6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Функциональный_запор_Восстановительное_лечение_от_младенца_до_подростка

чать лечебную физкультуру при гиперкинетических (спастических) запорах, стриктурах, опухолях кишечника.

Физические мероприятия для грудных детей

Основные формы занятий с детьми до года – массаж и гимнастика, а с пациентами старше года – ежедневная утренняя зарядка, индивидуальные вечерние занятия. Закаливающие процедуры необходимы для всех детей. Основная задача родителей ребенка первого года жизни: развивать двигательную активность малыша, учить его не сидеть, а садиться, не стоять, а вставать самому, держась за опору, тянуться и брать предметы, а не ждать, когда их подадут взрослые. Мать всячески должна поощрять ребенка к тому, чтобы он больше двигался. Так, например, вы можете двигать его ножками, когда малыш лежит на спине, имитируя, таким образом, «езду на велосипеде», или стимулировать его, чтобы он больше ползал.

Со второго месяца жизни наряду с проведением массажа и гимнастики необходимо выкладывать ребенка на живот несколько раз в день (обычно во время пеленания) на ровную и твердую поверхность, например стол, покрытый легким одеялом или пеленкой. Такая поверхность в отличие от мягкой заставляет малыша напрягать мышцы туловища. Кроме того, в первые 4 месяца жизни следует вызывать рефлекс ползания Бауэра: если к подошвам приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается. Приучать ребенка к этому положению постепенно: начинают с одной минуты, добавляя в последующие дни к каждому сеансу по минуте, доведя до пятиминутного сеанса.

Время для массажа и гимнастики должно быть твердо определено в режиме дня. Для детей грудного возраста – это период бодрствования, спустя не менее 40 мин после еды, либо не позднее чем за 30 мин до очередного кормления, лучше в первой половине дня. Для детей более старшего возраста – утром через 30 мин после завтрака, перед прогулкой. Температура воздуха в помещении должна быть 18–22 С. Малыша раздевают и укладывают на ровную твердую поверхность. При выполнении упражнений с малышом надо ласково разговаривать с ним, петь нежную песню или проигрывать классические ритмичные мелодии: грудные дети чувствуют ритм и само-

81

произвольно расслабляются. Руки матери должны быть чистыми, теплыми, сухими, ногти коротко острижены; кольца, часы и украшения снимают.

Приводим комплекс массажных движений для детей, страдающих функциональным запором, разработанный в Научном центре здоровья детей С. Д. Поляковым и А. С. Потаповым. Положение ребенка принимается лежа на спине на твердой поверхности, под голову следует подложить небольшую плоскую подушечку.

1.Круговые поглаживающие движения в области живота вокруг пупка по часовой стрелке (1–5 мин);

2.Поглаживающие движения вдоль косых мышц живота (в подвздошных областях) от периферии к центру (1–5 мин);

3.Точечный массаж околопупочной области подушечкой указательного или среднего пальца кисти по часовой стрелке (1–5 мин);

4.Точечный массаж прямых мышц живота подушечкой указательного или среднего пальца кисти по ходу толстой кишки в шести точках: справа три точки – снизу вверх, слева три точки – сверху вниз. Массаж одной точки осуществляется мягкими движениями от 30 с до 1 мин;

5.Массаж заканчивается легкими круговыми поглаживающими движениями в области живота вокруг пупка по часовой стрелке (см. упр. 1). Время выполнения от 1 до 5 минут.

Массаж сочетается с общеукрепляющими гимнастическими упражнениями. К 5–6 месяцам массаж делать прекращают и занимаются с малышом только гимнастикой. В приложении приводим примерные комплексы гимнастики и массажа для детей первого года жизни, разработанные Н. Г. Соколовой (2010). Необходимо неукоснительно следовать основным законам физического воспитания: систематичность проведения занятий, повторяемость комплексов с постепенной заменой простых упражнений более сложными; нарастание и последующее ослабление нагрузки при выполнении приема массажа или упражнения; распределение нагрузки на различные части тела малыша. При этом не следует допускать переутомления младенца, в противном случае эффект от лечебной гимнастики будет отрицательный. Правильно проводимые физические мероприятия – залог выздоровления ребенка.

82

Туалетный тренинг

В плане профилактики функционального запора уделим особое внимание вопросу организации приучения к горшку. Ребенок первых месяцев жизни опорожняет кишечник приблизительно после каждого кормления. Физиологически анальный сфинктер становится зрелым к 1,5–2 годам жизни. Бесполезно приучать детей к горшку, начиная с периода как только он научился сидеть.

Физиологическими признаками готовности к высаживанию на горшок являются: малыш просыпается после дневного сна с сухим подгузником, установление стабильного режима дефекации, как правило, по утрам, ребенок способен ощущать позывы к дефекации или мочеиспусканию и сообщать об этом. Психологические признаки готовности: способность сигнализировать о физиологических желаниях, знание или понимание этих слов, ребенку не нравится ходить в мокрой одежде или грязном подгузнике, он интересуется туалетной комнатой и процессами, происходящими там, есть желание самостоятельно снимать колготки и трусики.

Условный рефлекс начнет вырабатываться с 9–10 мес. Вначале следует изредка высаживать ребенка на горшок. Дольше 10 мин держать ребенка на нем нельзя: учитывая слабость подслизистого слоя, у малыша может произойти выпадение слизистой оболочки

Рис. 6. Горшки детские

83

прямой кишки. Сам горшок должен быть прежде всего функциональным: сидение должно повторять анатомические изгибы, желательно наличие удобной спинки (рис. 6). Подобные предметы выпускаются как в нашей стране, так и за рубежом. Интересно, что девочкам покупают традиционно розово-красные экземпляры, а родители мальчиков отдают предпочтение сине-голубым горшкам. Горшок для мальчиков должен отличаться не только по цвету, но и иметь некоторые другие особенности, например мужские модели имеют более продолговатую форму и защиту, выступающую вверх (см. рис. 6). На горшке малыш должен чувствовать себя комфортно.

Многообразные горшки – игрушки в виде паровозиков, легковых автомобилей с рулем и т. п. будут только отвлекать внимание, не способствуя акту. Наше мнение непоколебимо: акт дефекации – момент сокровенный и очень серьезный, совмещать его с игрой недопустимо. Ни в коем случае нельзя превращать акт дефекации в балаган с участием всех членов семьи. Мы запрещаем во время акта читать ребенку сказки, петь песни, давать игрушки.

Перед высаживаем следует согреть горшок теплой водой, холодное посадочное место может надолго испортить отношения ребенка с горшком. При правильном вырабатывании гигиенических навыков малыш вскоре сам поймет, что нужно делать.

Даже после привыкания к горшку ребенок иногда будет «ходить в штаны». Надо помнить, что способность контролировать физиологические отправления малыш в полной мере может к 2–3 годам.

Втом, что ребенок не добежал до горшка, никакого криминала нет. Если процесс высаживания на горшок сопровождается истери-

ками, криками (с обеих сторон) – верный признак того, что все мероприятия следует отложить минимум на две недели, а лучше на 1–2 мес. Нельзя ругать и наказывать ребенка, а тем более бить малыша за промахи, которые неизбежны на начальном этапе. Излишняя строгость способна значительно осложнить обучение, а сам горшок будет ассоциироваться у младенца с неприятными переживаниями и эмоциями, что непременно приведет к психологическому запору. Мать и отец должны набраться терпения, снова и снова объяснять, проигрывать в ролевых играх сложную ситуацию, постепенно оттачивая «горшечное мастерство».

84

Детей с 2–3-летнего возраста следует приучать к физиологичной позе при акте дефекации – на корточках. Нужно, чтобы ребенок обязательно опирался на пятки. В таком положении наиболее активно сокращаются мышцы брюшного пресса и таза. Детские сиденья для унитаза не следует использовать. Если уж у родителей такая «большая любовь» к унитазам, то выпускаются специальные детские унитазы – низкие и удобные.

Важным считается отсутствие установление определенных сроков для приучения ребенка к горшку. При нарушениях дефекации устранение стрессовых ситуаций, нормализация психологической обстановки, в ряде случаев помощь психолога, оказывают благоприятное влияние на течение заболевания.

Плавание

Хороший эффект при реабилитации детей любого возраста оказывает плавание. Бальнеопроцедуры стимулируют сокращение передней брюшной стенки, улучшая перистальтическую активность кишок. В грудном возрасте родители могут осуществлять плавание в домашних условиях, но лучше в специальном бассейне совместно со матерью (отцом) под руководством тренера.

Большинство детей первых трех месяцев жизни очень любят плавать. В этот период у младенца сохраняется внутриутробный плавательный рефлекс. Он исчезает в течение первых 3–4 мес жизни, и после этого уже вряд ли удастся научить ребенка плавать, пока он не достигнет более или менее сознательного возраста. В первые же месяцы малыша фактически и учить не надо – необходимо только дать ему возможность проявить плавательный рефлекс.

К настоящему времени уже накоплен немалый опыт занятий плаванием с грудными детьми. Наблюдения показывают, что у детей, которые занимались плаванием в грудном возрасте, многие двигательные и другие жизненно важные функции более совершенны, чем у их «сухопутных» сверстников (Милюкова И. В., Евдокимова Т. А., 2006; Скрипалев В. С., 2006). Прежде всего это касается постановки дыхания и развития дыхательной мускулатуры, что, очевидно, связано с тем, что в воде возможен более полный выдох благодаря ее давлению на грудную клетку и переднюю брюшную стенку.

85

Хорошо известно, что вода, будучи механическим и температурным раздражителем, оказывает влияние на самую обширную рефлекторную зону человеческого тела – кожу. В результате расширяются капилляры, усиливаются кровообращение и лимфообращение, усиливается сокращение мышц, обменные процессы протекают более интенсивно. Движения в водной среде благотворно влияют на сердечно-сосудистую, нервную системы, желудочно-кишечный тракт, укрепляют опорно-двигательный аппарат (Соколова Н. Г., 2007). Наши наблюдения показали, что плавающий ребенок спокойнее своих сверстников, он лучше спит, имеет устойчивый и полноценный аппетит, что эффективно позволяет преодолеть функциональные заболевания пищеварительной и других систем.

По мнению И. В. Милюковой и Т. А. Евдокимовой (2006), обучать – вернее, дать возможность плавать можно практически любому малышу начиная с двухнедельного возраста. Сначала можно заниматься плаванием в обычной ванне, затем – в микробассейне при оздоровительном центре или в детской поликлинике.

Авторы советуют следующим образом проводить первые занятия. При первом купании температура воды должна быть около 36,5 С и в идеальном случае равняться температуре тела ребенка. Продолжительность пребывания ребенка и воде при первых занятиях от 7 до 9 мин.

Кроме собственных рук, родители могут использовать для поддержки ребенка в воде также пенопластовые поплавки, которые прикрепляются к чепчику.

Держа малыша обеими руками (ребенок должен лежать на спине), медленно погружают его в воду ногами вперед и перемещают тело в воде в разные стороны, причем так, чтобы дать ему возможность проявить рефлекс Бауэра – оттолкнуться ногами от стенки ванны. Уши ребенка должны быть под водой. Затем то же самое необходимо сделать, держа ребенка на животе, но при этом надо поддерживать его подбородок, чтобы вода не попала в рот. Уже через несколько занятий ребенок самостоятельно начнет делать гребковые движения руками.

С тех пор как ребенок поплыл, можно поддерживать его одной рукой, а впоследствии использовать поплавки или специальный плавательный жилет, которые позволят держаться в воде.

86

Если малыш старше месяца жизни, после первых уроков можно начинать тренировки задержки дыхания. Голову ребенка погружают в воду на 4–10 с, поддерживая ее обеими руками. Глубина погружения – до носа (ноздри должны быть над водой). Понятно, что нельзя погружать ребенка с головой в воду, если он плачет, а также если он слишком активно двигается, потому что вода может попасть в носовые ходы. Со временем, в возрасте старше одного месяца, ребенок сможет сам нырять за игрушками, положенными на дно ванны.

Самостоятельно плавать ребенок сможет тогда, когда научится задерживать дыхание при погружении с головой в воду и грести руками.

Специалисты рекомендуют увеличивать продолжительность занятия плаванием примерно на 5 мин каждый месяц, а температуру воды снижать ежемесячно на 0,5 С. Таким образом, с годовалым ребенком можно заниматься больше часа при температуре воды примерно 30,5 С. Однако на практике самый верный способ – ориентироваться на «реакцию удовольствия» ребенка. Вполне вероятно, что младенец позволит родителям снижать температуру воды на 1 С в неделю и захочет плавать часами.

Если по каким-то причинам, например из-за острого респираторного заболевания, занятия прерваны, то при возобновлении их температура воды должна быть не ниже 36,5 С, а продолжительность занятий не более 10–15 мин.

Противопоказания к занятиям плаванием: незажившая пупочная рана, локальные гнойные кожные заболевания, лихорадка, гипотрофия 2–3 степени, декомпенсированные пороки сердца и аналогичные заболевания.

В последующие годы занятия плаванием следует активно продолжать под руководством опытного тренера.

Физические мероприятия для детей дошкольного и школьного возрастов

Для пациентов данных возрастов также необходима лечебная гимнастика, массаж, восстановление регулярности акта дефекации, а на этапе разрешения дисфункции кишечника – процедуры закаливания. Приведем несколько примеров комплексов лечебной гимнастики для больных, страдающих функциональным запором.

87

Комплекс № 1. Он показан детям дошкольного и младшего школьного возраста, разработан нами совместно с сотрудниками Областного врачебно-физкультурного диспансера (Новосибирск).

1.Ходьба на месте – 30 с;

2.Исходное положение (и. п.): сидя на стуле, руки привести к плечам. Поднять руки вверх, наклонить туловище назад – вдох. Руки

кплечам, туловище слегка наклонить вперед – выдох (выполнить

2–8 раз);

3.И. п.: сидя на стуле. Руки сложены на животе крест накрест, развести руки в стороны – вдох. Поднять правую ногу, согнутую в колене, прижать к животу – выдох. Тоже с левой ногой (выполнить

2–8 раз);

4.И. п.: сидя на стуле. Поочередное подтягивание вверх и отведение в сторону прямой ноги (выполнить 2–8 раз);

5.И. п.: стоя, руки опущены вниз вдоль туловища. Глубокий вдох и выдох (выполнить 2–4 раза);

6.И. п.: сидя на краю стула, сделать упор руками за ягодицами, ноги согнуть в коленях и несколько привести к животу. Развести ноги в стороны (выполнить 4–8 раз);

7.И. п.: стоя, руки в стороны. Отвести поочередно ногу вперед, в

сторону, назад. Выполнять то правой, то левой конечностями

2–8 раз; 8. И. п.: стоя, руки на поясе. Приседание с отведением рук вперед

(выполнить 2–6 раз).

Комплекс № 2. Рекомендован для детей старше двух лет (разработан в Центре здоровья детей РАМН).

1.Ходьба на месте, высоко поднимая колени (20–30 с);

2.И. п. стоя, ноги на ширине плеч, руки разведены в стороны, выполнять повороты туловища в сторону (5– раз в каждую сторону);

3.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, выполнить наклон вперед, не сгибая колен, достать руками пола. Принять исходное положение и выполнить 8–10 раз;

4.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Выполнять поочередно наклоны туловища в стороны. Повторить 5–6 раз в каждую сторону;

88

5.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Выполнить приседание, руки вытянуть вперед, вернуться в исходное положение. Повторить 3–10 раз;

6.И. п.: принять позу на четвереньках. Выполнить мах прямой ногой назад, затем согнуть колено, подтянув его к груди, вернуться в исходное положение. Повторить другой ногой. Выполнить 5–6 упражнений каждой ногой;

7.Ходьба на четвереньках (20–30 с);

8.И. п.: лежа на животе. Прогнуться, обхватить руками щиколотки ног, выполнить покачивающие движения на животе (4–5 раз), вернуться в исходное положение;

9.И. п.: лежа на спине. Выполнять движения «велосипед» ногами по 5–6 раз каждой ногой;

10.И. п.: лежа на спине. Перейти в положение сидя, не сгибая колен, достать руками носки ног, вернуться в исходное положение. Повторить 8–10 раз;

11.Прыжки на каждой ноге попеременно (20–30 с) с переходом на ходьбу (20–30 с);

12.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч. Поднимание рук вверх – вдох, наклон туловища вперед с последующим покачиванием расслабленных рук – выдох (выполнить 3–4 раза).

Комплекс № 3. Показан для пациентов среднего и старшего школьного возраста.

1.И. п.: стоя у стены, ноги на ширине плеч, руки скрещены на затылке. На глубоком вдохе надувают и выпячивают живот, на выдохе – максимально втягивают (выполнить 5 раз);

2.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. После небольшого отклонения туловища назад делают наклон вперед примерно на 90 (выполнить 2–5 раз);

3.И. п.: стоя, ноги на ширине плеч. После глубокого прогиба назад делают наклон вперед, стараясь достать кончиками пальцев рук пол (выполнить 2–3 раза);

4.И. п.: стоя, ноги расставлены немного шире плеч, руки на поясе. Делают попеременно пружинящие наклоны туловища в стороны (выполнить 2–5 раз);

5.И. п.: стоя, ноги чуть шире плеч, руки разведены в стороны. Выполняют вращательные движения туловищем поочередно в стороны (выполнить 2–5 раз);

89

6.И. п.: стоя, ноги широко расставлены, руки разведены в стороны. Выполняют наклоны вперед, пытаясь руками поочередно достать стопу противоположной ноги (выполнить 2–4 раза);

7.И. п.: сидя на краешке стула. На счет «раз» делают наклон вперед, пытаясь кончиками пальцев обеих рук достать ступни, на счет «два» принимают исходное положение, на счет «три» обхватывают руками согнутую в колене ногу и прижимают ее к животу. То же самое делают, прижав к животу другую ногу (выполнить 2–5 раз);

8.И. п.: сидя на табурете или невысоком стуле боком к его спинке. После наклона вперед, выпрямляя туловище и скрещивая руки на затылке, делают наклон назад (выполнить 2–5 раз). Пациентам со слабым брюшным прессом будет поначалу нелегко, поэтому можно держаться одной рукой за спинку стула и делать менее размашистые движения.

9.И. п.: лежа на спине. Попеременно поднимают прямые ноги вверх (выполнить 2–5 раз);

10.И. п.: лежа на спине. Ногу, согнутую в колене или сразу обе ноги, обхватывают руками и плотно прижимают к животу (выполнить 2–5 раз);

11.И. п.: лежа на спине с несколько приподнятыми над полом прямыми ногами. Конечности сначала разводят в стороны, затем сводят и перекрещивают («ножницы») (выполнить 2–6 раз);

12.И. п.: как в упражнении 11. Выполняют круговые движения ногами, как при езде на велосипеде (выполнять 1–3 мин);

13.И. п.: лежа на спине. Сгибают ногу в колене и пытаются достать коленом пола с противоположной стороны, не отрывая плечевого пояса от пола. Затем то же самое делают другой ногой. Очень трудное упражнение, выполнять осторожно 2–3 раза.

14.И. п.: стоя на коленях с упором на ладони или локти, голова опущена. Приседают на ягодицы поочередно в стороны (выполнить

2–5 раз);

15.И. п.: как в упражнении 14. Поочередно выпрямляют и вытягивают назад ноги, прогибаясь в спине (поза «потягивающейся кошки») (выполнить 2–5 раз).

Предложенные комплексы включают упражнения различной сложности. Родителям и детям не следует расстраиваться, если не-

90