4 курс / Медицина катастроф / Ерюхин_И_А_,_Шляпников_С_А_Экстремальное_состояние_организма

клинической

медицины, мастерами

своего

дела, но

и

эрудитами, которые

глубоко

профессионально владеют всем широким диапазоном методов, теорий, проблем современной

физиологии, круг которых постоянно расширяется.

И действительно, физиология уже

не

может ограничиваться

представлениями о так

называемой “нормальной” жизнедеятельности

организма,

поскольку

именно в

процессе

повседневной жизнедеятельности создается функциональный потенциал,

предназначенный для

Разумеется,

расширение

научной

проблематики

сопровождается

и

соответствующим

изменением

методологии

познания. Наряду

с

тонкими

морфофункциональными

исследованиями

глубинных

висцеральных процессов в качестве инструмента познания

привлекается широкий обобщающий анализ, нередко

с

использованием междисциплинарных

толкованию

физиологических, и

особенно

патологических, процессов

с

общих,

мировоззренческих позиций, утверждающих единство биосферы, активно обсуждается и в наши

дни. Обычно методы воздействия на организм, основанные на таких позициях, обозначаются

как “нетрадиционные”. Разумеется, это позволяет оставить за пределами обсуждения научную

корректность

подобных

методов, особенно

когда

для

их

обоснования

используется

вульгаризированное понятие о биоэнергетике. Между тем в суждениях о количественных

критериях и формах преобразования биологической энергии(то есть энергии, порождаемой или

потребляемой биологическими объектами) особенно важно удержаться в

рамках

строгих

научных представлений. Мне кажется, что в книге сделать это удалось в полной мере.

Авторы

монографии — клиницисты, хирурги, известные своими работами по

проблемам

тяжелой механической травмы и хирургической инфекции. Для них экскурс в фундаментальное

естествознание является не самоцелью, а скорее средством решения насущных практических

задач, когда методы классической клинической медицины оказываются бессильными. Отсюда

интерес к экстремальному состоянию организма как

особой

форме

жизнедеятельности,

отражающей переломный момент существования высокоорганизованной

живой

системы,

внезапно наступающий вследствие неблагоприятного воздействия. В этом

случае

далее

возможна

лишь

жесткая

альтернатива: система

либо

разрушается, либо

начинается

восстановление ее организации. В последнем случае нередко наблюдается следовая реакция

перенесенного кризиса, способная проявиться даже в отдаленные сроки развитием различных

эндогенных патологических процессов.

Ключевым моментом предлагаемой читателю концепции экстремального состояния является

то, что при этом состоянии организм, являясь сложной

саморегулирующейся

системой,

вынужден

решать

функциональную

задачу, превышающую

индивидуальные

возможности

состояния, но и тяжесть

его последствий.

Как мне кажется, в

качестве модели для обсуждения проблемы весьма удачно избрана

состояния

явилось

соответствие

его

основных

закономерностей

закономерностям

термодинамики

неравновесных процессов и диссипативных систем, сформулированных

в

широко известных работах Нобелевского лауреата И.Пригожина и

представителей

его

Брюссельской школы.

Благодаря этим работам, а также фундаментальным исследованиям последних десятилетий

по математическому моделированию поведения сложных многомерных систем сформировалось

самостоятельное научное направление— синергетика. Это направление сразу же нашло

применение в методологии эмпирических обобщений, основы которой были заложены еще в

начале нашего столетия В.И.Вернадским, позволив уже сегодня использовать положения -си

нергетики для изучения многих проблем биологии и медицины. Что же касается ее применения

для изучения конкретных практически важных проблем физиологии, и особенно клинической

медицины, предлагаемая читателю работа является, судя по всему, первой.

Один из практических выводов исследования состоит в разработке математического аппарата

для

компьютерного

функционального

мониторинга пострадавших с

тяжелой

сочетанной

травмой, основанного на распознавании индивидуального клинического образа пациента и

прогнозирования динамики трансформации этого образа в зависимости

от усиления

или

ослабления

процессов

самоорганизации. Предлагаемый

метод

позволил

достоверно

идентифицировать, начиная с постшокового периода, реальную угрозу развития тяжелых

генерализованных форм инфекционных осложнений травмы и осуществлять их упреждающее

лечение.

Другое практически значимое заключение состоит в обосновании оригинального подхода к

оценке и коррекции термодинамических нарушений в организме, переживающем экстремальное

состояние. Этот подход обозначен в книге как биоэкономический подход, который содержит в

себе определенное конструктивное начало. Можно полагать, что дальнейшие исследования в

этом направлении будут в значительной мере способствовать укреплению позиции авторов.

Заключительным аккордом обсуждения экстремального состояния стал на первый взгляд

несколько неожиданный экскурс в социологию. Однако это только на первый взгляд. При более

внимательной

оценке сопоставление экстремальной ситуации, переживаемой социумом

как

более

крупной, менее

компактной

и не

столь

глубоко

интегрированной

,

системой

экстремальным состоянием человека весьма убедительно и корректно подтверждает единство

проявлений общебиологических закономерностей в сохранении

живучести

особо

сложных

систем. В этих системах наряду с условными и безусловными нейрогенными механизмами

поведенческих реакций существует мощный фактор сознания.

Главное значение и достоинство этой книги, как мне кажется, состоит в том, что она помогает

формированию нового типа мышления— того нового мышления, в котором так нуждаются

сейчас физиологическая и медицинская науки. И поэтому есть основания полагать, что книга

представит интерес для клиницистов или специалистов по обшей патологии и физиологов. Ведь

физиология, в широком смысле этого понятия, в различных, даже патологических условиях

существования

организмов, определяет самое главное— жизнеутверждающее

начало

этого

существования.

И еще.

Предлагаемую

читателям

монографию

по

справедливости

следует

ВВЕДЕНИЕ

Клинический опыт в области неотложной

хиру, реаниматологии и особенно в

диагностике и лечении тяжелой политравмы убедительно свидетельствует о существовании

прочных

причинно-следственных

связей

между

индивидуально

детерминированными

особенностями жизнедеятельности организма, с одной стороны, и последствиями перенесенного

этим организмом критического состояния— с другой. Опосредованные

генетически

или

конституционально, индивидуальные особенности метаболизма образуют столь многосложную

композицию

динамически

изменчивых

функциональных

, векторовчто

их

общая

результирующая может быть выражена лишь сложным дифференциальным уравнением,

всегда имеющим решение. Эти особенности

метаболизма и

их

роль

в

патогенетических

механизмах

не

удается

в

достаточно

полной

мере ,

пользуясьописать

понятиями

и

терминологией теории неспецифической адаптационной реакции(стресса). К настоящему

времени стресс-реакция и ее функциональное выражение на разных уровнях жизнеобеспечения

глубоко и всесторонне изучены зарубежными и отечественными физиологами. В ней есть свои

физиологические пределы и своя патология. Однако эта патология относится главным образом к

самой реакции. Она может быть сопряжена

с

гиперреактивностью,

напротивили,

с

гипореактивностью, инертностью организма, а также с излишне продолжительным действием

реализующих стресс функциональных алгоритмов вследствие недостаточной эффективности

естественных стресс-лимитирующих факторов. Но

предлагаемая

для

обсуждения

область

проблем состоит не в этом.

В реальной практической деятельности клиницистам значительно чаще приходится

иметь

дело с

той

сферой патологии, которая

сопряжена

с

нарушениями, вызванными

изначальной

“несостоятельностью” детерминированной стресс-реакции. Последняя оказывается неспособной

обеспечить

срочную

адаптацию

и

затем

вывести

жизнедеятельность

на

должный

физиологический уровень, что ставит организм на грань функционального срыва. За срывом

следует или необратимая дезинтеграция внутренних функциональных связей, приводящая к

гибели, или же выход из критического состояния, но с неизбежными нарушениями в отдельных

звеньях глубинной функциональной интеграции. Эти нарушения проявляются в различных

формах последействия перенесенного критического состояния на разных этапах последующего

жизненного цикла.

Именно это следовое воздействие несет в себе черты исходных, так сказать, докатастрофных

индивидуальных

особенностей

метаболизма

и

в

целом

жизнедеятельности

. организма

Большинство этих особенностей имеет генетически детерминированный характер. Однако их

оценка в пригодном для клинической практики выражении, и главное, их коррекция на уровне

генома малодоступны, поскольку требуют использования методов генного анализа и генной

инженерии. Кроме того, многие устойчивые признаки индивидуальности в функционировании

организма,

получающие

выражение

в

типовых

и

конституциональных

особенностях,

приобретаются и закрепляются уже в ходе онтогенеза. Поэтому, если формулировать акту-

альную проблему с позиций клинической медицины, то она должна вытекать из обобщенного,

образного

представления

об

индивидуальных

особенностях

физиологии

организма и

о

последствиях перенесенной им катастрофы.

Представленные положения были положены в основу понятия об экстремальном состоянии

организма. Оно так же соотносится с состоянием стресса, как физиологическое состояние

соотносится с патологическим. Вместе с тем такое понятие представляется более широким и

емких!, поскольку основывается на обобщенном представлении об исходных индивидуальных

вариациях в биомолекулярных алгоритмах глубинной функциональной сопряженности органов

и систем организма и о тех преобразованиях, которые наступают в этих алгоритмах в связи с

критической ситуацией.

Следует,

видимо,

объяснить

также, почему

в

заглавии

книги

рассматриваемое

функциональное состояние организма обозначено как экстремальное,

не

как критическое.

Представляется, что такое обозначение в большей степени соответствует существу разбираемого

понятия.

Критическое

состояние

обычно

соотносится в сознании врача с конкретными

клиническими проявлениями, которые могут быть различными в зависимости от причины,

вызвавшей кризис. Именно поэтому о

критических состояниях принято говорить во

множественном числе (Г.А.Рябов. 1979. 1988), имея в виду разнообразие клинических форм.

Экстремальное состояние

организма, так же

как

неспецифический

адаптационный синдром

(стресс), соотносится только с силой воздействия на организм, независимо от характера этого

воздействия.

Поэтому

его

правильнее

обозначать

в

единственном,

учитываячисле

универсальность

механизмов

развития

и

последействия. В

то

же

время

говорить

о

принципиальном различии понятий в данном случае вряд ли правомерно. Они имеют много

общего, и потому по ходу изложения материала(там, где нет необходимости подчеркивать

различие понятий) эти термины используются как синонимы.

Развитие

в

последние

годы

теоретических положений

термодинамики

неравновесных

(нелинейных) процессов и сложных диссипативных систем(И.Пригожин и его школа. 1976—

1990 гг.), формирование нового общенаучного направления— синергетики (Дж.Касти, 1982.

Г.Хаген. 1985 и

др.),

разработка

теории

катастроф(В.И.Арнольд, 1990)

определили

выбор

методологических подходов к изучению проблемы экстремального состояния организма. В

качестве главной клинической модели для обсуждения проблемы авторы избрали тяжелую

сочетанную по локализации механическую травму, длительно, на протяжении почти трех

десятилетий, изучаемую на специализированном уровне в клинике военно-полевой хирургии

Военно-медицинской академии. Главная особенность сочетанной травмы состоит в том, что ее

совокупная

тяжесть определяется

не

только(а нередко — и не

столько) суммарной тяжестью

всех повреждений, но главным образом функциональным по своей природе феноменом их

взаимного

отягощения.

В

развитии

этого

феномена

сказываются

нарушения

общефизиологических

и

индивидуально

обособленных

механизмов

последовательной

функциональной синергетики, проявляющейся в поведенческих реакциях на организменном

уровне. Наличие феномена взаимного отягощения при сочетании повреждений нескольких

анатомических областей и его доминирующая роль в определении прогноза патологического

процесса придают, как нам представляется, тяжелой сочетанной травме свойства адекватной

клинической модели, позволяющей вполне корректно обсуждать

общие

закономерности

развития экстремального состояния организма и его последействие.

Обсуждению различных аспектов проблемы экстремального состояния с общетеоретических и

клинических позиций подчинена и композиция книги. Она открывается главой, посвященной

сопоставлению неспецифической адаптационной реакции(стресса) и экстремального состояния

организма как следствия несостоятельности этой реакции, когда организм оказывается перед

необходимостью решать своеобразную функциональную сверхзадачу. Из обширной литератур-

ной информации, относящейся к стресс-реакции, отобраны лишь те источники, в которых

получает прямое или косвенное подтверждение

некая“обособленность”

экстремального

состояния как формы жизнедеятельности организма. В этом состоит своеобразие мировоззренче-

ской позиции, объясняющей необходимость привлечения к обсуждению клинической проблемы

общенаучных, фундаментальных теоретических положений, выходящих за рамки физиологии и

медицины.

Вторая

глава

отражает

клинические

аспекты

проблемы. Она основана на

углубленном изучении тяжелой сочетанной травмы и ее последствий, которые трактуются как

единый патологический процесс, составляющий общий ответ

организма

на

патогенное

воздействие

и

обозначенный

в этой связи как травматическая .болезньГлава включает

материалы исследований многих сотрудников кафедры военно-полевой хирургии и научно-

исследовательской

лаборатории

шока

и

терминальных

состояний

Военно-медицинской

академии. Особое значение для ее написания

имели

, работыполучившие

обобщенное

выражение

в

докторских

диссертациях

Е.К.Гуманенко(1992),

С.В.Гаврилина (1994).

В.И.Хрупкина (1994), в кандидатских диссертациях А.К.Рыбкина(1992), В.Ф.Лебедева (1993),

В.В.Бояринцева (1995), А.М.Поповича (1995) и др.

В частности, на основании обстоятельной и подробной разработки обширных клинико-

статистических массивов группой авторов под руководством Е.К.Гуманенко были созданы

оригинальные поликритериальные шкалы оценки тяжести повреждений(ВПХ-II) и тяжести

состояния пострадавших (ВПХ-СП, ВПХ-СГ) при тяжелой сочетанной травме. Шкалы получили

практическое

применение. Они

используются не только в клиниках Военно-медицинской

академии, но и в других крупных лечебных учреждениях страны. В работе, выполненной

научной

группой

во

главе

с

В.И.Хрупкиным, получили

объективную

характеристику

особенности

травматической болезни

при

сочетанных

боевых

повреждениях. Эти

материалы

форм хирургической инфекции, особенно сепсиса.

Главное

предназначение

последней, шестой,

главы

состоит

в

подтверждении

распространенности, в

известном

смысле—

универсальности

фундаментальных

закономерностей формирования

и

существования сложных биологических

. системОна

компактной природной

биологической

системой— организмом человека — предпринимается

попытка выделить и

обосновать

некоторые общие закономерности. Представляется, что

1.1.1. Понятие об экстремальном состоянии организма

Обозначение

экстремальных

условий, экстремальной

ситуации

и

соответственно

экстремального состояния организма, переживающего такую ситуацию, употребляется часто или

в излишне ограниченном. или, напротив, в неоправданно

широком смысле. К

примеру, в

неблагополучных

регионах

или

в

реги, охваченныхнах

военным

противоборством,

продолжающимся

в течение

многих

месяцев, а иногда и лет.

Такой подход,

видимо, может

регионах

всегда

сопряжена

с

опасностью

геноцида, с развитием

таких

безусловно

экстремальных ситуаций, как

эпидемии, голод, крупные природные

или промышленные

существования.

Если же рассматривать медицинские аспекты проблемы, то

они при

любой широте

постановки задачи всегда касаются конкретного человеческого

организма, его

жизненного

качественное состояние или, иначе

говоря, определить гибель

организма

как живой

биологической системы. Естественно,

что длительно “балансировать на краю” невозможно. И

поэтому, когда представление о

длительности экстремальной

ситуации

соизмеряется с

означает в данном случае, что из обсуждения заведомо исключаются

те искусственные

ситуации, когда жизнедеятельность организма исследуется применительно к основному обмену,

то есть к состоянию относительного покоя, без практически значимых изменений внешних ус-

ловий. Итак — три режима активной жизнедеятельности.

Один — относительно стабильный, обеспечивающий повседневную, как бы

фоновую или