Повреждения сухожилий

Подкожные разрывы сухожилий чаще происходят при непрямом механизме и реже - от непосредственного воздействия травмирующей силы. Разрывы сухожилий наблюдаются на месте их прикрепления к кости, у перехода в мышечное брюшко, реже - на протяжении сухожилия, чему обычно предшествуют дегенеративно-дистрофические изменения ткани сухожилия, развивающиеся при хронической микротравме или хронических заболеваниях. Открытые повреждения сухожилий бывают при ранениях острыми предметами (стекло, нож, острые края консервных банок и т.п.).

Повреждение вращающей манжеты плеча

Вращающая манжета плеча - комплекс мышечно-сухожильных структур, обеспечивающих динамическую стабильность и активные движения в плечевом суставе. В ее состав входят сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, имеющие анатомическую и нейро-рефлекторную связь с капсулой плечевого сустава.

Разрыв вращающей манжеты происходит при сильном напряжении мышц плечевого пояса (чаще при падении на локоть, вытянутую руку или при прямом ударе по суставу). Наиболее часто разрывы локализуются в дистальной части сухожилия надостной мышцы.

Классификация разрывов вращающей манжеты плеча

1. Травматический Дегенеративный

(острый и застарелый) (простой и обызвествляющий)

II. Частичный: Полный (на всю толщу):

- внутрисуставной или нижний - малый (< 4 см)

(со стороны сустава) - обширный (> 4 см)

- внесуставной или верхний

(со стороны субакромиальной сумки)

- внутрисухожильный

III. Неосложненный и осложненный острым подакромиальным бурситом, поражением элементов плечевого сплетения, развитием акромиально-бугоркового конфликта и состояния «замороженного» плеча

Симптомы. Жалобы на боль, иррадиирующую в область прикрепления дельтовидной мышцы, потерю активного отведения в суставе.

Отмечается локальная гипотрофия в области надостной, подостной и малой круглой мышц, умеренная болезненность при пальпации большого бугорка. При полных разрывах нарушается активное отведение в плечевом суставе. Положительный симптом «падающей руки» - больной не может удержать пассивно отведенную в плечевом суставе руку. При частичных разрывах активное отведение конечности возможно до угла 80-90º, однако отмечается болезненность в фазе максимального напряжения мышц. Амплитуда пассивных движений первоначально остается полной, но в дальнейшем развивается контрактура сустава.

Рентгенологические признаки застарелого разрыва вращающей манжеты - верхний подвывих головки плечевой кости и склероз передненижней поверхности акромиального отростка лопатки. В диагностике разрывов вращающей манжеты также применяют контрастную артрографию (при полных разрывах наблюдается распространение контрастного вещества из субакромиального пространства в полость сустава), ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию и артроскопию (для уточнения локализации и протяженности разрыва).

Первая помощь. Иммобилизация конечности на косынке и направление больного в специализированное лечебное учреждение.

Лечение. В выборе лечебной тактики важное значение имеет проведение дифференциальной диагностики между частичным и полным разрывом вращающей манжеты. Для этого используют введение в подакромиальную сумку 10 мл 1% раствора лидокаина. При частичных разрывах проводят консервативные мероприятия: используют отводящую шину в течение 2-3 нед., противовоспалительную терапию (диклофенак, индометацин), физиотерапевтические процедуры (ультразвук с гидрокортизоном), лечебную гимнастику.

Полные разрывы вращающей манжеты подлежат хирургическому лечению. Выполняется операция - чрескостный шов поврежденных сухожилий.

Методика: Общее обезболивание. Чрездельтовидный доступ (разрез кожи в проекции промежутка между передним и средним пучком дельтовидной мышцы протяженностью не более чем на 5 см дистальнее акромиона). Иссечение субакромиальной сумки. Мобилизация и прошивание центральных концов поврежденных сухожилий. Формирование костной створки и каналов на большом бугорке плечевой кости для фиксирующих сухожилие нитей, которые после чрескостного проведения с натяжением завязывают попарно и между собой (рис. ).

Послеоперационное ведение больных предусматривает период иммобилизации конечности на отводящей шине под углом 90º в течение 6 нед. с последующим подключением изометрических сокращений мышц плечевого пояса, пассивных движений в суставе, лечебной физкультуры, электромиостимуляции.

При застарелом обширном разрыве вращающей манжеты потеря тонуса надостной мышцы приводит к формированию стойкого верхнего подвывиха головки плеча, давлению последней на суставной хрящ впадины лопатки, не приспособленный к такого рода нагрузкам, и развитию дегенеративных изменений в суставе. Оперативное лечение заключается в выполнении эндопротезирования плечевого сустава.