4 курс / Медицина катастроф / РЕАНИМАЦИЯ

Фармакология

Прежде всего необходимо обеспечить доступ к сосудистому руслу, это позволит не только в/в вводить препараты, но и проводить инфузионную терапию, набрать кровь для лабораторных исследований, проводить трансвенозную кардиостимуляцию.

Препараты:

- Адреналин в/в – 1 мг. Инъекции повторять каждые 3-5 минут (или эндотрахеально:

2-3 мг на 20 мл 0.9% р-ра NaCl). Возможны внутрикостные введения по 1мг каждые 3-

5мин; детям – 0,01 мг/кг.

-Вазопрессин внутривенно/внутрикостно 40 ЕД вместо первой или второй дозы адреналина.

-Амиодарон внутривенно/внутрикостно 300, затем 150мг.

-Атропин (только для лечения брадикардии (с пульсом)) 0.5 мг в/в, суммарно до

3 мг.

Некоторые авторы ставят под сомнение внутрикостное введение препаратов на фоне остановки кровообращения, нарушенной перфузии, не всегда такая манипуляция осуществима. Альтернативой внутривенному введению является интратрахеальное введение.

Интратрахеальное введение препаратов:

-Требуется введенная эндотрахеальная трубка или пункция перстнещитовидной мембраны.

-Коррекция дозы и объема. -Распределение в бронхиальном дереве.

Препараты, которые могут вводится в трахею:

•Адреналин.

•Лидокаин.

•Атропин.

•Налоксон.

Препараты, которые не могут вводиться в трахею:

•Амиодарон.

•Бикарбонат натрия.

•Кальций.

Адреналин:

Показания:

31

-любой ритм при остановке кровообращения;

-брадикардия;

-особое обстоятельство: анафилаксия.

Доза: 1мг каждые 2-3 минуты в ходе реанимации.

При анафилаксии ввести 0.5 мл в/м, дозу можно ввести повторно через 5 минут при отсутствии эффекта.

Действие: α-агонист

- артериальная вазоконстрикция

-повышение ОПСС церебрального и коронарного кровотока

β-агонист

-повышение ЧСС

-повышение силы сердечных сокращений

-повышение потребности миокарда в кислороде и энергоносителях (может усилить ишемию).

Атропин:

Показание:

-симптоматическая брадикардия

Доза: 1мг, суммарно до 3мг.

Действие:

•Блокада холинорецепторов.

•Усиление автоматизма синусового узла.

•Увеличение А-В проводимости.

Амиодарон:

Показание:

-ФЖ, беспульсовая желудочковая тахикардия

-тахиаритмии Доза: нагрузочная 300 мг, суммарно 900 мг.

Действие:

•Увеличивает продолжительность потенциала действия.

•Удлиняет интервал Q-T.

•Слабое отрицательное инотропное действие – может вызвать гипотензию Показания:

•Рефрактерная ФЖ/ ЖТ без пульса

•Гемодинамически стабильная ЖТ

32

•Прочие резистентные тахиаритмии.

Магний:

Показания:

•ФЖ рефрактерная к дефибрилляции (с предполагаемой гипомагниемией)

•Желудочковые тахиаритмии (с предполагаемой гипомагниемией)

• Полиморфные желудочковые тахикардии (например, пируэтная тахикардия).

Дозы:

2 г в/в в течение 10 минут (8 мл 25% раствора)

Действие:

•Угнетающее действие на ЦНС и сердечно-сосудистую систему

•Действует как физиологический блокатор кальция.

Лидокаин:

Показания:

•Рефрактерные ФЖ / ЖТ без пульса – при недоступности амиодарона.

•Гемодинамически стабильная ЖТ – как альтернатива амиодарону.

Дозы:

•Рефрактерные ФЖ / ЖТ без пульса

–100 мг в/в

–далее болюсы по 50 мг, максимально до 200 мг

• Гемодинамически стабильная ЖТ

– 50 мг в/в.

–далее болюсы по 50 мг, максимально до 200 мг

•Снизить дозу у пожилых пациентов и при сопутствующей печеночной недостаточности.

Натрия бикарбонат:

Показания:

•Тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7.1)

•Гиперкалиемия

•Особые обстоятельства:

–Отравление трициклическими антидепрессантами.

Может вызвать:

–увеличение нагрузки СО2;

–уменьшение высвобождения О2 в тканях;

–снижение сократимости миокарда;

–гипернатриемию;

33

–взаимодействует с адреналином.

Кальций:

Показания:

Беспульсовая электрическая активность сердца.

Дозировка: 10% раствор хлорида кальция 10 мл внутривенно в течение 3-5 мин.

Алгоритм действия при различных видах остановки кровообращения.

1. если у больного асистолия:

-проверить электрокардиограф: правильность наложения электродов, усиление;

-проводить комплекс СЛР с упором на компрессионные сжатия;

-в/в введение адреналина 1 мг каждые 3-5 минут.

2. если у больного БЭАС:

-проводить комплекс СЛР с упором на компрессионные сжатия

-исключить/скорректировать обратимые причины

-внутривенное (интратрахеальное) введение адреналина по 1мг каждые 3-5 минут,

хлорида кальция (только внутривенно!).

3. если у больного ФЖ/ желудочковая тахикардия без пульса

- проводить СЛР в течение 2 минут, в это время подключить монитор,

зафиксировать данные нарушения ритма

-выполнить дефибрилляцию,

-далее проводить СЛР ещё 2 минуты, после чего оценить ритм,

-если ФЖ рефрактерная следовать алгоритму.

Алгоритм устранения рефрактерной ФЖ:

1.При длительной ФЖ после 1-го неэффективного разряда, не определяется ритм и пульс! Следует сразу продолжать СЛР в течение 2 мин, начиная с массажа, затем оценить ритм и, если ФЖ не устранена, нанести 2-й разряд.

2.Если 2-й разряд оказался неэффективным (МФ импульс – 360 Дж, БФ – 150, 200

Дж или 360 Дж), немедленно продолжить массаж. Длительность СЛР после 2-го разряда также 2 мин и затем контроль ритма.

3. Если ФЖ не устранена, не прерывая массаж, ввести адреналин 1 мг и сразу нанести 3-й разряд с быстрым продолжением СЛР в течение 2 мин, затем контроль ритма.

4.Если ФЖ продолжается, ввести амиодарон 300 мг, ввести быстро во время оценки ритма перед 4-м разрядом (до 1200 мг в течение суток). Можно использовать Лидокаин

1 мг/кг, через 5 мин 0,5-0,7 мг/кг до 3 мг/кг..

4.если у больного терминальная брадикардия:

34

-проводить комплекс СЛР с упором на компрессионные сжатия;

-внутривенно адреналин 1мг., каждые 3-5 минут;

-внутривенно атропин 1 мг, повторные дозы через 5 мин до общей дозы 3 мг;

-возможно проведение кардиостимуляции.

Открытый (прямой) массаж сердца

Для проведения прямого массажа сердца грудную полость вскрывают разрезом в четвертом или пятом межрёберных промежутках, на 1,5—2 см от левого края грудины до средней подмышечной линии. Необходимо помнить, что внутренняя грудная артерия идёт параллельно грудине в 13-15 мм от её края. Производится перикардиотомия – необходимо строго следить за ходом левого диафрагмального нерва и перикардиальнодиафрагмальной артерии (a.pericardiacofrenica). Они идут сверху вниз параллельно друг другу – при неосторожном действии скальпелем их можно повредить с очень неприятными последствиями. При проведении массажа сердце сжимают между четырьмя пальцами с одной стороны и первой метакарпальной костью (возвышение thenar кисти) с другой,

периодически несколько изменяя их расположение. Во избежание повреждения миокарда сердце следует массировать ладонными поверхностями пальцев.

Показания к выполнению:

-Остановка на фоне торакотомии, остановка во время внутригрудных операций; после больших операций на сердце при неэффективности ЗМС.

-Остановка произошла у пациентов с имплантируемым устройством поддержки

левого желудочка в пределах 10 дней после операции и неэффективна дефибрилляция.

-Множественные переломы рёбер, грудины, позвоночника.

-Неэффективность закрытого массажа.

-Массивная ТЭЛА.

-Тампонада сердца.

-Напряжённый пневмоторакс.

35

Условия прекращения и отказа от проведения СЛР

СЛР не проводится:

При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно-

лёгочной реанимации следует руководствоваться следующими нормативными документами:

1.Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека".

2.Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

-при наличии признаков биологической смерти;

-при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

Реанимационные мероприятия прекращаются:

-при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий,

направленных на поддержание жизни;

-при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии тридцатиминутный интервал времени отсчитывается заново);

-если по ходу проведения сердечно-лёгочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека,

сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, её прекращают).

- при отсутствии у новорождённого сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции лёгких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

36

Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека, врачом заполняется протокол установления смерти человека (см приложение 8).

Реаниматоры - «немедики» проводят реанимационные мероприятия:

-до появления признаков жизни;

-до прибытия квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть;

-до истощения физических сил реаниматора-непрофессионала (Зильбер А. П., 1995).

37

Постреанимационная болезнь. Ведение в постреанимационном

периоде.

Постреанимационная болезнь — комплекс патофизиологических процессов,

происходящих после тотальной ишемии организма во время остановки сердца и последующей реперфузионной реакции во время СЛР и последующей успешной реанимации.

По данным R. McGrath и соавт., успех CЛР, проводимой в больнице, составляет в среднем 39%. При этом, 60% оживлённых умирает в течение первых 24 часов.

Клинические и экспериментальные исследования позволили сформулировать гипотезу о том, что смертельные исходы после успешно проведённой реанимации в значительной степени являются результатом постреанимационной дисфункции миокарда.

Её тяжесть связывают с:

-длительностью и глубиной тотальной ишемии миокарда, развивающейся во время остановки сердца;

-реперфузионными повреждениями сердца, связанными с восстановлением спонтанного кровообращения;

-нанесением повторных разрядов большой энергии (электромеханический пробой мембран);

-нарушением геометрии ЛЖ (неадекватное наполнение желудочков).

Выделяют 4 стадии постреанимационной болезни.

I стадия: 6-10 час - нестабильность всех функций: дыхательная недостаточность

(вентиляционная и паренхиматозная), нарушение кровообращения, нарушение обменных процессов (метаболический ацидоз, респираторный алкалоз, гипокалиемия,

гипернатриемия, гипергликемия, гипопротеинемия, протеолиз, гипокоагуляция). II стадия: 10-12 час - относительная стабилизация.

III стадия: 2-4 сут - развитие СПОН.

IV стадия: 5-7-10 сут - присоединение вторичной инфекции (сепсис).

Основные задачи в постреанимационном лечении:

1.Дыхательные пути и дыхание:

•Поддержание SpO2 94-98%;

•Обеспечение проходимости дыхательных путей;

•Обеспечение мониторинга РetCO2;

•Проведение ИВЛ до достижения нормокапнии.

Последние исследования, сравнивающие воздух и кислород при инфаркте миокарда с

38

подъемом ST показали, что оксигенотерапия увеличивает повреждение миокарда,

рецидивы инфаркта и большие аритмии, и сопровождается большим размером инфаркта к

6 месяцам.

После остановки сердца гипокапния, вызванная гипервентиляцией, может стать причиной ишемии мозга.

2.Кровообращение:

•Снять ЭКГ в 12 отведениях;

•Установить надёжный венозный доступ;

•Поддерживать целевое систолическое АД >100мм рт ст;

•Проводить инфузию кристаллоидов для восстановления нормоволемии;

•Обеспечить мониторинг инвазивного АД;

•Подумать о вазопрессорной, инотропной поддержке АД.

3.Чрескожное коронарное вмешательство после восстановления кровообращения с подъёмом ST и без подъёма ST.

4.КТ головного мозга и/или КТ легочных артерий при отсутствии кардиальной причины.

5.Лечебные мероприятия в отделении реанимации:

•Поддержание целевой температуры тела 32-36о С в течение 24 часов и более, не допускать лихорадки по крайней мере в течение 72 часов — лечебная гипотермия;

•Поддержание нормоксии и нормокапнии, безопасной ИВЛ;

•Оптимизация гемодинамики (САД, лактат, диурез, ScvO2);

•Выполнение ЭХОКГ — для выявления количественной оценки дисфункции миокарда;

•Поддержание нормогликемии. Имеющиеся данные показывают, что после восстановления кровообращения следует поддерживать гликемию на уровне менее 10

ммоль/л и избегать гипогликемии;

•Диагностика и лечение судорог (ЭЭГ, седация, антиконвульсанты — натрия вальпроат, фенитоин, бензодиазепины, пропофол, барбитураты, леветирацетам);

•Отложить прогнозирование не менее чем на 72 часа;

•Возможна установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора при наличии желудочковой аритмии;

6. Вторичная профилактика, например ИБС, скрининг на врождённые заболевания.

7. Нововведения в постреанимационном лечении: органное донорство может быть

рассмотрено в отношении пациентов, у которых при помощи СЛР восстановление

39

кровообращения достичь не удалось; создание центров остановки сердца.

Алгоритм прогнозирования исходов в постреанимационном периоде:

40