6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_паллиативной_помощи_Р_Твайкросс,_З_Уилкок_2020

Глава 2. Этические вопросы

а также фиксируется целый ряд принятых решений. Это более подходящий формат для пациентов и их близких.

В случае, когда сердечно-легочная реанимация может помочь пациенту, необходимо деликатно поговорить с ним о преимуществах и рисках/неудобствах, а также о рисках и последствиях этой процедуры, чтобы он мог принять информированное решение. Некоторые пациенты отказываются обсуждать такие темы, обычно потому что не хотят думать о вероятности смерти. В случае недееспособности пациента решение принимается исходя из того, что больше соответствует его интересам. Хотя данное решение является медицинским, в случае разногласий большинство проблем разрешаются за счет предоставления дополнительного времени для принятия решения, деликатного взаимодействия с пациентом и предложения при необходимости второго мнения.

Медицинское содействие умиранию: эвтаназия и ассистируемое самоубийство1

«Ассистируемое умирание» — это медицинское вмешательство с явным намерением приблизить смерть по добровольной и законной просьбе пациента:

•• ассистируемое самоубийство, или ассистируемое врачом самоубийство: врач намеренно помогает пациенту совершить самоубийство, предоставляя лекарственные препараты, которые пациент принимает самостоятельно;

•• эвтаназия (активная эвтаназия): врач намеренно убивает пациента посредством введения лекарственных препаратов [28].

Ассистируемое самоубийство может определяться и более широко, обозначая ситуацию, когда медицинский работник предоставляет средства или сведения, позволяющие человеку покончить с собой, в виде информации, совета, выписанного рецепта или препаратов. В альтернативном определении эвтаназии также упоминается об использовании самых мягких и безболезненных из возможных средств, которые выбираются исходя исключительно из интересов умирающего [29].

«Недобровольная эвтаназия» предполагает, что пациент уже недееспособен и, соответственно, не может дать юридически действительное согласие на эвтаназию, например по причине деменции или другого повреждения головного мозга, и решение принимается от его имени как соответствующее «наилучшим интересам» пациента. Напротив, «принудительная эвтаназия» относится к пациентам, которые дееспособны, но не просили помочь им умереть (по сути, такая эвтаназия является убийством).

Ранее введение опиоидных анальгетиков умирающим пациентам называли «косвенной эвтаназией». Однако введение соответствующей дозы препарата для облегчения боли не может приравниваться к применению смертельной дозы для намеренного ускорения смерти.

Таким образом, нижеперечисленные действия не являются медицинским содействием умиранию:

••позволить природе «взять свое», если человек неизбежно умрет;

••прекратить лечение, которое не может продлить жизнь;

1 В России запрещается проведение эвтаназии (ст. 45 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 1.04.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

40

Медицинское содействие умиранию: эвтаназия и ассистируемое самоубийство

••прекратить лечение, когда его отрицательные последствия перевешивают положительные;

••использовать морфин и/или другие препараты для облегчения боли при условии соблюдения клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины.

Просьба об эвтаназии и ассистируемом самоубийстве

Несмотря на то что пациенты могут выражать желание приблизить свою смерть, мало кто из них настойчиво просит об ассистируемом умирании [30]:

«Пациенты, которые обращаются к врачу с просьбой о содействии врача в приближении смерти, обычно говорят, что они отчаянно нуждаются в облегчении психического и физического страдания и лучше умрут, чем будут продолжать так же страдать. Если их лечащий врач готов понять их отчаяние и противоречивые чувства, которые большинство из пациентов испытывают, когда обращаются с подобной просьбой, облегчить депрессивное состояние и страдания, у них

обычно пропадает желание умереть» [31].

Иными словами, большинство людей, которые просят помочь им умереть, на самом деле хотят, чтобы им помогли жить.

Пациентов, жаждущих приблизить свою смерть, объединяет отчаяние, которое они описывают как ощущение безнадежности, беспомощности, потери контроля, изоляции или безысходности. Эти чувства могут быть связаны с тем, что в данный момент человек испытывает или предвидит:

••острую боль или другое соматическое страдание, например одышку, удушье, рвоту;

••все большую потерю независимости;

••медленное ухудшение состояния в течение многих месяцев;

••ощущение себя обузой для родных и близких;

••неприемлемо низкое качество жизни, когда он будет в коме или на аппа-

ратах искусственного жизнеобеспечения. Отчаяние также бывает вызвано:

••кратковременным нарушением адаптации после того, как человек узнает, что у него неизлечимое заболевание, ограничивающее продолжи-

тельность жизни;

•• упадком духа («Какой смысл бороться?»);

•• депрессией (имеется в виду заболевание, а не просто уныние или упадок духа).

Примерно у половины тех, кто хочет приблизить свою смерть, исходной причиной отчаяния является депрессия или другое серьезное психическое расстройство [32]. Стоит отметить, что обычно, если нет отчаяния, то нет и ощущения невыносимого страдания; и, не будучи связанным с депрессией, чувство невыносимого страдания обычно не бывает продолжительным [33].

Неотступное ощущение отчаяния (и потому продолжительное невыносимое страдание) может также быть связано с жизненным восприятием, при котором самооценка зависит от крепкого здоровья и ощущения, что «все под контролем» [34].

Если врач будет слушать пациента внимательно и без предубеждения, он сможет установить причины, вызывающие желание приблизить смерть. Паци-

41

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Этические вопросы

ентам с клинической депрессией показано лечение (см. с. 231). У большинства других пациентов желание умереть пропадает, когда они замечают преимущества паллиативной помощи:

••безусловное положительное отношение (уважение);

••правильно выстроенное общение;

••определение целей;

••всесторонняя поддержка;

••оперативность помощи;

••полное купирование боли и других симптомов;

••постоянное участие (пациента не бросают на произвол судьбы).

Положение дел на данный момент

ВВеликобритании ассистируемое умирание в любой форме считается преступлением и оказание содействия в самоубийстве карается тюремным заключением. В 2015 г. попытки легализовать ассистируемое самоубийство как в Шотландии, так и в Англии и Уэльсе потерпели неудачу.

Отчасти из-за того, что закон не был изменен, ежегодно около 30 граждан Великобритании обращаются за помощью в самоубийстве в клинику «Дигнитас» в Швейцарии, где ассистируемое самоубийство никогда не было незаконным. Генеральный прокурор Великобритании выпустил руководство о том, в каких случаях не следует привлекать к уголовной ответственности людей, помогавших смертельно больному человеку уехать в Швейцарию [35]. Поэтому

втечение нескольких лет ни один родственник или друг пациентов не преследовался за содействие и соучастие в самоубийстве при подобных обстоятельствах.

Внескольких странах и юрисдикциях эвтаназия и/или ассистируемое самоубийство разрешено для взрослых ± «несовершеннолетних, свободных от родительской опеки» (от 16 лет), если соблюдены определенные условия. В Нидерландах ассистируемое умирание разрешено с 12 лет, а в Бельгии вообще нет нижней возрастной границы, однако ребенок, который просит об эвтаназии, должен обладать «способностью оценивать [ситуацию]» [36, 37]. Таким образом исключаются совсем маленькие дети, а также дети с умственной отсталостью или нарушенным сознанием. В Нидерландах согласно Гронингенскому протоколу1 разрешена недобровольная эвтаназия тяжелобольных новорожденных [38, 39].

Текущие споры

Споры об ассистируемом умирании обычно ведутся с точки зрения прагматизма, утилитаризма и консеквенциализма. Приводить аргументы, исходя

1 Гронингенский протокол разработан в 2004 г. комитетом врачей Университетского медицинского центра Гронингена (Нидерланды) в консультации с гронингенским окружным прокурором и ратифицирован Голландской Национальной ассоциацией педиатров (Dutch National Association of Pediatricians). В нем содержатся директивы с критериями, согласно которым врачи могут выполнять «активное прекращение жизни новорожденных» (детская эвтаназия), не опасаясь судебного преследования. Критерии, среди прочего, включают «невыносимые страдания» и «ожидаемое качество жизни». Окончательное решение об «активной эвтаназии для младенцев» находится не в руках врачей, а в руках родителей, с согласия врачей и социальных работников.

42

Медицинское содействие умиранию: эвтаназия и ассистируемое самоубийство

из взаимно исключающих друг друга философских концепций, бессмысленно, это никогда не приведет к консенсусу, к которому должно стремиться любое общество.

Со времен Гиппократа медицина противилась ассистируемому умиранию, хотя исторически такая практика имела место, начиная с Древней Греции и вплоть до наших дней, а в странах и юрисдикциях, где ассистируемое самоубийство теперь разрешено, отношение к этому кардинально изменилось.

Опросы показывают, что в Великобритании 60–80% населения поддерживают подобное изменение закона, однако 60–70% врачей выступают против этого [40–42]. Наибольшее число противников наблюдается в сфере паллиативной помощи, где лишь около 10% врачей выступают за изменение закона [40, 42].

Важно попытаться понять этот парадокс. Во многих случаях широкая поддержка ассистируемого умирания связана со страхом предстоящих страданий, вызванным неизвестностью или наличием негативного опыта в прошлом (например, в страданиях умер родственник), а также отсутствием понимания того, что может дать паллиативная помощь. В некоторых случаях страх связан с невыносимым чувством унижения в случае, если прогрессирующая болезнь приводит к нарастающей слабости и полной потере самостоятельности. Именно такая точка зрения часто звучит в контексте права человека на самоопределение или личную автономию (рамка 2.A).

Рамка 2.A. Аргументы в пользу ассистируемого умирания

Человек имеет право на самоопределение (личную автономию) и право выбирать, когда и как он умрет..

Сейчас люди живут намного дольше, чем раньше, и часто вынуждены страдать в течение многих лет от физической немощи, иногда в сочетании с прогрессирующей унизительной деменцией..

Помочь умереть тому, кто невыносимо страдает, будет проявлением милосердия; вынуждать их страдать дольше жестоко..

При паллиативной помощи мучительные симптомы не всегда облегчаются в достаточной мере; ассистируемое умирание необходимо как крайняя мера.. Ассистируемое умирание позволяет пациенту избежать чрезмерного лечения («терапевтическое упрямство»)..

Благодаря ассистируемому умиранию человек может умереть достойно, вместо того чтобы продолжать существование месяцами или годами, все больше нуждаясь в помощи других людей, даже чтобы удовлетворить основные физические нужды..

Повсеместно практикуются скрытые формы ассистируемого умирания; четкие юридические рамки обеспечат надлежащие гарантии законности и предотвратят злоупотребления..

В юрисдикциях, где разрешено ассистируемое умирание, отсутствуют подтверждения отрицательных последствий данных изменений и «отклонения от миссии»

Однако, по мнению многих врачей, подход, принятый в паллиативной помощи, может противопоставить этим опасениям целый ряд значительных преимуществ.

43

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Этические вопросы

За счет этих преимуществ у человека может сохраниться или возродиться надежда, благодаря которой он сможет «продолжать жить до самой смерти», разрешить незавершенные задачи (психосоциального характера) и спокойно («с достоинством») умереть, не нуждаясь в ассистируемом умирании [15].

Более того, в обществе, в котором действует принцип верховенства права, ограничения личной автономии законны, когда считается, что она ущемляет интересы других людей. Соответственно, нам необходимо соблюсти баланс всех четырех базовых принципов, в частности принципа справедливости (с. 32). В конечном счете общество должно действовать, руководствуясь всеобщим благом.

Таким образом, ключевой вопрос в спорах об ассистируемом умирании: можно ли разработать закон, который позволил бы людям с прогрессирующей неизлечимой болезнью или нарастающей немощностью по собственному желанию уйти из жизни, не подвергая при этом опасности других людей? Сторонники ассистируемого умирания заявляют, что это возможно, в то время как противники утверждают, что разрешение ассистируемого умирания принесет больше вреда, чем пользы.

Однако у противников изменений законодательства нет «козыря», подобного предложению рассматривать ассистируемое умирание, исходя из принципа автономии пациента. Тем не менее доводы, перечисленные в рамке 2.Б, в совокупности являются серьезным аргументом против внесения каких-либо изменений в закон об ассистируемом умирании.

К сожалению, высказывания вроде «мы с животными обращаемся лучше, чем с людьми» или «если бы он был собакой, его бы усыпили» звучат так часто, что это не может не вызывать беспокойства. И хотя на первый взгляд кажется, что эти аргументы можно легко оспорить, они отражают глубокое сострадание и душевную боль, которые легко забываются или игнорируются в ходе хладнокровной дискуссии о философских и этических принципах [44].

Сторонники ассистируемого умирания также подчеркивают, что есть такой уровень существования, на котором многие предпочли бы не оставаться в живых. В сознательном состоянии они, вероятно, просили бы об ассистируемом самоубийстве, объяснив, что жизнь больше не имеет для них ни смысла, ни цели. Это относится прежде всего к пациентам в необратимой коме, а также к тем, кто находится в хроническом вегетативном состоянии.

В странах, в которых обсуждается легализация ассистируемого умирания, обязательно должна предоставляться всесторонняя паллиативная помощь, чтобы удовлетворить нужды умирающих пациентов. Тем не менее паллиативная помощь не может смягчить все аспекты умирания. Например, когда опухоль уродует близкого, превращая его лицо в зловонную массу с некротическими язвами, или когда схожий процесс происходит в промежности, приводя к недержанию мочи и кала, которое мучительно и унизительно для пациента. Это очень сильные аргументы, и их не могут отрицать даже те, кто выступает против ассистируемого самоубийства. Действительно:

••если врачу никогда не хотелось помочь пациенту умереть, скорее всего у него недостаточный клинический опыт или же он неспособен сопереживать чужим страданиям;

44

Медицинское содействие умиранию: эвтаназия и ассистируемое самоубийство

Рамка 2.Б. Аргументы против ассистируемого умирания

Прогноз продолжительности жизни всегда представляет собой скорее вероятность, нежели уверенность; некоторые пациенты живут намного дольше, чем предполагали врачи..

Если ассистируемое умирание будет легализовано, усилится страх перед врачами, их будут считать потенциальными убийцами и больше людей станут отказываться от паллиативной помощи, в результате испытывая страдания, которых можно было бы избежать..

Ассистируемое умирание повлияет на динамику отношений между врачом и пациентом..

Перегруженные работой врачи смогут настаивать на ассистируемом умирании, чтобы уменьшить объем работы..

Неявное принуждение, как, например, рассказывает один голландский врач: «В прошлом, если я предлагал эвтаназию, в 9 случаях из 10 пациенты выбирали эвтаназию; сейчас, когда я предлагаю паллиативную помощь, они выбирают паллиативную помощь» [43]..

Когда неизлечимо больной пациент выражает желание ускорить свою смерть, это не значит, что он просит об ассистируемом умирании.. Он хочет, чтобы его услышали, хочет выразить ощущение отчаяния и страха, хочет, чтобы его поняли..

Пациенты могут передумать, особенно когда они получают высококачественную паллиативную помощь..

Желание приблизить смерть обычно не бывает постоянным, если только пациент не страдает депрессией, которая в большинстве случаев поддается лечению..

Желание приблизить смерть практически всегда связано с отчаянием (чувством безнадежности и бессилия); паллиативная помощь обычно восстанавливает надежду и помогает преодолеть отчаяние путем постановки новых целей вместе с пациентом..

В обществе станут менее терпимо относиться к инвалидности и физическим или психическим дефектам, если ассистируемое умирание будет разрешено.. По мере дальнейшего сокращения бюджета на здравоохранения врачей будут все больше принуждать содействовать смерти..

«Отклонение от миссии» неизбежно: это со всей очевидностью подтверждает опыт Нидерландов (эвтаназия и ассистируемая смерть) и Бельгии (эвтаназия), и в штате Орегон ситуация далеко не удовлетворительная (см.. ниже)

••если врач отворачивается от пациента, испытывающего невыносимые страдания, он достоин большего морального порицания, чем врач, который (не зная об альтернативах) склоняется к ассистируемому умиранию.

Закон штата Орегон (США) «О достойной смерти»

Опыт штата Орегон заслуживает особого внимания, поскольку проекты легализации ассистируемого самоубийства, которые в данный момент обсуждаются в Великобритании, основаны на Законе штата Орегон «О достойной смерти» 1994 г. С момента вступления данного закона в силу в 1997 г. ежегодно публикуется статистика. Более 70% умирающих путем ассистируемого самоубийства в штате Орегон — люди с высшим образованием, которые не страдают

45

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Этические вопросы

физически, но больше всего переживают по поводу потери самостоятельности, способности заниматься любимыми занятиями и утраты достоинства.

Ниже перечислены факты, вызывающие беспокойство:

••67% назначений ассистируемого самоубийства выписываются очень небольшим числом врачей — 29 из около 10 000 врачей в этом штате [45];

••почти все умирающие путем ассистируемого самоубийства являются клиентами организации «Сострадание и выбор» (Compassion and Choices) (которая содействует распространению ассистируемого самоубийства в штате Орегон) [45], а обсуждение с ними альтернатив, возможно, было поверхностным;

••проведенное двумя квалифицированными врачами исследование пяти случаев, подробности которых освещались в открытых источниках, выявило, что опасения пациентов недостаточно проясняются, а выбор в пользу ассистируемого самоубийства необъективен [31];

••несмотря на то что у действительно стремящихся приблизить смерть депрессия может наблюдаться примерно в 40% случаев [32], на данный момент лишь 3% пациентов в штате Орегон, желающих прибегнуть к ассистируемому самоубийству, направляют к психиатру для оценки их состояния (этот показатель составлял 30–40% в 1998–99 гг.);

••проведенное профессором психиатрии исследование с участием 18 пациентов, которые просили об ассистируемом умирании, показало, что трое из них (17%) страдали не диагностированной (и потому не подвергавшейся лечению) депрессией; все трое совершили ассистируемое самоубийство в течение двух месяцев с момента подачи просьбы [46];

••несмотря на то, что критерии для получения разрешения на ассистируемое самоубийство включают прогноз продолжительности жизни менее шести месяцев, 10% или более из числа заявителей живут дольше, некоторые 1–3 года (оценка получена из ежегодных докладов Департамента здравоохранения штата Орегон касательно Закона «О достойной смерти»).

«Отклонение от миссии»

Как только закон принят, практика ассистируемого самоубийства обычно начинает развиваться по собственной траектории и выходит за пределы согласованных ограничений, несмотря на предшествовавшие этому заверения, что подобного не произойдет [47]. Это ожидаемый и неизбежный процесс, потому что активисты склонны ради общественной поддержки занижать свои требования [в этом отношении]. Однако, как только закон меняется в их пользу, они стремятся доработать его, чтобы приблизиться к реализации более широких целей.

В Нидерландах задачей закона 2002 г. было предоставить тем, кто страдает прогрессирующим неизлечимым заболеванием, возможность выбрать ассистируемое умирание, когда надежды на улучшение состояния не остается. Голландский специалист по этике, который изначально был сторонником ассистируемого умирания и в течение 12 лет являлся членом Регионального комитета по контролю над эвтаназией, пишет:

«Для онкологических больных эвтаназия постепенно становится основным способом умирания. В то время как Закон расценивает эвтаназию как исключе-

46

Паллиативная седация

ние, общественное мнение меняется в сторону признания ее правом, что означает

обязанность врачей ее применять» [48].

Нидерландское общество права на смерть основало ассоциацию врачей по вызову («Клиника конца жизни») для облегчения эвтаназии и проводит кампанию за то, чтобы смертельная таблетка стала более доступной для любого человека старше 70 лет, желающего умереть.

Серьезное «отклонение от миссии» произошло и в Бельгии [49], где на данный момент ассистируемое умирание может применяться к психическим больным. Из 100 просьб об эвтаназии, поданных подряд в течение четырех лет в одной амбулаторной психиатрической клинике, около половины были удовлетворены [50]. Среди диагнозов больных были депрессия, биполярное расстройство, личностное расстройство, шизофрения, посттравматическое стрессовое расстройство, синдром хронической усталости и патологическое горе.

Кроме того, семьи в Бельгии все чаще воспринимают процесс даже мирного умирания как унизительный, недостойный, бессмысленный и бесполезный. Заявления от взрослых детей о срочных и активных вмешательствах для их пожилых родителей сейчас часто носят принудительный характер, что приводит

ктому, что врач чувствует себя обязанным намеренно ускорить смерть [47].

Внастоящий момент законодательство Великобритании запрещает ассистируемое умирание. Это очень четкая граница; ее иногда могут переступать врачи (и люди других профессий), но запрет остается недвусмысленным [51]. Можно с уверенностью утверждать, что с этической точки зрения ассистируемое умирание в некоторых крайних случаях позволительно, но было бы неразумно менять для этого законодательство. Закон — слишком тупой инструмент при разрешении этических проблем. На данный момент было бы лучше позволить использовать различные средства в сложных случаях, чем вводить новый закон, который скорее всего приведет к чрезмерному попустительству.

Наконец, следует отметить, что, если закон будет изменен, нет абсолютно никакой необходимости привлекать к его исполнению врачей и медсестер. Несложно будет создать и эффективно контролировать суицидальную службу, включающую специально зарегистрированных представителей неклинических специальностей, способных прописать или ввести одиночную летальную дозу пациенту, удовлетворяющему законным критериям [52].

Паллиативная седация

Понятие «паллиативная седация» обычно используется, когда речь идет об умирающих пациентах, и обозначает контролируемое введение лекарственных препаратов с целью снижения или полного отключения сознания (введения в бессознательное состояние) для облегчения невыносимого страдания, вызванного рефрактерными (неустранимыми) симптомами (с. 278) [53, 54].

Невыносимое страдание определяется пациентом как симптом или состояние, которое он не хочет терпеть. Рефрактерные симптомы — это симптомы, которые не удалось купировать, или считается, что отсутствует метод лечения, при помощи которого можно было бы устранить их в адекватные сроки и с приемлемыми рисками.

47

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 2. Этические вопросы

Однако термин «паллиативная седация» часто используют и как более широкое, обобщающее понятие, обозначающее все уровни и схемы седации для умирающих пациентов [55], что затрудняет понимание и сравнительный анализ большей части публикаций по этой теме. Есть много доводов в пользу отказа от этого понятия и использования более точной терминологии (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Различные виды седации для умирающих

В определенных обстоятельствах все эти виды седации могут быть оправданы с точки зрения необходимости (необходимость облегчить страдания, в то же время, насколько это возможно, минимизируя риск для сознания или жизни пациента). Однако, поскольку непрерывная глубокая седация обладает

неизбежным эффектом сокращения жизни, она никогда не должна рассматриваться в качестве «рутинного назначения» (см. ниже).

48

Непрерывная глубокая седация вплоть до смерти пациента

На практике в большинстве случаев проведение седации в последние дни жизни является вторичным: например, пациенту с возбуждением при делирии вводят нейролептик (например, галоперидол или левомепромазин) в качестве специфического лечения делирия, с седацией как побочным эффектом. Бензодиазепины (например, мидазолам) часто применяются как специфическое лечение тревожности; они также имеют седативный эффект.

Начальные дозы небольшие и увеличиваются по мере необходимости, то есть седация соразмерна состоянию пациента. Только когда острое страдание сохраняется, несмотря на все обычные немедикаментозные и медикаментозные меры, дозы седативных средств могут быть увеличены с целью достичь непрерывной глубокой седации вплоть до смерти пациента (см. с. 278).

Непрерывная глубокая седация вплоть до смерти пациента

Различные аспекты непрерывной глубокой седации вплоть до смерти пациента вызывают напряженные споры (рамка 2.В) [56].

Рамка 2.В. Непрерывная глубокая седация до смерти: спорные вопросы

«Обычное» лечение или «крайняя мера»? Рекомендации: подспорье или препятствие?

Сокращает ли непрерывная глубокая седация (НГС) жизнь пациента? Оправданно ли считать экзистенциальные страдания показанием к НГС? В какой момент НГС становится «медленной эвтаназией»?

Этично ли прекращать искусственное питание и гидратацию? Приводит ли практика НГС к «отклонению от миссии»?

«Обычное» лечение или «крайняя мера»?

Непрерывная глубокая седация — «обычное» лечение в том смысле, что при определенных обстоятельствах это допустимая медицинская практика; вопросы иногда вызывает подход к проведению этой процедуры.

Поскольку непрерывная глубокая седация приводит к концу «биографической», или социальной жизни человека, ее всегда следует рассматривать как

исключительную, крайнюю меру, а не как рутинную процедуру, или, еще хуже, выбор по умолчанию [57].

Поэтому вызывает беспокойство, что при слишком размытых критериях в некоторых странах непрерывная глубокая седация проводится все чаще: например, в Нидерландах и Фландрии (Бельгия) она является причиной 12% всех ожидаемых смертей [58, 59].

Несмотря на то что в этих странах стараются проводить различие между непрерывной глубокой седацией и эвтаназией, стандартной практикой здесь является быстрое доведение пациента до бессознательного состояния [60]. Это считается адекватным ответом на невыносимые страдания в распространенной ситуации, когда родственники и близкие оказывают серьезное давление на врача, требуя ускорить смерть пациента. На самом деле непрерывную глубокую седацию иногда проводят как эвтаназию, организуя прощание с семьей перед погружением пациента в бессознательное состояние [60].

49

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/