6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Функциональный_запор_Восстановительное_лечение_от_младенца_до_подростка

Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника

Наряду с использование пребиотиков (препараты лактулозы, хилак форте и др.) для осуществления данного терапевтического мероприятия применяются пробиотики. Это средства, содержащие живые микроорганизмы кишечной среды для лечения состояний, ассоциируемых с нарушениями собственной микрофлоры организма. Их эффект для излечения от запора с научной точки зрения недостаточно четко доказан. Однако пробиотики широко используются в клинической практике именно для восстановления нарушенной микрофлоры кишечника.

Действие пробиотиков не сводится к простому заселению кишечника, как это зачастую представляется, их влияние более сложное. Это естественная конкуренция с патогенной и условнопатогенной микрофлорой, адгезия к слизистой оболочке кишечника и взаимодействие с эпителиоцитами, что способствует восстановлению функции органа, иммуномодулирующий и витаминсинтезирующий эффекты. Конкурентное действие пробиотиков осуществляется благодаря способности синтезировать бактерицидные ингредиенты (органические кислоты, перекись водорода, сероводород), конкуренции за питательные вещества и факторы роста, снижению внутрипросветной рН (молочная, уксусная, яблочная и другие кислоты), предотвращению адгезии и инвазии на слизистую оболочку патогенных микробов.

Спектр лекарственных препаратов – пробиотиков для детей грудного и раннего возраста довольно узок: линекс (можно принимать с рождения), аципол (можно принимать с 3 мес жизни). Наибольшее применение в настоящее время нашел линекс (Сандоз). Одна капсула препарата содержит не менее 1,2 × 107 живых лиофи-

лизированных бактерий – Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis и Enterococcus faecium. Эти пробиотические бактерии являются нормальной составляющей естественной микрофлоры кишечника и содержатся уже в пищеварительном тракте новорожденного ребенка. Эти пробиотики имеют большое биохимическое значение для человеческого организма. Линекс следует принимать во время или сразу после еды, запивая небольшим количеством жидкости.

101

Поскольку штаммы кислотоустойчивы, детям до 3 лет и пациентам более старшего возраста, которые не могут проглотить целую капсулу, ее вскрывают, содержимое высыпают в ложку и смешивают с небольшим количеством жидкости. Кроме того, бактерии линекса резистентны к действию большинства антибиотиков, поэтому данный препарат можно принимать с первого дня антибиотикотерапии с целью профилактики антибиотик-ассоциированной диареи. Новорожденным и детям до 2 лет линекс назначают по 1 капсуле 3 раза в день, детям от 2 до 12 лет – по 1–2 капсулы 3 раза в день. По нашим наблюдениям, курс лечения может составлять от 10 до 40 дней.

Использование других пробиотических средств в форме добавок к пище многократно описано отечественными и зарубежными педиатрами в доступной литературе (Урсова Н. И., 2006; Хавкин А. И., 2006; Калмыкова А. И. и соавт., 2007; Захарова И. Н. и соавт., 2009; Денисов М. Ю., 2010).

Нами получен хороший эффект при лечении функциональных запоров у грудных детей, находящихся на естественном вскармливании, путем применения синбиотика йогулакт кормящими матерями (Денисов М. Ю., 2010). В состав средства входят лиофилизиро-

ванные бактерии Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii (bulgaricus), Lactobacillus rhamnosus (bifidus), Streptococcus thermophilus в концентрации не менее 2·109. Рекомендуется в качестве источника пробиотических микроорганизмов для нормализации кишечной микрофлоры, начиная с трехмесячного возраста, и взрослым. Детям от 3 мес до 1 года – по 0,5 капс. 1 раз в сутки, содержимое капсулы можно смешать с материнским молоком, молочной смесью или негорячим блюдом прикорма. В возрасте от 1 до 6 лет йогулакт назначают по 1 капс. 1 раз в сутки, от 7 до 14 лет – по 1 капс. 2 раза в сутки, взрослым и подросткам старше 14 лет – до 3 капс. в сутки. Длительность курса лечения составляет 30–60 дней.

Доказанной пробиотической активностью обладают биовестины (Калмыкова А. И. и соавт., 2007). Терапевтический эффект препарата определяют содержащиеся в нем в живой активной форме

Bifidobacterium adolescentis MC-42. Биовестин («Био-Веста», Рос-

сия) обычно принимают через рот за 20–30 мин до еды, разбавляя или запивая небольшим количеством сока, молока или воды (с температурой не выше 37–40 С). Детям старше 1 года средство назна-

102

чается от 1 до 3 мл 1–2 раза в день, взрослым от 1 до 3 мл 2–3 раза в день. Рекомендуемая длительность приема биовестина 2–3 нед., при необходимости – до 2 мес. В начале приема Биовестина может наблюдаться временное учащение стула. Противопоказанием к приему препарата является непереносимость молочного белка.

В состав биовестина лакто, кроме бифидобактерий, входят Lactobacillus plantarum 8РА3. Он разрешен детям до года – от 1 капли до 1 мл в день, старше 1 года – от 1 до 3 мл 1–2 раза в день. Взрослым пациентам назначается от 1 до 3 мл 2–3 раза в день.

Фитотерапия

Лекарственные растения оказывают значительную помощь на этапе реконвалесценции при комплексном лечении больных с запорами. К растениям, обладающих легким послабляющим действием, относятся анис обыкновенный (плоды), жостер слабительный (плоды), золототысячник обыкновенный (травы), одуванчик лекарственный (цветы), солодка голая (корни), щавель конский (плоды), золототысячник обыкновенный (трава), подорожник большой (семена) и т.д. Травы, содержащие антрагликозиды (сенна, крушина и т.д.), учитывая ряд побочных явлений, практически не применяются.

Растительные препараты назначаются в виде настоев, отваров, различных слабительных чаев. Во избежание привыкания к сборам трав и снижения эффективности лечебного воздействия рекомендуем после каждого курса лечения давать перерыв на 1–2 нед и после 2–3 курсов лечения одним из сборов перейти на лечение другим, обладающим аналогичным действием. В период обострения слабительные травы сочетаются с травами, оказывающими спазмолитическое, обезболивающее и противовоспалительное действия (календула, ромашка, тысячелетник, можжевельник обыкновенный). Следует помнить, что использование растительных препаратов не отменяет лечебную диету и другие физические методы терапевтического воздействия.

Фитотерапия также назначается в весенне-осенний период, когда наблюдаются рецидивы запоров. С этой же целью можно использовать так называемый «жостерный компот»: 1 ст. л. жостера, 30 г изюма, 10 г чернослива заливают 400 мл воды, кипятят 20 мин, процеживают и принимают внутрь ¼–½ стакана на ночь.

103

ПРОФИЛАКТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЗАПОРА

Профилактика данного функционального заболевания неразрывно связана с теми условиями, которые способствуют его развитию. Профилактика должна начинаться уже в неонатальном периоде. Необходимо установить определенный биоритм кормлений по требованию («свободное вскармливание»): в первые дни после рождения обычно по 10–15 раз в сутки, через 2 недели ритм кормлений сокращается обычно до 6–8 раз в сутки. Ни в коем случае не следует допускать хаотичного прикладывания к молочным железам или кормления из бутылочки «до последней капли». Следует как можно дольше сохранять естественное вскармливание, так как материнское молоко всегда будет являться идеальным источником всех питательных веществ. Ребенку не надо предлагать никакой другой пищи до достижения 4–6 месяцев. Нами показаны отрицательные стороны раннего введения прикормов, которые проявлялись либо функциональными расстройствами со стороны желудочно-кишечного тракта, либо аллергическими реакциями.

После годовалого возраста, по мере перевода ребенка на твердую пищу, для профилактики запора ребенок должен получать продукты (по возрасту), содержащие достаточное количество растительных пищевых волокон. Отказ от рафинированной пищи, еды всухомятку, с большими интервалами между приемом пищи, обязательное включение в рацион питания овощей и фруктов, богатых клетчаткой, достаточного количества жидкости вполне достаточно для нормальной деятельности кишечника.

104

Нередко молодые, неопытные родители в поисках наиболее «здоровой» с их точки зрения пищи кормят своих детей преимущественно белковой, малошлаковой пищей. Обязанностью врача является исправление данной ситуации и назначение детям разнообразной пищи, способствующей нормальной деятельности кишечника.

Для профилактики запоров большое значение имеют правильно организованный режим дня и адекватная психологическая обстановка. Рациональное чередование занятий и отдыха, исключение чрезмерных нагрузок и психических травм ребенка, достаточная двигательная активность, доверительный контакт с ребенком – вот основные условия здорового образа жизни.

Сложнее обстоит дело с профилактикой тех запоров у детей, которые возникают в результате систематического подавления естественного позыва на дефекацию вследствие новых для ребенка условий (посещение детского сада, школы), избыточной стыдливости или отсутствия гигиенических навыков. В детских учреждениях количество туалетов должно быть достаточным, они должны быть теплыми, изолированными друг от друга и содержаться в чистоте.

Большое место в профилактических мероприятиях занимает выработка с раннего детства привычки к опорожнению кишечника в определенное время дня. Подавление дефекации неизбежно приводит к запорам, поэтому в борьбе с ними огромное значение приобретает воспитание. Рекомендуется высаживать детей раннего возраста на горшок в определенное время по утрам, сохранять в режиме дня определенное, достаточное для дефекации время для детей старшего возраста. Воспитательные меры должны вестись не в направлении немедленной дефекации при появлении позыва, а путем выработки условных рефлексов на дефекацию в определенное время дня, например до завтрака, после завтрака и т. д. Известно, что у большинства людей в силу выработанных условных рефлексов позыв на дефекацию появляется по утрам в одно и то же время, тотчас после вставания с постели, приема завтрака и т. д. Запоры у человека будут до тех пор, пока он не усвоит правила ежедневно пользоваться туалетом в одно и то же время.

Большое значение имеет поза при дефекации. Считаем, что одним из важных методов предупреждения запоров является дефекация у детей старше 3 лет в положении сидя на корточках. Подобное

105

положение тела способствует активному сокращению брюшных мышц и диафрагмы, мускулатуры анальной области.

В заключение отметим, что с помощью своевременных профилактических мероприятий можно успешно бороться с возникновением запоров у детей и подростков. В числе мер по их предупреждению, помимо соблюдения рационального питания, важную роль играет общий гигиенический режим, занятия физическим трудом, спортом, лечебной физкультурой.

106

ПРИЛОЖЕНИЕ

Примерный комплекс гимнастики и массажа для детей в возрасте от 1 до 3 месяцев

Общая продолжительность 5–7 минут.

1. И. п.: лежа на спине. Массаж рук – поглаживание.

Вложить большой палец своей разноименной руки в руку ребенку, ладонью одноименной руки производить поглаживающий массаж руки ребенка в направлении от кисти к плечу, заканчивая каждое движение поглаживанием наружной поверхности плеча. Повторить 5–6 раз на каждой руке.

2. И. п.: лежа на спине. Массаж ног – поглаживание.

Одной рукой (одноименной) слегка придерживать ногу ребенка за стопу, ладонью другой руки (разноименной) поглаживать по наружной стороне голени и бедра. Общее направление массажа от стопы к паховой области.

При массаже ног давление на область коленного сустава минимальное. Внутреннюю область бедра массировать не рекомендуется во избежание раздражения рецепторов половых органов. Повторить 5–6 раз на каждой ноге.

3.Уложить ребенка на живот. Если ребенок плохо держит голову, надо подложить руку под грудь ребенка (можно использовать валик из свернутой пеленки или одеяла). В таком положении ребенок находится 15–20 с.

4.И. п.: лежа на животе ногами к массажисту. Массаж спины – поглаживание.

107

Поглаживание спины производится тыльной или ладонной поверхностью кистей по направлению от ягодиц к плечам и в обратном направлении. Если ребенок плохо держит голову, надо подложить руку под грудь ребенка (можно использовать валик из свернутой пеленки или одеяла). Повторить 4–6 раз.

5. И. п.: лежа на боку. Рефлекторное разгибание позвоночника. При проведении большим и указательным пальцами вдоль позвоночника снизу вверх ребенок рефлекторно разгибает позвоночник и тазобедренные суставы. Упражнение выполняется по одному

разу на левом и правом боку.

6. И. п.: лежа на спине. Массаж живота – круговое поглаживание. Движения производить ладонью по ходу часовой стрелки. По-

вторить 4–6 раз.

7.И. п.: лежа на спине. Массаж живота – поглаживание косых и прямых мышц живота одновременно двумя ладонями.

Для поглаживания прямых мышц живота положить ладони параллельно на область проекции этих мышц. Руки движутся навстречу одна другой. Правая рука движется от реберной дуги вниз, левая рука – от лобкового сочленения вверх. Движения производить по ходу часовой стрелки.

При выполнении массажа косых мышц живота движение начинать от таза вверх и заканчивать так, чтобы пальцы обеих рук соединились над областью пупка. Повторить 3–4 раза.

8.Уложить ребенка на живот на 15–30 с.

9.И. п.: лежа на животе. Ползание.

Ребенок рефлекторно отталкивается ногами от ладони массажиста. Если ребенок плохо держит голову, то другой рукой поддерживать грудь ребенка. Повторить 1–2 раза.

10.И. п.: лежа на спине. Массаж рук – поглаживание.

11.И. п.: лежа на спине. Массаж ног – поглаживание.

12.И. п.: лежа на спине. Массаж стоп – поглаживание. Производить большими пальцами по тыльной стороне стопы в

направлении, от пальцев ног к голеностопным суставам и вокруг этих суставов. Повторить 6–8 раз для каждой стопы.

13. И. п.: лежа на спине. Сгибание и разгибание пальцев ног. При легком нажиме на кожу подошвы вблизи пальцев ребенок

рефлекторно сгибает пальцы ног. Если провести по наружной сто-

108

роне подошвы по направлению от пальцев к пятке, то возникает рефлекторное разгибание пальцев стопы. Повторить 2–3 раза для каждой стопы.

Примерный комплекс гимнастики и массажа для детей в возрасте от 3 до 4 месяцев

Применяют массаж, рефлекторные и пассивные движения.

1.И. п.: лежа на спине. Массаж рук – поглаживание, растирание. Повторить 6–8 раз.

2.И. п.: лежа на спине. Скрещивание рук на груди и разведение их в стороны.

Дав ребенку обхватить большие пальцы своих рук, осторожно развести руки в стороны, затем скрестить их на груди. При скрещивании на груди рук попеременно накладывать одну на другую. Повторить 3–4 раза.

3.И. п.: лежа на спине. Массаж живота – круговое поглаживание чередуют с массажем прямых и косых мышц живота. Повторить 5–6 раз массаж каждой мышцы живота.

4.И. п.: лежа на спине. Массаж ног – поглаживание, растирание. Ладонью производить мелкие растирающие движения по наруж-

ной стороне голени и бедра, по направлению к голени и к тазобедренному суставу. Повторить 4–6 раз.

Кольцевидное растирание. Ногу ребенка захватить одновременно большим и указательным пальцами и спиралеобразными движениями производить массаж по направлению от стопы к тазобедренному суставу. Голень массировать одновременно по наружной и внутренней поверхности, а бедро – только по наружной поверхности. Повторить 4–6 раз для каждой ноги.

Закончить массаж ног поглаживанием, которое повторить 4–6 раз.

5.Поворот со спины на живот. Повторить по одному разу в каждую сторону.

6.И. п.: лежа на животе ногами к массажисту. Массаж спины – поглаживание, растирание.

7.Растирание осуществлять ладонями от ягодиц к шее по обе стороны позвоночника. Повторить 4–5 раз.

После растирания повторить поглаживание.

8.Упражнение № 2 повторить 3–4 раза.

109

9.Разгибание позвоночника в положении ребенка лежа на боку.

10.Упражнение № 3 повторить 6–8 раз.

11.Разгибание позвоночника и отклонение головы назад. Выполнять при поддержке ладонями лежа на животе, на весу. В таком положении удерживать ребенка 10–15 с.

12.«Потанцовывание». Ребенок, поддерживаемый под мышки, отталкивается от стола. Повторить 6–8 раз.

13.И. п.: лежа на спине. Массаж ног – поглаживание. Повторить 4–5 раз для каждой ноги.

14.И. п.: лежа на спине. Массаж стоп – поглаживание, растирание, поколачивание.

Растирание пальцев стопы ребенка проводить, поместив пальцы стопы ребенка между ладонями. Повторить 4–6 раз.

Поколачивание стопы производить тыльной стороной среднего и указательного пальцев руки. Повторить 4–6 раз для каждой стопы.

15.Закончить занятие упражнением № 2, повторив его 3–4 раза.

Примерный комплекс гимнастики и массажа для детей в возрасте от 4 до 6 месяцев

Применяют массаж, рефлекторные, пассивные упражнения, постепенно вводят активные упражнения. Увеличивают общую физическую нагрузку за счет усложнения упражнений и увеличения числа повторений каждого упражнения.

1.И. п.: лежа на спине. Массаж рук – поглаживание. Повторить 6–8 раз.

2.И. п.: лежа на спине. Скрещивание рук на груди и разведение их в стороны. Повторить 4–5 раз.

3.И. п.: лежа на спине. Массаж живота – круговое поглаживание, растирание прямых мышц живота, поглаживание косых мышц живота. Повторить 4–5 раз каждый вид массажа.

4.Сгибание головы, туловища, ног. В этом положении ребенка удерживают 10–15 с.

5.И. п.: лежа на спине. Массаж ног – поглаживание, растирание. Повторить 6–8 раз каждый вид массажа.

6.И. п.: лежа на спине. «Топание» стопами. Повторить 8–10 раз.

7.Поворот со спины на живот. Проделать по одному разу в каждую сторону.

110