Болезни статико-динамической перегрузки соединений костей и сухожилий

В основе патологии мышечно-сухожильных и связочно-фасциальных образований лежит хроническая статико-динамическая перегрузка, в силу ряда причин ставшая неадекватной возможностям опорно-двигательного аппарата человека. Она встречается главным образом у профессиональных спортсменов либо людей среднего возраста, испытывающих по разным причинам продолжительные, интенсивные, но спорадические нагрузки. В ряде случаев острая травма может стать толчком к началу прогрессирования болезней перегрузки или их симптоматического проявления. Чаще всего неадекватность нагрузки связана со значительным ослаблением защитных механизмов опорно – двигательного аппарата.

Значительная часть этих заболеваний локализуется в наиболее активных областях: на стопе, кисти, лучезапястном и голеностопном суставах, а также позвоночнике. Наиболее часто страдают сухожилия сгибателей пальцев кисти и задней большеберцовой мышцы, ахиллово сухожилие, ладонный и подошвенный апоневрозы, а также весь комплекс опорных структур стопы, что проявляется продольным или поперечным плоскостопием.

Продольное плоскостопие.

Плоскостопие среди статических деформаций по частоте занимает доминирующее место.

Стопа состоит из 26 костей и 20 суставов, продольного и поперечного сводов. Ее рассматривают как пьедестал человека. Продольный свод, в свою очередь, разделен на наружный и внутренний. Пяточная, кубовидная, IV и V плюсневые кости образуют наружный свод. Пяточная, таранная, ладьевидная, три клиновидных, I, II и III плюсневые кости – внутренний свод.

Наружный свод стопы выражен слабо и выполняет, главным образом, функцию опоры стопы, внутренний свод выражен достаточно хорошо и обеспечивает амортизирующую функцию, предохраняя органы человека от излишних сотрясений.

В сохранении продольного свода стопы большая роль принадлежит мышцам голени, связкам и подошвенному апоневрозу. Свод стопы поддерживается активным и пассивным аппаратами. Активный аппарат включает мышцы голени (передняя и задняя большеберцовые мышцы, длинные сгибатели пальцев и длинная малоберцовая мышца).

Основное значение в поддержании продольного свода стопы имеют три мышцы – задняя и передняя большеберцовые (с внутренней стороны) и длинная малоберцовая (с наружной стороны). Из них главную роль играет задняя большеберцовая. Передняя большеберцовая мышца вместе с длинной малоберцовой образуют так называемое «стремя стопы» по Тонкову. К пассивному аппарату относят связочный аппарат, суставы и кости стопы. Форма костей и суставы стопы имеют такое строение, что в норме образуют свод, а связки – прочные фиброзные образования, удерживающие его. Однако при ослаблении мышц и увеличении массы тела связки постепенно растягиваются, удлиняются, суставы стопы деформируются, а продольный свод ее уплощается.

Стопа является единым функционирующим органом, обеспечивающим ходьбу, опору и амортизацию при движении. Плоскостопие характеризуется уплощением внутреннего свода, пронацией пятки, отведением и распластыванием переднего отдела стопы.

Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным. Врожденное плоскостопие встречается редко и связано с пороками внутриутробного развития скелета.

Приобретенное плоскостопие бывает паралитическим, травматическим, рахитическим и статическим.

Паралитическое плоскостопие развивается вследствие паралича мышц, поддерживающих свод стопы (полиомиелит, последствие инсультов и внутричерепных травм). При этом виде плоскостопия наблюдаются мышечная атрофия, паралич мышц, разболтанность суставов и др. Лечение оперативное, чаще всего выполняют корригирующие артродезы (подтаранный или трехсуставной) и транспозицию мышц.

Травматическое плоскостопие – результат тяжелой травмы стопы, сопровождающейся нарушением анатомических взаимоотношений костей, образующих свод стопы. Травматическое плоскостопие развивается в результате неустраненного смещения отломков при переломах лодыжек, пяточной, клиновидной и плюсневых костей, застарелых вывихов в суставах Шопара и Лисфранка.

Статическое плоскостопие встречается наиболее часто. Причиной его является мышечная недостаточность, развивающаяся в результате хронического переутомления.

Механизм развития статического плоскостопия. В результате длительной статической нагрузки переутомляются мышцы, поддерживающие свод стопы, а затем вторично растягиваются дегенеративно измененные связочный аппарат и сухожилия. Развивается пронационная установка пяточной кости. Пронация происходит в таранно-пяточном сочленении. Таранная кость, надежно фиксированная в «вилке» голеностопного сустава, вместе с голенью по отношению к пяточной кости смещается кнутри. Она как бы «сползает» с пяточной и внедряется между ней и ладьевидной, что вызывает наружный подвывих стопы в шопаровом сочленении, а в целом – латеральный перитаранный подвывих. Нередко этот процесс сопровождается растяжением нервных веточек, развитием интенсивного болевого синдрома и рефлекторной контрактуры. Различают следующие клинические формы продольного плоскостопия: продромальное, перемежающееся плоскостопие, простое плоскостопие (pes planus vulgaris) и вальгусное плоскостопие (pes planо - valgus).

Продромальное плоскостопие характеризуется отсутствием клинических и рентгенологических признаков снижения свода стопы, однако наблюдается повышенная утомляемость длинных мышц голени, появляется боль в определенных точках – на тыле стопы в месте соединения таранной и ладьевидной костей, в центре свода стопы.

При перемежающемся плоскостопии, кроме описанных клинических признаков, к концу рабочего дня, особенно после значительных статических нагрузок, происходит уменьшение высоты продольного свода стопы. После отдыха высота свода стопы восстанавливается. Если статические перегрузки продолжают оставаться, то они приводят к постепенному уплощению продольного свода, развитию плоской, далее и патологической плоско-вальгусной стопы.

Перерастяжение большеберцового нерва и его ветвей вызывает развитие неврита. У таких больных наблюдаются значительный болевой синдром, отек и защитное (варусное) положение стопы – контрактурное плоскостопие.

Клиника. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость нижних конечностей и боль. Боль обычно локализуется в области таранно-ладьевидного сустава и в мышцах голени.

При особенно неблагоприятном в прогностическом плане вальгусном плоскостопии боль локализуется в области лодыжек и sinus tarsi. Отмечают удлинение, расширение и отведение переднего отдела стопы, опущение продольного свода, отклонение пяточной кости кнаружи и выстояние ладьевидной кости на внутренней поверхности стопы.

Правильно установить диагноз плоскостопия можно при тщательном осмотре стоп и голеней больного в положении стоя с полной опорной нагрузкой. При этом целесообразно выполнить плантографию.

Для окончательной диагностики, уточнения и документирования степени плоскостопия основное значение имеет рентгенологическое исследование стоп больного. Рентгенограммы выполняют в положении больного стоя. На рентгенограммах выявляют снижение продольного свода стопы и наличие деформирующих изменений в таранно-ладьевидном сочленении.

Рентгенологически различают три степени плоскостопия. В норме угол продольного свода равен 125-130º, а высота его 39 мм (рис. ).

При I степени угол увеличивается до 140º, а высота свода уменьшается до 37-35 мм. При II степени продольный свод уплощен до угла 150-155º, а высота свода уменьшается до 17 мм, нередко отчетливо определяются деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе. III степень характеризуется увеличением угла свода стопы до 170º и более и уменьшением высоты свода менее 17 мм. Как правило, при плоскостопии III степени всегда есть деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе.

Профилактика продольного статического плоскостопия включает: раннее выявление начальных форм заболевания, диспансерное наблюдение за больными с плоскостопием, разумное чередование статической нагрузки с отдыхом, ношение рациональной обуви, обучение правилам гигиены и специальным физическим упражнениям, коррекцию массы тела.

Лечение. При лечении продромальной и перемежающейся форм плоскостопия больным рекомендуют ограничить тяжелую физическую и исключить спортивную нагрузку на срок не менее одного месяца, назначают массаж, теплые ванночки и лечебную гимнастику, рекомендуют ношение изготовленных по индивидуальному заказу ортопедических стелек. Как правило, этими мероприятиями удается компенсировать простое уплощение продольного свода.

При плоской стопе проводят мероприятия по лечению неврита и переводят стопу из супинационного в среднее положение с последующей фиксацией гипсовой повязкой в течение 6 нед.

Присоединение вальгусного компонента продольного плоскостопия, проявляющееся прогрессирующим латеральным перитаранным подвывихом стопы в подтаранном и шопаровом (пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный) суставах обусловлено недостаточностью задней большеберцовой мышцы. Оно свидетельствует о декомпенсации и является показанием к хирургическому вмешательству. У детей проводят коррекцию деформации путем удлинения наружного продольного свода стопы (латеральной колонны) по Эвансу.

Методика операции Эванса (удлинение латеральной колонны стопы). Линейным косым разрезом длиной 5-6 см по наружной поверхности стопы над сухожилиями малоберцовых мышц обнажают передний отдел пяточной кости на протяжении 3 см до пяточно-кубовидного сустава. На расстоянии 1 см проксимальнее пяточно-кубовидного сустава проводят ее поперечную остеотомию. Форсированно приводят передний и средний отделы стопы и в диастаз между отломками внедряют костный губчато-кортикальный аутотрансплантат толщиной 6-8 мм, взятый из гребня крыла подвздошной кости. Иммобилизацию гипсовой повязкой до уровня средней трети голени осуществляют в течение 8 нед., далее проводят реабилитацию, опорную нагрузку разрешают через 12 нед. (рис. ).

У взрослых выполняют варизирующую остеотомию пяточной кости в сочетании с транспозицией сухожилия длинных сгибателей пальцев на место прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Методика варизирующей остеотомии пяточной кости и аутопластики сухожилия задней большеберцовой мышцы. Линейным косым разрезом длиной 4-5 см по наружной поверхности стопы под сухожилиями малоберцовых мышц проводят поперечную остеотомию заднего отдела пяточной кости со смещением дистального отломка кнутри на 1 см и фиксацией спонгиозным винтом, вводимым со стороны пяточного бугра. Вторым этапом линейным разрезом длиной 10-12 см по внутренней поверхности стопы, начиная от верхушки медиальной лодыжки, выделяют сухожилие длинного сгибателя пальцев от проксимального угла раны и до уровня разветвления. Сухожилие пересекают, отступя на 1,5-2 см от места разветвления, его дистальный конец подшивают к сухожилию длинного сгибателя пальцев, а проксимальный фиксируют «петлей» в поперечном канале ладьевидной или медиальной клиновидной кости. Иммобилизация гипсовой повязкой до уровня средней трети голени на 8 нед., опорную нагрузку разрешают через 12 нед. (рис. ).

Радикальными операциями у взрослых с выраженными изменениями суставов «корня стопы» являются коррегирующие подтаранный, трехсуставной и удлиняющий пяточно-кубовидный артродезы.

Методика подтаранного коррегирующего артродеза. Линейным косым разрезом длиной 7-9 см по наружной поверхности под латеральной лодыжкой над сухожилиями малоберцовых мышц проводят артротомию подтаранного сустава. Пересекают пяточно-кубовидную межкостную связку (ключ подтаранного сустава), мобилизуют пяточную кость, резецируют суставной хрящ задних суставных фасеток, кортикальный слой кости и рубцы в области тарзального синуса. Далее форсированно вправляют латеральный перитаранный подвывих стопы, заполняют щели между обработанными поверхностями мелкими губчатыми аутотрансплантатами и фиксируют правильное взаимоотношение костей двумя длинными спонгиозными винтами, вводимыми через проколы из бугра пяточной кости в тело и шейку таранной кости. Иммобилизацию гипсовой повязкой до уровня средней трети голени осуществляют в течение 12 нед., опорную нагрузку в гипсовой повязке с «каблучком» разрешают через 6 нед.

Методика удлиняющего латеральную колонну стопы пяточно-кубовидного артродеза очень схожа с операцией Эванса, за исключением того, что вместо остеотомии переднего отдела пяточной кости выполняют экономную резекцию пяточно-кубоводного сустава с внедрением между пяточной и кубовидной костями губчато-кортикального аутотрансплантата толщиной 10 мм.

Методика трехсуставного коррегирующего артродеза стопы (применяют при латеральном перитаранном подвывихе стопы с выраженной деструкцией таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов). Линейным разрезом длиной 10-12 см по наружной поверхности стопы под латеральной лодыжкой и над сухожилиями малоберцовых мышц до средней трети кубовидной кости проводят артротомию и экономную резекцию подтаранного и пяточно-кубовидного суставов с иссечением суставного хряща и тонкого слоя субхондральной кости. Вторым линейным разрезом длиной 4-6 см над ладьевидной и головкой таранной кости вдоль медиального края сухожилия передней большеберцовой мышцы проводят артротомию и коррегирующую резекцию таранно-ладьевидного сустава, устраняют латеральный перитаранный подвывих стопы. После провизорной фиксации спицами тщательно контролируют правильное функционально удобное положение стопы на уровне резецированных подтаранного и шопарова суставов. Щели между резецированными поверхностями сочленяющихся костей заполняют мелкими костными губчатыми трансплантатами («чипсами» и «крошкой»). Окончательную фиксацию костей при артродезировании трех суставов проводят спонгиозными и кортикальными винтами (по два на каждый сустав). Иммобилизацию гипсовой повязкой до уровня средней трети голени осуществляют в течение 12-15 нед., опорную нагрузку в гипсовой повязке с «каблучком» разрешают через 8-9 нед., нагрузку без иммобилизации - по получении рентгенологических данных, подтверждающих костное сращение на месте артродезов (рис. ).

При противопоказаниях к операции или отказе от нее больному с тяжелыми плоско-вальгусными деформациями стоп рекомендуют ношение специально изготовленной ортопедической обуви.