Повреждение суставного хряща

Повреждения суставного хряща мыщелков коленного сустава может быть острым и хроническим. Острое повреждение при прямой травме (чаще всего удар по передней поверхности согнутого сустава) обычно бывает изолированным, при непрямой (вывих или подвывих голени, надколенника) - сопровождается повреждением связок и менисков.

Острое повреждение суставного хряща еще называют «хрящевым переломом». Хрящ может повреждаться в виде трещин, либо травматической отслойки от подлежащей кости. В большинстве случаев повреждений суставного хряща при его прямой травме страдает и субхондральная кость. Биологические особенности высокоспециализированного гиалинового хряща суставов определяют его уникальные механические свойства, однако исключают возможность самопроизвольного истинного восстановления утраченного по разным причинам хрящевого покрова суставных поверхностей.

Симптомы. Острое повреждение суставного хряща клинически проявляется типичным синдромом острой травмы коленного сустава (боль, гемартроз, контрактура) и при прямом ее механизме диагноз устанавливают на основании факта прямого удара по суставу и выявляемой при пальпации резкой локальной болезненности. При непрямом механизме - на первый план выступает симптоматика сопутствующих разрывов связок и менисков. Диагноз подтверждают МРТ либо при выполнении диагностической артроскопии.

Лечение в остром периоде включает пункцию и иммобилизацию сустава, покой, местную гипотермию, хождение с помощью костылей. Длительное (более 3 нед.) сохранение болевого синдрома, синовита и механические нарушения движений в суставе являются показаниями к артроскопии.

Методика артроскопии. Через типичные передне-боковые порталы в полость сустава вводят артроскоп, пробный крючок и проводят ревизию всех его отделов. При обнаружении очага повреждения суставного хряща оценивают его состояние. Отслоенный от подлежащей кости хрящ должен быть резецирован, связанный – сохранен. Оригинальный гиалиновый хрящ не регенерирует, однако его дефект заполняется соединительной тканью, и лечение должно преследовать цель формирования наиболее полноценного рубца, трансформирующегося со временем в соединительнотканный хрящ. С целью восстановления хрящевой поверхности применяют различные хирургические методики. В послеоперационном периоде в течение 3-4 нед. больной должен ходить с помощью костылей, разгружая суставные поверхности, а далее к 6 нед. постепенно увеличивать опорную нагрузку до полной.

Лечение повреждений суставного хряща.. В зависимости от глубины и размера повреждений в настоящее время используют следующие методики оперативного лечения, благоприятствующие восстановлению функций, а также структуры хрящевого покрова.

1. Выравнивание (сглаживание) участков повреждения. При неполных (т.е. не на всю глубину) повреждениях проводят удаление нестабильных отслоившихся участков хряща и выравнивание краев дефекта. Операцию выполняют под артроскопическим контролем с помощью механических, электромеханических или электрохирургических инструментов.

2. Рефиксация свободных костно-хрящевых фрагментов, образовавшихся вследствие перелома или отсекающего остеохондроза. Для фиксации используют спицы, винты или биорассасывающиеся гвозди (рис. ).

3. Стимуляция врастания в дефект рубцовой фиброхрящевой ткани из субхондральных отделов кости (мезенхимная стимуляция репаративного хондрогенеза). При полных дефектах в обнаженной субхондральной пластинке шилом или спицей наносят тонкие каналы с целью создания сообщений между кровоснабжаемым слоем кости и поверхностью дефекта. Кровяные сгустки через каналы заполняют дефект и со временем превращаются в фиброхрящевую ткань. Образующийся волокнистый хрящ не полностью выравнивает суставную поверхность, не обладает механическими свойствами гиалинового хряща и со временем разрушается. Поэтому данный метод применяют для заживления дефектов средних размеров в труднодоступных областях сустава, таких как плато большеберцовой кости, надколенниковая поверхность и задние отделы мыщелков бедренной кости. Существуют два способа нанесения каналов: сверление спицей Киршнера и создание микропереломов (микрофрактур) с помощью изогнутых под разным углом шильев. Перфорации выполняют на глубину 2-3 мм и на расстоянии 3-4 мм друг от друга (рис. ).

4. Мозаичная остеохондропластика. Метод основан на замещении дефекта небольшими цилиндрическими костно-хрящевыми трансплантатами. Аутогенная остеохондропластика показана при полных (посттравматических или вследствие болезни Кенига) дефектах хряща мыщелков бедренной кости площадью 2-3 см². Трансплантаты забирают из малонагружаемых областей коленного сустава и заполняют ими дефект с помощью специальных инструментов. Операция может быть выполнена под артроскопическим контролем. Результатом пластики является восполнение дефекта хряща тканью, состоящей из круглых островков гиалинового хряща и прослоек фиброхряща между ними (рис. …).

5. Аутогенная имплантация хондроцитов. Перспективный, но до настоящего времени малоизученный метод. Он основан на имплантации в дефект культивированных и активизированных в специальных условиях аутогенных хондроцитов. Во время артроскопии берут кусочек хрящевой ткани, который отправляют в специальную лабораторию генной инженерии. В лаборатории стимулируют хондроциты к размножению и выращивают в течение 2-3 нед культуру клеток, которую возвращают хирургу. Операцию имплантации хондроцитов выполняют посредством артротомии: на неповрежденную субхондральную пластинку к краям дефекта хряща очень тонкими швами фиксируют свободный периостальный лоскут, взятый с верхней трети большеберцовой кости. Под лоскут шприцем вводят взвесь хондроцитов, линию шва и отверстие от иглы герметизируют фибриновым клеем. После операции необходимо полное ограничение опорной нагрузки на сустав в течение 2-3 мес. Данный метод позволяет закрывать дефекты большой площади и находит применение в лечении больных с деформирующим артрозом, однако качество вновь образованного хряща прогнозировать трудно.

В зависимости от локализации и размеров дефекта суставного хряща у большинства больных следует ожидать развития остеоартроза. Профилактика заболевания заключается в хрящевой или костно-хрящевой пластике обширных дефектов функционально важных отделов мыщелков и ограничении опорной нагрузки на сустав.

Хронические повреждения суставного хряща сопровождаются хроническими нарушениями биомеханики коленного сустава, в частности нестабильностью (застарелый разрыв ПКС, привычный вывих надколенника) или статическими деформациями (варусно-вальгусное искривление). Основой лечения такой патологии является устранение первопричины - нормализация биомеханики путем хирургической стабилизации сустава либо корригирующих остеотомий.

Киста менисков

Кистозный процесс в толще менисков является реакцией на хроническую перегрузку при длительном воздействии тангенциальных и компрессионных сил. Он возникает в основном у людей молодого и среднего возраста. Латеральный мениск вследствие относительной гипермобильности более подвержен таким воздействиям и страдает в 5-8 раз чаще медиального. Продуцируемому мукоидному веществу легче распространяться в периферическом направлении и формировать параменискальные кисты. Измененный мениск становится повышенно уязвимым даже к незначительным стрессовым нагрузкам и в большинстве случаев происходит его разрыв.

Симптомы. При поражении латерального мениска больного беспокоят боль при ходьбе, особенно при повышенной нагрузке, и локальная опухоль по передне-наружной поверхности сустава, кпереди от латеральной коллатеральной связки. Особенно отчетливо выявляется опухоль при сгибании коленного сустава до угла 140-150. Опухолевидное образование болезненное, плотной консистенции. При длительно существующей кисте и разрыве латерального мениска наблюдаются деформирующие изменения в области наружного мыщелка большеберцовой кости, отчетливо выявляемые при рентгенологическом исследовании (симптом Раубера-Ткаченко).

Медиальный мениск, пораженный кистозным процессом, более устойчив к разрывам, в связи с чем симптоматика его патологии менее отчетлива и, в основном, ограничивается констатацией опухоли на уровне суставной щели, локализующейся кзади от медиальной коллатеральной связки. Диагноз уточняют при проведении УЗИ и магнитно-резонансной томографии сустава во фронтальной плоскости.

Консервативное лечение кистозного поражения менисков состоит в ограничении нагрузки, назначении противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Радикальное лечение заключается в тотальном иссечении параменискальной кисты вместе с пораженным мениском, однако вмешательство такого объема сопровождается нарушением биомеханики и быстрым прогрессированием остеоартроза. В связи с этим в настоящее время выполняют артроскопическую резекцию лишь пораженных кистозным процессом отделов мениска, а параменискальную кисту удаляют через небольшой отдельный разрез, либо проводят внутреннюю фенестрацию последней с дренированием ее в полость сустава.

Киста подколенной ямки

Киста подколенной ямки или киста Baker'a, описанная им в 1877 году, представляет собой воспаление слизистых сумок, располагающихся между сухожилиями медиальной головки икроножной и полуперепончатой мышц. Клинически она проявляется плотноэластичной опухолью верхне-медиального угла подколенной ямки. Слизистые сумки являются вариантом нормы и встречаются у 60% здоровых людей. О патологии можно говорить лишь при их поражении хроническим воспалительным процессом, сопровождающимся отеком и значительным увеличением в размерах, что вызывает сдавление окружающих тканей, боль, дискомфорт и ограничение движений. Обычно эти сумки имеют щелевидное соустье с полостью коленного сустава, которое располагается в задне-медиальном отделе его капсулы тотчас ниже прикрепления сухожилия медиальной головки икроножной мышцы. При разгибании голени последнее, прижимаясь к медиальному мыщелку бедренной кости, закрывает соустье. При сгибании и расслаблении икроножной мышцы сообщение между сумками и полостью коленного сустава восстанавливается. Обычно бурсит возникает вторично вследствие перерастяжения сумки жидкостью, поступающей через соустье из полости коленного сустава при его хроническом синовите различного генеза (посттравматический, остеоартритический, ревматоидный, реактивный, подагрический, туберкулезный и пр.). Наибольшее практическое значение в возникновении хронической кисты подколенной ямки имеют дегенеративные повреждения менисков в задних отделах, вызывающие скрытые рецидивирующие синовиты.

Диагноз кисты подколенной ямки уточняют с помощью УЗИ и артропневмографии коленного сустава. Более информативной является МРТ.

Дифференциальный диагноз при кисте Baker'a проводят с истинными опухолями (синовиома) и аневризмой подколенной артерии. Синовиома растет из синовиальной оболочки и имеет плотную консистенцию. Макроскопически –это плотный, округлой или неправильной формы узел. При разрезе видна ткань опухоли. Аневризму подколенной артерии распознают по наличию пульсации и шума при аускультации.

Лечение подколенной кисты проводят с учетом этиологии и давности заболевания. При редко встречающемся свежем первичном поражении эффективны пункции сумки с введением в ее полость кортикостероидов. При вторичных бурситах показана санация полости сустава (артроскопия, резекция пораженных отделов менисков и суставного хряща, удаление свободных внутрисуставных тел, синовэктомия, стабилизация сустава) и ограничение его нагрузки. Длительно существующие подколенные кисты требуют хирургического лечения. Оно состоит в радикальном иссечении хронически воспаленных сумок.

Методика. S-образным разрезом кожи в подколенной области осуществляют задне-медиальный доступ к кисте в промежутке между сухожилиями медиальной головки икроножной и мышц "гусиной лапки". При этом не вступают в конфликт с подколенным сосудисто-нервным пучком, который защищен медиальной головкой икроножной мышцы. Тупым и острым путем выделяют из рубцов кисту, стараясь не вскрыть ее полость до уровня соустья, располагающегося под сухожилием медиальной головки икроножной мышцы. Соустье пересекают, кисту удаляют, а щелевидный дефект в капсуле сустава прикрывают, подшивая к капсуле сухожилие медиальной головки икроножной мышцы.