4 курс / Медицина катастроф / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза
.pdf310 Экспертиза инвалидности у лиц, перенесших травму головного мозга
оценка трудового прогноза с целью дифференцирования сроков направления на МРЭК и продолжительности временной нетрудоспособности.
12.6. Экспертиза профессиональной пригодности как метод снижения первичного выхода на инвалидность
Экспертиза профессиональной пригодности, проводимая в рамках МСЭ, предусматривает оценку способностей больных и инвалидов выполнять трудовую деятельность в объеме, предусмотренном приобретенной профессией, достигнутой квалификацией, характером выполняемых работ, условиями труда, организацией рабочего места. Решение о возможности выполнять профессиональный труд принимается на основании сопоставления данных о способности нарушенных (дефектных) функций выполнять профессиональные действия с требованиями профессионально-производственной среды [9].
Одной из основных задач профессиональной экспертизы является определение профессионально-трудового статуса больного. На основании анализа профессионально-трудовых данных: об образовательном уровне (общем и профессиональном), наименовании и количестве освоенных профессий (занимаемых должностей) и их квалификационном уровне, профессиональном стаже, профессиональных перемещениях, профессиональном стереотипе (оценивается на основании идентичности профессиональных знаний, навыков, возможности использования приобретенного ранее профессионального опыта) выделяется основная профессия.
Выбор основной профессии – одна из основных задач профэкспертизы. От правильности выбора зависит оценка не только профессионального статуса, но и социально-экономического положения больного. Показатели профессиональной квалификации, размеров заработка могут использоваться и при определении объема мероприятий профреабилитации для восстановления профессионально - трудового и социально-экономического статуса больного и при оценке эффективности профессиональной реабилитации.
Использование материалов общегосударственного классифика-
тора профессий рабочих и должностей служащих для определения точного наименования профессий позволяет избежать разночтений в их названиях, получить представление о характере и условиях труда, особенностях производственного процесса, возможностях квалификационного роста, образовательном уровне, необходимом для выполнения труда в конкретной профессии. Точное название профессии обеспечивает ее идентификацию в нормативных, справочных, методических материалах для получения сведений об опасности произ-
Глава XII |
311 |
водства, характере и условиях труда, степени его сложности, требованиях, предъявляемых профессией организму человека. Использование объективных профессиографических критериев в значительной мере расширяет возможности профессиональной экспертизы при оценке способности реабилитанта к профессиональному труду и позволяет влиять на показатели выхода на инвалидность. Так, например, в случае потери основной профессии или профессии последнего места работы, вследствие перенесенной ЧМТ, методы экспертизы профпригодности позволяют оценить способности реабилитанта к:
- занятости в другой профессии, где могут быть использованы имеющиеся профессиональные знания, навыки, профессиональный стереотип и сохранен уровень квалификации без вынужденного перерыва из-за необходимости переподготовки (предварительно осуществляется отбор профессий, в которых необходимы перечисленные выше показатели пригодности);
-занятости в одной из ранее освоенных профессий при условии сохранения способности выполнять профессиональный труд без ограничений в объеме работ и снижения квалификации (сведения об освоенных профессиях, их правильное наименование, наличие профессионального стажа и квалификации получаютиз данных трудовой книжки);
-возможности трудоустройства в профессиях, занятость в которых предусматривается уровнем образования, приобретенными специальностью и квалификацией (предварительный выбор таких профессий из Перечня профессий рабочих и должностей служащих является предметом специальных профессиографических исследований) [9].
Применение в профессиональной экспертизе метода оценки тождественности квалификационных уровней профессий различных производств, отраслей народного хозяйства позволяет сделать правильный выбор основной профессии, оценить профессиональнотрудовой статус и объективизировать решение вопроса об ограничении профтрудоспособности и исключить ошибки при проведении профэкспертизы на этапе экспертно-реабилитационной диагностики.
Метод профессиографического анализа позволяет выделить трудовые процессы, приемы работ из общего объема профессиональных действий, требующие участия дефектных (вследствие перенесенной ЧМТ) функций. Данные профессиографического анализа о степени участия дефектной функции в выполнении профессионального труда (объем таких работ, их продолжительность) являются критериями при определении профессиональной пригодности.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
312 Экспертиза инвалидности у лиц, перенесших травму головного мозга
Полученные в ходе профэкспертизы данные о требованиях, предъявляемых условиями труда, характером выполняемых работ, особенностями организации рабочего места также используются при определении профессиональной пригодности и рациональности трудоустройства. Так, например, информация о необходимости выполнять работу в позе "стоя" в течение длительного времени (выполнение глубоких и частых наклонов. при управлении оборудованием и выполнение производственных операций, рабочих действий; перемещение (ходьба) на длительное расстояние, измеряемое километрами в течение рабочего дня; подъемы по лестнице и пр. для больных с различного рода двигательными нарушениями является диагностически значимым при решении вопроса о профессиональных возможностях.
Данные профессиографического анализа о характере выполняемых работ, в том случае, когда профессиональный труд выполняется в условиях повышенной опасности травматизма, также используются как диагностически значимые при оценке профессиональных возможностей и определении ограничений к труду для лиц с нарушениями вследствие перенесенной ЧМТ.
В ходе профэкспертизы выполняются исследования по определению потребности в специальных приспособлениях для оснащения рабочего места, подбору режима труда и пр.
Мероприятия профессиональной экспертизы используются для оценки профессиональных возможностей больных и инвалидов при проведении:
-реабилитационно-экспертной диагностики (для определения профессионально-трудового статуса по завершении острого периода ЧМТ, оценки реабилитационного прогнозирования);
-формирования индивидуальной программы реабилитации (раздела медико-профессиональной реабилитации);
-при определении ограничения способности к профессиональному труду;
-оценки эффективности реализации мероприятий профессиональной реабилитации.
Выполненный нами анализ данных первичного освидетельство-
вания больных ЧМТ позволил определить, что в 26% случаев, когда решение об инвалидности принималось на основании ограничений в профессиональной деятельности, были допущены ошибки в проведении профессиональной экспертизы (выбор основной профессии, оценка квалификационных уровней профессий н пр.). В случае исполнения данной процедуры специалистами профориентации инвалидов или при наличии точной информации о профессиографических
Глава XII |
313 |
показателях МРЭК могла бы избежать ошибок в экспертизе и значительно снизить показатель выхода на инвалидность вследствие ЧМТ.
12.7.Основные ошибки при медико-социальной экспертизе больных, перенесших черепно-мозговую травму
1.Несоблюдение оптимальных сроков освобождения больных от работы в раннем периоде ЧМТ.
К сожалению, довольно часто имеют место случаи, когда про-
должительность пребывания больного в периоде временной нетрудоспособности явно недостаточная и преждевременная выписка пострадавшего на работу способствует прогрессированию последствий травмы. Случается и обратная картина, когда имеет место необоснованно длительное пребывание больного в периоде временной нетрудоспособности, что свидетельствует в первую очередь о неправильной тактике ведения больного лечащим врачом, что увеличивает срок дезадаптации к труду.
2.Недооценка тяжести состояния пострадавшего.
Как следствие перенесенной травмы головного мозга у больного могут возникать различной степени выраженности новые синдромы, а также обостряться латентно протекающие до травмы другие заболевания. Этот факт требует внимательного отношения лечащего врача и больному, всестороннего обследования, назначения адекватного лечения, изучения анмнеза жизни и медицинской документации.
3.Позднее направление на МРЭК больных с тяжелыми последствиями ЧМТ.
При тяжелых ЧМТ, приводящих к выраженным и стойким очаговым симптомам или психическим нарушениям, если после 2,5- месячного лечения они остаются мало обратимыми, показано раннее направление на МРЭК для определения той или иной группы инвалидности.
4.Необоснованное признание пострадавшего инвалидом.
В случае, когда следствием перенесенной среднетяжелой или тяжелой ЧМТ являются различной степени выраженности синдромы, но у больного имеется положительная динамика, хорошая тенденция к восстановлению, больного необходимо направлять на МРЭК не для определения инвалидности, а для разрешения продления листка нетрудоспособности на определенный период. Это приводит либо к предупреждению инвалидности, либо к уменьшению ее тяжести.
5. Необоснованное определение второй группы инвалидности лицам, перенесшим тяжелую ЧМТ.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
314 Экспертиза инвалидности у лиц, перенесших травму головного мозга
Не всегда целесообразно рекомендовать определение второй группы инвалидности в первый год всем больным, перенесшим тяжелую ЧМТ. Многие пациенты без грубых психических нарушений и значительного неврологического дефицита или астенического синдрома могут работать в обычных производственных условиях. Кроме того, следует учитывать динамику восстановленияздоровьяпострадавшего.
6. НеправильнаяоценкасиндромовубольныхсперенесеннойЧМТ.
Частой ошибкой специалистов при осуществлении медикосоциальной экспертизы, перенесших ЧМТ является неправильная оценка синдромов, имеющихся у больного в момент направления его на МРЭК. Имеют место случаи, когда функциональные расстройства рассматривались как органические синдромы: гипертензионный, вестибулярный, психоорганический. При этом выраженность синдромов квалифицируется как значительная, несмотря на отсутствие объективных симптомов, подтверждающих диагностируемый характер синдромов.
7. Недостаточное обследование больных с ЧМТ.
Ошибки в диагностике последствий ЧМТ, указанные в предыдущем пункте зачастую возникают не только из-за недостаточной квалификации врача, но и из-за недостаточного клиникофункционального, инструментального обследования больного.
8.Не правильная оценка социальных и профессиональных фак-
торов.
При среднетяжелых травмах головного мозга выраженность очаговых симптомов может быть небольшой. Однако, необходимо правильно оценивать социальные факторы, в первую очередь возможность выполнения работы в основной профессии. Если имеются противопоказания к возвращению к труду в основной профессии, нужно осуществить трудоустройство по заключению ВКК, а при его невозможности - определить III группу инвалидности.
9.Необоснованное затягивание сроков временной нетрудоспособности с позиций важности своевременного возвращения к труду.
Своевременное возобновление трудовой деятельности является важным психологическим фактором реабилитации, тогда как необоснованное затягивание сроков временной нетрудоспособности больным без грубых очаговых и психопатологических нарушений способствует невротизации и психопатизации личности, формированию
истабилизации характерологических изменений, рентных установок.
10.Недоучет особенностей выполняемой больным работы.
Глава XII |
315 |
Ошибки этого типа чаще допускают врачи, выписывая больных на противопоказанную им работу. Временное трудоустройство по ВКК, показанное больным, перенесшим даже легкую ЧМТ, используется редко, а быстрое включение в активную трудовую деятельность способствует интермиттирующему течению отдаленного периода травмы. У врачей МРЭК встречается другая ошибка - выдача нерациональных трудовых рекомендаций инвалидам третьей группы, значительная часть которых продолжает выполнять прежнюю работу в том же объеме.
ЛИТЕРАТУРА
1.Белова, А.Н. Черепно-мозговая травма. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями / А.Н. Белова, Л.Я. Кра-
вец. – М.: МБН, 1999. – Т.2. – С. 176-193.
2.Доброхотова, Т.А. Исходы черепно-мозговой травмы / Т.А. Доброхотова // Нейротравматология: справочник. – М.: ИПЦ «Вазар-
Ферро», 1994. – С. 84-86.
3.Закон Республики Беларусь «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов (2008)».
4.Количественная оценка двигательных нарушений и ограничений жизнедеятельности у больных после мозгового инсульта, черепномозговой травмы: Инструкция по применению: утв. М-вом здравоохранения РБ 11.04.03. / ГУ НИИ медико-социальной экспертизы и
реабилитации; сост. Л.С. Гиткина, В.Б. Смычек, Т.Д. Рябцева [и др.]
– Минск, 2003. – 18с.
5.Медико-социальная экспертиза больных с последствиями черепномозговой травмы: Инструкция по применению: утв. М-вом здравоохранения РБ 12.09.01. / ГУ НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации; сост. В.Б. Смычек, Т.Д. Рябцева, И.Я. Чапко. –
Минск, 2001. – 25с.
6.Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: руководство по классификации болезней и причин инвалидности. – М: РАМН: НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.
Семашко, 1994. – 105с.
7.Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (краткий вариант)
– Минск, 2001. – 400с.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
316 Экспертиза инвалидности у лиц, перенесших травму головного мозга
8.Постановление Минздрава Республики Беларусь №97 от 25.10.2007г. «Об утверждении инструкции о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получения социальной пенсии на детейинвалидов в возрасте до 18-ти лет, и степени утраты их здоровья».
9.Пути снижения инвалидности больных вследствие черепномозговой травмы: Метод. рекомендации: утв. М-вом здравоохранения РБ 15.05.2000. / ГУ НИИ медико-социальной экспертизы и реабили-
тации; сост. Л.С. Гиткина, В.Б. Смычек, Т.Д. Рябцева [и др.] – Минск, 2000. – 26с.
10.Руководство по неврологии. – М., 1962. – Том VII. – С. 691-704.
11.Руководство по врачебно-трудовой экспертизе / Под. ред. Ю.Д. Арбатской– М., 1981. – Т. II. – С. 395-429.
12.Смычек, В.Б. Медико-социальная экспертиза и реабилитация / В.Б. Смычек, Г.Я. Хулуп, В.К. Милькаманович. – Минск: ЮНИПАК, 2005. – 420с.
13.Смычек, В.Б. Ограничения жизнедеятельности у больных после мозгового инсульта, черепно-мозговой травмы: пособие для врачей/ В.Б. Смычек, Т.Д. Рябцева, И.Я. Чапко. – Минск, 2003. – 63с.
14.Смычек, В.Б. Основы реабилитации (курс лекций) / В.Б. Смычек. – Минск, 2000. – 132с.
15.Смычек, В.Б. Реабилитация больных и инвалидов / В.Б. Смычек – М.: Мед. лит., 2009 – 560с.
16.Смычек, В.Б. Черепно-мозговая травма: эпидемиология, инвалидность, реабилитации / В.Б. Смычек. – Минск, 1998. –108с.
17.Справочник по формированию клинического диагноза болезней первой степени / Под. ред. В.Н. Штока, О.С. Левина. – М., 2006.
18.Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / М.В. Коробов, В.Г. Помников; под ред. М.В. Корробова, В.Г. Помникова. – СПб.: Гиппократ, 2003. – 800с.
19.Этапы реабилитации и медико-социальная экспертиза больных с че- репно-мозговой травмой: Метод. рекомендации / Л.С. Гиткина [и др.] – Минск, 1993.
Глава XIII |
317 |
Глава XIII
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ (1995-2009 г.).
Высокая распространенность ЧМТ и значительный удельный вес инвалидности вследствие данного заболевания среди всей первичной инвалидности (ПИ) свидетельствуют о большой медицинской и социальной значимости данной проблемы. Особую актуальность вызывает изучение статистики инвалидности вследствие ЧМТ из-за значительного экономического ущерба, связанного с потерей трудоспособности лиц молодого возраста. Показатели инвалидности являются одной из основных характеристик здоровья населения страны в целом. Вместе с тем, статистический анализ инвалидности не предусматривает изучение роли ЧМТ в формировании инвалидности, так как рассматривает травматизм в целом, без учета его локализации. Благодаря созданию в Государственном учреждении медицинской экспертизы и реабилитации информационной системы «Инвалидность» представилась возможность изучения роли ЧМТ в формировании ПИ населения Республики Беларусь в целом, атакже ееместа среди причин травматизма.
Нами проведена сравнительная характеристика уровня ПИ на 10 000 населения Республики Беларусь за долговременный период: с 1995 г. по 2009 г., т.е. фактически мы имеем данные о первичном выходе на инвалидность вследствие травм головного мозга в рамках отдельно взятой страны за 15 лет.
Проведенный анализ показал, что среднегодовой показатель первичного выхода на инвалидность вследствие ЧМТ составляет 0,98±0,04 на 10 тыс. населения (табл. 13.1). При этом самый высокий уровень ПИ имел место в 1998г. (1,62±0,05 на 10 тыс. населения), самый низкий – в 1996г. (0,75±0,03 на 10 тыс. населения). Среднегодовой уровень ПИ среди жителей города составил 1,02±0,04 на 10 тыс. населения, жителей села – 0,88±0,06 на 10 тыс. населения. Это еще раз подтверждает тот факт, что черепно-мозговой травматизм чаще встречается в городе, чем в селе. Об этом свидетельствует и коэффициент относительной интенсивности (город/село), который в среднем
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 13.1
Уровень первичной инвалидности взрослого населения вследствие ЧМТ в Республике Беларусь (интенсивные показатели на 10 тыс. млн. населения)
|
|
Уровень |
В том числе |
Коэффициент |
В том числе |
Коэффициент |
||
|
|
город |
село |
мужчины |
женщины |
относительной |
||
|
|
относительной |
||||||
Годы |
|
первичной |
|
|
|
|
интенсивности |
|
|
|
|
интенсивности |
|
|
|||
|
|
инвалидности |
р±mр |
р±mр |
р±mр |
р±mр |
(мужчины/ |
|
|
|
(город/село) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
женщины) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1995 |
|
0,82±0,03 |
0,97±0,04 |
0,53±0,05 |
1,83 |
1,53±0,07 |
0,24±0,02 |
6,40 |
1996 |
|
0,75±0,03 |
0,84±0,04 |
0,56±0,05 |
1,49 |
1,43±0,06 |
0,18±0,02 |
7,86 |
1997 |
|
0,77±0,03 |
0,87±0,04 |
0,57±0,05 |
1,53 |
1,43±0,06 |
0,22±0,02 |
6,49 |
1998 |
|
1,62±0,05 |
1,84±0,06 |
1,15±0,07 |
1,60 |
2,90±0,09 |
0,55±0,04 |
5,30 |
1999 |
|
0,99±0,04 |
1,02±0,04 |
0,90±0,06 |
1,13 |
1,82±0,07 |
0,28±0,03 |
6,46 |
2000 |
|
0,90±0,03 |
0,98±0,04 |
0,72±0,06 |
1,37 |
1,70±0,07 |
0,23±0,02 |
7,29 |
2001 |
|
0,86±0,03 |
0,87±0,04 |
0,83±0,06 |
1,05 |
1,58±0,07 |
0,26±0,02 |
6,11 |
2002 |
|
1,13±0,04 |
1,20±0,05 |
0,96±0,07 |
1,25 |
2,09±0,08 |
0,32±0,03 |
6,50 |
2003 |
|
1,03±0,04 |
1,04±0,04 |
1,02±0,07 |
1,02 |
1,90±0,07 |
0,31±0,03 |
6,10 |
2004 |
|
1,09±0,04 |
1,10±0,04 |
1,05±0,07 |
1,04 |
2,02±0,08 |
0,30±0,03 |
6,63 |
2005 |
|
1,08±0,04 |
1,09±0,04 |
1,08±0,07 |
1,01 |
2,00±0,07 |
0,32±0,03 |
6,29 |
2006 |
|
0,97±0,04 |
0,94±0,04 |
1,05±0,07 |
0,90 |
1,78±0,07 |
0,30±0,03 |
5,96 |
2007 |
|
0,97±0,04 |
0,97±0,04 |
0,96±0,07 |
1,01 |
1,81±0,07 |
0,26±0,02 |
6,91 |
2008 |
|
0,93±0,03 |
0,88±0,04 |
1,07±0,07 |
0,82 |
1,73±0,07 |
0,25±0,02 |
6,80 |
2009 |
|
0,83±0,03 |
0,80±0,04 |
0,90±0,07 |
0,88 |
1,51±0,06 |
0,25±0,02 |
5,99 |
Среднего- |
|
0,98±0,04 |
1,02±0,04 |
0,88±0,06 |
1,16 |
1,82±0,07 |
0,29±0,03 |
6,36 |
довой по- |
|
|||||||
казатель |
|
|
|
|
|
|
|
|
318
Глава XIII |
319 |
составляет 1,16 (см. табл. 13.1). В то же время следует отметить, что в отдельные годы уровень ПИ среди жителей села сравнялся с аналогичным показателям ПИ среди жителей города, и даже превысил «городские показатели» (см. табл. 13.1).
Данные этой же таблицы еще раз подчеркивают тот факт, что че- репно-мозговой травматизм чаще встречается у мужчин, чем женщин и мужчины чаще выходят на инвалидность: среднегодовой показатель первичного выхода на инвалидность среди мужчин составил 1,82±0,07 на 10 тыс. населения. При этом наиболее высокий уровень инвалидизации мужского населения имел место в 1990 г. (2,90±0,09 на 10 тыс. населения), наиболее низкий в 2009г. (1,51±0,06 на 10 тыс. населения). Среднегодовой показатель ПИ среди женского населения составил 0,29±0,03 на 10 тыс. населения, наиболее высокий уровень зарегистрирован в 1998 г. (0,55±0,04 на 10 тыс. населения), наиболее низкий – в 1996 г. (0,18±0,02 на 10 тыс. населения).
В целом, анализируя коэффициент относительной интенсивности первичного выхода на инвалидность (мужчины/женщины) следует подчеркнуть, что он носил однонаправленную величину: мужчины чаще выходят на инвалидность. Коэффициент составлял от 5,30 в 1998 г. до 7,86 в 1996 г., при среднегодовом показателе – 6,36.
Нами проведен анализ регионального уровня инвалидности вследствие ЧМТ за анализируемый период (табл. 13.2), который показал, что существенной разницы врегиональных показателях ненаблюдается.
Так, при среднереспубликанском показателе 0,98 наиболее высокий показатель имеет место в г. Минске (1,23) наиболее низкий – в Брестской области 0,89. Это, очевидно, объясняется особенностями жизни в мегаполисе, уровне транспортного травматизма, наличием многочисленных промышленных предприятий. И все-таки даже региональные показатели имеют довольно значительные различия по годам. В Брестской области при среднегодовом показателе 0,89 наивысший уровень первичного выхода на инвалидность зарегистрирован в 2008 г. (1,15), самый низкий – в 1997 г. и 1999 г. (0,67). В Витебской области при среднегодовом показателе 0,97 колебания составляют от 0,42 в 1995 г. до 1,24 в 2005 г. В Гомельской области эти показатели соответственно следующие: 0,93 среднегодовой, 0,56 – минимальный (в 1995 г.) 1,36 – максимальный (в 1998г.).
Показатели по Гродненской области: среднегодовой – 0,98, минимальный – 0,73 (в 1997 г. и 2005 г.), максимальный – 1,79, зарегистрирован в 1998 г.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/