4 курс / Медицина катастроф / РЕАНИМАЦИЯ

4. Интубационная трубка.

Эндотрахеальная трубка позволяет изолировать дыхательные пути, поддерживать их проходимость, предотвращает аспирацию, обеспечивает вентиляцию, оксигенацию,

позволяет проводить санацию.

Последовательность действий такова:

1.Подобрать соответствующий размер трубки и клинка ларингоскопа.

2.Положите больного на спину.

3.Проведите преоксигенацию в течение 3-5 минут (если позволяет ситуация).

4.Разогните голову пациента. Откройте ему рот двумя пальцами (вторым и третьим) правой руки. Возьмите ларингоскоп в левую руку и введите клинок в ротовую полость, сместив язык влево. Осторожно продвигая клинок ларингоскопа вперёд,

осмотрите рот, язычок, глотку и надгортанник. Поднимите надгортанник, надавливая на его основание, точнее – на подъязычно-надгортанную связку (если пользуетесь изогнутым клинком) или подхватив его снизу (при использовании прямого клинка). Осмотрите черпаловидные хрящи и вход в гортань, голосовую щель.

5.Введите интубационную трубку, раздуйте манжету.

6.Убедитесь в правильной установке трубки, выполнив аускультацию.

21

7.Зафиксируйте трубку, проводите вентиляцию.

Интубацию трахеи должен выполнять только обученный персонал, т.к. этот метод имеет ряд особенностей и осложнений.

Преимущества:

•Позволяет повысить FiO2до 100%.

•Изолирует ДП, предотвращая аспирацию.

•Позволяет санировать ДП.

•Альтернативный путь для введения препаратов.

Ограничения:

•Обучение и опыт абсолютно необходимы.

•Неудавшаяся попытка, пищеводная интубация.

•Риск повреждения (или его прогрессирования) спинного и головного мозга во время ларингоскопии.

22

5. Коникотиреостомия.

Показание: невозможность обеспечить проходимость дыхательных путей любым другим методом.

Осложнения:

● Смещение канюли:

-эмфизема тканей шеи;

-кровотечение;

-перфорация пищевода.

●Гиповентиляция.

●Баротравма.

Искусственную вентиляцию лёгких можно проводить мешком АМВU или аппаратом ИВЛ, учитывая ряд условий.

23

Вентиляция мешком АМВU

Преимущества

•Позволяет избежать прямой контакт с пацентом.

•Позволяет повысить концентрацию О2 – до 85%.

•Может проводитья с использованием лицевой маски, ларингеальной маски,

комбитьюба, эндотрахеальной трубки.

Ограничения При использовании лицевой маски:

•Риск неадекватной вентиляции.

•Риск раздувания желудка при недостаточном открытии ВДП.

Виды прекращения кровотока

Фибрилляция желудочков (ФЖ):

Неопределенные нерегулярные волны:

•Нераспознаваемые комплексы QRS.

•Произвольная частота и амплитуда.

•Некоординированная электрическая активность.

•Крупноили мелковолновая.

• !Исключить артефакты – движение пациента или смещение электродов.

Желудочковая тахикардия (ЖТ):

•Мономорфная ЖТ:

–Ритм с широкими комплексами.

–Высокая частота.

–Постоянная морфология QRS.

24

•Полиморфная ЖТ:

– Пируэтная тахикардия.

Асистолия:

•Отсутствует активность желудочков (комплекс QRS).

•Активность предсердий (зубец P) может быть.

•Редко прямая линия.

•Возможность мелковолновой ФЖ.

БЭАС (ЭМД):

•Клиника остановки кровообращения.

•На ЭКГ фиксируется электрическая активность.

25

Дефибрилляция:

Своевременная дефибрилляция в сочетании с качественным выполнением СЛР является необходимым условием повышения уровня выживаемости при внезапной остановке сердца.

Рекомендация для внегоспитальной реанимации: сначала 2 мин непрямого массажа сердца, затем дефибрилляция. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать

«за» или «против» выполнения СЛР перед дефибрилляцией при внезапной остановке кровообращения вне медицинского учреждения. Однако интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда не должен превышать 3 минут, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора. Продолжительная ФЖ истощает запасы кислорода и энергии миокарда. Несколько компрессионных сжатий могут обеспечить доставку кислорода и энергии к сердцу и увеличить вероятность того,

что разряд устранит ФЖ, спровоцирует восстановление спонтанного кровообращения.

Исследования показали, что выполнение СЛР в течение 1,5-3 минут до подачи разряда не увеличивают общий уровень выживаемости при ФЖ, но увеличивают уровень выживаемости при ФЖ, если интервал между вызовом бригады врачей и её прибытием составляет более 4 минут.

Данные показали значительное повышение выживаемости при подаче 1 разряда по сравнению с подачей 3 последовательных разрядов. Если первого разряда недостаточно для прекращения ФЖ, второй разряд вряд ли окажется эффективным, а возобновление СЛР принесёт большую пользу.

Правила дефибрилляции:

Бифазные импульсы - 120-200Дж или 360Дж в зависимости от модели. Второй и последующие разрядные импульсы должны подаваться с таким же или большим уровнем энергии. Монофазные импульсы - 360Дж.

Наложение электродов – стандартное передне-боковое. Можно использовать передне-заднее, переднее-левое подлопаточное и заднее-правое подлопаточное.

Механизм действия:

•Деполяризуется вся масса миокарда

•Естественные пейсмейкеры возобновляют работу

Успех зависит от прохождения через миокард максимальной энергии разряда, что определяется:

•Расположением электродов

•Трансторакальным сопротивлением

•Энергией разряда

26

•Массой тела.

Трансторакальное сопротивление зависит от:

•Размера электродов.

•Степени контакта с кожей.

•Прилагаемого давления.

•Фазы дыхательного цикла – дефибрилляцию необходимо выполнять на выдохе.

Дефибрилляторы:

Типы:

–Ручной

–Автоматический

–Монофазный или бифазный

Бифазные дефибрилляторы

–Требуют меньше энергии для работы;

–меньше конденсаторы и батареи;

–легче и более транспортабельны;

–меньше повреждают миокард.

•Повторные бифазные разряды с энергией < 200 Дж. более эффективны в прекращении ФЖ/ЖТ чем нарастающие монофазные разряды.

Для того, чтобы провести дефибилляцию необходимо

1.включить дефибриллятор в режим монитора;

2.на пластины нанести гель;

3.расположить пластины правильно: грудина – справа на верхней половине грудины ниже ключицы, верхушка – в область верхушки сердца, ниже левого соска;

4.обе пластины сильно прижать к грудной клетке;

5.выбрать заряд, произвести дефибрилляцию нажатием соответствующих кнопок;

6.в течение 5 минут проводить комплекс СЛР, после чего оценить эффект.

27

Наджелудочковые тахиаритмии, кардиоверсия:

Рекомендованный уровень энергии первого бифазного разрядного импульса для

КАРДИОВЕРСИИ при ФП составляет 120-200Дж., для монофазного – 200Дж.

Электрическая кардиоверсия — это метод восстановления сердечного ритма путем нанесения на область сердца импульсного электрического разряда, синхронизированного по времени с зубцом R. Функция синхронизации (ручной или автоматической) позволяет

дефибрилляторе выбирается режим кадиоверсии, энергия разряда, подключаются электроды ЭКГ. Далее процедура сходна с дефибрилляцией, но аппарат синхронизирует разряд с зубцом R.

При трепетании предсердий и других наджелудочковых нарушениях чаще достаточно 100Дж.

28

Синхронизированная кардиоверсия не показана при ФЖ, беспульсовой желудочковой тахикардии или полиморфной (нерегулярной) желудочковой тахикардии. Такие нарушения ритма требуют подачи высокоэнергетических несинхронизированных разрядных импульсов.

Для детей: первый разряд может подаваться с энергией 2-4 Дж ∕кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4Дж ∕кг и выше, но не более 10Дж ∕кг или не выше значения энергии для взрослых.

При проведении закрытого массажа сердца на фоне гемодинамически эффективного ритма, шанс повторной фибрилляции не увеличивается. При наличии асистолии массаж может оказаться полезным, трансформируя её в ФЖ.

Существуют автоматические наружные дефибрилляторы (АНД), которые анализируют сердечный ритм, если ритм является шокогенным (т.е. вызывает остановку кровообращения), то выполняется разряд. Специфичность распознавания ритма,

подлежащего дефибрилляции приближается к 100%.

Преимущества АНД:

•Требуется меньшая подготовка – не нужна интерпретация ЭКГ.

•Подходят для использования непрофессионалами.

•Программа «Общественный доступ к дефибриллятору» (PAD).

Для выполнения дефибрилляции:

–Прикрепите клейкие электроды.

–Следуйте звуковой и визуальной инструкции.

–Автоматический анализ ЭКГ – не трогайте больного.

–Автоматический разряд при соответствующем ритме.

–+/- ручная перегрузка.

При работе с автоматическими наружными дефибрилляторами обратите внимание на критерии распознавание шокогенного ритма, процедуру выполнения для конкретного дефибриллятора.

Кардиостимуляция:

•Показана, когда естественный пейсмейкер слишком медленный или несостоятельный.

•Редко успешна при асистолии «прямой линии».

•В основе – электрическая стимуляция миокарда.

29

Искусственные водители ритма:

Классификация:

•Неинвазивные:

–Ударная стимуляция.

–Чрескожная стимуляция.

•Инвазивные:

–Временная трансвенозная стимуляция.

–Постоянный имплантируемый стимулятор.

–Имплантируемый кардиовертер–дефибриллятор.

Искусственный водитель ритма – надежный метод лечения брадикардий.

•При трансвенозной стимуляции требуется помощь специалиста.

•Используется при наличии неблагоприятных признаков или неэффективности медикаментозной терапии.

Электрокардиостимуляция:

Чрезкожная стимуляция

•Быстро применима.

•Легко применима.

•Нет необходимости катетеризации центральных вен.

•Применима сестрами, парамедиками и врачами.

•Не показана пациентам с асистолией.

Методика проведения:

-Выбрать требуемый режим.

-Выбрать частоту(60 -90 в мин).

-Установить силу тока стимуляции на минимальный уровень.

-Включить стимулятор.

-Увеличить силу тока до электрического захвата(50 -100 мА).

Если чрескожная ЭКС не приносит результата, есть показания к кардиостимуляции через вену, которую должен выполнять обученный реаниматолог с опытом катетеризации центральной вены и внутрисердечной кардиостимуляции.

30