6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_паллиативной_помощи_Р_Твайкросс,_З_Уилкок_2020

Глава 9. Симптоматическое лечение нарушений дыхания

Плевральный выпот

В плевральной полости присутствует небольшое количество жидкости (20– 30 мл) для смазки. Она вырабатывается капиллярами и удаляется лимфатическими сосудами со скоростью 100–200 мл в сутки. Плевральный выпот образуется в результате избыточной выработки жидкости и/или снижения ее резорбции.

Плевральный выпот подразделяют на экссудат и транссудат (табл. 9.3). Экссудат формируется при повышении проницаемости поверхности плевры и/или капилляров; транссудат — при накоплении плевральной жидкости за счет действия гидростатических сил.

На рак легких и рак молочной железы приходится 2/3 случаев злокачественного плеврального выпота [41]. Как правило (95% случаев), это экссудат. Геморрагический выпот обычно вызван прорастанием кровеносных сосудов опухолью или опухолевым ангиогенезом.

Плевральный выпот присутствует у 50% пациентов с ТЭЛА. Около 90% выпотов имеют небольшой объем (т.е. <1/3 гемиторакса) и могут быть расположены на стороне эмболии, противоположной стороне или с обеих сторон. При наличии выпота требуется высокая клиническая настороженность. Исследование выбора — КТ-ангиография легких.

Плевральный выпот вызывает одышку вследствие сдавления легких, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения и возникновению гипоксии. С плевральным выпотом также ассоциированы такие симптомы, как кашель и боль в грудной клетке.

Таблица 9.3. Классификация плеврального выпота (критерии Лайта) [42]

Обследование

Необходимость диагностической аспирации плевральной жидкости для уточнения причины предполагаемого экссудата устанавливается на основе данных анамнеза, осмотра и рентгенографии грудной клетки.

200

Плевральный выпот

Если имеется двусторонний выпот и известна причина транссудата (например, левожелудочковая недостаточность), то диагностическая аспирация плевральной жидкости не требуется, за исключением случаев наличия атипичных симптомов или отсутствия ответа на терапию основного заболевания.

Необходимо помнить, что, согласно опубликованным данным, возникновение экссудативного выпота может быть связано с приемом широко используемых препаратов, таких как амиодарон, β-адреноблокаторы, метотрексат, нитрофурантоин и фенитоин.

К методам диагностической визуализации относятся:

•• рентгенография грудной клетки: выявляет выпот >200 мл;

•• УЗИ: все чаще проводится у постели больного, чтобы: ZZдифференцировать плевральный выпот и утолщение плевры, экссу-

дат и транссудат, злокачественные и доброкачественные выпоты; ZZпровести аспирацию плевральной жидкости успешнее и безопаснее,

чем «вслепую»;

•• КТ. Показания для КТ с контрастированием: ZZнедиагностированный экссудативный плевральный выпот (до пол-

ного дренирования жидкости);

ZZдифференциальная диагностика злокачественного характера утолщения плевры от доброкачественного;

ZZинфекционный плеврит, например при неэффективности дренирования плевральной полости и необходимости оперативного вмешательства.

Аспирацию плевральной жидкости проводят при помощи тонкой иглы (диаметр 21G) и шприца объемом 50 мл. Минимальный перечень исследований полученных образцов:

••цитологическое исследование (20–40 мл); позволяет уточнить диагноз злокачественного выпота примерно в 60% случаев;

••окраска по Граму, микробиологическое культуральное исследование (5 мл);

••биохимическое исследование: белок, ЛДГ (2–5 мл).

В целях дифференциальной диагностики транссудата от экссудата в соответствии с критериями Лайта в сыворотке также определяют общий белок и ЛДГ (табл. 9.3).

Необходимо помнить, что терапия диуретиками повышает содержание белка и активность ЛДГ в плевральной жидкости и может привести к ошибочной классификации транссудата как экссудата. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) позволяет утверждать, что причиной выпота является сердечная недостаточность.

Дополнительные исследования плевральной жидкости в зависимости от предполагаемой причины выпота:

••панкреатит → амилаза;

••гемоторакс → гематокрит;

••инфекция (когда гной в жидкости отсутствует) → pH;

••ревматоидный артрит → глюкоза [42].

Преобладание в выпоте определенных клеток, например лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, сужает область дифференциальной диагностики, од-

201

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 9. Симптоматическое лечение нарушений дыхания

нако не дает возможность установить диагноз. Диагностическую значимость также имеют внешний вид и запах плевральной жидкости (табл. 9.4).

Если возникает подозрение на онкологическое заболевание, но аспирация плевральной жидкости не позволяет сделать однозначный вывод, исследование выбора — торакоскопия под местным или общим наркозом. Этот вид исследования имеет высокую диагностическую ценность и является лечебной процедурой (например, дренирование ± плевродез с использованием талька).

Таблица 9.4. Диагностически значимые характеристики плевральной жидкости

a Соус из анчоусов, приготовленный из мелкой рыбы, имеет желто-коричневый цвет. — Примеч. ред.

Лечение

Лечение должно носить этиологический характер, в ходе терапии необходимо консультироваться с соответствующими специалистами.

В настоящем разделе рассматривается опухолевый плевральный выпот. Следует получить рекомендации междисциплинарной команды, работающей в сфере торакальной онкологии.

Терапевтические возможности (табл. 9.5) находятся под влиянием следующих факторов:

••тяжесть симптомов;

••общее состояние пациента, прогноз;

••прогнозируемый ответ на системную терапию (например, химиотерапию, биологическую или гормональную терапию);

••степень расправления легкого после дренирования плевральной поло-

сти.

Аспирацию плевральной жидкости и установку дренажа следует проводить под контролем УЗИ при отсутствии клинических противопоказаний (например, тяжелой симптоматики у хрупкого пациента, которого нельзя перемещать). Все большее распространение получают портативные сканеры для применения у постели больного.

Как плевральная пункция, так и дренирование плевральной полости могут привести к развитию пневмоторакса, гемоторакса, эмпиемы, к осумкованию плевральной жидкости, что затрудняет дальнейшие вмешательства. Осложнения включают также флегмону и имплантационное метастазирование по ходу катетера.

Непосредственно после того, как дренирование жидкости и расправление легкого будут достигнуты и подтверждены на рентгенограмме, следует прове-

202

Плевральный выпот

Таблица 9.5. Возможные варианты терапии при злокачественном плевральном выпоте [41]

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 9. Симптоматическое лечение нарушений дыхания

Окончание табл. 9.5

сти плевродез (рамка 9.Е). В некоторых случаях (при неполном расправлении легкого или пневмотораксе) может потребоваться аспирация. Для проведения аспирации используется система с большим объемом и низким давлением, которое постепенно наращивается до –20 мм рт.ст. Если легкое не удается расправить, не исключено наличие «панцирного легкого». Данное нарушение возникает вследствие:

•• утолщения висцеральной плевры;

•• осумкования плевральной жидкости;

•• обструкции крупных бронхов;

•• длительного пневмоторакса.

Пациентам с длительным неполным расправлением легкого показана торакоскопия (см. ниже). Чтобы устранить осумкованную жидкость и улучшить дренаж, иногда вводятся фибринолитические средства (например, стрептокиназа).

Пациентам с мезотелиомой следует провести профилактическую лучевую терапию в месте проведения торакоскопии, хирургического вмешательства или установки плеврального катетера большого диаметра. Это снижает риск опухолевого обсеменения и местного рецидивирования.

Икота

Икота — это спонтанное миоклоническое сокращение диафрагмы (чаще одностороннее, чем двустороннее) ± межреберных мышц. Оно вызывает внезапный вдох и последующее закрытие голосовой щели, которое производит характерный звук.

Компоненты дуги икательного рефлекса включают:

•• афферентные пути диафрагмального и блуждающего нерва, симпатической нервной системы;

•• диффузный «центр икоты» в среднем мозге, стволе головного мозга и проксимальном шейном отделе спинного мозга;

204

Икота

Рамка 9.Е. Плевродез.. Применение талька после дренирования плевральной полости [41]

Тальк — недорогое, широко доступное и эффективное склерозирующее средство.. Он вызывает воспаление и активацию свертывающей системы в плевральной полости, стимулируя образование фибрина.. Это приводит к адгезии листков плевры и облитерации плевральной полости.. Нежелательные эффекты — боль в груди, лихорадка..

Плевродез выполняется после рентгенологического подтверждения удаления жидкости и расправления легкого (вне зависимости от количества дренированной в течение 24 ч жидкости)..

Если расправление легкого неполное, можно предпринять попытку плевродеза при несоприкосновении <50% поверхности висцерального и париетального листков плевры..

Обезболивание:

•премедикация системным опиоидом ± бензодиазепином за 10 мин до плевродеза, чтобы обеспечить такой уровень седации, который не влияет на способность пациента к общению или сотрудничеству

(контролируйте состояние при помощи пульсоксиметрии, обеспечьте наличие реанимационного оборудования); а также

•введение в плевральную полость раствора лидокаина, 3 мг/кг; максимальная доза 250 мг (25 мл 1% раствора лидокаина) непосредственно перед

введением талька..

Введите тальк (стерильный крупнодисперсный) 4–5 г в 50 мл раствора натрия хлорида 0,9% («суспензия»)..

Пережмите катетер на 1 час.. Пациента не нужно переворачивать.. Удалите дренажный катетер в течение 24–48 часов, при условии что:

•по данным рентгенографии органов грудной клетки, легкое остается расправленным, дренирование жидкости удовлетворительное;

•по дренажу за 24 часа выделяется <250 мл плевральной жидкости.. Если выпот образуется повторно, повторяют дренирование и плевродез, а при наличии «панцирного легкого» (см.. текст) устанавливают постоянный плевральный катетер

••эфферентные пути диафрагмального, блуждающего нерва, межребер-

ных нервов.

Несмотря на то что икота в большинстве случаев преходящая (<48 ч), она может быть длительной (<1 мес) или упорной (>1 мес), что вызывает значительный дистресс вследствие нарушения сна, переутомления и нарастающей немощности [43].

Причины

Стимулирование рефлекторной дуги и, как следствие, возникновение икоты вызывается различными состояниями (рамка 9.Ж). К основным причинам

205

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 9. Симптоматическое лечение нарушений дыхания

Рамка 9.Ж. Некоторые заболевания, при которых наблюдается икота [43, 44]

a Апоморфин не зарегистрирован для медицинского применения в РФ. — Примеч. ред.

Обследование

На основании вероятных причин и клинической картины обычно имеет смысл предпринять попытку лечения, предварительно разъяснив механизм его действия пациенту.

В редких случаях может потребоваться более тщательное диагностическое обследование, например:

•• КТ грудной клетки и брюшной полости;

•• эндоскопия верхних отделов ЖКТ;

•• манометрия пищевода, контроль pH;

•• МРТ головы и шеи.

Лечение

Имеются немногочисленные, но достоверные данные для клинических рекомендаций [43, 45].

Исправить исправимое

Если это возможно, следует установить причину икоты и провести соответствующую терапию.

206

Икота

Рекомендуйте пациентам с подозрением на растяжение желудка или задержкой опорожнения желудка питаться по принципу «понемногу, но часто» (как при синдроме малого желудка или после гастрэктомии), разделяя основные приемы пищи и приемы жидкости.

Немедикаментозное лечение

Включает в себя традиционные «народные» средства и другие способы прерывания или подавления икотного рефлекса путем стимуляции глотки (рамка 9.З) [43]. Их стоит принять во внимание при преходящей икоте.

Рамка 9.З. Немедикаментозное лечение преходящей икоты

Воздействие на область носа и ротоглотки

•вдыхать нюхательную соль;

•быстро проглотить две полные чайные ложки сахарного песка или две рюмки ликера;

•проглотить кусок сухого хлеба или кусочек льда;

•массаж места соединения твердого и мягкого неба ватным тампоном;

•тракция (вытягивание) языка, достаточная для того, чтобы вызвать рвотный рефлекс..

Непрямая стимуляция глотки (путем гиперэкстензии (переразгибания) шеи):

•пить с противоположного края чашки (или значительно согнув вперед туловище);

•уронить холодный ключ за ворот рубашки или блузки..

Стимуляция блуждающего нерва

•холодный компресс на лицо;

•массаж каротидного синуса;

•провоцирование испуга..

Дыхательные пробы

•задержка дыхания;

•дыхание в бумажный пакет (гиперкапния);

•прием Вальсальвыa

a Прием Вальсальвы (Valsalva manoeuvre) — попытка сделать сильный выдох при зажатом рте и носе и сомкнутых голосовых связках. — Примеч. ред.

Медикаментозное лечение

Лечение икоты по возможности должно быть этиологическим. Если причина неизвестна или проведение расширенной диагностической оценки нецелесообразно (например, в случае хрупкого пациента с неблагоприятным прогнозом), при подборе терапии следует руководствоваться распространенными причинами этого нарушения, например назначить метоклопрамид и ветрогонное средство или ингибитор протонной помпы при возможном растяжении желудка или гастроэзофагеальном рефлюксе.

Если вышеперечисленные методы не дают эффекта, необходимо рассмотреть целесообразность перевода пациента на препараты центрального действия (табл. 9.6). С учетом имеющихся данных и переносимости в качестве препаратов центрального действия первой линии могут быть использованы баклофен и габапентин [43].

207

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/