских сестёр/ Т.В.Рябчикова. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006.- 384с.
Филатова, С.А. Геронтология: учеб./ С.А.Филатова, Л.П.Безденежная, Л.С.Андреева. – 3-е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 512с.- (СПО).
Оснащение занятий:
Иметь схему обследования терапевтического пациента, ручку, простой карандаш, ластик, дневник семинарско – практических занятий, халат, тонометр, фонендоскоп, сменную обувь.
Приложение №1
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
В КАРДИОЛОГИИ И ПУЛЬМОЛОГИИ
Стандарт экстренной медицинской помощи и тактика фельдшера
при приступе стенокардии.
Уложить больного с приподнятым головным концом.
Нитроглицерин в дозе 0,5-1,0 мг сублингвально или нитроспрей в дозе 0,4 мг. При недостаточном эффекте повторить через 5 минут. Важное условие – прием нитратов в положении сидя или лежа, т.к. препарат резко снижает АД.
Побочные действия нитратов: головная боль, тошнота, рвота, ортостатическая гипотензия, тахикардия, гипоксемия и двигательное беспокойство.
При повышенном АД Бета-блокаторы: пропранолол (анаприлин) сублингвально или внутрь в дозе 10-40 мг.
Ацетилсалициловая кислота в дозе 0,5 таблетки под язык.
Гепарин 5000 Ед внутривенно.
При некупирующемся приступе стенокардии показано введение наркотических анальгетиков (морфин 1 % - 1,0 мл).
Показания к госпитализации
Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина, а также нестабильная стенокардия.