6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Реабилитация инвалидов

бивные мячи, гимнастические палки) и без них. Может использоваться имитация ходьбы в положе­ нии «лежа на спине», «сидя» с движениями рук.

Упражнения для улучшения функционального состояния культи, развития динамической и стати­ ческой силы. Эти упражнения проводятся в различ­ ных исходных положениях: лежа, сидя, стоя (после ампутации одной конечности), лежа и сидяпосле ампутации обеих конечностей. После ампутации на уровне бедра внимание акцентируется на развитии силы разгибателей культи и приводящих мышц. Важно одновременное участие этих мышечных групп в выполнении движений, так как это облег­ чает в дальнейшем пользование протезом. Наиболее интенсивное воздействие на эти мышечные группы необходимо осуществлять после ампутации обоих бедер, сочетая разгибание с приведением и внут­ ренней ротацией бедра. После ампутации на уровне голени необходимо укреплять разгибатели и сгиба­ тели коленного сустава. Внимание акцентируется на тех движениях, которые необходимы при ходьбе на протезе. Например, после ампутации обеих голеней рекомендуется имитация ходьбы лежа или сидя. При разгибании в коленном суставе произвольно увели­ чивают напряжение сгибателей голени и расслабле­ ние икроножной мышцы; при сгибании в коленном суставе производят сокращение икроножной мыш­ цы. Движения выполняют поочередно каждой куль­ тей. При выполнении упражнений максимальное сокращение мышц следует чередовать с их расслаб­ лением. При наличии трофических язв, выстоянии костных образований исключаются упражнения с опорой на культю во избежание ее травматизации.

Одновременно с гимнастическими упражнени­ ями проводится устранение контрактур и тугоподвижности в суставах. Для этого используется метод ручной редрессации, массаж. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах та­ зобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная конечность согнута в тазобедренном суставе; отводящих конт­ рактур- в положении лежа на боку на стороне со­ храненной конечности. При сгибательно-отводящих контрактурах пациент лежит на спине, редрессирующее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения. При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе редрессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз пациента к поверхности кушетки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществляет макси­ мальное разгибание в тазобедренном суставе (рис. 8). Проведение ручной редрессации культи требует значительных физических усилий и времени.

В палате пациент должен спать на жесткой пос­ тели, чаще лежать на животе, в положении на спине должен стараться прижимать культю бедра к матра­ цу самостоятельно или использовать дополнитель­ ный вес.

Рис. 8. Направление усилий при редрессации тазо­ бедренного сустава

Рис. 9. Направление усилий при редрессации ко­ ленного сустава в положении лежа на животе

Рис. 10. Тренировка мышц культи бедра с использо­ ванием метода биологической обратной связи

Рис. 11. Этапы эластичного бинтования культи голе­ ни (слева направо)

При контрактурах коленных суставов наряду с гимнастическими упражнениями также проводятся ручные редрессации, которые выполняются в раз­ личных исходных положениях - лежа на животе, на спине (рис. 9). После их завершения целесообразно достигнутый результат зафиксировать с помощью различных ортезов. Лечение контрактур наиболее эффективно в сочетании с физиотерапией, в част­ ности, тепловыми процедурами.

В настоящее время в практике восстановитель­ ного лечения широкое распространение получил метод биологической обратной связи (БОС), как способ объективного контроля и коррекции нару­ шенных двигательных функций. Метод основан на произвольном волевом управлении двигательными функциями и их коррекции при помощи электрон­ ных приборов, регистрирующих и преобразующих информацию о состоянии опорно-двигательной сис­ темы в доступные зрительные и слуховые сигналы. Метод БОС направлен на активизацию резервных возможностей организма, развитие самоконтроля. Он позволяет учитывать индивидуальные особен­ ности личности, дозированно подбирать каждому пациенту нагрузку для тренировки и контролиро­ вать эффективность ее выполнения, а также, исполь­ зуя игровые возможности компьютерной технологии БОС, обеспечить высокую эмоциональную заинте­ ресованность и нестандартность проведения лечеб­ ных процедур.

Одним из направлений использования данного метода является электромиографическая биологи­ ческая обратная связь (ЭМГ БОС). При произвольном

сокращении отдельной мышцы или группы мышц возникают биопотенциалы, которые усиливаются и преобразуются в сигналы искусственной внешней об­ ратной связи (световой или звуковой). Воспринимая эти сигналы, пациент может произвольно управлять мышечными сокращениями (рис. 10).

В процессе подготовки к протезированию могут применяться специальные методы, направленные на уменьшение отечности и ускорение формирования культи. К ним относится применение эластичных чехлов и эластичное бинтование. Для бинтования используются широкие эластичные бинты ши­ риной 10-12 см. Приемы эластичного бинтования предусматривают меры профилактики сдавления магистральных сосудов и венозного застоя на конце культи. Бинтование начинается с дистального отде­ ла, сначала подтягиваются мягкие ткани конца куль­ ти, затем циркулярными турами бинта подтягивают ткани ее диафизарной части, последними турами фиксируют бинт. Таким образом, наибольшая ком­ прессия достигается в дистальном отделе и посте­ пенно уменьшается в проксимальном направлении. Натяжение бинта должно быть равномерным, не допускается его усиление в проксимальном отделе культи. Схемы наложения эластичной повязки на культи голени и бедра представлены на рис. 11, 12 (Баумгартнер Р., Бота П., 2002).

Массаж. Из многочисленных видов массажа в лечении и реабилитации инвалидов преобладает использование лечебного массажа. Вместе с ним мо­ жет применяться точечный, сегментарный, вибра­ ционный или гидромассаж.

Физиотерапевтическое лечение иа этапе подготовки к первичному протезированию.

В практической работе широко используются природные (минеральные воды и лечебные грязи) и искусственные (электросветомагнитолазеротерапия) лечебные физические факторы. Это обусловлено, прежде всего тем, что физические факторы являются для организма человека естественными, физиологи­ ческими раздражителями. Как правило, консерватив­ ное лечение носит комплексный характер, физические факторы применяются в сочетании с лечебной физи­ ческой культурой, спортивными играми, плаванием и другими средствами кинезотерапии.

Лечебное действие любого физического фак­ тора определяется сочетанием развивающихся под его действием эффектов. В формировании лечебных эффектов выделяют местные, рефлекторно-сегмен- тарные и общие (генерализованные) реакции орга­ низма.

Применение физиотерапевтических методов осуществляется с учетом функционального состоя­ ния сердечно-сосудистой и центральной нервной сис­ темы, наличия пороков и болезней культей, а также сопутствующих заболеваний. Физиотерапевтические процедуры применяются местно на болезненный очаг, кожный метамер, имеющий те же регуляторные связи, что и область поражения или симметричный участок сохраненной конечности, а также в виде об­ щего воздействия в зависимости от состояния культи и организма в целом.

Первичное формирование культи. В послеопе­ рационном периоде все усилия направлены на уст­ ранение болевого синдрома, отека и воспалительной реакции, борьбу с гнойно-некротическими осложне­ ниями, а после снятия швов - на укрепление после­ операционного рубца.

При послеоперационных отеках широко ис­ пользуются воздействия магнитным полем, УВЧ- и СВЧ-терапия. Магнитотерапия оказывает противо­ воспалительное, противоотечное, обезболивающее и трофическое действие. Низкочастотное магнитное поле способствует усилению тормозных процессов в центральной нервной системе, улучшает кровос­ набжение тканей, ускоряет эпителизацию язвенных поверхностей, репаративную регенерацию и васкуляризацию, заживление ран. Лечение магнитным полем начинается на 2-3 день после ампутации дли­ тельностью 15-20 минут, на курс лечения- 15-20 процедур.

Электрическое поле УВЧ в послеоперационном периоде оказывает противоболевое и противовоспа­ лительное действие, стимулирует регенеративный процесс, способствует формированию полноценной замыкающей костной пластинки. УВЧ-терапия при­ меняется местно или сегментарно, в течение 5-10 мин., на курс - 6-15 процедур, ежедневно или через день, методика поперечная или продольная.

СВЧ-терапия обладает противовоспали­ тельным, бактериостатическим, болеутоляющим действием, улучшает трофику, стимулирует регене­ ративные процессы. Под влиянием микроволн уси­ ливается капиллярное кровообращение, повышается проницаемость капилляров, что усиливает обмен­ ные процессы в тканях, повышает синтез гормонов надпочечников. Мощность и длительность проце­ дуры, курс лечения определяются в зависимости от местного статуса (как правило, доза слаботепловая, по 10-15 мин., 6-15 процедур).

При послеоперационных гематомах, инфиль­ трации мягких тканей на большой протяженности используются УВЧ- и СВЧ-терапия по вышепри­ веденной методике, а также электрофорез лекарс­ твенных препаратов. Гальванический ток оказывает положительное влияние на функциональное состо­

яние важнейших систем организма, является сти­ мулятором его биологических, физиологических функций. Под его воздействием в тканях, располо­ женных между электродами и рефлекторно, в тка­ нях одного и того же метамера и во всем организме (в зависимости от расположения электродов) усили­ вается крово- и лимфообращение, стимулируются обменно-трофические процессы, повышается функ­ ция желез внутренней секреции, проявляется боле­ утоляющее действие.

Механизм его действия заключается в том, что частицы лекарственного раствора под действием тока проникают в толщу кожи и образуют в ней так называемое ионное депо, из которого постепенно вымываются лимфой и кровью. При этом методе лечения на организм действуют одновременно как сам гальванический ток - активный биологический фактор, так и лекарственный препарат. Особенности метода электрофореза состоят не только в медлен­ ном и длительном поступлении лекарственного пре­ парата из ионного депо в ткани и органы, но и в том, что оно поступает в электрически активном состо­ янии и действует на фоне, активированном гальва­ ническим током, что повышает фармакологическую активность при малом количестве лекарственных веществ в тканях. Кроме того, лекарственный элек­ трофорез дает возможность при соответствующих показаниях и методике сосредоточить препарат на ограниченном участке тела.

Электрофорез осуществляется 2-3% раствором йодистого калия, на курс лечения- 8-10 процедур, сила тока- 15-20 тА, время процедуры - 10-20 ми­ нут.

При длительно удерживающихся отеках (пастозности тканей) с успехом применяются электрофорез, импульсные токи низкой частоты, ультрафонофорез, лазеротерапия. Электрофорез местно-анестезиру- ющих веществ проводится по методике Парфенова (100 см' 0,25% раствора новокаина с 1 мл адренали­ на в разведении 1:1000). Кальций-электрофорез или 5% раствором хлористого кальция - 8-10 процедур с целью укрепления сосудистой стенки и стимуляции обменных процессов.

Импульсные токи низкой частоты, которые оказывают выраженное болеутоляющее, сосудо­ расширяющее действие, способствуют повыше­ нию трофической функции вегетативной нервной системы.

Весьма эффективно применение ультразву­ ка. Под влиянием ультразвука, особенно фонофореза лекарственных препаратов, проявляется болеутоляющее, сосудорасширяющее, противовос­ палительное, спазмолитическое, рассасывающее, десенсибилизирующее действие. Активизируется крово- и лимфообращение, особенно в зоне воздейс­ твия, повышается фагоцитоз, уменьшаются в раз­ мерах или рассасываются рубцы и спайки. Вместе с этим ускоряются процессы регенерации и репара­ ции нервных клеток, хрящевой ткани, эпителия.

Ультрафонофорез или фонофорез различных лекарственных препаратов (трилона Б, анальгина,

картена -1,2, хинофурила и др.) проводится в им­ пульсном или непрерывном режиме на культю и сегментарно, интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см2 по 3-5 мин., 12-15 процедур.

Лазеротерапия. В основе механизма действия лазера лежит поглощение световой энергии тка­ нями, клетками, внутриклеточными структурами с превращением ее в тепловую, акустическую, ме­ ханическую, электрохимическую энергию фото­ химических процессов. Это оказывает влияние на биофизические свойства и биохимические процес­ сы в организме, что, в свою очередь, отражается на функциональном состоянии той или иной сис­ темы или всего организма в целом. Лазеротерапия способствует сокращению продолжительности воспалительного процесса путем ускорения смены его фаз, благодаря усилению тканевого дыхания, увеличению интенсивности обменных процессов, нормализации проницаемости сосудисто-тканевых барьеров, усилению пролиферативных процессов в соединительной ткани, повышению защитно-при­ способительных реакций организма.

Лазеротерапия осуществляется воздействием на очаг- 1-2 мин., расфокусированным лучом на рефлексогенную зону паравертебрально длитель­ ностью от 30 секунд до 1 мин. на поле; 10-20 проце­ дур на курс лечения.

Очень часто в раннем послеоперационном пе­ риоде после проведенной ампутации встречаются неокрепшие послеоперационные рубцы. В этой свя­ зи после снятия послеоперационных швов прово­ дится курс УФ-облучения полями (с 1/2 - 1,0 б/д по 2 поля, увеличивая дозу на 50% через день до 2-3 б/д). УФ-облучение вызывает утолщение рогового слоя кожи, стимулирует обменные процессы, оказывает десенсибилизирующее и бактерицидное действие. Эффективно использование УФ-облучения в соче­ тании с последующим применением средств ЛФК.

В этот период лечения используются озокери­ товые аппликации с температурой 48-53°С по 30-60 мин., 10-15 процедур, или грязевые аппликации с температурой 38-40°С по 15-30 мин., 12-18 проце­ дур на курс лечения в сочетании с массажем культи, лечебной гимнастикой. Комплексное лечение обес­ печивает улучшение кровообращения, уменьшение или исчезновение болей, повышение биоэлектричес­ кой активности мышц.

Большое значение в профилактике болезней культи, имеет водолечение, озокеритолечение в со­ четании с ЛФК, что укрепляет мышечно-связочный аппарат, оказывает тонизирующее и укрепляю­ щее действие. Применяются следующие лечебные методики: душ Шарко с давлением воды от 1,5 до 3,0 атмосфер, длительностью от 1-2 до 3-5 мин., ежедневно, всего 10-20 процедур. Подводный душмассаж с давлением от 1,0 до 3,0 атмосфер по 5-15 мин., 10-15 процедур. Ванны: ароматические - соля- но-хвойные (100 мл жидкого экстракта и 2 кг морс­ кой соли), скипидарные ванны с белой эмульсией по Олиференко (550 мл дистиллированной воды, 0,75 г салициловой кислоты, 30 г детского мыла, 500 мл

живичного скипидара). На курс лечения- 10-12-15 процедур. Минеральные ванны - йодобромные - по 12-15 процедур на курс лечения и радоновые ванны с дозой 3000 беккерелей, на курс лечения - 12-15 процедур. Газовые ванны - жемчужные и углекис­ лые, 12-15 процедур на курс лечения в сочетании с лечебной физкультурой.

В комплексе с вышеуказанными методами фи­ зиотерапии используется электростимуляция мышц усеченной конечности, под влиянием которой про­ исходит улучшение кровообращения, обменных процессов, увеличивается их биоэлектрическая ак­ тивность. Повышая силу мышц, электростимуляция препятствует развитию контрактур, возникающих вследствие нарушения мышечного равновесия.

Лечение болезней и пороков культей

Болевой синдром, как отмечалось выше, часто проявляется в форме местных болей и иррадиирующих невралгий, доходящих до каузалгического типа и, наконец, фантомных, которые нередко со­ четаются с местными. Наиболее эффективными являются: электрофорез местноанестизирующих средств; УВЧ-терапия местно и сегментарно в олиготермической дозе по 8-10 мин., ежедневно, 6-12 процедур; СВЧ-терапия в слаботепловой дозе по местной и сегментарной методике, ежедневно, 6-8 процедур; фонофорез лекарственных препаратов в импульсном режиме на культю и сегментарно, интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см , по 3-5-8 минут, 1215 процедур на рану после перевязки, перемещая электрод по поверхности бинта. Воздействие прово­ дят в день перевязок при малой или средней мощ­ ности; импульсные токи низкой частоты, которые оказывают выраженное антиспастическое и болеу­ толяющее действие, способствуют повышению тро­ фической функции вегетативной нервной системы; магнитотерапия - переменное магнитное поле на­ пряженностью 200-400 эрстед, курс - 20 процедур, по 15 минут каждая; УФ-облучение сегментарно и на культю (гиперэритемные дозы) 2-3 тура, с пред­ варительным определением биодозы каждого паци­ ента индивидуально; парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации сегментарно и на культю по вышеуказанной методике- 10-15 процедур; лазеро­ терапия на болевые точки культи по 1-2 мин. на поле и сегментарно-паравертебрально по 30 секунд - 2 минуты, 10-15-20 процедур.

Кроме того, применяются водные процедуры: душ Шарко с давлением воды 2-3 атмосферы, цирку­ лярный душ, подводный душ-массаж (давление - 2- 3 атмосферы), соляно-хвойные ванны, скипидарные ванны с температурой 36-37°С по 10 минут, 10-15 процедур; жемчужные и радоновые ванны - также 10-15 процедур.

Раны и язвы. Для их лечения применяются различные средства, улучшающие трофику культи и воздействующие на реактивность и иммунологи­ ческие процессы организма. Среди них: УВЧ-тера­ пия, которая ускоряет отторжение некротических тканей и переход в регенеративную фазу. Методика

приведена выше, на курс лечения — 6-8-12 процедур. СВЧ-терапия в слаботепловой дозировке по местной и сегментарной методике, по 8-10 мин., ежедневно, 6-8 процедур. Для повышения защитных сил орга­ низма, а также учитывая бактерицидное действие, назначают УФ-облучение области ран и язв, стиму­ лирующее рост эпителия, повышающее жизнеспо­ собность грануляций (1/2 б/д + 1/2 б/д, через день до 3-4 б/д) и общее УФ-облучение по ускоренной схеме (1/2 б/д + 1/2 б/д, до 3 б/д). Для санации ран и язв применяется электрофорез антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры, на курс лечения - 8- 10 процедур. Для усиления роста грануляций мож­ но применять электрофорез серы из 5% раствора гипосульфита натрия (на курс лечения - 6-8-10 про­ цедур); 1% раствора сульфата цинка, сила тока - до 5-6 мА, по 10-20 минут, через день, 5-6 процедур на курс лечения (в день перевязок). При замедленном заживлении раны или язвы хорошее действие ока­ зывают импульсы высокочастотного тока.

При лечении ран и язв дарсонвализация активи­ зирует тканевый иммунитет, снимает боли, угнетает развитие местной инфекции, стимулирует рост гра­ нуляционной ткани, ускоряет эпителизацию и реге­ нерацию. Заживление идет обычно без образования струпа, края постепенно сближаются, образуется мягкий, эластичный рубец. При дарсонвализации вид электрода зависит от размера кожного дефекта. Если рана закрыта повязкой, то процедуру прово­ дят после перевязки, перемещая электрод по повер­ хности бинта. Рекомендуется малая или средняя мощности воздействия, 10-12 минут, на курс - 10-15 процедур.

Франклинизация. Воздействие франклинизации может осуществляться с применением лекарст­ венных веществ (аэроионофорез). Лекарственным раствором (экстракт алоэ, аскорбиновая кислота, масло шиповника или облепихи) смачивают мар­ левую салфетку и закрывают ею поверхность раны или язвы, а затем устанавливают электроды. Если процедура проводится с помощью аппарата «АФ- 2», то можно применять лекарственные вещества любой полярности, так как в этом аппарате есть переключатель полюсов. Бактерицидное действие обусловлено образованием пероксидов и озонидов при взаимодействии озона, атомарного кислорода, водорода с секретом раны или язвы.

Парафино-масляные аппликации. Парафиномасляная смесь Лепского используется для ле­ чения длительно незаживающих ран и язв и применяется в виде долгосрочных аппликаций. Продолжительность процедуры определяется со­ стоянием пациента.

Ультразвуковая терапия с гидрокортизоном, алоэ, трилоном Б, химотрипсином (режим непре­ рывный, контакт полный, доза - 0,4-0,6 Вт/см2, в те­ чение 3-5 минут на курс лечения, 12-25 процедур). Под влиянием ультразвука в малых дозировках ак­ тивизируется крово- и лимфообращение, особенно в зоне воздействия, повышается фагоцитоз, ускоря­ ются процессы регенерации и репарации.

Имеется положительный эффект от примене­ ния гелий-неонового лазера с длиной волны генери­ руемого излучения 6328 А и выходной мощностью 20 мВт с расстояния 80 см.

Оксигенобаротерапия. Местная баротерапия может осуществляться с помощью барокамеры Кравченко по индивидуальной схеме, в зависи­ мости от общего состояния пациента. Степень разрежения воздуха может изменяться от 700 до 1500 метров по высотометру; величина перепа­ да давления — от 300 до 500 метров; количество кислорода для дыхания через открытую маску по индикатору кислорода составляет 1-2 л/мин; про­ должительность сеанса- 15-30 мин.; частота сеан­ сов - ежедневно или через день; общее количество процедур - 15-30.

Среди современных методов лечения сущест­ венное значение имеет КВЧ-терапия, представля­ ющая собой строго дозированное воздействие на организм человека слабого электромагнитного поля крайне высокочастотного диапазона при точно оп­ ределенных длинах волн. Этот метод стимулирует процессы регенерации различных биологических тканей и систему иммунитета.

Лечение проводится сочетанным воздействием волн длиной 7,1 и 5,6 мм в режиме модуляции по нижнему краю грудины, на затылок и по периметру раны или язвы (по краю здоровой кожи). В течение первой недели воздействие оказывается на нижний край грудины - длиной волны 7,1 мм по 15 минут, на затылок -длиной волны 5,6 мм, 10 минут; 2 неделя - на нижний край грудины - длиной волны 7,1 мм, 10 мин, на затылокдлиной волны 5,6 м м - 10 мин, сканирование по краю раны - длиной волны 5,6 мм, 10 мин. Можно проводить несколько 2-недельных курсов с недельным перерывом.

Остеомиелит культи. Рекомендуется примене­ ние следующих видов лечения: Электрическое поле УВЧ в олиготермической дозе, методика попереч­ ная, продолжительностью 12-15 мин., 12-15 проце­ дур. СВЧ-терапия, магнитотерапия. УФ-облучение области очага поражения (4-5 биодоз с захватом здо­ рового участка кожи, постепенно повышая дозиров­ ку до 8-10 биодоз, всего 12-15 процедур). Особенно показано УФ-облучение при наличии мацерации кожных покровов вокруг свища. Индуктотермия на область очага поражения (электрод-кабель, 160200 мА, 12-15 мин., 12-15 процедур). Озокерита-, грязе-, парафиновые аппликации на пораженную область (температура- 50-55°С, 30-40-60 мин., че­ рез день, всего 15-20 процедур).

Терапевтическое действие теплоносителей (грязи, озокерита, парафина) складывается из влия­ ния температурного, механического и химического факторов. Под их влиянием расширяются сосуды и ускоряется кровоток. Активация крово- и лимфооб­ ращения способствует улучшению трофики тканей, повышению окислительно-восстановительных про­ цессов. Создаются условия для улучшения оттока, обеспечивается рассасывающее и противовоспали­ тельное действие.

КВЧ-терапия по местной и общей методике, 1015 процедур. Длина волны - 5,6 и 7,1 мм, в режиме модуляции воздействие производится поочередно на область раны и грудины.

Болезненные и спаянные рубцы. Они обра­ зуются, как правило, вследствие вторичного за­ живления ран. Задачей физиотерапии является размягчение, уплощение и рассасывание рубца. На область рубцов могут применяться: парафиновые, озокеритовые, грязевые аппликации или парафи- но-масляная смесь при температуре 45-50°С, в те­ чение 30-60 мин., на курс лечения - 15-25 процедур в сочетании с массажем (с касторовым маслом). Электрофорез ронидазы, лидазы, трипсина, 3-5% раствора йодистого калия, 0,25-0,5% раствора но­ вокаина (по методике Парфенова), на курс- 15-30 процедур. Диадинамотерапия, диадинамофорез анестезирующих веществ: 0,25% или 0,5% раствор новокаина, 10% раствор анальгина и 5% раствор йо­ дистого калия, 10-12 процедур. Ультразвуковая те­ рапия, фонофорез лекарственных веществ - лидазы, гидрокортизона, анальгина, трилона-Б; режим не­ прерывный, методика лабильная, контакт прямой, интенсивность- 0,4-0,6 Вт/кв.см, через день, 10-12 минут, всего 10-12 процедур. Местная дарсонвали­ зация по общепринятой методике, 10-12 процедур на курс лечения.

Контрактуры. При контрактурах суставов не­ обходимо энергичное тепловое воздействие (пара­ фин, озокерит, грязь, торф, водолечение, световые ванны, соллюкс, индуктотермия) с последующим применением средств лечебной физкультуры, мас­ сажа.

Лигатурные свищи. Они могут появиться спус­ тя длительное время после ампутации и после за­ живления раны первичным натяжением. В этом

случае необходимо применять следующее физиоле­ чение: электрическое поле УВЧ в олиготермической дозе по 10-15 мин., методика поперечная, ежедневно, курс лечения - 10-15 процедур. СВЧ-терапия в сла­ ботепловой дозе по 10 мин., 6-8 процедур.

Обычно эти процедуры снимают воспалитель­ ные явления. В комплексе с вышеуказанными факто­ рами можно применять УФ-облучение в эритемных дозах, 4-5 процедур, через день, электрофорез анти­ биотиков с учетом чувствительности микрофлоры.

Избыток мягких тканей и хронический венозный застой. Физиотерапевтические процедуры включа­ ют: диадинамофорез 0,25-0,5% раствора новокаина, 8-12 процедур на курс лечения или амплипульстерапию с введением местноанастезируюих веществ, на курс лечения 8-10 процедур. Электрофорез 0,25- 0,5 % новокаина, 5% йодистого калия, хлорис­ того кальция, 8-12 процедур. Индуктотермия на область поясничных симпатических узлов (Д|0-Ь4). Электрофорез-диском, 150-200 мА, 15-20 мин, чере­ дуется с воздействием на культю, 10-12 процедур. Парафинотерапия, озокерито- и грязелечение в со­ четании с массажем, 15-20 процедур.

Электрическое поле УВЧ на поясничные симпа­ тические узлы в олиготермической зоне, 7-10 мин, 10-15 процедур, чередуется с воздействием на куль­ тю. Микроволновая терапия сегментарной области (Д| 2-Ц) и местно на культю, курс 8-12 процедур. Магнитотерапия местно и сегментарно, 15-30 проце­ дур. Оксигенобаротерапия, 20-30 процедур на курс лечения. Души: Шарко, подводный душ-массаж, 1015 процедур. Ванны: жемчужные, углекислые, радо­ новые, 12-15 процедур.

В таблице 2 приведены рекомендуемые физио­ терапевтические процедуры при различных болез­ нях и пороках культей.

3.1. Показания и противопоказания к протезированию. Уровни двигательной активности. Термины и определения. Лечебно-тренировочное и первичнопостоянное протезирование.

Показания к назначению протезно-ортопе­ дических изделий.

Федеральный Закон «О социальной защите ин­ валидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ провозгласил доктрину государства и закрепил основные пути ее реализации в области реабилитации пострадавших, в том числе и в резуль­ тате боевых действий, в частности, минно-взрыв- ных и огнестрельных ранений. Впервые в новейшей истории России на государственном уровне сдела­ на попытка комплексного решения многогранных проблем инвалидности и реабилитации инвалидов. В частности, Законодатель различает медицинские показания (и противопоказания) к обеспечению тех­ нических средств реабилитации (TCP), а также со­ циальные критерии к их назначению.

По медицинским показаниям устанавливается необходимость предоставления TCP, обеспечиваю­ щих компенсацию или устранение стойких ограниче­ ний жизнедеятельности инвалида. Иными словами, при отсутствии противопоказаний, сам факт отсутс­ твия конечности оформленный в виде справки ле­ чебно-профилактического учреждения или записи в индивидуальной программе реабилитации, является медицинским показанием к протезированию.

Противопоказания к протезированию быва­ ют абсолютными и относительными. Абсолютные противопоказания к протезированию встречают­ ся редко. Как правило, они обусловлены резким ухудшением общего состояния, когда, например, в результате декомпенсации сопутствующей сомати­ ческой патологии инвалиду предписан постельный режим или при наличии психических заболеваний в стадии обострения. Гораздо чаще приходится стал­ киваться с противопоказаниями относительными, когда острые и хронические заболевания централь­ ной нервной системы, сердечно-сосудистой, эндок­ ринной систем, органов дыхания, мочевыведения существенно ограничивают возможности пользо­ вания протезно-ортопедическими изделиями. В таких случаях правильно говорить о режиме поль­ зования протезно-ортопедическим изделием. Он оп­ ределяется в зависимости от группы двигательной активности, тяжести сопутствующей соматической патологии под обязательным врачебным контролем.

Назначение дополнительных (кроме основного, назначенного по медицинским показаниям изделия)

протезно-ортопедических изделии, предназначен­ ных для восстановления прежних или приобрете­ ния новых профессиональных знаний, навыков и умений, социальной адаптации, занятий физичес­ кой культурой и спортом, удовлетворения духовных потребностей, досуга должно осуществляться на ос­ новании социальных критериев.

Под социальными критериями следует пони­ мать определенные условия (совокупность условий), которые должны приниматься во внимание (в допол­ нение к установленным медицинским показаниям) при назначении конкретных технических средств реабилитации в целях повышения эффективности восстановления способностей инвалидов к само­ обслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентированию, общению, обучению и трудовой деятельности (Пузин С.Н. с соавт., 2006).

При назначении конкретного вида протезно-ор­ топедического изделия необходимо учитывать сле­ дующие основные социальные критерии:

•социалъно-средовой - наличие развитой струк­ туры жизнеобеспечения человека (город, село, малообжитая местность, наличие транспортных путей и их качественная характеристика, систем энергообеспечения и связи, сервисных структур);

•материальный — возможность нести бремя за­ трат, связанных с пользованием техническим средством реабилитации;

•социально-бытовой — микросоциальное ок­ ружение инвалида , условия его проживания (обеспеченность жильем, проживание в семье или одинокое проживание,обеспечение безо­ пасности для жизни, социальный статус);

•индивидуальный объективный - интеллекту­ ально-образовательный и профессиональный уровень, социальная активность, коммуника­ бельность, состояние здоровья (с точки зрения прогноза течения заболевания, общие физичес­ кие возможности с точки зрения возможности занятия физической культурой и спортом, на­ личие вредных привычек, возраст);

•индивидуальный субъективный - уровень при­ тязаний на обеспечение техническими средс­ твами реабилитации.

Уровни двигательной активности первичнопротезируемых инвалидов.

В отличие от повторно протезируемых пациен­ тов, при первичном протезировании уместно гово­ рить лишь о потенциальном уровне двигательной активности. Уровни потенциальной двигательной активности первично-протезируемых и определе­ ние принадлежности к той или иной группе представленны в таблицах 3 и 4.

Термины и определения.

Различают следующие виды протезирования:

типовое, сложное и атипичное, а также первич­ ное и повторное. Первичное протезирование - вы­ полняемое впервые - всегда является сложным или атипичным и осуществляется в виде лечебно-тре­ нировочного или первично-постоянного. В свою очередь повторное протезирование может быть ти­ повым или сложным и атипичным.

Типовое (простое) протезирование — выпол­ няется в соответствии с типовым технологическим процессом и использованием традиционно приме­ няемых материалов и модулей. Типовое протези­ рование выполняется поточно-пооперационным (конвейерным) методом и может осуществлять­ ся амбулаторно. Типовое протезирование может осуществляться в упрощенной форме, когда культеприемники изготавливаются не по слепку, а ис­ пользуются приемные гильзы типоразмерного ряда (максимальной готовности). Обучение пользованию протезом осуществляется по типовым методикам

Сложное протезирование - выполняется в со­ ответствии с индивидуальным технологическим процессом и использованием традиционно приме­ няемых материалов и модулей. Индивидуальный технологический процесс отличается от типового нестандартной методикой снятия слепка, изготовле­ нием промежуточной (пробной) приемной гильзы, приемной гильзы особой формы, использованием индивидуально изготовленных или модифициро­ ванных модулей, дополнительными этапами про­ бной носки с многократной регулировкой протеза.

Сложное протезирование осуществляется инди­ видуально-бригадным методом в условиях стационара, осуществляющего хирургическую и консервативную подготовку к протезированию. Обучение пользова­ нию протезами осуществляется на основе учета инди­ видуальных особенностей пациента.

Показания к сложному протезированию под­ разделяются на медицинские (обусловленные как общим состоянием, так и состоянием культи), меди­ ко-социальные и медико-технические.

Атипичное протезирование — разновидность сложного протезирования, требующее наряду с индивидуальным технологическим процессом, мо­ дификации типовых или изготовления индивиду­ альных модулей.

Среди этапов медико-социальной реабилитации инвалидов первичное протезирование стоит отде­ льной, но весьма важной и значимой задачей. Это обус­ ловлено не только тем обстоятельством, что первичное протезирование логически заканчивает цепочку ме­ роприятий восстановительного лечения, реконструк­ тивной хирургии (всего того, что объединяют под понятием медицинской реабилитации), но и открыва­ ет широкую дорогу реабилитации социальной.

Поэтому, роль первичного протезирования на ранних этапах реабилитации инвалидов с ампу­ тационными дефектами конечностей вследствие боевой и военной травмы трудно переоценить. В подавляющем большинстве случаев именно при первичном протезировании закладываются основы дальнейших этапов реабилитации.

Именно первичное протезирование позволяет уточнить план и мероприятия оперативного и кон­ сервативного пособий, определить их взаимный порядок, в ряде случаев, уточнить показания, вид и объем операции, а также показания к назначению того или иного вида протезно-ортопедического из­ делия.

В клинической практике подготовки к проте­ зированию встречаются случаи, когда в результате лечебно-тренировочного протезирования удается избежать необходимости реконструктивной хирур­ гии даже при наличии выраженных болезней и по­ роков культи, которые, на первый взгляд, делают снабжение искусственной конечностью невозмож­ ным. С другой стороны, небольшой, но болезнен­ ный рубец на опорной поверхности культи зачастую делает пользование протезом невозможным, вынуж­ дая прибегнуть к оперативному пособию.

Таким образом, лечебно-тренировочное проте­ зирование является тем мероприятием, в процессе которого уточняется тактика подготовки и последу­ ющего постоянного протезирования.

На этапах первичного протезирования решают­ ся следующие задачи:

1. определение готовности тканей культи к посто­ янному протезированию; 2. уточнение показаний к оперативному лечению,

направленному на устранение не всех имеющихся болезней и пороков культи, а именно тех, которые препятствуют протезированию;