Поперечное плоскостопие.

В норме передний отдел стопы образует поперечный свод с точками опоры на головки I и V плюсневых костей. Распластывание стопы сопровождается устранением свода и переносом статической нагрузки на головки II, III, IV плюсневых костей, не приспособленных к ней, что вызывает боль и неудобства при ходьбе. Обычно поперечное плоскостопие сочетается с Hallux valgus. При осмотре отмечаются расширение переднего отдела стопы, отсутствие поперечного свода и образование болезненной омозолелости по подошвенной поверхности в области головок II-III плюсневых костей.

При лечении поперечного плоскостопия больных снабжают ортопедической обувью или специальными стельками. Восстановления поперечного свода стопы можно добиться устранением metatarsus I varus и переносом значительной части статической нагрузки на головку I плюсневой кости.

Отклонение большого пальца стопы кнаружи (hallux valgus).

Различают внешние и внутренние факторы, являющиеся причиной развития этой деформации. К внутренним факторам относят конституциональную слабость мышечно-связочного аппарата и гипермобильность первой плюсневой кости. При наличии внутренних факторов внешние факторы (длительное пребывание на ногах, ношение нерациональной обуви, избыточная масса тела и пожилой возраст) ведут к развитию деформации.

Распластывание переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии сопровождается отклонением кнутри и внутренней ротацией I плюсневой кости (metatarsus I varus). Большой палец под действием приводящей его мышцы и внутренней стенки носка обуви отклоняется кнаружи, а под действием отводящей мышцы ротируется внутрь и сгибается. Хроническая травматизация способствует образованию слизистой сумки и экзостоза головки I плюсневой кости.

Клиника. Стопа расширена, поперечный свод отсутствует, имеется омозолелость на подошвенной поверхности переднего отдела стопы под головками II-III плюсневых костей. Большой палец отклонен кнаружи, ротирован внутрь и находится под II пальцем, часто молоточкообразно деформированным. В области внутренней поверхности головки I плюсневой кости образуется слизистая сумка, нередко воспаленная и болезненная.

При рентгенологическом исследовании определяется отклонение I плюсневой кости кнутри с расширением I межплюсневого промежутка, отклонение большого пальца кнаружи, экзостоз по внутренней поверхности головки I плюсневой кости и редко – веерообразное расхождение всех плюсневых костей. В результате наружного отклонения и внутренней ротации большого пальца его сесамовидные кости находятся в первом межплюсневом промежутке.

Степень поперечного плоскостопия и Hallux valgus определяют по рентгенограмме в прямой проекции. Рентгенографию выполняют в положении стоя с полной опорной нагрузкой на стопы. На рентгенограмме прочерчивают две прямые линии, соответствующие продольным осям первой и второй (являющейся средней линией стопы) плюсневых костей. Угол пересечения этих линий называется первым межплюсневым углом, величина которого определяет степень поперечного плоскостопия. В норме этот угол не должен превышать 9º. Первой степени плоскостопия соответствует его увеличение до 10º, второй - до 15º, третьей - до 20º. Угол более 20º указывает на четвертую степень поперечного плоскостопия.

Вторым показателем является угол наружного отклонения большого пальца или угол Hallux valgus, образуемый при пересечении двух линий, соответствующих продольным осям основной фаланги большого пальца и I плюсневой кости. В норме он не должен превышать 15º. Отклонение до 20º соответствует первой степени деформации, до 30º - второй, до 40º- третьей и свыше 40 º- четвертой.

Лечение. В случаях слабо выраженной деформации, при противопоказаниях или отказе больного от хирургического лечения рекомендуют носить свободную, а еще лучше, ортопедическую обувь.

Больные с более выраженной деформацией подлежат оперативному лечению. При наличии только экзостоза головки плюсневой кости и отклонения большого пальца кнаружи (I межплюсневый угол не превышает 9 градусов) выполняют операцию Шеде.

Методика. Местная или проводниковая анестезия. Дугообразный разрез кожи, окаймляющий головку I плюсневой кости и обращенный выпуклостью в подошвенную сторону. Иссекают слизистую сумку. Из капсулы выкраивают треугольный лоскут с основанием на фаланге большого пальца. Долотом тщательно удаляют экзостоз. Большой палец устанавливают в правильном анатомическом положении. Лоскут капсулы подшивают на место с натяжением так, чтобы он удерживал большой палец в правильном положении. Швы на мягкие ткани и кожу. Иммобилизируют стопу гипсовой подошвенной лонгетой на 2 нед. После операции больным рекомендуют носить свободную обувь.

Паллиативность операции Шеде обусловлена сохранением metatarsus I varus, лежащим в основе поперечного плоскостопия и Hallux valgus. Устранить отклонение кнутри и фиксировать в правильном положении I плюсневую кость можно тенодезом (операция МакБрайда), корригирующей остеотомией или плюсне-клиновидным артродезом (операция Альбрехта). Эти операции практически всегда сочетаются с операцией Шеде.

При операции МакБрайда проводят пересадку сухожилия приводящей большой палец мышцы с его основания на головку I плюсневой кости, создавая новую межплюсневую связку.

Методика. Под проводниковой анестезией линейным разрезом длиной 4-5 см по тыльной поверхности стопы в I межплюсневом промежутке выделяют сухожилие приводящей большой палец мышцы, отсекают его от основания проксимальной фаланги пальца и латеральной сесамовидной кости. После сближения I и II плюсневых костей, уменьшающего межплюсневый угол до 3-4 град, сухожилие пришивают к медиальному отделу капсулы I плюсне-фалангового сустава. Вариантом пересадки сухожилия приводящей мышцы является фиксация его в поперечном костном канале, проведенном через головку I плюсневой кости. В дополнение к основным этапам вмешательства выполняют операцию Шеде. Иммобилизацию стопы проводят гипсовой лонгетой в течение 6 нед. Опорную нагрузку разрешают после снятия гипсовой иммобилизации (Рис. ).

Корригирующие остеотомии, целенаправленно изменяя положение I плюсневой кости, под углом, открытым кнаружи, ведут к уменьшению I межплюсневого промежутка. Кость пересекают на уровне шейки (дистальная остеотомия) или основания (проксимальная остеотомия). Плоскость пересечения определяет название остеотомии (поперечная, клиновидная, косая, шарнирная, шевронная и т.д).

Методика дистальной шевронной остеотомии I плюсневой кости. С помощью осциллирующей микропилы или набора тонких и острых остеотомов во фронтальной плоскости выполняют фигурную (в виде шеврона) с углом 60-70 град, открытым в проксимальном направлении, остеотомию дистальной трети I плюсневой кости. Вершина угла «шеврона» расположена в 1 см проксимальнее суставной поверхности, в центре головки плюсневой кости. После остеотомии дистальный отломок с головкой I плюсневой кости и I плюсне-фаланговым суставом смещают на 4-6 мм в латеральном направлении, приводя к головке II плюсневой кости. Фиксацию осуществляют спицей, которую проводят с тыльно-медиальной поверхности проксимального отломка в головку. При необходимости выполняют операцию Шеде. Иммобилизацию осуществляют гипсовой подошвенной лонгетой в течение I месяца, опорную нагрузку разрешают с 7-10 дня (Рис. ).

Методика проксимальной шарнирной остеотомии I плюсневой кости (операция Манна). Под проводниковой анестезией линейным разрезом длиной 5-6 см по внутренней поверхности стопы выполняют доступ к проксимальной трети I плюсневой кости. Сечение во фронтальной плоскости дугообразной формы, выпуклостью в проксимальном направлении проводят в 1-1,5 см дистальнее плюсне-клиновидного сустава. Основание дистального отломка смещают кнутри, и головку I плюсневой кости приводят к головке второй. Фиксацию проводят спицами, вводя их из дистального отломка плюсневой кости через проксимальный трансартикулярно в медиальную клиновидную кость. Межплюсневый угол уменьшают до 3-4 град. В дополнение к основным этапам вмешательства выполняют операцию Шеде. Иммобилизацию проводят гипсовой повязкой типа «сапожок» в течение 8 нед. Опорную нагрузку разрешают с 4-й нед (Рис. ).

Так как основными причинами поперечного плоскостопия и Hallux valgus являются слабость мышечно-связочного аппарата и гипермобильность I плюсневой кости, то с точки зрения патогенеза и биомеханики наиболее обоснованной операцией является корригирующий артродез I плюсне-клиновидного сустава.

Методика корригирующего I плюсне-клиновидного артродеза (операция Альбрехта). Операцию проводят под проводниковой анестезией. Разрез кожи – дугообразный над плюсне-клиновидным суставом. Сустав вскрывают и долотом иссекают костный клин из основания I плюсневой и медиальной клиновидной костей с основанием, обращенным кнаружи и к подошве. Устраняют отклонение I плюсневой кости кнутри (с уменьшением межплюсневого угла до 3-4º), ее внутреннюю ротацию, затем ей придают положение подошвенного сгибания для восстановления продольного свода. Кости фиксируют длинным винтом, который проводят из основания тыльной поверхности плюсневой кости в медиальную клиновидную кость. В дальнейшем осуществляют операцию Шеде. Стопу фиксируют гипсовым сапожком с хорошо отмоделированными продольным и поперечным сводами в течение 2-2,5 мес (Рис. ).