6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Функциональный_запор_Восстановительное_лечение_от_младенца_до_подростка

Введение прикормов ребенку ранее 3–4 мес жизни не оказывает существенного послабляющего эффекта, но достаточно часто приводит к аллергическим проявлениям и дисбиотическим нарушениям (Сорвачева Т. Н. и соавт., 2009; Денисов М. Ю. и соавт., 2011).

Тактика при искусственном вскармливании

При искусственном вскармливании необходимо провести коррекцию режима питания ребенка. Требуется осуществлять тщательный контроль за разовым и суточным объемами пищи для исключения недокорма или перекорма, динамикой прибавки массы тела, обучение родителей правильному вскармливанию и отказу от тактики кормления «до последней капли».

При недостаточной эффективности обычных диетических рекомендаций ребенку необходимо назначить одну из специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания детей с функциональными расстройствами (табл. 4). Следует заметить, что врачу необходимо выбрать одну из рекомендованных смесей, а не чередовать их через определенные промежутки времени. Младенцу необходимо адаптироваться к новому рациону питания, поэтому частые перемены смесей недопустимы.

Для вскармливания следует использовать максимально адаптированные молочные смеси, позволяющие не превышать рекомендуемые нормы потребности в белке, жире и других нутриентах, усвоение которых лимитировано в силу незрелости ферментативных систем. Их избыточное поступление связанное, в частности, с использованием в питании цельного кефира или молока может приводить к функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта. Для младенцев с запором рекомендуются смеси, в состав которых входят олигосахариды (Нестожен 1, 2; Семпер Бифидус 1, 2; Фрисолак 1, 2; Нутрилон Комфорт 1, 2 и др.). Они обладают выраженным пребиотическим эффектом, а также стимулируют моторику кишечника (Боровик Т. Э. и соавт., 2008; Булатова Е. М. и соавт., 2004; Украинцев С. Е. и соавт., 2007). Либо рацион питания детей может включать кисломолочные смеси, которые стимулируют двигательную активность желудочно-кишечного тракта, например, НАН кисломолочный 1, 2, поскольку цельный однодневный кефир ребенок может получать только начиная с 8-месячного возраста.

71

Таблица 4. Смеси для детей первого года жизни, рекомендуемые при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта

Дети с функциональными запорами, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать продукты прикорма в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания, раннее введение не приветствуется. В качестве первых продуктов прикорма, так же как и при грудном вскармливании, рекомендуются продукты с высоким содержанием пищевых волокон (фруктовые и овощные пюре, фруктовые соки с мякотью, определенные виды каш). Рынок продуктов прикорма в России весьма обширен и представлен мировыми производителями: «Гербер» (Швейцария), «Семпер» (Швеция), «Хайнц» (США), «Фрутоняня» (Россия) и др.

В последующие месяцы и годы жизни питание ребенка также должно быть оптимальным, частота кормлений не должна быть менее 4–5 раз в день. Важно формировать пищевой стереотип, который позволяет осуществлять приемы пищи в одно и тоже время, равными по объему порциями, отказ от перекусов и позднего ужина.

72

Организация лечебного питания детям дошкольного и школьного возрастов

Нам известны случаи, когда нормализация рациона питания детей школьного возраста привела к улучшению состояния без всякого медикаментозного лечения. При назначении лечебного питания следует строго подойти к вопросу об изменении образа и стереотипа питания самого ребенка и его семьи; в подавляющем большинстве случаев возникновение запоров у детей – внутрисемейная проблема.

Задача диетотерапии при запоре заключается в перераспределении рациона питания в сторону уменьшения животных жиров и высококалорийных продуктов при значительном увеличении доли пищевых нерастворимых волокон, желательно в пределах 15–25 г/сут, употреблении пищевых продуктов, богатых ионами калия и магния, соблюдении достаточного водного режима.

Рацион должен включать продукты, которые содержат большое количество пищевых волокон и имеют известный объем, поскольку для акта дефекации требуется расширение кишечника фекальными массами, а также химическое и механическое раздражение (табл. 5).

Таблица 5. Влияние некоторых пищевых веществ на опорожнение кишечника

73

Термин «пищевые волокна» впервые был введен в научный обиход Е. Н. Hipsley (1953). Согласно одному из определений, пищевое волокно – это остатки растительных клеток, способные противостоять гидролизу, осуществляемому пищеварительными ферментами человека. Американская ассоциация химиков-зерновиков дала более широкое определение: «Пищевое волокно – это съедобные части растений или аналогичные углеводы, устойчивые к перевариванию

иадсорбции в тонком кишечнике человека, полностью или частично ферментируемые в толстой кишке». Пищевые волокна включают полисахариды, олигосахариды, лигнин и ассоциированные растительные вещества. Долгое время пищевые волокна считали балластным веществом в рационе питания, поэтому отношение со стороны специалистов к пищевым волокнам было неоднозначным. Считалось, что они не представляют никакой ценности для организма и даже замедляют процессы пищеварения.

Все изменилось в 80-х гг. ХХ в., когда была создана так называемая теория функционального питания, которая сконцентрировала свое внимание именно на балластных веществах. Согласно современным представлениям, группа пищевых волокон объединяет в себе вещества как растительного, животного, так и минерального происхождения, или полученные их модификацией, которые способны положительно регулировать функцию желудочно-кишечного тракта и метаболические процессы.

Продукты, включающие пищевые волокна, в кишечнике не перевариваются, а только набухают и увеличивают общую массу кишечного химуса. Как следствие, пропульсивная активность кишечника поддерживается на оптимальном уровне. К подобным продуктам относятся хорошо пропеченный, не очень кислый, серый и отрубной хлеб, печенье из грубой муки, приготовленное с солодом. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50–60 % ежедневного рациона

иупотребляться в термически обработанном виде. Показаны свекла, морковь, тыква, брокколи, цветная капуста, стручковая фасоль, шпинат, кабачки, патиссоны и др. Овощи и фрукты следует рекомендовать использовать после термической обработки (кроме листовых овощей) в виде салатов, винегретов, пюре, заправляя их для повышения вкусовых качеств блюда легким майонезом, 5 % сметаной, простоквашей, бальзамическим уксусом.

74

Хорошо известно, что дети, страдающие запором, имеют своеобразный аппетит и стереотип питания. В большинстве случаев они активно противодействуют увеличению в рационе «невкусных» овощей, грубого хлеба, стараясь сохранить прежний углеводистый рацион. В таких случаях на первом этапе коррекции питания наиболее эффективным способом дотации пищевых волокон, по нашему мнению, является использование пшеничных или ржаных отрубей. Натуральные, рассыпные отруби целесообразнее использовать в виде добавки к первым блюдам, овощным гарнирам, кашам и соку. Доза отрубей первоначально определяется для детей дошкольного и школьного возраста от 1 до 10 ст. л. в сутки. Обычно отруби вводят начиная с 1 чайн. л. 3 раза в день, постепенно доводя до 3–10 ст. л. в сутки в зависимости от степени задержки стула. В последующем доза отрубей подбирается индивидуально, учитывая характеристику акта дефекации и качество стула.

Необходимое количество сухого продукта, например 2–3 ст. л., с вечера заливают в посуде 1–1,5 стаканами кипятка и настаивают до утра. При этом образуется двухслойная структура: наверху прозрачная жидкость (отвар отрубей), снизу – густая светло-серая или свет- ло-коричневая масса. Натуральные отруби – совершенно безвкусный продукт, дети в большинстве случаев решительно отказываются от их приема в заваренном виде. В связи с этим рекомендуется разовые дозы плотной массы отрубей добавлять к стакану фруктового или овощного сока, кисломолочного продукта, в кашу, суп, овощной гарнир. Отвар отрубей можно предложить ребенку в качестве питья.

Приводим примеры фруктовых и молочных коктейлей, которые разработаны родителями детей с запорами для оптимизации приема этого продукта.

Рецепт 1. Взять стакан абрикосового (сливового, апельсинового) сока с мякотью, 1–1,5 ст. л. распаренных пшеничных отрубей, ½ порошка ванилина. Перемешать, сверху добавить взбитые сливки. Подавать в стакане с широкой трубочкой.

Рецепт 2. Взять очищенный спелый банан, 1–1,5 ст. л. распаренных отрубей, ½ стакана сливок или 50 г сливочного мороженого, ½ порошка ванилина. Перемешать в миксере. Сверху посыпать стружкой шоколада, подавать в креманке.

75

Рецепт 3. Взять стакан суточной простокваши или кефира, 1–2 стол. л. распаренных отрубей, 1 стол. л. меда. Перемешать, сверху посыпать стружкой шоколада, подавать в стакане с широкой трубочкой во время полдника.

Важнейшую роль в лечебном питании детей с дисфункцией кишечника играют суточные кисломолочные продукты питания (кефир, простокваша). Эти продукты должны быть свежими.

Приводим советы по приготовлению кефира в домашних условиях. Для этого нужна закваска, которая содержит специальные кефирные грибки. Что такое кефирный грибок? Это уникальный, нигде более не встречающийся симбиоз микроорганизмов: минимум три вида дрожжей, молочнокислые мезофильные палочки, ароматообразующие молочнокислые стрептококки, активные кислотообразователи – молочнокислые стрептококки, уксуснокислые микроорганизмы. Несмотря на то что это не гриб, имеется определенное «плодовое тело», в котором закрепляются микроорганизмы. Тело состоит из полисахарида, которое выделяет один из молочнокислых микроорганизмов – строма зерна.

Кефирный грибок обладает уникальной способностью к самоисцелению: находящиеся в его составе стрептококки выделяют антибиотикоподобное вещество низин, который губителен для болезнетворной флоры. Ну и, конечно, «больной гриб» сразу виден: он становится скользким, темнеет и его уже нельзя использовать.

Наш опыт показывает, что официально купить кефирный грибок нельзя: чаще всего родители успешно разыскивают его через родственников или находят при переписке через интернет.

Теперь непосредственно процесс приготовления кефира.

1.Молоко должно проходить термическую обработку, его всегда надо кипятить. Надо взять 1 л молока. Налейте его в кастрюлю из нержавеющей стали с толстым дном (ни в коем случае в эмалированную кастрюлю, так как в такой посуде молоко при кипячении может пригореть) и нагревайте на медленном огне примерно до 70 С. Как только пена начнет подниматься, снимите кастрюлю с огня и поставьте ее в прохладное место.

2.Заквашивание. После того как молоко остынет, его надо перелить в стеклянную банку, предварительно вымытую с мылом. На 1 л молока нужно положить 1 ст. л. кефирного грибка и закрыть банку

76

4–6 слоями марли (закваска должна «дышать», в то же время пыль не должна попадать в продукт). Поскольку температура сквашивания молока 24–30 С, то банку с закваской можно оставить на столе. Узнать о том, что процесс сквашивания завершен, можно по сгустку, который появляется в продукте. На время сквашивания молока влияет несколько факторов: количество закваски и температура. Регулируя количество закваски, можно подобрать такой режим приготовления, который вам лучше всего подойдет. Очень удобно, когда кефир сквашивается за 12 ч: вечером вы заквашиваете молоко, а утром снимаете готовый кефир.

Сгусток должен быть плотным, без отслоения сыворотки. Если сыворотка появляется, это говорит о том, что кефир перекис. Вам нужно уменьшить время сквашивания или количество закваски. Когда кефир будет готов, нужно кефирные зерна отделить от готового продукта через сито, промыть их холодной кипяченой водой и опустить в новую порцию молока. Нельзя отмывать кефирное зерно под струей проточной воды: так вы смываете стрептококки, которые находятся на поверхности гриба.

Созревание кефира. Кефир, отделенный от кефирных зерен, уже можно употреблять в пищу. В таком виде он будет обладать прекрасным послабляющим действием. Для того чтобы кефир оказывал закрепляющее действие на кишечник (его тогда используют при учащении актов дефекации), он должен «созреть», постояв в холодильнике несколько часов.

Кефирный грибок требует бережного и внимательного отношения к себе. В этом смысле он напоминает домашнее животное, которое нуждается в тепле и регулярной молочной пище. Это самые основные условия получения качественного кефира. Но, кроме этих обязательных, есть и другие требования.

Те, кто уже имеет большой опыт работы с кефирными грибками, утверждают: чтобы получить качественный конечный продукт, то есть по-настоящему целебный домашний кефир, нужно, чтобы и молоко было качественным.

Бояться бактериального обсеменения продукта не следует при соблюдении элементарных санитарно-гигиенических принципов (пастеризация молока, чистая посуда, не более 2 суток срок хранения готового напитка). Если уезжаете в отпуск, то кефирный грибок

77

можно оставить в небольшом количестве молока на 10 дней в холодильнике. После этого желательно сменить молоко, а при возобновлении приготовления кефира первая партия может сквашиваться более долгое время и ее лучше использовать для приготовления творога, т. е. подвергать температурной обработке.

Простокваша. Само слово «простокваша» говорит о процессе сквашивания продукта. Как правило, простокваша образуется сама при простом скисании сырого молока в теплом месте. Однако вкусовые качества при этом могут очень сильно колебаться. Для достижения более предсказуемого результата лучше придерживаться несложных правил.

1.Молоко. Если вы уверены в качестве молока (берете от деревенской коровы, всегда в одном месте), то можете это молоко выставить на стол, и через 10–12 ч получите простоквашу. Закваской в этом случае будут служить дикие штаммы молочнокислых микроорганизмов, которые всегда есть в таком молоке.

2.Если же вы вынуждены пользоваться молоком промышленного производства или берете его на рынке, тогда можно сделать кисломолочный продукт, который мы только условно можем назвать «простоквашей».

Для изготовления такого продукта нужно следующее: обязательно кипяченое молоко и закваска, на роль которой подойдут кисломолочные продукты с живыми бактериями (йогурт, сметана, ряженка) и небольшим сроком годности (не более 5 дней) или пищевые добавки (биовестин лакто, йогулакт). После термической обработки молока, как было указано в предыдущем рецепте, в остывший продукт добавить 5 % закваски (на 1 л молока 2–3 ст. л. закваски или 2–3 капсулы добавки), перемешать. Смесь оставить в теплом месте на 4–8 ч (на ночь), при низкой температуре заквашивание происходит медленнее. Полученную простоквашу хранить в холодильнике.

При запорах употреблять кефир или простоквашу необходимо только свежими, возраст которых не превышает 1–1,5 суток. Такой кефир не обладает кислым вкусом и пациенты его прекрасно пьют в дозе от 1 до 3 стаканов в сутки в зависимости от возраста и состояния кишечника. В качестве дополнительных пищевых добавок можно использовать немного сахара, варенье, мед. «Старый» (более трех суток жизни) кефирный напиток, наоборот, обладает закреп-

78

делят на 3 части и употребляют 3 раза в день после еды, запивая прием ягод полученным настоем.

Успешно применяется как донатор ионов калия смесь распаренных и хорошо «разошедшихся» сухофруктов. Взять по 200 г кураги, изюма, инжира, чернослива (без косточек). Сухофрукты тщательно промыть, измельчить ножом из нержавеющей стали (не пропускать через мясорубку!) до получения однородной массы. Добавить 25 г измельченных ядер грецких орехов, все хорошо перемешать и простерилизовать. Хранить в хорошо закупоренной стеклянной посуде в холодильнике. Принимать по 1 чайн. л. 2–3 раза в день после еды как сладость. Смесь можно запивать стаканом свежего кефира или простокваши. Курс лечения 1–2 мес.

Употребление в рационе питания значительного количества клетчатки, особенно в виде отрубей, требует достаточного количества жидкости (не менее 1 л). Важно рекомендовать пить в течение дня соки, среднеминерализованную воду, чай, компот, настой ягод шиповника, морсы. Кисели не показаны, так как обладают закрепляющим эффектом.

Физические методы реабилитации

Стойкие недостатки в уходе и режиме дня, снижение физических нагрузок на ребенка грудного возраста, малоподвижный образ жизни в последующие годы неуклонно приводят к ослаблению тонуса мышц, в том числе передней брюшной стенки. Мышечную гипотонию также вызывают соматические заболевания, например рахит и железодефицитные состояния. Неизбежно снижается внутрибрюшное давление, на фоне недостатков рациона питания затрудняется акт дефекации. Со временем мышечная слабость усиливается, запоры прогрессируют. Лечебные мероприятия должны быть направлены на активизацию подвижности младенца и изменение образа жизни ребенка старших возрастных периодов. Особая роль отводится лечебной физкультуре и массажу, направленных на повышение тонуса не только мышц передней брюшной стенки, но и всего организма, поскольку все это оказывает непосредственное влияние на перистальтическую деятельность кишечника. Это общеукрепляющие упражнения и все то, что развивает силу мышц передней брюшной стенки и промежности. Однако не рекомендуется назна-

80