6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Реабилитация инвалидов

ют. В проекции гребня болыпеберцовой кости, го­ ловки малоберцовой кости и болезненных участков культи проводят небольшое наращивание, с равно­ мерным разглаживанием. Позитив высушивают в термошкафу и далее готовят для установки шаблона замкового устройства.

Альтернативой ручному изготовлению гипсо­ вых негативов культи может быть использование компактных устройств для снятия слепка под давле­ нием (например, установка Ice Cast фирмы «Ossur»), которые значительно облегчают и упрощают про­ цесс изготовления слепка, создавая равномерное давление на культю в процессе затвердевания гипса (рис. 53). Тем самым уменьшается необходимость в дополнительном моделировании позитивной моде­ ли культи.

3.4. Первичное протезирование после вычленения в тазобедренном суставе и межподвздошно-брюшной ампутации

Протезирование после вычленения конечнос­ ти в тазобедренном суставе (ТБС) является одной из сложнейших медико-технических проблем, что обусловлено отсутствием функциональной длины культи и всех естественных суставов нижней ко­ нечности. Таким образом, протез приобретает вид многозвенного свободно качающегося маятника, который управляется и выносится импульсообразным движением таза. Протезирование по типу вычленения в ТБС применяют и при чрезмерно-ко­ роткой и короткой культей бедра в случаях, когда протезирование протезом бедра не возможно или носит низко функциональный характер, такие си­ туации чаще всего встречаются при минимальной функциональной длине костного фрагмента, стой­ ких сгибательно-отводящих контрактурах, поро­ ках и болезнях культи. Еще более сложные задачи возникают после межподвздошно-брюшной ампу­ тации (МБА), когда отсутствие значительной части костей таза, в первую очередь седалищной кости, не позволяет дать нагрузку на культю в приемной гильзе протеза. Особым по сложности случаем сле­ дует считать протезирование после двустороннего вычленения в тазобедренном суставе, таким инва­ лидам возможно изготовление сдвоенных подвиж­ ных полукорсетов с возможностью выполнения раздельных шагов.

В биомеханическом и эргономическом аспектах наиболее трудно решить проблемы одновременного управления движениями в тазобедренном и колен­ ном шарнирах, компенсации ротации таза при ходь­ бе, кроме того, после вычленения в тазобедренном суставе шарнир, расположенный на передней стенке полукорсета, приводит к смещению кпереди бед­ ренной части протеза, что доставляет неудобства в транспорте при сидении. Все эти моменты вызы­ вают энергетические перегрузки сохранившейся конечности, которые по косвенным оценкам состав­ ляют 100 — 160% от нормы.

Пациентам после МБА дополнительно к про­ тезу необходимо изготавливать функциональнокосметический полукорсет (бандаж) для сидения, который обеспечивает возможность равновесия сидя без перекоса таза и позвоночника, что чрезвычайно важно для предупреждения вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата.

Конструктивные особенности снятия слеп­ ка, материалы и технология изготовления по­ лукорсетов протезов после вычленения в ТБС и после МБА.

Снятие мерки при первичном протезировании производится для воссоздания анатомического со­ ответствия с сохранной конечностью, для чего при данном уровне ампутации уточняются размеры

«колено-пол», «тубер-пол», длина стопы, объемные размеры стопы, а также периметры голени и бедра. Снятие слепка после вычленения бедра проводится под нагрузкой на седалищный бугор на опорной пло­ щадке (рис. 54) с одновременным формированием посадочной области для тазобедренного шарнира. С этой целью используются два формовочных клина с углом в 45 ° и высотой 10-12см. При использовании шарниров с передним расположением, передним клином следует задать внешний разворот площадки до 5°. При снятии слепка обычно используют тех­ нику трех пелотов, обычно два пелота располагают симметрично гребню подвздошной кости и по воз­ можности точно и глубоко моделируют на талии. Третий пелот используют для формирования вы­ стилки CAT-CAM для моделирования седалищного бугра с восходящей ветвью седалищной кости. Это требование не всегда выполнимо при первичном протезировании, однако может быть использовано по мере формирования культи при первично-посто­ янном протезировании. Выстилка CAT-CAM улуч­ шает медиолатеральную устойчивость на протезе и улучшает крепление намного больше, чем моде­ лирование по типу площадки седалищного бугра. Через полученные пелоты, по возможности, туго укладывают неэластичные гипсовые бинты. Через концевой отдел производится тяга по направлению сзади вперед.

Выбор правильной конструкции, тщательное моделирование и подгонка полукорсета решающим образом влияют на успех протезирования после вы­ членения в ТБС. На сегодняшний день применяется несколько различных модификаций полукорсетов, позволяющих добиться значительного косметичес­ кого эффекта. Для инвалидов после вычленения в ТБС могут быть назначены классические канадский (рис. 55), диагональный, а также заниженные вари­ анты тазовой корзины.

После вычленения в ТБС при первичном проте­ зировании назначают полукорсет, охватывающий тазовый пояс так, чтобы его верхний край на стороне ампутации располагался на 3,0-3,5 см выше гребня подвздошной кости, а седалищный бугорна 1,0- 2,0 см от края гильзы в промежности. В полукорсе­ те должны помещаться все мягкие ткани культи и плотно прилегать в области крестца и ягодичных мышц. Верхний край полукорсета выполняется криволинейным. Передняя и задняя стенки плавно опускаются к средней линии тела и заканчиваются на стороне сохранившейся конечности на 3,0-5,0 см ниже уровня гребня подвздошной кости. Нижний край полукорсета не должен препятствовать сгиба­ нию сохранившейся конечности в тазобедренном суставе. Разъем полукорсета выполняется на пе­ редней стенке вдоль средней линии тела. На седа­ лищную поверхность у первично протезируемых следует уложить слой пенопласта или пластозота с гладкой верхней поверхностью толщиной 5 мм, чтобы при ожидаемой атрофии мышц оставалось достаточного резервного объема для наполнения.

Рис. 54. Снятие гипсового слепка

Рис. 55. Внешний вид полукорсета

Для обеспечения прочностных характеристик изделия материалом выбора для полукорсетов про­ тезов после вычленения в ТБС и МБА являются ак­ риловые смолы холодного отверждения (ортокрил, акрилон), в крайнем случае допускается замена на жесткий термопласт - полипропилен.

Полукорсеты, жесткая часть которых выпол­ нена из марлеполиамида, полиэтилена или ком­ позита на основе ортокрила, а часть со стороны сохранившейся конечностииз кожи (юфть, чеп­ рак) не соответствуют современным медико-тех­ ническим требованиям. Некоторые технологии предусматривают выполнение всего полукорсета из ортокрилового композита, более жесткого на сторо­ не ампутации и мягкого на стороне сохранившейся конечности.

При примерке и пробной ходьбе оценивается степень фиксации полукорсета на теле пациента, производится визуальный анализ кожных покровов культи после нагрузочной пробы (ходьба в брусьях) на предмет наличия перегрузок культи (рис. 56). Для разгрузки зон, не способных переносить нагрузку, возможно применение вкладных пелотов. В случае протезирования коротких и чрезмерно-коротких

Рис. 56. Участки возможной нагрузки в об­ ласти таза (серый цвет - частичная нагрузка, черный - полная, белый - зоны неспособные переносить нагрузку)

Рис. 57. Справа - модуль с нижним располо­ жением шарнира; слева - с передним;

культей бедра с порочным костным опилом или на­ личием остеофитов, болезненных рубцов возможно выполнение скелетирования гильзы или использо­ вание комбинированных жестких несущих гильз из углепластика и мягких вкладных гильз.

Протез И.М.Беляева после межподвздош- но-брюшной ампутации. Предлагаемые инвали­ дам, перенесшим МБА, протезы на вычленение в тазобедренном суставе предполагали изготовление высокого жесткого корсета с опорой на грудную клетку или на подмышечную область.

Жесткий корсет лишает пациента подвижности в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночни­ ка, стесняет движение грудной клетки, затрудняет дыхание. Снижение подвижности позвоночника су­ щественно нарушает координацию движений при ходьбе, что приводит к дополнительному повыше­ нию энергозатрат, кроме того, нарушение коорди­ нации требует назначения коленного шарнира с замком, что также снижает функциональный и кос­ метический эффект протезирования.

Протез после МБА конструкции И.М. Беляева принципиально отличается от известных конструк­ ций тем, что вес пациента при опоре на протез пе­ редается через несущий кронштейн и специальную гильзу бедра на седалищный бугор на стороне со­ хранившейся конечности.

В протезе беззамковый тазобедренный шарнир расположен симметрично сохранившемуся тазобед­ ренному суставу (а не спереди и снизу от приемной гильзы как в протезе после вычленения в тазобед­ ренном суставе), что способствует биомеханически правильным шаговым движениям, устраняет эф­ фект удлинения протеза при переносе и решает про­ блему удобного сидения в протезе.

Отсутствие высокого жесткого корсета, охва­ тывающего область таза, живота и части грудной клетки, обеспечивает высокие функциональные характеристики, создает оптимальные условия для передвижения.

Показания к назначению различных конс­ трукций протезов после вычленения в ТБС.

При назначении протеза необходимо учитывать возраст, характер профессиональной деятельности, личностные особенности пациента, общее состоя­ ние здоровья, сопутствующие дефекты и заболева­ ния опорно-двигательного аппарата.

При выборе модулей есть ряд особенностей. Имеет особенности выбор тазобедренных шарни­ ров (ТБШ). Все существующие современные виды ТБШ разделяются на две подгруппы: с нижним и передним расположением шарнира (рис. 57). ТБШ с передним расположением имеют косметические преимущества, исключают перекос таза при сиде­ нии, однако обладают большей функциональной длиной и потому сложны для освоения беззамковой ходьбы лицами со сниженной двигательной актив­ ностью. ТБШ с нижним расположением позволяют добиться более высоких функциональных результа­ тов протезирования за счет меньшего выноса шар­ нира вперед (в среднем на 10 мм). Такие узлы могут быть использованы за счет наличия дорзального противоупора и повышенной прочности на излом у инвалидов с высоким весом и объемной мышеч­ ной культей. За счет возможности отгиба переднего лепестка закладной пластины их можно располо­ жить с соблюдением принципа построения протеза в саггитальной плоскости с выносом оси вращения вперед от базовой оси не более 30-40 мм. У таких модулей легко выполняется юстировка в горизон­ тальной плоскости, что упрощает процедуру снятия слепка и обработки позитива.

Основными рекомендациями к назначению раз­ личных конструкций протезов после вычленения в ТБС при первичном протезировании являются сле­ дующие :

1. для инвалидов, имеющих потенциально низ­ кий уровень двигательной активности, показаны протезы, содержащие в своем составе замковые тазобедренные модули с передним расположением шарнира, замковые облегченные моноцентрические

коленные шарниры, безшарнирные стопы с мягкой пяткой, укорочение схемы до 1 см;

2.для инвалидов, имеющих потенциально сни­ женный уровень двигательной активности, показа­ ны протезы, содержащие в своем составе замковые тазобедренные модули с передним расположением шарнира, замковые моноцентрические коленные шарниры с голенооткидным устройством, шарнир­ ные одноосные стопы, укорочение схемы до 1 см;

3.для инвалидов, имеющих потенциально сред­ ний уровень двигательной активности и последс­ твия черепно-мозговой травмы, показаны протезы, содержащие в своем составе беззамковые тугоподвижные тазобедренные модули с нижним располо­ жением шарнира, коленные шарниры с функцией торможения под нагрузкой, шарнирные одноосные стопы, укорочение схемы до 5 мм;

4.для инвалидов, имеющих потенциально сред­ ний уровень двигательной активности, показаны протезы, содержащие в своем составе беззамковые тазобедренные модули с нижним расположением шарнира, полицентрические коленные шарниры с возможностью регулировки скоростей фаз сгибания и разгибания, одноосные шарнирные стопы, рота­ ционный адаптер, равнодлинная схема;

Полукорсет (корсет) после МБА. Пациент после межподвздошно-брюшной ампутации имеет неопороспособную мягкокостную культю. Под пок­ ровами культи непосредственно подлежат органы брюшной полости и таза. Отсутствуют седалищная, лонная, а часто и подвздошная кости на стороне ам­ путации.

Поэтому использование полукорсета, анало­ гичного применяемому в составе протеза после вы­ членения в ТБС, невозможно. Полу корсет в составе протеза после вычленения в ТБС либо выполняется с дополнительными пелотами, обеспечивающими нагрузку на подреберье, либо заменяется жестким корсетом, охватывающим таз и нижнюю часть груд­ ной клетки. В таком корсете используются дополни­ тельные участки опоры: заднебоковая поверхность грудной клетки, область крестца, ягодичная область со стороны сохранившейся конечности. Если после МБА сохранена часть крыла подвздошной кости с го­ ризонтальным фрагментом верхне-боковой ости, то при моделировании гипсового негатива рекоменду­ ется сформировать над ней опорный пелот, который позволит воспринять вес протеза в фазе переноса, что предотвратит его сползание и освободит от при­ менения поддерживающего чресплечного ремня.

При протезировании протезом И.М. Беляева (рис. 58) внешние границы полукорсета такие же, как при изготовлении протеза после вычленения в ТБС. Материалы для полу корсета (корсета) после МБА рекомендуются те же, что и применяемые в корсетах после вычленения в ТБС.

Всем пациентам после МБА дополнительно к протезу должен быть назначен и изготовлен фун­ кционально - косметический полукорсет (бандаж) для сидения, восполняющий по высоте дефицит

отсутствующего седалищного бугра, обеспечива­ ющий анатомически правильное положение таза и позвоночника при сидении и предупреждающий развитие заболеваний и деформаций в поясничном отделе. При изготовлении функционально -косме­ тического полукорсета рекомендуются материалы

иособенности конструкции, описанные выше, но функционально -косметический полукорсет не не­ сет нагрузку при ходьбе, поэтому может быть вы­ полнен с тонкими стенками и достаточно легким. С наружной стороны функционально -косметический полукорсет оклеивается вспененным полиэтиленом

иобрабатывается так, чтобы восполнить космети­ ческий дефект тела после МБА.

аб

Рис. 58. Протез после межподвздошно-брюшной ам­ путации конструкции И.М. Беляева:

а - вид спереди; б - вид сбоку; 1- модуль стопы; 2 - модуль стойки голени;

3 - модуль стойки бедра;

4 - модуль коленного шарнира;

5 - модуль тазобедренного шарнира; 6, 15 - косметическая облицовка протеза; 7 - опорная гильза бедра; 8 - модуль несущего кронштейна; 9, 10 - культеприемник;

11, 13, 14 - крепление культеприемника; 12 - вертлуг;

А-А - ось вращения тазобедренного сустава и тазо­ бедренного шарнира протеза.

Особенности схемы построения протезов.

После вычленения в тазобедренном суставе мес­ тоположение вертлужной впадины закрыто мягкими тканями культи, поэтому размещение тазобедренных шарниров известных конструкций на месте сустава невозможно. Все современные ТБШ используют ка­ надский принцип построения, где ось вращения шар­ нира смещена вперед и вниз по отношению к базовой линии нагружения. С увеличением параметра выно­ са оси вращения растут энергозатраты при ходьбе, затрудняется фаза переноса протеза, в положении «сидя» бедренная часть протеза существенно высту­ пает вперед. Поэтому уже на этапе снятия негатива с культи нужно стремиться уменьшить этот параметр (XI) до 30-45 мм. Увеличение же параметра выноса более 50 мм существенно затрудняет отработку схе­ мы протеза с необходимой подкосоустойчивостью. В протезах после МБА, при отсутствии седалищной и лонной костей, шарниры, тем не менее, следует размещать с выносом вперед от вертикальной оси полукорсета на 10-20 мм, что обеспечивает подкосоустойчивость. Основные параметры и обозначения представлены на рисунке 59. Важным показателем является значение dL, определяющее динамичность схемопостроения. Если в протезах используется беззамковый коленный шарнир, то ось его должна быть отнесена назад от линии нагружения на 16-20 мм (параметр Х2), что также способствует подкосоустойчивости. При использовании коленных узлов с автоматической фиксацией и полицентрических коленных модулей ось вращения следует распола­ гать на линии нагружения. Такое расположение обес­ печивает наилучшие условия переноса протеза. В проекции на горизонтальную плоскость схема сбор­ ки протезов после вычленения в ТБС и после МБА должна обеспечивать разворот оси тазобедренного шарнира наружу. Такой разворот компенсирует ро­ тацию таза при ходьбе. Правильность схемы сборки протеза в горизонтальной плоскости проверяется при сидении пациента в протезе. При правильной сбор­ ке бедро протеза слегка развернуто наружу, а голень стоит вертикально.

Корректировка схемы сборки для устранения валкости во фронтальной и сагиттальной плоскос­ тях осуществляется обычными приемами. Основные

рекомендуемые параметры настройки представле­ ны в таблице 5.

Особенности протезирования при двусторон­ нем вычленении в тазобедренном суставе.

Протезирование инвалидов после двусторонней ампутации в области тазобедренного сустава до на­ стоящего времени остается нерешенной проблемой, так как не удается достигнуть достаточно приемле­ мых функциональных результатов.

Данный вид ампутаций в большинстве случа­ ев выполняется по поводу тяжелой военной трав­ мы. Ранее известные методы протезирования при

Линия нагружения

Рис. 59. Схема построения протеза после вычленения и МБА

данной патологии предусматривали обязательное наличие замков как в обоих тазобедренных, так и в коленных шарнирах, а также общего приемного по­ лукорсета, что полностью исключало возможность выполнения раздельного шага протезами и вынуж­ дало использовать в качестве основной опоры два обычных костыля. Данные обстоятельства немину­ емо приводили к значительным затратам энергии на передвижение, результатом которых являлись быстрая утомляемость и значительное ограничение длительности ходьбы.

При протезировании данной категории инва­ лидов целесообразно использовать специальный сдвоенный полукорсет, обеспечивающий легкость управления конструкцией и дающий возможность инвалидам осуществление раздельного, поочеред­ ного шага искусственными конечностями со значи­ тельным снижением энергозатрат на передвижение.

Протезы с осуществлением раздельных шагов обеспечивают возможность независимого выноса протезов при передвижении с поочередным перене­ сением веса пациента с одного протеза на другой, с частичной опорой на трости или костыли с подло­ котниками.

Конструктивно протезы выполнены с наличием следующих основных элементов (рис. 60): -приемная часть - сдвоенный низкий, изготовлен­ ный по слепку полукорсет, охватывающий тазовый пояс пациента. Для удобства пользования протезами полукорсет выполнен из двух симметричных поло­ вин, упруго связанных в дорсальной части, а с фрон­ тальной стороны обе половины плотно стягиваются ремнями крепления с вертлужными пряжками и застежками на ленте "велкро", что обеспечивает хо­ рошую адаптацию приемной части протеза с телом пациента.

-в комплектации протезов предусмотрено приме­ нение различных видов как тазобедренных, так и коленных модулей. Так, если пациенту выполнена двухсторонняя экзартикуляция в тазобедренных суставах, слева рекомендуется применение тазо­ бедренного модуля типа 10 ПЛ конструкции МПО «Металлист», позволяющая совершить угловое перемещение стойки бедра порядка 18-20° при за­ крытом положении ТБ замка, а с другой стороны - беззамкового тазобедренного модуля типа 6А-002 РКК «Энергия» с беззамковым полицентрическим коленным модулем.

Одновременное использование беззамкового и замкового тазобедренных модулей обеспечивает возможность выполнения раздельного шага одного протеза относительно другого с обеспечением до­ статочной подкосоустойчивости (рис. 61), с допол­ нительной опорой на две трости с подлокотниками.

При наличии чрезмерно коротких культей бе­ дер (порядка 4-5 см от промежности), на стороне, где большая по размеру или менее болезненная культя - устанавливается замковый модуль типа 7Е5 «ОТТО БОКК», а с другой стороны - беззамковый модуль 6А-002 РКК «Энергия». С целью облегчения управления протезами применяется балансировка

протезов на уровне голеней путем установки балан­ сировочных грузов. В качестве стоп рекомендуется использование модулей типа "Sach" 9H-006 РКК "Энергия" или аналогичных по техническим харак­ теристикам.

Успешное управление сдвоенным протезом с осуществлением раздельного шага искусственных конечностей требует от пациента достаточной вы­ носливости и тренировки мышц спины и брюшного пресса. Кроме того, очень важным является наличие определенного навыка пространственной коорди­ нации и четкой реакции на перемещение протезов. Для успешного выполнения раздельного шага на протезах наибольшее значение имеет способность пациента осуществлять достаточно энергичные ро­ тационные движения тазовым поясом относительно тела, преимущественно в саггитальной, а также и во фронтальной плоскостях. Способность длитель­ ного и многократно повторяющегося выполнения этих движений зависит от степени гибкости позво­ ночника, преимущественно в поясничном отделе и, особенно, от мышц, обеспечивающих эти движения. Большое значение при выполнении выноса вперед каждого протеза имеет, как амплитуда возможной ротации, так и энергичность толчка. Степень энер­ гонасыщенности управляющего движения таза во многом зависит от тренировки пациента, способ­ ности выполнить желаемые движения протезом с минимальной затратой усилий, что достигается сис­ тематической повседневной тренировкой в овладе­ нии навыками ходьбы.

Обучение ходьбе начинается после осуществления комплекса подготовительных мероприятий, направ­ ленных на повышение общего тонуса организма, тренировку усеченных мышц культи и ослабленных мышечных групп, профилактику и устранение тугоподвижности и контрактур в суставах усеченной конечности, тренировку функции равновесия и вес­ тибулярного аппарата, координации движений.

Основной задачей обучения пользованию искус­ ственной конечностью является выработка нового двигательного стереотипа. Он вырабатывается в ре­ зультате образования условно-рефлекторных связей, путем тренировки двигательных функций. В процес­ се обучения пациент должен освоить элементы шага, выработать координированную, устойчивую походку, закрепить приобретенные навыки ходьбы на протезе. Обучению ходьбе должно предшествовать ознаком­ ление инвалида с функциональными возможностями составляющих протез модулей. Пациент обязан чет­ ко знать принцип функционирования протеза, работу отдельных его элементов. При использовании слож­ ных коленных узлов (с торможением под нагрузкой, с возможностью регулировки скоростей фаз сгибания

иразгибания) техник-протезист должен объяснить инвалиду доступные для него самостоятельные регу­ лировки и их влияние на процесс ходьбы.

Впроцессе обучения ходьбе на протезе голени

осваиваются специальные приемы сокращения ик­ роножной мышцы в фазе переноса и расслабления

еев фазе опоры на протезированную конечность. Кроме этого в фазе опоры обучают сокращению сги­ бателей коленного сустава. Сокращение икроножной мышцы в фазе переноса способствует правильному удержанию протеза на культе, расслабление в фазе опорыулучшению кровообращения культи. При обучении ходьбе на протезе голени разделение на этапы, как это делается после ампутации на уровне бедра, не имеет четких границ. На первом же заня­ тии пациент может обучаться параллельно стоянию

иходьбе, так как сохранен коленный сустав, что придает большую устойчивость, уверенность в сво­ их возможностях, позволяет легко и быстро освоить управление протезом. Освоение ходьбы на протезе голени возможно в течение нескольких дней.

Обучение пользованию протезом бедра и после вычленения в тазобедренном суставе условно мож­ но разделить на три этапа: на первом этапе основ­ ное внимание уделяется обучению стоянию; второй этап - переходный от стояния к ходьбе (разучивание и закрепление элементов шага, обучение управле­ нию протезом); на третьем этапе основное внима­ ние уделяется обучению координированной ходьбе, приближающейся к ходьбе здорового человека.

Каждому из перечисленных этапов соответс­ твует группа основных упражнений, способству­ ющих выполнению главной задачи этапа и группа упражнений дополнительных, которые повторяют­ ся на всех этапах. Сочетание основных и дополни­ тельных упражнений характеризуют каждый этап обучения. При вычленении бедра проводятся только те упражнения, которые возможно выполнить, исхо­ дя из высокого уровня ампутации..

Первый этап. Начинается со дня получения протеза. Задачи этапа: адаптация тканей культи к приемной гильзе в положении «стоя», обучение стоянию с равномерным распределением массы тела на обе конечности, обучение переносу массы тела с одной конечности на другую, выработка ус­ тойчивости на протезированной конечности, тре­ нировка мышц таза и культи в статике, устранение контрактур и тугоподвижности в тазобедренном суставе.

Для решения задач первого этапа применяются следующие упражнения.

1. Стояние с равномерной опорой на обе нижние ко­ нечности.

2.Перенос массы тела с одной конечности на дру­ гую, постепенно увеличивая расстояние между сто­ пами.

3.Перенос массы тела с одной конечности на дру­ гую с одновременным отведением неопорной конеч­ ности.

4.Ходьба вправо и влево приставными шагами, с постепенно увеличивающейся шириной шага.

5.Повороты, наклоны туловища с одновременным переносом веса тела соответственно повороту. Движения выполняются при различном положе­ нии рук.

6.Стояние на протезированной конечности, сги­ бание сохраненной конечности в коленном и та­ зобедренном суставах. Упражнение выполняется сначала с опорой на трость или у гимнастической стенки, в последующем - без дополнительной опо­ ры. Постепенно время стояния увеличивается.

7.Маховые движения сохранившейся конечностью вперед, назад. Упражнение выполняется с дополни­ тельной опорой. При вычленении бедраотработка маха протезом путем импульсного сгибания таза.

8.Поднимание половины таза на стороне сохранив­ шейся конечности, удерживая равновесие на проте­ зированной конечности.

9.Броски и ловля мячей различного веса. Игра с мячом в положении «стоя». В момент броска или ловли мяча сохранившаяся конечность сгибается, туловище удерживается в вертикальном положении. Внимание акцентируется на разгибании культи.

10.Статическое напряжение разгибателей культи и ягодичных мышц ( 3 - 8 сек) выполняется стоя спи­ ной к стенке, пятка искусственной стопы прижата к стенке.

11.Упражнения на преодоление веса протеза выполня­ ются с разной амплитудой и скоростью, в различных исходных положениях. Протезированную конечность удерживать максимально разогнутой 2-3 сек.

12.Мах протезированной конечностью с целью выра­ ботки точных движений. Игры с мячом. Отбивание мяча протезированной конечностью в различных направлениях.

13.Упражнения, укрепляющие разгибатели культи

инаправленные на устранение сгибательно-приво- дящей контрактуры.

14.Упражнения для тренировки вестибулярного аппарата, сочетающиеся с упражнениями на равно­ весие (повороты, наклоны, вращения головы и туло­ вища) выполняются в исходных положениях «сидя»

и«стоя».

Критерием перехода ко второму этапу обуче­ ния является способность удерживать равновесие на протезированной конечности (при сохранении правильной осанки) в течение 2-3 сек. Длительность первого этапа колеблется от трех до семи дней.

Второй этап. Задачи этого этапа: дальней­ шая адаптация тканей культи к приемной гильзе, выработка равновесия в одно- и двуопорной фазах шага, укрепление мышц таза и культи в движении, обучение элементам шага, выработка координиро­ ванных движений верхних и нижних конечностей. Упражнения, направленные на выполнение этих за­ дач, применяются в различной последовательности, в зависимости от индивидуальных особенностей каждого пациента.

Освоение элементов шага начинается на фоне упражнений первого этапа. Элементы шага вклю­ чают: сгибание коленного шарнира, вынос протеза вперед, опору на пятку искусственной стопы, пере­ кат с пятки на носок с одновременным переносом массы тела на протез. Четырем элементам шага со­ ответствуют четыре фазы шага. В первой фазе сги­ бание в коленном шарнире достигается движением культи вперед. Вторая фаза осуществляется за счет дальнейшего выноса культи вперед и достигается полное разгибание коленного шарнира. Переходя к третьей фазе, необходимо опереться на пятку ис­ кусственной стопы и при этом выполнить движение культей назад, нажимая на заднюю стенку прием­ ной гильзы. В четвертой фазе шага, продолжая опи­ раться культей на заднюю стенку приемной гильзы, следует перенести массу тела на протез, совершая одновременно перекат с пятки на носок.

Для решения задач второго этапа используются следующие упражнения.

1. Обучение сгибанию и разгибанию в коленном шарнире, в сочетании с движениями в тазобедрен­ ном суставе, выполняют стоя на сохранившейся конечности. При вычленении выработка силы и ско­ рости сгибания тазом, при котором возможно сгиба­ ние в коленном шарнире протеза.

2.Обучение выносу протезированной конечности вперед. Пятку искусственной стопы ставят на опору одновременно с разгибанием в коленном шарнире. При вычленении - отработка момента начального сгибания в коленном шарнире при выставленной вперед сохранной конечности.

3.Обучение перекату с пятки на носок и обратно (при стоянии на обеих ногах). Внимание фиксиру­ ется на разгибании культи при перекате в обоих на­ правлениях.

4.Имитируется ходьба на месте. Поочередно произ­ водится сгибание в коленном шарнире и коленном суставе, поднимая пятку, не отрывая носка от пола. Масса тела переносится на опорную конечность. Сначала упражнение выполняется медленно, затем быстрее.

5.Исходное положение- «одна нога впереди дру­ гой» (сначала впереди протезированная конечность, затем - сохранившаяся). Масса тела равномерно распределяется на обе конечности. Пациент покачи­ вается вперед и назад, перенося массу тела с одной ноги на другую. Впереди стоящую ногу нагружают с пятки, а сзади стоящую - с носка. Культя прижата к задней стенке приемной гильзы.

6.Исходное положение - стоя. Шаг сохраненной конечностью вперед. Внимание акцентируется на сохранении равновесия в момент опоры на протези­ рованную конечность. Постепенно сохранившую­ ся конечность отставляют все дальше назад. Затем делают шаг протезированной конечностью вперед и назад; при этом необходимо обращать внимание на осанку и координацию движений верхних конеч­ ностей. Упражнение повторяют 15-20 раз, сначала с дополнительной опорой, позже - без нее.

7.Исходное положение - стоя. Соединение двух шагов: шага сохраненной и протезированной конеч­ ностей. Следует обращать внимание на правильное положение туловища, головы, координацию движе­ ний рук.

Длительность второго этапа примерно пятьсемь дней. Критерием возможности перехода к тре­ тьему этапу обучения является координированное выполнение шаговых движений обеими ногами при сохранении равновесия, правильной осанки и пра­ вильного положения таза.

Третий этап. Выработка ритмичной, коор­ динированной, устойчивой ходьбы. Задачи этапа: адаптация тканей культи к меняющейся при ходь­ бе нагрузке, продолжение тренировки равновесия при ходьбе, обучение ритмичной ходьбе, ходьбе по лестнице, преодолению препятствий, приемам са­ моконтроля при ходьбе. Используются упражнения, способствующие решению перечисленных задач, а также упражнения предыдущих этапов.

1. Ходьба приставными шагами вперед, назад, в стороны, по диагонали. Шаги вперед начинаются с сохранившейся конечности, назад - с протезирован­ ной. Постепенно длина шагов увеличивается.

2. Ходьба приставными шагами вперед: первый шаг сохранившейся конечностью, второй - протезиро­ ванной, выставленной впереди здоровой на 'Л, '/г, 3А

длины стопы. Шаг протезированной конечностью следует делать меньше шага сохранившейся, так как время выноса протеза больше, а управление движе­ нием в коленном шарнире освоено еще недостаточ­ но. Постепенно длину шагов увеличивают.

3.Ходьба под музыку с меняющейся по команде ме­ тодиста длиной шагов. Следует обращать внимание на плавность движений, правильную осанку, коор­ динацию движений рук.

4.Ходьба, имитирующая поступательные движения медленного вальса. Сочетание удлиненных шагов с короткими тренирует разгибатели культи, способс­ твует лучшему освоению управления протезом.

5.Ходьба с координированными движениями верх­ них и нижних конечностей. Такая ходьба помогает устранить излишнее напряжение мышц плечевого пояса, туловища. Ходьба с легкой ротацией плечево­ го пояса и туловища с поднятыми руками, опущен­ ными руками, с обычными движениями рук.

6.Ходьба с поднятыми вверх руками, в которых на­ ходится палка, мяч. Напряжение мышц туловища препятствует наклону назад, в стороны.

7.Ходьба скрестным шагом вперед, назад, в сторо­ ну. Ходьбу скрестным шагом сочетают с обычной ходьбой. Различные комбинации шаговых движе­ ний улучшают управление протезом, укрепляют мышцы культи и туловища.

8.Ходьба с преодолением препятствий.

9.Ходьба в ограниченном по ширине пространстве. Разновидностью этого упражнения является ходьба по прямой с закрытыми глазами. Ходьба по дорож­ кам специальной учебно-тренировочной площадки.

10.Ходьба по наклонной плоскости: при спуске протезированная конечность впереди, при подъ­ еме - сзади. Начинать обучение следует с малень­ ких шагов.

11.Ходьба по лестнице приставными шагами. Движение вниз начинается с протезированной ко­ нечности, вверх - с сохранившейся.

12.Повороты на месте, при ходьбе приставным ша­ гом с опорой на носок одной ноги и пятку другой.

13.Прыжки на сохранившейся конечности, проте­ зированная - отведена вперед и в сторону. Прыжки пружинящие.

14.Ходьба по пересеченной местности. Для облег­ чения можно пользоваться тростью, особенно при ходьбе на большие расстояния.

15.Обучение элементам самоконтроля при ходьбе. Применяются такие приемы как зрительный конт­ роль с помощью зеркал, различные зрительные ори­ ентиры, ходьба в брусьях с использованием бруса для контроля за отклонением туловища во фрон­ тальной плоскости.

16.Обучение приемам самостраховки. При ходьбе используются упражнения с внезапной остановкой по сигналу методиста, ходьба в различных направ­ лениях, обучение спотыканию протезированной ко­ нечностью с последующим пружинящим прыжком на сохранившейся конечности, падению. При угрозе падения вперед руки вытянуть перед собой и упасть на руки. При угрозе падения назад попытаться на­

клониться вперед, опустить голову, сохранить рав­ новесие или попытаться перевести падение на бок. Упражнения выполняются на матах или другой мяг­ кой основе.

Обучение ходьбе считается законченным, когда пациент может пройти на протезе без отдыха 1 - 2 км, без выраженных признаков утомления и какихлибо изменений со стороны культи. Длительность третьего этапа зависит от общего состояния паци­ ента, его возраста, качества изготовления протеза, тренированности. Чаще всего он занимает две-три недели.

Деление обучения ходьбе на этапы условно. При хорошей тренированности мышц культи и фи­ зической подготовленности, особенно в молодом возрасте, во время занятий могут быть использо­ ваны упражнения разных этапов, направленные на разрешение той или иной задачи, сроки освоения протеза могут быть сокращены.

Обучение ходьбе с аппаратным контролем.

Впроцессе обучения ходьбе наиболее сложным

идлительным этапом является этап установления четких условно-рефлекторных связей (стереотипа передвижения) между процессами, воздействую­ щими на культю и опорно-двигательный аппарат в целом, и реакциями опоры, влияющими на про­ тез через искусственную стопу. Низкий уровень проприоцептивной чувствительности, еще более снижающийся при высоких ампутациях, является главным негативным механизмом, затрудняющим процесс обучения ходьбе при первичном протезиро­ вании. Как показывает практический опыт, четкая выработка стереотипа передвижения устанавлива­ ется только к 3-4 месяцам после начала пользова­ ния протезом. Немаловажным моментом является

ирезкое повышение энерготрат во время обучения ходьбе, что зачастую ведет к формированию патоло­ гической ходьбы и некосметичной походки даже при адекватном протезировании.

Сокращение этапа формирования начального стереотипа передвижения возможно за счет аппа­ ратных средств, позволяющих объективно предста­ вить процесс шага протезированной и сохранной конечностью посредством передачи инвалиду дан­ ных о давлении под стопой. С этой целью возможно использование динамоплантографических методов, в том числе, программно-аппаратного комплекса (ПАК) «ДиаСлед» (рис. 63), который имеется в поль­ зовании у большинства предприятий протезно-ор­ топедической отрасли.

Данный метод позволяет:

•сократить время выработки начального стерео­ типа передвижения;

•обучить инвалида основным элементам шага без зрительной компенсации (без взгляда под ноги);

•объективно связать давление на культю с фаза­ ми опоры и переноса протеза;

•объективно контролировать косметичность своей походки;