6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Реабилитация инвалидов

Сформировавшаяся культя вообще бедна кро­ веносными сосудами. Их относительно мало в пе­ риферической части плотной рубцовой ткани, под эпидермисом и в более глубоких участках тканей.

Изменение сосудистой системы взаимосвяза­ но со сложным комплексом нейрогенных влияний, вызванных пересечением всех нервов конечности. Изменения нервной системы состоят в образова­ нии концевых невром, прорастании нервов в рубец, функциональных сдвигах вегетативной нервной системы, диффузных расстройствах всех видов чувствительности, особенно в дистальных отделах усеченной конечности, что ведет к снижению аффе­ рентной импульсации.

Ампутация конечности вызывает сложную пе­ рестройку и в центральной нервной системе. После ампутации нередко длительное время сохраняются фантомные ощущения отсутствующего сегмента конечности. В некоторых случаях, наряду с фан­ томными ощущениями возникают проекционные фантомные боли различной интенсивности, подде­ рживаемые в центральной нервной системе очагами застойного возбуждения.

После ампутации костномозговой канал, как правило, остается открытым. Заживление костной раны происходит в течение 1-3 месяцев путем обра­ зования тонкой замыкающей пластинки.

Скелет культи подвергается своеобразной пе­ рестройке: постепенно происходит атрофия кор­ тикального слоя, его истончение (эксцентрическая атрофия). Вследствие нейротрофических нарушений развивается равномерный или пятнистый остеопороз, более выраженный в дистальной части культи. Кортикальный слой иногда приобретает слоистость. На опорных культях атрофические процессы кости выражены меньше.

Рентгеноанатомические исследования струк­ туры дистальных отделов костных культей после обычных и костнопластических ампутаций выяв­ ляют преимущественно поперечное расположение костных пластинок. Преобладают поперечные тра­ ектории максимальных напряжений в приемной гильзе протеза, направленные на боковые стенки костных культей. Кроме того, закругление костного опила и наличие замыкающей пластинки костной культи объясняется действием продольных сил на ее конец от поршнеобразных движений в протезе по отношению к мягким тканям.

Будет нелишним повторить, что многие болезни и пороки культи являются следствием, как правило, неизбежно предварительного характера ампутации при минно-взрывной травме.

Порок- это стойкое анатомо-морфологичес- кое изменение усеченной конечности, выходящее за пределы вариантов ее строения, формы и функции.

Болезнь культи - это нарушение структуры и функции усеченной конечности под влиянием внешних и внутренних факторов и реактивной мо­ билизации компенсаторно-приспособительных ме­ ханизмов.

К порокам культи относят:

•стойкие, неподдающиеся разработке контрак­ туры суставов;

•анкилоз сустава усеченной конечности;

•нестабильность сустава усеченной конечности;

•выстояние опила кости под кожей;

•болезненные и спаянные рубцы;

•избыток мягких тканей, короткие культи;

•булавовидность или чрезмерную коничность культи;

•прикрепление мышц к рубцу кожи;

•вальгусное отклонение малоберцовой кости культи голени;

•необработанный опил кости;

•инородные тела, осколки в тканях культи. Различают болезни культи послеампутацион-

ные и в результате пользования протезом. К послеампутационным болезням культи относят:

•остеофиты;

•фантомные боли, препятствующие или затруд­ няющие протезирование;

•неврит;

•длительно гранулирующие и незаживающие раны, трофические язвы;

•лигатурные свищи;

•остеомиелит культи;

Вданном справочном пособии рассматривают­ ся проблемы первичного протезирования, поэтому болезни культи в результате пользования протезом перечисляются, но далее подробно не рассматрива­ ются. К болезням культи в результате пользования протезом относят:

•опрелости и мацерации кожи;

•пиодермию, лихенизацию;

•экзему, аллергические проявления на кожных покровах;

•хронический венозный застой;

•мягкотканые валики, намины, травмоиды, по­ тертости;

•гиперкератоз;

•бурсит.

Однако большое практическое значение имеет также понятие «порочность культи». Дело в том, что под «порочностью культи» специалисты понимают состояние культи, при котором невозможно проте­ зирование. Если при наличии одного или нескольких пороков или болезней культи возникают трудности при протезировании, они преодолеваются в результа­ те консервативного или оперативного лечения и пос­ ледующего индивидуального протезирования. При наличии «порочной культи» (что подразумевает сово­ купность проблем), исключается возможность поль­ зования протезом, при этом требуется длительное, преимущественно хирургическое лечение. Понятие «порочная культя», таким образом, отличается по со­ держанию от понятия «порок культи». Правильная и объективная оценка состояния культи имеет большое практическое значение для принятия экспертных ре­ шений и при определении прогноза лечения и проте­ зирования. К сожалению, иногда понятия «порочная культя» и «порок культи» смешивают.

Частота развития пороков и болезней культи по нашим данным следующая (табл.1)

Порочные рубцы (спаянные с костью, болезнен­ ные, изъязвляющиеся) могут быть расположены на участках культи, где действуют сосредоточенные нагрузки (рис. 4). Они легко травмируются стен­ кой приемной гильзы протеза, часто бывают спа­ яны с костью и болезненной невромой. При этом не всегда следует спешить с хирургическим лече­ нием. Как правило, лечение должно начинаться с консервативных мероприятий - физиотерапии, массажа, имеющих целью повысить эластичность рубца, сделать его более мягким, подвижным, вы­ носливым. Пользование лечебно-тренировочным протезом окончательно решает вопрос о необходи­ мости хирургического лечения. Применяются опе­ рации иссечения порочных рубцов, разновидности кожной пластики. Даже при необходимости хи­ рургического лечения желательно предваритель­ но изучить возможности лечебно-тренировочного протезирования, позволяющего ускорить атрофию мягких тканей, добиться подвижности кожных покровов и осуществить операцию в более благо­ приятных условиях.

Выстояние опила костей под кожей не всегда является результатом неправильного выбора уров­ ня усечения кости по отношению к мягким тканям: мышцам и кожным покровам (рис. 5), а, как пра­ вило, является следствием предварительного ха­ рактера усечения при минно-взрывной травме. При этом кожные покровы или послеоперационный рубец подвергаются микротравмам, микротре­ щинам, что может приводить к воспалительным изменениям, появлению инфильтрата, отечности. Пользование протезом затруднено или невозмож­ но. Консервативное лечение дает временное улуч­ шение. В таких случаях после неудачных попыток протезирования показано хирургическое лечение - экономная реампутация.

Рис. 4. Порочные короткие культи бедер в результате минно-взрывного ранения: рубцы, спаянные с окру­ жающими тканями

Рис. 5. Порочные культи бедер в верхней трети в ре­ зультате минно-взрывной травмы: выстояние костно­ го опила культи

Избыток мягких тканей на конце культи

(рис. 6), как правило, является следствием попытки сохранить резервы тканей для возможной в последу­ ющем реконструктивной операции или особеннос­ тей раскроя кожных лоскутов при предварительной ампутации. Избыток мягких тканей затрудняет подгонку приемной гильзы и ухудшает управление протезом.

рофии мягких тканей) часто возникает нару­ шение кровообращения в виде хронической венозной недостаточности. Такие пациенты нуж­ даются в периодическом физиотерапевтическом лечении, массаже. При нарастании хронической ве­ нозной недостаточности, инфильтрации тканей, их склероза и изъязвлении покровов показано хирурги­ ческое лечение - иссечение избытка мягких тканей.

Рис. 6. Порочная культя голени в сред­ ней трети: избыток мягких тканей на конце культи

Рис. 7. Порочная культя левого бедра в резуль­ тате огнестрельного ранения: лигатурный свищ

Лигатурные свищи - одно из частых ос­ ложнений ампутации, возникающие вследствие применения для перевязки сосудов лигатур из нерассасывающихся материалов, чаще всегошелка или лавсана (рис. 7). Они возникают вскоре после заживления послеоперационной раны или в про­ цессе пользования лечебно-тренировочным проте­ зом. На конце культи, по ходу послеоперационного рубца появляется болезненность, припухлость, уп­ лотнение и открывается точечный свищ с умерен­ ным гнойным отделяемым. Физиотерапевтическое лечение, прекращение пользованием протезом дает временное улучшение. Проведение фистулографии позволяет определить ход свища, исключить конце­ вой остеомиелит. При невозможности извлечения лигатуры без операции производится хирургическое лечение - иссечение свищевого хода, удаление лига­ туры. Профилактикой лигатурных свищей служит применение при ампутации для перевязки сосудов кетгута и других рассасывающихся материалов.

Протезирование может быть затруднено, если при ампутации допускаются ошибки при перепиливании кости. Так, косые опилы, выполненные не перпендикулярно длинной оси костей, не сбитые - гребень конца большеберцовой кости и наружного края малоберцовой создают условия, осложняющие способность покровов культи переносить сосредо­ точенную нагрузку в протезе.

При окончательных ампутациях гребень боль­ шеберцовой кости необходимо сбивать долотом, не вскрывая костномозговой канал. Малоберцовая кость перепиливается на 2 см проксимальнее большебер­ цовой, а наружный ее край сглаживается рашпилем. Однако, следует еще раз напомнить, что при тяже­ лой минно-взрывной травме, осложненной шоком, отрывах конечности, перепиливание кости может не выполняться. Хирург занимается спасением жизни больного, а не созданием культи, пригодной для про­ тезирования. Рана обрабатывается по типу первичной хирургической обработки, создание «идеального» костного опила вполне закономерно переносится на этап последующей окончательной ампутации.

Отклонение культи малоберцовой кости кна­ ружи нередко является результатом повреждения межкостной мембраны. Особенно часто эта пробле­ ма возникает после ампутации голени в верхней тре­ ти под влиянием тракции двуглавой мышцы бедра и маиссиатова тракта. Межкостная связка (мембрана) в верхней трети голени почти отсутствует, вследс­ твие чего нет препятствий вальгусному отклонению культи малоберцовой кости.

Отклонение дистального конца малоберцовой кости кнаружи придает «вальгусной» культе голени булавовидную форму, затрудняющую протезиро­ вание. Однако спешить с хирургическим лечени­ ем - дефибуляцией не следует, так как после этой операции возникают болезненные явления при на­ грузке в протезе неровной поверхности наружного мыщелка большеберцовой кости и от сдавления об­ щего малоберцового нерва и его ветвей. Умеренное отклонение культи малоберцовой кости (в пределах

1-2 см) не препятствует протезированию, поскольку под нагрузкой в приемной гильзе протеза культя ма­ лоберцовой кости занимает положение приведения к оси. Даже при значительном отклонении остатка малоберцовой кости, если нет болезненных ощуще­ ний, можно использовать протез с глубокой посад­ кой с частичной нагрузкой на малоберцовую кость.

Операцию «дефибуляции» предпринимают при выраженной деформации, болях и бурсах, препятс­ твующих протезированию; выполняют ее при от­ сутствии инфекции в сочетании с резекцией общего малоберцового нерва и его ветвей.

Булавовидные, цилиндрической формы (на уров­ не диафиза) и чрезмерно конические культи также могут затруднять первичное протезирование. Если булавовидная форма культи является следствием из­ бытка мягких тканей, то последовательное и интен­ сивное применение физиотерапевтического лечения, массажа, эластичного бинтования, а главное - поль­ зование лечебно-тренировочным протезом со смен­ ной приемной гильзой приводит к формированию через несколько месяцев цилиндрической или уме­ ренно-конической культи, не вызывающей трудно­ стей при протезировании.

Булавовидные культи после вычленения в суста­ вах или ампутаций на эпиметафизарном уровне явля­ ются опорными и достаточно функциональными.

Если цилиндрическая форма культи зависит от костных сращений между парными костями, она затрудняет протезирование. Нередко такая форма культи появляется после костнопластической ампу­ тации голени по Виру. Для улучшения протезирова­ ния приходится удалять костный блок. Это приводит к конвергенции парных костей за счет приведения малоберцовой кости и формированию умеренно ко­ нической формы, более приемлемой для получения полного контакта в приемной гильзе протеза.

Контрактуры суставов усеченной конечности

возникают после вынужденного длительного поло­ жения культи из-за воспалительного и болевого син­ дрома и погрешностей иммобилизации. Условием, способствующим их появлению и нарастанию, явля­ ется нарушение мышечного равновесия вследствие ампутации. При лечении контрактур применяют последовательно следующие методы: ЛФК, массаж, физиолечение, этапные редрессации, лечебно-тре­ нировочное протезирование, оперативное лечение.

Приемную гильзу лечебно-тренировочного протеза устанавливают с учетом контрактуры со сменой гильзы через 2-3 месяца по мере уменьше­ ния деформации.

Анкилоз и нестабильность суставов усеченной конечности. При анкилозе под небольшим углом к длинной оси конечности особых трудностей для проте­ зирования может не возникнуть. Значительные слож­ ности появляются, если анкилоз сустава наступил под большим углом сгибания или при отклонении культи во фронтальной плоскости. При неудовлетворитель­ ных функциональных и косметических результатах первичного протезирования показана остеотомия для исправления оси конечности или реампутация.

При нестабильности сустава вследствие недо­ статочности связочного аппарата назначают шар­ ниры и манжету на вышерасположенный сегмент усеченной конечности, а также протезы с замковы­ ми коленными модулями. При хорошем тонусе и силе мышц и умеренной недостаточности связочно­ го аппарата возможно назначение протезов с глубо­ кой посадкой.

Искривление оси усеченной конечности, напри­ мер, после неправильно сросшегося перелома, ведет к деформации, которая требует изменения схемы построения протеза во фронтальной или сагитталь­ ной плоскостях (при отклонении не более 20°). При значительных деформациях показано оперативное лечение.

Длительно незаживающие раны на культях конечностей препятствуют первичному протези­ рованию и требуют интенсивного консервативного и нередко хирургического лечения. Длительному процессу заживления ран и последующему форми­ рованию трофических язв способствуют рубцовые изменения окружающих тканей, нейрогенные фак­ торы, вызывающие изменения трофики тканей, нару­ шения кровообращения, механические факторыот воздействия стенки приемной гильзы протеза или неправильного опила выстоящей кости, остеофита. В большинстве случаев происхождение длительно незаживающих ран или трофических язв зависит от сочетания нейрогенного и сосудистого компонентов. Длительно незаживающие раны или трофические язвы, как правило, располагаются на конце культи, имеют округлую форму, покрыты вялыми грануля­ циями с серым налетом, края их малоподвижны и спаяны с подлежащими тканями и костью.

Лечение длительно незаживающих ран и трофи­ ческих язв следует начать с методов консервативной терапии. Необходимо принять меры, способству­ ющие ликвидации воспалительных явлений: дре­ нирование, устранение патогенной микрофлоры, стимуляция регенеративных возможностей тканей, а также другие общепринятые методы хирурги­ ческого лечения. После стихания воспалительно­ го процесса для развития грануляционной ткани и ускорения эпителизации используют общепри­ нятые мазевые повязки. Медикаментозное лечение необходимо сочетать с активным физиолечением. В большинстве случаев устранить факторы, обуслав­ ливающие длительное незаживление раны или язвы без хирургического лечения невозможно. Поэтому после появления жизнеспособных грануляций при­ меняют различные виды кожной пластики.

Для закрытия гранулирующей раны культи применяют дерматомную пластику. После успеш­ ного приживления лоскутов можно приступить к первичному протезированию, при этом следует до­ зировать нагрузку и внимательно наблюдать за со­ стоянием покровных тканей культи.

Болезненные невромы усеченной конечности у части инвалидов проявляются сразу после ампу­ тации, а у большинства лишь при пользовании ис­ кусственной конечностью. Болезненные ощущения

в области проекций невром возникают после за­ живления послеоперационной раны, если невромы оказываются в сращениях с рубцом в измененных тканях. Локальная нагрузка, микротравматизация тканей культи вызывают местное воспаление, что проявляется болевыми ощущениями, затрудняю­ щими протезирование. Болезненные невромы могут возникать после иссечения не только крупных не­ рвных стволов, но и кожных нервов.

На первом этапе начинают с физиотерапевти­ ческого лечения. При уменьшении болевых ощу­ щений осуществляют первичное протезирование, которое помогает решить вопрос о плане дальней­ шего лечения. При невозможности пользования про­ тезом вследствие болевого синдрома осуществляют операцию - резекцию болезненных невром.

Фантомные боли, в особенности каузалгии в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжига­ ющих болей нередко ограничивают пользование протезом. Фантомные боли имеют сложное проис­ хождение и связаны с очагами застойного возбужде­ ния в центральной нервной системе. При фантомных болях, сочетающихся с местными - вследствие бо­ лезненных невром, операции иссечения невром поз­ воляют создать условия для пользования протезом, что, в свою очередь, улучшает самочувствие паци­ ентов и снижает беспокойство от фантомных ощу­ щений.

Нарушения трофики и кровообращения культи.

Костно-мышечная атрофия, остеопороз, снижение эластичности кожных покровов - эти изменения тка­ ней усеченной конечности неизбежно наблюдаются в процессе формирования нового органа опоры и обус­ ловлены изменением функции, иннервации и крово­ обращения. Однако при нерациональном первичном протезировании, при пользовании протезом с плохо подогнанным культеприемником быстро возникают явления декомпенсации кровообращения, костномышечная атрофия и продолжает нарастать остеопо­ роз. Одной из основных причин нарушения трофики мягких тканей на конце культи вплоть до изъязвле­ ния является перегрузка этого участка вследствие сосредоточенного давления, потертостей. Под вли­ янием постоянной нагрузки на конец культи кожа опорной поверхности вначале реагирует компенса­ торными изменениями такими как гипертрофия эпидермального слоя, гиперкератоз и утолщение дермы. В дальнейшем возникают явления декомпенсации: гипертрофия кожи сменяется атрофией, которая не­ редко ведет к образованию язв.

Нарушение кровообращения усеченной конеч­ ности особенно часто наблюдается при пользовании лечебно-тренировочными протезами, в приемной гильзе которых отсутствует равномерная нагрузка по всей поверхности культи.

Остеофиты. У значительной части пациентов при рентгенологическом обследовании и при паль­ пации выявляются остеофиты различной формы и расположения. Остеофиты, глубоко расположен­ ные в мягких тканях, как правило, не вызывают болезненных явлений и не препятствуют протези-

рованию. Окончательное решение о необходимости хирургического лечения дает функциональная про­ бавозможность пользования лечебно-трениро­ вочным протезом. При остеофитах, затрудняющих пользование протезом, производится их хирур­ гическое удаление вместе с окружающей бурсой. Если остеофиты носят множественный характер, то производится экономная реампутация. Для профи­ лактики образования остеофитов рекомендуется бе­ режное отношение к надкостнице при ампутациях. Остеофиты реже возникают после заживления раны первичным натяжением.

Остеонекроз конца костной культи, как прави­ ло, зависит от характера травмы и обработки конца кости во время ампутации. Если от надкостницы освобождается конец кости на протяжении 5-10 мм с целью профилактики остеофитов, то образуется концевой венечный секвестр, хорошо определяемый на рентгенограмме. Асептическое воспаление при­ водит к отеку конца культи, болезненным явлениям и ограничивает пользование протезом. В таких слу­ чаях показано хирургическое лечение - удаление секвестра, обработка опила кости.

Остеомиелит конца костной культи.

Наблюдается острый (после ампутации по поводу тяжелой инфекции) или хронический остеомиелит. У большинства пациентов выявляется секвестрация в проекции гранулирующей раны торцевой поверх­

ности культи. Клинико-рентгенологические данные (температурная реакция, изменение показателей крови, фистулография) позволяют достаточно точно определить диагноз и оценить характер и динамику процесса.

Перед операцией проводится дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия, промывание свищей антисептиками, физиотерапевтическое ле­ чение. После уменьшения отека тканей, болевого синдрома, уменьшения гнойного отделяемого осу­ ществляется хирургическое лечение: секвестрэктомия, санация гнойного очага. При соответствующих условиях применяют мышечную и кожную пласти­ ку для лечения остеомиелитического очага и заме­ щения дефектов кожных покровов

Таким образом, функционально-анатомические особенности культей после огнестрельных и минновзрывных ранений неизбежно обусловлены предва­ рительным характером ампутации после ранения и, как следствие, высокой частотой болезней и пороков культи. Именно поэтому первичное и, в частности, лечебно-тренировочное протезирование пострадав­ ших в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений всегда относится к сложному и атипично­ му. Этап лечебно-тренировочного протезирования для данного контингента инвалидов должен стать правилом, а первично-постоянное (минуя лечебнотренировочное) все же исключением.

Консервативные методы являются составной час­ тью комплексного восстановительного лечения и медицинской реабилитации и решают следующие задачи:

устранение или уменьшение функциональных нарушений;

лечение пороков и болезней культей; профилактика других неблагоприятных факто­

ров.

Консервативные методы лечения включают: средства лечебной физкультуры (ЛФК) - лечеб­

ную гимнастику, массаж, лечебную гимнастику в воде;

физиотерапевтические процедуры - электро- и светолечение, водо- и грязелечение, души, лазеробаро- и магнитотерапию и другие виды лечения.

Последовательное и целенаправленное исполь­ зование физических методов лечения позволяет максимально активизировать пациентов, наиболее полно подготовить к протезированию и обучить пользованию протезно-ортопедическими изделия­ ми.

Одно из ведущих мест в системе восстанови­ тельного лечения занимает лечебная физическая культура. В период подготовки к протезированию средства ЛФК применяются в соответствии с клини­ ческими и анатомо-функциональными особенностя­ ми усеченной конечности, двигательным статусом пациента. В подготовительный период, независимо от уровня ампутации, решаются следующие основ­ ные задачи:

1.Определение уровня двигательной активности

2.Повышение общего тонуса организма.

3.Улучшение крово- и лимфообращения в культе.

4.Развитие силы усеченных мышц культи и мышц вышерасположенных сегментов конечности.

5.Устранение контрактур и тугоподвижности в сус­ тавах усеченной конечности.

6.Развитие силы мышц туловища и плечевого по­ яса.

7.Тренировка равновесия и вестибулярной функ­ ции.

8.Развитие координационных способностей.

9.Совершенствование опорной функции рук.

10.Развитие силы мышц сохраненной конечности после односторонних ампутаций.

Функциональные пробы. Для объективной оценки реакции сердечно-сосудистой системы, выбора уровня двигательной активности су­ щественное значение имеют функциональные пробы. Роль и значение функциональных проб определяется, с одной стороны, их простотой и доступностью выполнения, с другой стороны,

получением информации о функциональном со­ стоянии аппарата кровообращения и регуляторных механизмах. Вместе с этим их применение помогает оценить резервные возможности орга­ низма.

Функциональные пробы показаны практи­ чески всем инвалидам вследствие боевых дейс­ твий и военной травмы, перенесшим ампутации нижних конечностей, в связи с особенностями механогенеза минно-взрывных и огнестрельных ранений, а также преимущественным сочетани­ ем травмы нижней конечности с черепно-мозго­ вой травмой.

Методика выполнения функциональных проб стандартная: они проводятся утром, на­ тощак или же в дневное время, но не ранее чем через два часа после приема пищи. Не допус­ кается выполнение проб после проведения фи­ зиотерапевтических процедур, занятий ЛФК. Непосредственно перед выполнением пробы па­ циент отдыхает 15-20 минут в положении лежа. После этого производится регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) и измеряется ар­ териальное давление (АД). После завершения пробы в первые 10 секунд подсчитывается ЧСС. определяется АД. В течение восстановительногс периода на 3, 6 и т.д. минутах вновь проводится регистрация ЧСС и АД, до полного их возвраще­ ния к исходным величинам.

Наиболее простой и представляющей мини­ мальную физическую нагрузку, является проба «сесть - лечь», предложенная Игнатовским. Эта проба проводится при постельном режиме для определения адаптации сердечно-сосудистой системы к положению «сидя» и возможности расширения двигательной активности. Пациенп 10 раз за 60 секунд садится в постели с частич­ ной опорой на руки и снова ложится. При этой нижние конечности удерживаются на уровне бе­ дер или голеней, в зависимости от уровня ампу­ тации.

Ортостатическая проба проводится при ре­ шении вопроса о возможности вставания и обу­ чения ходьбе на костылях после односторонне ампутаций, расширения методики ЛФК, двига­ тельной активности. При выполнении этой про­ бы после длительной гипокинезии, постельногс режима может наблюдаться ортостатический об морок. При первом вставании после проведен но го оперативного лечения у многих инвалидов эт; проба выполняется с трудом. Может отмечатьо головокружение, трудно удерживать равнове сие, быстро наступает утомление сохраненное

конечности. Поэтому длительность проведения пробы (пребывание в положении стоя) не долж­ на превышать 5 минут, при этом разрешается до­ полнительная опора на спинку кровати или стула. В процессе выполнения пробы на 1 и 5 минутах произ­ водится регистрация ЧСС и измеряется АД. Вместе

сэтим оценивается общее состояние пациента.

Вформировании реакции на ортостатическую пробу большое значение имеет состояние вегетативной нервной системы. При нормальной возбудимости симпатического отдела проис­ ходит увеличение ЧСС на 18 - 21% от исходной величины. Более значительное увеличение ЧСС может свидетельствовать о повышенной возбу­ димости симпатического отдела или наличии атипической реакции сердечно-сосудистой сис­ темы.

Впериод обучения ходьбе на протезах, осо­ бенно на начальном этапе, проводится функци­ ональная проба - «ходьба в произвольном темпе 50 метров». Эта проба выполняется для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к фи­ зической нагрузке, связанной с ходьбой на про­ тезах, возможности расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Пациент должен пройти на протезе 50 метров по ровной поверхности, в свободном темпе. Регистрируется время выполнения пробы.

Функциональная проба «степ-тест», заклю­ чается в подъеме по ступеньке высотой 20 см и спуском с нее 12 раз за 1 минуту. Эта проба явля­ ется наиболее значимой по нагрузке, проводит­ ся для оценки возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие расстояния, расширения двигательной активности. В процессе выполне­ ния пробы регистрируются данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощуще­ ний обследуемого.

Для унификации оценки результатов про­ ведения функциональных проб выделяются следующие типы реакции (по СП . Летунову и Р.Е. Мотылянской):

Нормотоническнй тип. Данный тип харак­ теризуется небольшим учащением пульса-на 1015 ударов в минуту, увеличением систолического артериального давления на 8- Юммртст, диастолическое артериальное давление не изменяется или незначительно понижается. Разница между систолическим и диастолическим давлением не­ значительно увеличивается. Восстановительный период не превышает 3 минут. Общее самочувс­ твие пациента остается удовлетворительным, жалобы отсутствуют.

Астенический тип. Этот тип реакции характеризуется значительным увеличением ЧСС. Систолическое артериальное давление увеличивается на 5 - 10 мм рт ст или не изме­ няется, диастолическое артериальное давление незначительно повышается. Пульсовое давление уменьшается, восстановительный период уве­ личивается и может достигать 9-15 минут. При

резко выраженной реакции могут появиться жа­ лобы на слабость, головокружение. Данный тип реакции свидетельствует, что энергообеспече­ ние осуществляется неэкономичным путем, пре­ имущественно за счет хронотропной функции сердца.

Гипертопический тип. Для этого типа реак­ ции характерно значительное увеличение ЧСС, по­ вышение систолического артериального давления до 180 - 200 мм рт ст и выше, диастолическое арте­ риальное давление - не изменяется или умеренно повышается. Пульсовое давление увеличивается, однако его повышение не всегда свидетельству­ ет об увеличении систолического выброса; зна­ чительное повышение систолического давления может быть обусловлено увеличением перифери­ ческого сопротивления, которое в свою очередь определяется проходимостью прекапиллярного русла. Восстановительный период увеличивается. Выполнение пробы может сопровождаться жалоба­ ми на слабость, боль в области сердца, головокру­ жение. Гипертонический тип характерен для лиц, страдающих гипертензией или склонных к прессорным реакциям на стресс-воздействия.

Дистонический тип. Этот тип реакции про­ является резким учащением пульса, умеренным или значительным повышением систолического артериального давления (до 180 - 200 мм рт ст) и резким снижением диастолического давления (иногда вплоть до 0). Восстановительный период увеличивается до 10 - 15 минут. Резкое снижение диастолического артериального давления (появ­ ление феномена «бесконечного тона») обычно связывают с изменением сосудистого тонуса, что может наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях.

Реакция со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления в

восстановительном периоде. Этот тип встреча­ ется относительно редко, он характеризуется значительным учащением пульса, постепенным увеличением систолического давления на 2-ой, 3-ей минутах после завершения пробы и, соот­ ветственно, резким удлинением периода восста­ новления. Такой тип реакции может развиваться при ухудшении приспособительных реакций ап­ парата кровообращения, нарушении функци­ онального состояния и заболеваниях системы кровообращения.

При выявлении нормотонического, уме­ ренно выраженных астенического и гиперто­ нического типов реакции (в тех случаях, когда восстановительный период не превышает 6 ми­ нут) результаты функциональных проб расце­ ниваются как благоприятные. В этих случаях возможно расширение двигательной активнос­ ти, расширение методики ЛФК, использование других средств физической реабилитации, обу­ чение ходьбе на костылях или протезах. Однако в первые дни целесообразно осуществление контроля ЧСС и АД.

При выявлении выраженного астеническо­ го, гипертонического, дистонического типов ре­ акции сердечно-сосудистой системы, а также со «ступенчатым» подъемом систолического арте­ риального давления расширение двигательного режима, физические нагрузки, обучение ходьбе противопоказаны.

Надо отметить, что иногда может встречать­ ся смешанный тип реакции, при котором прояв­ ляются изменения (по отдельным компонентам) характерные для различных типов реакции.

У инвалидов, перенесших черепно-мозговые травмы или контузии для исследования и оценки координационной функции нервной системы ис­ пользуются специальные координационные пробы. Статическая координация оценивается по устой­ чивости стояния в позе Ромберга. При проведении простой пробы Ромберга (при соединенных стопах с вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами) на нарушение координационной функции указывают покачивание, потеря равновесия и (в меньшей степе­ ни) дрожание пальцев рук и век. При усложненной пробе Ромберга (стояние на одной ноге с касанием пяткой другой ноги коленного сустава опорной ноги, руки вытянуты вперед, глаза закрыты) учитывают­ ся не только степень устойчивости и наличие дро­ жания пальцев рук и век, но и время устойчивости. Статическая координация оценивается как хорошая, если пациент сохраняет устойчивость позы (не пока­ чивается) более чем 15 с, нет дрожания пальцев рук и век; в противном случае статическая координация оценивается как неудовлетворительная.

Для оценки динамической координации исполь­ зуется пальценосовая проба: при закрытых глазах необходимо указательным пальцем дотронуться до кончика носа. Неуверенные движения и дрожание кисти свидетельствуют о нарушении динамической координации.

Более точно изучить устойчивость тела в нор­ мальных условиях и в усложненных позах можно с помощью стабилографии, а дрожание тела и от­ дельных его частей — с помощью треморографии. Количественный анализ записанных кривых поз­ воляет установить число колебаний в единицу вре­ мени, период каждого колебания, направление и амплитуду колебательных движений и другие по­ казатели координационной функции нервной систе­ мы.

Лечебная гимнастика. Гимнастические уп­ ражнения являются наиболее распространенной формой лечебной физической культуры, обладают наиболее широким спектром воздействия на орга­ низм человека в зависимости от клинического со­ стояния. К специальным упражнениям относится фантомно-импульсивная гимнастика, упражнения для укрепления мышц коленного и тазобедренно­ го суставов, для развития координации движений и функции равновесия.

Выполнение специальных упражнений направ­ лено на развитие способности к дифференцированию

мышечных усилий и произвольному расслаблению мышц. При выполнении упражнений важно учас­ тие отдельных мышечных групп в одном движении. Упражнения выполняются в статическом и динами­ ческом режимах. После ампутации на уровне бедра необходимы упражнения, обеспечивающие воздейс­ твие на разгибатели тазобедренного сустава, после ампутации голени - разгибатели коленного сустава, после ампутации стопы - разгибатели стопы.

Фантомно-импульсивная гимнастика являет­ ся одним из немногих видов тренировки, направ­ ленных на повышение функции усеченных мышц культи. Освоение этого вида гимнастических уп­ ражнений требует сочетания напряжения мышц культи с движениями в сохраненных суставах. Фантомно-импульсивная гимнастика - изометри­ ческое напряжение мышц культи путем мыслен­ ного воспроизведения движений отсутствующим сегментом конечности. В процессе обучения на­ пряжение мышц культи может сопровождаться сги­ банием и разгибанием в соответствующем суставе сохраненной конечности. Фантомно-импульсивная гимнастика улучшает крово- и лимфообращение в усеченных мышцах, повышает обменные процессы, укрепляет мышцы культи. Напряжение усеченных мышц должно быть дозировано по усилию и ско­ рости. Пациент должен добиваться максимального напряжения, удерживать его 1-2 сек, после этого следует максимальное расслабление. Необходимо осваивать напряжение то одной, то другой мышеч­ ной группы, например, сгибателей и разгибателей, напрягать усеченные мышцы культи в сочетании с выполнением движений всей конечностью в разных направлениях и, в случае необходимости, удержи­ вать напряжение при фиксированном положении конечности под разными углами по отношению к туловищу.

После ампутации на уровне бедра напряжение усеченных мышц его задней поверхности должно сочетаться с разгибанием культи в тазобедренном суставе. Чтобы вовлечь приводящие усеченные мышцы и усилить разгибательный момент, разги­ бание следует выполнять с небольшой внутренней ротацией культи и приведением. Напряжение усе­ ченных мышц должно быть дозировано по усилию и скорости движения культи. Разгибание культи при напряжении усеченных мышц с разной скоростью и силой особенно важно, так как помогает в последу­ ющем освоить ходьбу на протезе.

Фантомно-импульсивная гимнастика прово­ дится в течение пяти-десяти минут. Первые занятия проводятся индивидуально, затем в группах.

Упражнения для мышц сохранившейся конеч­ ности. На сохранившуюся конечность приходится более высокая нагрузка, чем до ампутации, поэтому к ее мышечно-связочному аппарату предъявляются повышенные требования. Отсутствие целенаправ­ ленной подготовки сохранившейся конечности и увеличивающаяся нагрузка негативно сказываются на ее функциональном состоянии. Появляются боли в суставах, излишне напрягаются мышцы голени при

ходьбе, перегружается опорная поверхность стопы. В связи с этим используются специальные упражне­ ния для укрепления мышечно-связочного аппарата, для профилактики плоскостопия. Обращается вни­ мание на развитие возможности произвольного рас­ слабления мышечных групп, которому необходимо обучать в различных исходных положениях: лежа, сидя, при ходьбе на костылях. Расслабление тех или иных мышечных групп достигается при помощи потряхиваний, маховых упражнений и упражнений на растяжение мышц. Следует добиваться произ­ вольного расслабления сохранившейся конечности при ходьбе на костылях и в дальнейшем на проте­ зе, а также свободного, ненапряженного положения стопы. Дополнительное легкое подошвенное сги­ бание стопы способствует уменьшению напряже­ ния ее мышц. Эти упражнения особенно показаны при последствиях перенесенной черепно-мозговой травмы, контузии. Особенно важны специальные активные упражнения, направленные на диффе­ ренцированное овладение всей гаммой мышечной деятельности. Сюда относится обучение минималь­ ным мышечным напряжениям, восстановление уме­ ния дозировать мышечное напряжение, скорость движения, амплитуду движения, время переклю­ чения и другие физические величины движения. Большое внимание уделяют активному зрительно­ му, проприоцептивному, слуховому и другим видам контроля со стороны больного.

В комплекс упражнений включают обучение целенаправленным двигательным актам. Каждое действие проводят вначале пассивно, под зритель­ ным контролем больного, затем активно 3—4 раза на здоровой конечности. Далее активное движение выполняют одновременно в обеих конечностях с коррекцией движения в пораженной конечности. После этого заданное движение совершают толь­ ко пораженной конечностью. В ряде случаев легче делать движения не одновременно в обеих конеч­ ностях, а попеременно в здоровой и пораженной. Легкие действия чередуют с более сложными. При невозможности выполнить сразу весь двигательный акт больного обучают отдельным элементам это­ го действия, затем «связкам» между элементами и всему акту. Если выполнение какого-либо действия затруднено из-за органических очаговых поражений мозга, то больному предлагают движения и дейст­ вия компенсаторного типа, направленно замещаю­ щие утраченный двигательный акт.

Обучение ходьбе — сложный процесс, успеш­ ность которого во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специ­ фичных для клинической двигательной картины у конкретного больного. Применяют специальные уп­ ражнения для ликвидации нарушений координации движений. К ним относится тренировка сочетанных действий в различных суставах рук, ног и туловища при выполнении таких важных двигательных актов, как ходьба, повороты на месте и в движении, пере­ движение по пересеченной плоскости (неровность опоры, спуск и подъем по лестнице, уменьшенная

плоскость опоры и т. д.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленных действий. Используют упражнения для восстановления и укрепления функций равновесия, специальную вестибулярную гимнастику, тренировку устойчивости к различным «сбивающим» функцию влияниям.

При восстановительном лечении следует учи­ тывать состояние психики больных. На первых эта­ пах длительно сниженная психическая активность, малая контактность или неконтактность больных, быстрая истощаемость вынуждают применять пас­ сивные и полуактивные методы лечения, искать обходные пути при восстановительной терапии. Применяют упражнения с использованием шейнотонических и рецинрокных рефлекторных связей, сочетающиеся с пассивными и полупассивными движениями, лечение положением.

Постепенное восстановление психической и психологической активности позволяет увеличить объем и разнообразить лечебную нагрузку. Особых приемов восстановительного обучения и переобу­ чения требуют нарушения некоторых высших кор­ ковых функций — апраксия, афферентные парезы, акинезия. Специфическим является и сочетание приемов, которые применяют для лечения как спас­ тических, так и вялых парезов.

Вболее поздние периоды при обучении стоянию

иходьбе применяют комбинированные методы, не­ обходимые для лечения и компенсации пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности. Обучение попеременному напряжению мышц-анта­ гонистов и восстановление правильного рисунка шага при пирамидной патологии, изменение темпа и ритма ходьбы, восстановление естественных синкинезий и динамическая поддержка головы петлей Глиссона при экстрапирамидной патологии, вестибулярная и противоатактическая гимнастика при мозжечковой патологии — все эти методы восстановительно-ком­ пенсаторного лечения используют в различных соче­ таниях, объеме и последовательности.

Упражнения для тренировки силы мышц туло­ вища и плечевого пояса. Для профилактики наруше­ ний осанки, устранения наклона таза во фронтальной плоскости применяются специальные упражнения, направленные на развитие силы ослабленных мы­ шечных групп - это повороты верхней и нижней по­ ловины туловища в сторону усеченной конечности. Упражнения для поясничных мышцнаклоны таза вперед, вправо, влево.

Уделяется внимание развитию опорной функ­ ции рук, что необходимо для обеспечения опоры на костыли или трости.

Упражнения для развития координационных способностей. Эти упражнения также имеют боль­ шое значение для инвалидов, перенесших череп­ но-мозговую травму. Их выполнение способствует восстановлению координации движений сохранив­ шейся конечности и культи, согласованности дви­ жений различных звеньев опорно-двигательного аппарата. Упражнения выполняются в различных исходных положениях, с предметами (гантели, на-