Синдром «карпального канала»

Заболевание характеризуется сморщиванием «поперечной связки запястья» (retinaculum flexorum), образующей вместе с ко­стями запястья карпальный канал. Происходит ущемление дистального отрезка срединного нерва и сухожилий сгибателей пальцев в карпальном канале. Заболевание встречается у лиц, занимающихся физическим трудом, а также спортом (гимна­стика, ручной мяч и др.). Патологический процесс развивается постепенно. Больные предъявляют жалобы на усиливающуюся в ночное время ноющую боль, парестезии, онемение в пальцах рук, особенно во II и III. При осмотре кисть находится в вынужденном положении ладонного сгибания, холодная на ощупь, пальцы цианотичны. Активные движения, особенно разгибание II и III пальцев, резко болезненны. Отмечается снижение кожной чувствитель­ности в зоне иннервации срединного нерва, а при перкуссии его ствола в проекции попереч­ной связки запястья (симптом Тинеля) - появляется боль во II и III пальцах.

Лечение. В начальном периоде назначают консервативную терапию (тепловые процедуры, электрофорез с анестетиком, фонофорез с гидрокортизоном), а также новокаин-гидрокортизоновые (или с добавлением 1 мл кеналога) блокады. Иглу вводят на уровне дистальной складки кожи, ближе к ульнарному краю. Кисть должна находиться в положении тыльного разгибания. Вводят 5—6 мл новокаина вместе с 25 мг гидрокортизона или кеналога. Проводят 3—5 бло­кад с интервалом 5—7 дней.

При неэффективности консервативного лечения прибегают к операции.

Методика. Местная анестезия. Производят продольный разрез кожи длиной 5 см между возвышением I и V пальцев. Обнажают связку, под нее подводят зонд и поперечно рассекают. Следует остерегаться повреждения срединного нерва и сухожилий. Иммо­билизация конечности гипсовой лонгетой в течение 7—10 дней. Затем осуществляют восста­новительное лечение.

Контрактура (болезнь) Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена — рубцовое перерождение ладонного апоневроза кисти, сопровождающееся утолщением и укорочением его тяжей. Единой теории происхождения болезни Дюпюитрена нет, но существуют эмбриональная, иммунная, эндокринная теории и теория нарушения метаболизма коллагена, объясняющие происхождение контрактуры. При тщательном обследовании больных обычно выявляют профессиональную перегрузку кистей рук (хроническая травма) и остеохондроз шейного отдела позвоночника.

При контрактуре Дюпюитрена поражается поверхностный слой апоневроза, в нем усиливается васкуляризация, сопровождающаяся клеточной пролиферацией, что ведет к фибробластической индурации и укорочению апоневроза. Перерождению подвергаются все элементы апоневроза: его продольные, поперечные и вертикальные волокна. Рубцовые изменения со стороны кожи, сухожильных влагалищ и сухожилий носят вторичный характер. Апоневроз, уплотняясь, образует узелки, тяжи, которые плотно спаиваются с кожей, вследствие чего образуются воронкообразные втяжения. Уплотнение апоневроза и развитие тяжей постепенно приводят к сгибательной контрактуре пальцев. Аналогичные рубцовые изменения могут быть и на стопе. Выделяют 4 стадии контрактуры:

1. Имеются изолированные, не спаянные с кожей уплотнения в виде узлов или тяжей. Кожа над ними подвижна, функция кисти не нарушена.

2. Наблюдаются увеличенные в размерах соединенные между собой тяжи и узлы. Рубцово измененные участки апоневроза спаяны с кожей, последняя малоподвижна. Сгибательная контрактура в пястно-фаланговом суставе до угла 150°. Функция кисти умеренно нарушена.

3. Плотные рубцовые конгломераты распространяются на пальцы, спаяны с кожей на всем их протяжении. Кожа глубоко втянута. Сгибательная контрактура в пястно-фаланговом суставе до угла 120°, а в первых межфаланговых суставах —150°. Функция кисти нарушена значительно.

4. Определяется плотный рубцовый конгломерат на ладонной поверхности и основных фалангах пальцев кисти. Пальцы в пястно-фаланговых и дистальных межфаланговых суставах находятся под углом 90° или меньше.

Симптомы. В начальных стадиях заболевания под кожей ладонной поверхности кисти, чаще в области V и IV пальцев, прощупываются уплотнения в виде узелков или тяжей. Затем развивается сгибательная контрактура пальцев с образованием массивных рубцов в ладонном апоневрозе. Со временем появляются дегенеративные изменения в межфаланговых суставах.

Лечение. При I—II стадиях заболевания чаще проводят консервативное лечение, назначают ультразвук, магнитное поле, фонофорез и инъекции лидазы в местах рубцового перерождения апоневроза (по 0,1 лидазы, растворенной в 1 мл 0,5 % раствора новокаина, ежедневно, от 6 до 15 инъекций).

Оперативное лечение показано при выраженных изменениях ладонного апоневроза. У больных с III, особенно IV стадией лучшие результаты операции могут быть получены при использовании микрохирургической техники.

Методика апоневрэктомии. Проводниковая или внутрикостная анестезия. Проводят поперечный разрез кожи по дистальной ладонной складке или линейный разрез на ладони. При необходимости из этого доступа делают дополнительные поперечные разрезы кожи (в шахматном порядке) для выполнения при закрытии раны Z-образной пластики, удлиняющей сморщенный участок кожи. Для предупреждения повреждения кожи и с целью более лучшего отделения ее от рубцово перерожденного апоневроза под кожу нагнетают под давлением 10—15 мл раствора новокаина (так называемая гидропрепаровка). Рубцово измененные участки апоневроза тщательно отсепаровывают от кожи и полностью иссекают. Можно вначале отделить их от подлежащих тканей, рассечь кожу вместе со спаянным ладонным апоневрозом, а затем ножницами и скальпелем осторожно апоневроз отсечь от кожи (В. А. Чернавский). На операционном столе во избежание некроза тяжелую контрактуру пальца одномоментно не устраняют.

В случаях, когда наблюдается стойкая сгибательная контрактура пальца, сопровождающаяся не только рубцовым перерождением ладонного апоневроза, но и грубыми рубцовыми изменениями кожи, последнюю иссекают и замещают кожными трансплантатами — на ножке или свободными. В послеоперационном периоде назначают комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функции пальцев кисти.

У больных преклонного и старческого возраста операция сводится к проведению нескольких поперечных надрезов кожи в проекции основных рубцовых тяжей с одновременным пересечением тяжа и выведением, по возможности, пальцев в функционально удобное положение. Образовавшиеся небольшие ранки не зашивают.

Болезни хронической перегрузки ахиллова сухожилия.

Хроническая перегрузка ахиллова сухожилия проявляется болевым синдромом и его спонтанным разрывом с полным нарушением функции задней группы мышц голени. Выделяют три основные формы заболевания: паратендинит, тендиноз и ахиллобурсит.

Паратендинит представляет собой хроническое воспаление сухожильного влагалища с формированием спаек между его слоями (эпитеноном и паратеноном), нарушающих функцию его скользящего аппарата. Встречается паратендинит главным образом у бегунов на средние и дальние дистанции, проявляется стойким болевым синдромом, связанным с повышенной нагрузкой, и утолщением ператенона на всем протяжении сухожилия.

Тендиноз является дегенеративно-дистрофическим поражением наиболее скудно кровоснабжаемого отдела ахиллова сухожилия, располагающегося на удалении 3-5 см от места прикрепления к пяточной кости. Заболевание сопровождается болевым синдромом (ахиллодинией), связанным с беговой нагрузкой, но может ничем себя не проявлять и быть основной предпосылкой к спонтанному разрыву сухожилия. Морфологически тендиноз представляет собой очаг асептического некроза в толще сухожилия, который при определенных навыках можно диагностировать путем тщательной пальпации. Наиболее достоверные и объективные данные представляют УЗ и МРТ исследования болезненной области.

Воспаление постоянной слизистой сумки, располагающейся между ахилловым сухожилием и пяточной костью, называется ахиллобурситом. Чаще всего заболевание возникает у людей, имеющих определяемую рентгенографически аномалию пяточной кости в виде выстояния ее задне-верхнего угла, носящей название деформации Haglund'a.

За исключением случаев спонтанного разрыва лечение больных с заболеваниями ахиллова сухожилия начинают с консервативных мероприятий, направленных на уменьшение нагрузки вплоть до полного ее исключения за счет иммобилизации конечности гипсовой повязкой, и купирование локального асептического воспаления (нестероидные противовоспалительные препараты, местная гипотермия, фонофорез с кортикостероидами). После стихания острых явлений, т. е. в периоде восстановления, основные усилия направляют на улучшение кровоснабжения пораженного участка сухожилия и повышение эффективности работы задней группы мышц голени. Больным назначают парафин (озокерит), массаж, ЭМС, ЛФК, пассивное растяжение ахиллова сухожилия и ортезирование в виде ортопедических стелек, уменьшающих нагрузку на пораженное сухожилие и выравнивающих боковые деформации стопы.

При паратендоните и ахиллобурсите эффективны местные блокады с кортикостероидами. Кеналог-40 или дипроспан разводят в 0,5% растворе анестетика и вводят в паратенон или бурсу, избегая попадание кортикостероидов в толщу сухожильных волокон. Количество инъекций не должно превышать двух - трех. При тендинозе такое лечение не только малоэффективно, но и опасно. Введение гормонов в очаг поражения может усугубить дегенерацию волокон, подавить репаративные процессы и спровоцировать спонтанный разрыв сухожилия.

Безуспешность консервативного лечения в течение 3-6 мес служит показанием к оперативному вмешательству. При паратендоните выполняют экономное иссечение утолщенного паратенона и тщательное разделение спаек между ним и ахилловым сухожилием.

При ахиллобурсите требуется удаление не только воспаленной сумки, но и достаточно радикальная резекция части пяточной кости, прилежащей к ней.

Хирургическое лечение тендиноза более разнообразно и в зависимости от размеров очага поражения варьирует от простой продольной чрескожной тенотомии до открытого иссечения патологической ткани с последующим восстановлением целости сухожилия посредством шва или пластики местными тканями.