4 курс / Медицина катастроф / РЕАНИМАЦИЯ

Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ»

Сердечно-легочная реанимация

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ

В учебном пособии приведены основные принципы проведения сердечно-лёгочной

реанимации на основании последних международных рекомендаций. Представлены и

описаны основные манипуляции, позволяющие студенту и начинающему врачу освоить

базовые практические навыки поддержания жизни на догоспитальном и госпитальном

этапах.

Авторы: А.П. Спасова, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом критической и респираторной медицины

В.В.Мальцев, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом критической и респираторной медицины

1

2

Клиническая и биологическая смерть

В учебном пособии использованы данные Рекомендаций по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации (ЕСР) (пересмотр

2015 г.)

Данные рекомендации основаны на углублённом изучении литературы,

структурированной оценке данных, анализе публикаций. В Консенсусной Конференции Международного Согласительного Комитета по Реанимации (МСКР) 2015 года участвовали 232 представителя 39 стран. За три предшествовавших конференции года 250

экспертов из 39 стран проанализировали тысячи публикаций по соответствующим темам,

адресованным 169 специфическим вопросам реаниматологии, каждый в формате стандарта PICO (Население, Вмешательство, Сравнение, Исход).

В Рекомендациях ЕСР 2015 года впервые представлены Рекомендации по Первой Помощи и рекомендациями по постреанимационному лечению.

Клиническая смерть – это пограничное состояние организма с момента внезапной остановки кровообращения до его восстановления или до наступления биологической смерти (прекращения СЛР, если она проводилась). Продолжительность клинической смерти определяется сроком, в течение которого высшие отделы головного мозга

(подкорка и особенно кора) способны сохранить жизнеспособность в условиях гипоксии.

Биологическая смерть (или истинная смерть) представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях.

К ранним признакам биологической смерти относятся:

-Отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание)

-Помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше).

-Появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель, похожую на кошачий зрачок.

Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР) – комплекс лечебных действий, направленный на восстановление внезапно утраченного спонтанного кровообращения, дыхания, адекватного органного кровотока и метаболизма.

Когда проводить СЛР

1.Отсутствие сознания

2.Пострадавший не дышит или дышит неправильно (задыхается). У человека с

остановкой сердца могут наблюдаться конвульсии эпилептического характера, агональное

дыхание. Из последовательности оценки дыхания после освобождения дыхательных путей

3

исключён пункт «определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание». 10

секунд, чтобы убедиться, что дыхание отсутствует.

3. Не удаётся определить пульс в течение 10 секунд (только для медицинского персонала).

4

Основные принципы проведения СЛР

Когда звать на помощь:

1.НЕМЕДЛЕННО, если:

-есть помощник

-наличие в анамнезе у взрослого человека заболевания сердца, после того как вы убедились, что у него нет самостоятельного дыхания.

2. СНАЧАЛА СЛР в течение 2 минут при наличии признаков:

-травмы

-утопления

-алкогольной или наркотической интоксикации

-у детей.

Исходные условия

-Внезапная остановка кровообращения

-Предсказуемая (ожидаемая) остановка кровообращения

Обструкция верхних дыхательных путей, нарушение респираторной или сердечной деятельности могут приводить к остановке сердечно-лёгочной деятельности. У больных часто имеются упредительные симптомы, возникающие за некоторое время до остановки.

Ранее распознавание может предотвратить остановку.

Предвестники остановки

1.Прогрессирующая ДН: - остановка дыхания;

- ЧД менее 6 или более 36 в мин.

2.Прогрессирующий шок:

-ЧСС менее 40 или более 170 уд/мин;

-Систолическое АД < 90 мм рт. ст.

3.Грубые неврологические изменения.

4.Прогрессирующая полиорганная недостаточность (ПОН).

У80% больных с развившейся внутрибольничной остановкой имелись клинические признаки ухудшения:

– тахипноэ,

–тахикардия,

–гипотензия,

–снижение уровня сознания.

Виды прекращения кровотока.

5

1.Неорганизованный ритм сердца – остановка сердца:

1) Фибрилляция – политопно возникающие электрические импульсы вызывают хаотичное сокращение волокон миокарда, однако единое механическое сокращение желудочков отсутствует; самые частые причины – ишемия миокарда любой этиологии, поражение переменным током.

2) Асистолия (в систоле или в диастоле) – отсутствие электрических импульсов (на ЭКГ регистрируется прямая линия) и – соответственно – механических сокращений сердца; самые частые причины – поражение постоянным током, электролитные расстройства (плазменная гиперкалиемия), рефлекторные и центральные воздействия.

2.Организованный ритм сердца:

1)Беспульсовая электрическая активность сердца (БЭАС), называвшаяся ранее электромеханической диссоциацией (ЭМД) – возникающий электрический импульс не проходит на волокна миокарда и не вызывает механического сокращения желудочков сердца.

2)Беспульсовая тахикардия (>170-180 уд. мин) или брадикардия (<30-40 уд. мин) –

сохранённая электрическая активность вызывает сокращения волокон миокарда,

однако сила их недостаточна для развития адекватного кровотока.

Причины развития БЭАС:

-Гиповолемический шок.

-Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА).

-Анафилактический шок.

-Напряжённый пневмоторакс.

-Тампонада сердца.

-Гипокалиемия.

-Ацидоз.

Новый комплекс мероприятий по предотвращению смерти взрослых пациентов.

6

1.Обеспечение безопасности спасателя, пострадавшего и окружающих.

2.Скорейшее распознавание остановки сердца и вызов бригады скорой медицинской помощи. В рекомендациях 2015 года особенно обращается внимание на эффективное взаимодействие диспетчера службы неотложной медицинской помощи,

окружающих пострадавшего людей, спасателей, выполняющих СЛР, и своевременное применение автоматического наружного дефибриллятора (АНД). Диспетчер службы неотложной помощи играет важную роль в ранней диагностике остановки сердца,

выполнении сердечно-лёгочной реанимации, направляемой диспетчером (телефонная СЛР), а также в поиске и обеспечении доставки к месту происшествия АНД.

Подчёркивается необходимость открытия дыхательных путей и выявления патологического (агонального) дыхания, являющимся спутником остановки кровообращения (слабое дыхание или редкие, медленные, шумные вздохи). Также следует рассматривать возможность остановки сердца у любого пострадавшего с судорогами.

В рекомендациях 2015 года особо выделяется тяжелая обструкция дыхательных путей как неотложное состояние. Её необходимо немедленно устранить ударом в спину, а

если это не помогло освободить дыхательные пути, толчком в живот. Если к пострадавшему не возвращается сознание, сразу же следует начать СЛР, одновременно позвав на помощь. Исследования показали, что сдавление грудной клетки повышает давление в дыхательных путях сильнее, чем сдавление живота.

3. Своевременная СЛР с упором на компрессионные сжатия. Соотношение компрессий грудной клетки с искусственными вдохами остаётся 30:2. Не следует прерывать компрессии более чем на 10 секунд для выполнения вдохов. В случае проведения СЛР неподготовленными спасателями возможно выполнять только компрессии грудной клетки. Если это реаниматологи, обученные навыкам СЛР и способные выполнять искусственную вентиляцию лёгких, следует чередовать компрессии

7

грудной клетки и искусственные вдохи: преимущество состоит в улучшении прогноза в случае реанимационных мероприятий у детей и пациентов, у которых причиной остановки сердца послужила асфиксия.

4. Своевременная дефибрилляция. В рекомендациях от 2015 года, как и в предыдущих, особую роль играет применение АНД, обращаться с которым возможно и неподготовленным спасателям. Ранняя дефибрилляция возможна, если окажется доступным АНД, который находится в общественном месте. Смысл заключается в сокращении времени нанесения разряда с момента коллапса до 3 минут, что улучшает выживаемость до 50-70%.

Если спасателей два, СЛР следует продолжать во время подготовки АНД.

5.Эффективная интенсивная терапия.

6.Комплексная терапия после остановки сердца (см приложения 1-3).

В рекомендациях ЕСР по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2015 года подчёркивается важность качественного проведения СЛР.

Качественная СЛР. Объективная оценка эффективности и качества СЛР может

быть оценена с помощью:

-количественной капнографии: если значения РЕТСО2 <10мм.рт.ст. постарайтесь улучшить СЛР;

-внутриартериального АД: если диастолическое давление <20мм.рт.ст, постарайтесь улучшить СЛР.

интубационной трубки, проводить мониторинг дыхания и кровообращения.

Критерии восстановления спонтанного кровообращения:

-пульс и артериальное давление;

-резкое устойчивое повышение значений РЕТСО2 ≥ 40мм.рт.ст.;

-кривые внутриартериального давления при внутриартериальном мониторинге.

Лечение обратимых причин

Обратимые причины:

-Гиповентиляция

-Гипоксия

-Ацидоз

-Гипоили гиперкалиемия

-Гипотермия

8

-Напряжённый пневмоторакс

-Тампонада сердца

-Интоксикация

-Тромбоз лёгочной артерии

-Тромбоз коронарной артерии.

Базовый реанимационный комплекс.

C (circulation of blood) – поддержание кровотока (закрытый массаж сердца).

A (air open the way) – обеспечение проходимости дыхательных путей.

B (breath of victim) – поддержание вентиляции легких.

В рекомендациях ЕСР по СЛР от 2015г последовательность основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности А-В-С используется только в педиатрии (см приложение 4)

D(disability) – неврологический статус.

E(exposure) – внешний вид.

Остановка сердца чаще всего происходит у взрослых, и наибольший уровень выживаемости после остановки сердца наблюдается среди пострадавших (вне зависимости от возрастной группы), остановка сердца которых произошла в присутствии свидетелей и сопровождалась фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией без пульса.

Наиболее важными мероприятиями по поддержанию жизнедеятельности таких

пациентов являются компрессионные сжатия грудной клетки и своевременная

дефибрилляция.

Медицинскому персоналу рекомендуется адаптировать свои действия к наиболее вероятной причине остановки сердца. Например, если медицинский работник становится свидетелем внезапной потери сознания, он может предположить первичную остановку сердца с ритмом, требующим подачи разряда. Поэтому в рекомендациях от 2015 года акцент ставится на своевременной дефибрилляции.

В приложении к учебному пособию представлены алгоритмы проведения реанимационных мероприятий при некоторых критических состояниях (см приложения 5- 7).

9

Закрытый массаж сердца

Закрытый массаж сердца (ЗМС)

Задачи:

-Поддержание перфузии мозга.

-Поддержание коронарного кровотока (для восстановления спонтанной активности сердца).

В основе лежит теория грудного насоса.

С самого начала применения закрытого массажа считалось, что при сдавливании грудной клетки в передне-заднем направлении сердце сжимается между твёрдыми поверхностями грудины и позвоночника, и благодаря тем же однонаправленным клапанам происходит искусственная систола — кровь поступает в аорту. Расправление грудной клетки и желудочков сердца в силу их эластичности создаёт искусственную диастолу,

когда кровь возвращается по полым венам в правые отделы сердца и по лёгочным — в

левые отделы. Такая концепция искусственного кровотока совпадает с концепцией кровотока при прямом массаже сердца.

Однако в 70-е гг. прошедшего столетия возникли сомнения в правильности такой концепции, связанные главным образом с тем, что при повышении внутригрудного давления клапаны не должны работать, так как по обе их стороны давление должно быть одинаковым, а мозговой кровоток, как и кровоток других органов, не может происходить,

так как при сжатии грудной клетки давление в венах не должно отличаться от давления в артериях.

В 1980 г. были опубликованы исследования M.T.Rudikoff и соавт., из которых стало очевидно, что при закрытом массаже сердца искусственный кровоток связан со сжатием не только сердца, но и всех внутригрудных структур.

Кроме того, лёгкие — более сжимаемые, их сосуды содержат больше крови и расположены между правым и левым отделами сердца. Более того, после остановки сердца кровь в легких и артериях в течение нескольких минут остается оксигенированной.

В связи с этим компрессии грудной клетки важнее, и именно с них рекомендуется начинать СЛР — а не с искусственного дыхания.

1.Масса крови при сжатии грудной клетки движется из малого круга кровообращения в большой.

2.Мозговой кровоток осуществляется, т.к. внутригрудное давление при сжатии грудной клетки не передаётся на венозную систему головного мозга из-за строения яремной вены и наличия клапанов сердца.

10