6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Функциональный_запор_Восстановительное_лечение_от_младенца_до_подростка

наиболее эффективны, если имеется возможность совершать мелкие движения конечностями.

Рациональная одежда во время прогулок для детей старше 1,5–2 лет также должна способствовать двигательной активности. Особенно это важно зимой. Наилучшей верхней одеждой для детей первых лет является комбинезон из шерстяной или смешанной ткани с надеваемым на голову капюшоном. В целом для зимы достаточно 4–5 слоев одежды: нательная рубашка и трусики, колготки, верхняя рубашка и штаны, теплая кофточка и комбинезон. Комбинезон могут заменить теплые штаны и пальто. В зимний период надевают теплые сапожки или валенки. Во время мороза до –10–15 С дополнительно используют шерстяные носки. Летом достаточно 1–2 слоев одежды: рубашка, трусики, штаны или платье, а также не промокающая обувь.

По мнению специалистов в области гигиены, дети дошкольного возраста должны пребывать на воздухе зимой не менее 4–4,5 ч, а летом, по возможности, большую часть светового дня. Пребывание на воздухе желательно разделить на несколько частей.

Уход за телом

Поддержание чистоты кожи и слизистых оболочек – необходимое условие ухода как за здоровым младенцем, так и страдающим патологией пищеварительной системы. Каждое утро ребенка раздевают полностью, тщательно осматривают кожу, особенно складки. Для очищения кожи новорожденного и ребенка грудного возраста используют воду, а также специальные сорта моющих средств. Они не должны содержать щелочных компонентов, быть гипоаллергенными, с мягким моющим действием. Гигиенические салфетки следует использовать только в тех случаях, когда нет возможности подмыть ребенка под проточной водой. Современные средства ежедневной детской гигиены разработаны с учетом особенностей кожи младенца и выпускаются в различных ценовых категориях многочисленными производителями, из них российские: «Невская косметика» (серия «Ушастый нянь»), «Калина» (серия «Дракоша»), «На-

ша мама» и др., зарубежные – «Johnson's Baby», «Bubchen», «Expanscience» (серия «Mustela Bebe»), «Philips Avent», «BabyLine», «Arau. baby» и др.

61

Водные процедуры применяются детям, начиная с периода новорожденности: подмывания, затем мытье рук и лица утром после сна, мытья рук перед едой, после прогулок. В первые месяцы жизни лицо ребенка умывают теплой водой, температура которой 32–33 С. Затем постепенно снижают температуру воды. Начиная со второго полугодия жизни моют не только лицо и руки, но и шею, и верхнюю часть груди. Начиная с 2–3 лет детей умывают водой комнатной температуры, постепенно снижая ее температуру до 18–19 С.

Нельзя использовать для обработки кожи здорового ребенка грудного возраста различные косметические средства, содержащие антибиотики. Это может привести к нарушению микробиоценоза кожных покровов, способствовать развитию грибковой инфекции (Коровина Н. А. и соавт., 2004). При уходе за кожей ребенка необходимо устранить возможность обезжиривания и обезвоживания кожи, которые могут появиться после применения частых ванн, косметического мыла для взрослых, пены для ванн, растительных добавок, особенно у детей, предрасположенных к заболеваниям кожи, например при аллергическом дерматите. При этом кожа младенца становится сухой, в роговом слое появляются мелкие трещины, появляются покраснение, мелкоотрубевидное шелушение. Для смягчения кожи и нейтрализации высушивающего эффекта жесткой воды применяют водно-масляные эмульсии и увлажняющие кремы для грудных детей, например таких серий зарубежных производите-

лей, как «Dermo-Pediatrie» («Expanscience», Франция), «Avene Trixera» и «Bioderma» (Франция) либо отечественной продукции – «Эмолиум» («Акрихин», Россия) и др.

Постоянный уход необходим за областью промежности ребенка, страдающего функциональным запором, так как она чаще находится в контакте с плотным калом и метаболитами, выделяемыми с мочой. После дефекации, мочеиспускания или по мере загрязнения осторожно салфеткой удаляют продукты жизнедеятельности. Далее производят очищение кожи щадящими моющими средствами с использованием проточной воды и защиту кожи от действия раздражающих факторов.

Нежная и чувствительная кожа ребенка требует мягкого, но тщательного очищения. В первое время подмывать ребенка следует кипяченой, затем проточной водой. Струя теплой воды должна обмы-

62

вать паховую и промежностную области спереди назад. Это правило должно строго соблюдаться при туалете девочки для профилактики инфицирования половых органов. Кожа ребенка имеет более низкий порог раздражимости, чем кожа взрослого человека, поэтому не следует применять очищающие средства в большом количестве.

После использования моющих средств необходимо снова промыть кожу чистой водой. Удалять оставшуюся влагу необходимо либо сухой салфеткой либо хлопчатобумажной пеленкой только путем промакивания, а не вытирания. После высушивания мы рекомендуем оставить младенца на некоторое время обнаженным, чтобы остатки влаги испарились, а окружающий воздух просушил поверхность. В этот период обычно производят рекомендованную лечебную гимнастику или массаж. Новорожденному будет достаточно полежать обнаженным 2–3 мин перед каждым кормлением, трехмесячный ребенок в общей сложности может принимать воздушные ванны 15–20 мин в день, к полугоду время нужно увеличить до 30, а к году – до 40–60 мин в день. Воздушные ванны являются отличным средством закаливания и профилактики опрелостей.

При здоровой коже в дальнейшем интимную область, паховые и анальные складки обрабатывают специальными защитными средствами ухода (крем, эмульсия) или припудривают присыпкой. Ее сначала наносят на руки, потом на кожу ребенка для более равномерного распределения. Излишки удаляют сухой салфеткой, надевают ползунки или пеленают. Нельзя одновременно на одних и тех же участках тела использовать присыпку и крем (мазь). Это может привести к образованию конгломератов, травмированию и мацерации кожи. Некоторые авторы вообще не рекомендуют использовать для ухода за кожей детскую присыпку (Студеникин В. М., Студеникина Н. И., 2009), однако некоторые дети плохо переносят втирание в кожу жидких защитных и смягчающих средств, поскольку это вызывает задержку потоотделения. Не следует забывать, что применение пищевых растительных масел затрудняет дыхательную функцию кожи, их не следует использовать.

Купание

После отделения пуповинного остатка при неосложненном течении процесса эпителизации пупочной ранки новорожденного следу-

63

ется одним из первых элементов закаливания. Для этого ребенка вынимают из ванночки, поворачивают лицом вниз и сверху поливают на него воду из сосуда. После обливания малыша укладывают на мягкую пеленку или махровое полотенце с хорошей впитывающей способностью и высушивают только промоканием. Увлажняющий крем наносят на слегка влажную кожу.

Дополнительно согревать пеленки следует только в том случае, если ребенок страдает младенческими коликами, в противном случае – завертывание в одежду комнатной температуры является элементом закаливания. Далее ребенка одевают. Купание завершается прикладыванием к груди или бутылочке и сном. Гигиеническая ванна, а в последующем водная душевая процедура должны стать для ребенка ежедневной на всю последующую жизнь.

В летнее время не нужно запрещать детям играть с водой, пускать кораблики, строить водяные мельницы, купать кукол, мыть игрушечную посуду, «приготавливать пищу» для кукол. Важно предусмотреть то, чтобы одежда детей излишне не намокла, а обувь была прорезиненной. Важно приучать детей ходить босиком по земле, по траве, по песку у реки. Сначала можно ходить в легкой обуви, открытой сверху, затем в носках (сначала толстых, затем тонких) и далее босиком (желательно в летнее время).

Итак, организация ухода и оптимальное соблюдение режима дня для пациентов с заболеваниями органов пищеварения способствует улучшению состояния их здоровья. Правильный уход за ребенком и его выздоровление неразрывно связаны между собой. С ранних лет следует обращать внимание ребенка на его внешний вид, приучать к чистоте и порядку. Во время кормления, туалета, укладывания спать следует нежно обращаться с ребенком, проявляя доброжелательность и спокойствие. Уход за детьми следует сопровождать ласковым разговором, который вызывает положительные эмоции у ребенка и отвлекает его от неприятных ощущений.

Лечебное питание

Это основополагающая задача врача при лечении пациентов с функциональными расстройствами дефекации. Порой нормализация рациона вскармливания и питания приводит к улучшению состояния без всякого медикаментозного лечения.

65

Организация лечебного питания детям грудного возраста

По мнению ряда авторов (Боровик Т. Э. и соавт., 2008; Сорвачева Т. Н. и соавт., 2009), основные принципы лечебного питания для детей первого года жизни, страдающих запором, должны быть следующие: удовлетворение физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии, исключение избыточного потребления белков и жиров, которые могут тормозить моторику кишечника, обогащение рациона пищевыми волокнами, нормализация кишечной микрофлоры за счет применения пре- и пробиотиков.

Тактика при грудном вскармливании

Мы считаем, что для детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, при функциональном запоре необходима

активно-выжидательная тактика. Процесс становления функций пищеварительной системы происходит очень индивидуально и зависит от множества факторов: наследственности, характера течения беременности и родов, рациона питания кормящей матери, состояния кишечной микрофлоры и т. д.

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у младенцев, получающих материнское молоко, фактически ни при каких условиях не являются показанием для перевода на смешанное или тем более искусственное вскармливание. Это не обоснованно и может лишь усугубить проблему.

Прежде всего, учитывая, что состав грудного молока в значительной мере зависит от рациона питания матери, необходимо провести его анализ путем составления пищевого дневника и при необходимости осуществить коррекцию. Мать должна употреблять достаточно широкий спектр продуктов питания (табл. 3) и выпивать в течение дня необходимый объем (не менее 1 л) жидкости в виде чая, компотов, минеральной воды, соков, молочных продуктов и т. д. Значительные ограничительные мероприятия недопустимы.

В питании кормящей матери ребенка с дисфункцией кишечника следует существенно ограничить продукты – обстипанты, содержащие загустители и / или танин (шоколад, натуральное кофе, какао, зеленый чай, гранатовый сок и т. п.), с высоким содержанием животных жиров, одновременно взамен включая растительные масла.

66

Таблица 3. Рекомендуемый набор продуктов питания для кормящих женщин

67

(Гмошинская ИМ. В., 1994). Многие педиатры и практически все кормящие матери уверены, что перекорма при грудном вскармливании не бывает, он возможен только при искусственном варианте и докармливании. С одной стороны, нельзя полностью согласиться этим мнением: перекорм реален при большом количестве молока у матери, высокой сосательной активности младенца. Т. Э. Боровик и соавт. (2008) также указывают, что чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве приводит к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров является обучение матери распознаванию голодного крика ребенка и плача, обусловленного другими причинами, например желанием общаться, неудобным положением тела, коликами, дискомфортом после мочеиспускания или дефекации, переменой обстановки, перегреванием или охлаждением и т. д.

С другой стороны, важно учитывать общее состояние здоровья ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Если малыш адекватно переносит «избыточное» количество грудного молока, отсутствуют срыгивания и другие функциональные расстройства органов пищеварения, прибавка массы тела не является критической, то лучше всего ничего не менять в режиме кормления и жизни ребенка. Если же у младенца обнаруживаются функциональный запор и / или регургитация на фоне перекорма грудным молоком или смесью, то следует обязательно внести коррективы в режим питания.

Количество прикладываний к груди должно быть оптимальным, не менее 6–8 раз в сутки, желательно через примерно одинаковые промежутки времени. Кормление ребенка в первые месяцы жизни в ночное время должно приветствоваться, такая тактика способствует лучшему функционированию желудочно-кишечного тракта и выработке грудного молока. При таком режиме ребенок отличается спокойным поведением, хорошим настроением, крепко спит, дает необходимую прибавку в массе тела, а у матери вырабатывается способность к секреции молока сохраняется длительное время. Однако во втором полугодии жизни, после введения первых прикормов, у малыша постепенно формируется привычный режим с полноценным ночным сном без дополнительного кормления грудью за исключением индивидуальных случаев.

69

При достаточной лактации необходимо кормить младенца каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление всегда заканчивалось из той груди, с которой начиналось, и ребенок получил не только «переднее», но и «заднее» молоко, отличающееся иными качественными показателями.

Для успешного грудного вскармливания, особенно в первые дни, крайне важно исключить допаивание ребенка водой, раствором глюкозы и т. п. Грудное молоко содержит до 80–90 % воды и при достаточном уровне лактации полностью обеспечивает потребность ребенка в жидкости даже в условиях жаркого климата. Введение же любой дополнительной жидкости может уменьшить количество молока, которое потребляет ребенок, поскольку центры жажды и «сытости» в головном мозгу у новорожденных практически совпадают и удовлетворяются одновременно. Поэтому допаивание младенца может создавать у него ложное чувство насыщения и отказ от груди

(Кинг Ф. Сэвидж, 1995; Almroth S., Bidinger P., 1990), что отразится на функциональной активности желудочно-кишечного тракта.

Введение продуктов прикорма в рацион питания детей с задержками стула, находящихся на грудном вскармливании, должно осуществляться в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания, описанной в Национальной программе, но не ранее 4–5 месяцев жизни (Боровик Т. Э. и соавт., 2008).

Первым прикормом должны быть продукты с высоким содержанием пищевых волокон: овощное пюре (из тыквы, зеленого горошка, кабачка, цветной капусты, стручковой фасоли), фруктовое пюре (пюре из яблока, сливы, персика, абрикоса), фруктовые соки с мякотью из тех же плодов, в качестве зернового прикорма – гречневая, кукурузная каши. Зарекомендовала себя на практике продукция различных компаний и торговых марок, например овощные пюре и соки с мякотью «Фрутоняня» (Россия), «Гербер» (Швейцария), «Семпер» (Швеция), «Хайнц» (США) и др. Наш опыт показывает, что хороший лечебный эффект имеет введение в рацион питания малыша каш из некоторых видов круп под коммерческим названием «Помогайка» («Нестле», Швейцария). При производстве этих продуктов используется ферментный гидролиз злаков. Эти каши содержат как пробиотические бактерии B. lactis, так и пребиотики (натуральные пищевые волокна).

70