Глава 19

Рис. 19.20. MPT плечевого сустава в аксиальной плоскости.

а: 1 — ключица; 2 — m. supraspinatus (надостная мышца); 3 — m. deltoideus (дельтовидная мыш­ца); 4 — m. infraspinatus (подостная мышца); 5 — processus coracoideus лопатки, б: 1 — головка плечевой кости; 2 — суставная впа­дина; 3 — суставная губа; 4 — дельтовидная мышца (m. deltoideus); 5 — сухожилие двуглавой мышцы (сухожилие т. biceps); 6 — т. согасо-brachialis; 7 — т. subscapularis. в: 1 — головка плечевой кости; 2 — суставная впа­дина; 3 — край суставной губы; 4 — m. deltoideus; 5 — сухожилие двуглавой мышцы (сухожилие т. biceps); 6 — т. infraspinatus.

к малому бугорку. Для визуализации надостной мышцы используются косая корональная и са­гиттальная плоскости.

В аксиальной плоскости передние и задние отделы суставной губы выглядят структура­ми с низкой интенсивностью сигнала (рис. 19.20). Они покрывают, как шапочки, поверх­ностный слой суставной впадины, имеющий высокую интенсивность сигнала, так как он представлен гиалиновым хрящом. Суставная губа может иметь ряд вариантов строения и в норме примерно в 8% случаев может не дифференцироваться. На форму переднего отде­ла суставной губы влияют ее морфологические особенности. Спереди и сзади суставная губа имеет преимущественно треугольную форму, однако встречаются и другие варианты: так,

361

в 10% в верхнепередней части суставная губа может быть разделена ямкой костной части су­ставной впадины или может полностью отсутствовать — частичная аплазия суставной губы. При артроскопии или при МРТ любой такой вариант нормы может быть принят за повреж­дение. Зоны фокального или линейного повышения интенсивности сигнала в суставной губе иногда наблюдаются у пациентов, не предъявляющих жалоб и не имевших травм в анам­незе. Это объясняют либо физическими феноменами угла ориентации плоскости суставной губы к главному вектору магнитного поля, либо остаточной васкуляризацией суставной губы. Аналогичный эффект возможен при визуализации мениска коленного сустава. Такие слу­чаи не должны расцениваться как повреждение.

Капсула сустава обычно хорошо видна на аксиальных томограммах. Прикрепление пере­днего отдела капсулы к суставной губе достаточно разнообразно, и можно выделить три его типа. Суставной карман между лопаткой и передним отделом капсулы иногда принимают за повреждение капсулы. Более проксимальное прикрепление капсулы к шейке плечевой кости расценивается как фактор, предрасполагающий к передним подвывихам головки плечевой кости. Передний отдел капсулы укреплен тремя lig. glenohumerale. Они натянуты косо от пе­реднего края суставной впадины до головки плечевой кости. Между связками существует два отверстия для сообщения верхней и нижней сумок плечевого сустава. Верхняя lig. glenohumerale небольшая, тонкая и не всегда визуализируется при МРТ. Средняя связка отно­сительно широкая и обычно выглядит как свободная от сигналов изогнутая структура. Из-за косого по отношению к аксиальной плоскости расположения она часто видна фрагментарно. Подробно описан вариант сочетания утолщенной, хорошо дифференцируемой средней lig. glenohumerale с уменьшенным или отсутствующим передневерхним отделом суставной губы. Этот вариант известен как комплекс Буфорда. Нижняя lig. glenohumerale состоит из передне­го и заднего пучков, которые формируют подмышечный карман плечевого сустава. Все три lig. glenohumerale представляют утолщение переднего отдела капсулы. Они обычно начина­ются от передней части суставного края, включая суставную губу, и хорошо видны, когда кап­сула несколько смещена внутрисуставной жидкостью или при МР-артрографии.

Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, так же как и его синовиальное влагалище, лучше визуализируется на аксиальных изображениях. Сухожилие проходит через плечевой су­став и через борозду сухожилия двуглавой мышцы, представляющую собой костную выемку на передней поверхности плечевой кости. В борозде сухожилие окружено сухожильным (си­новиальным) влагалищем, сообщающимся с полостью сустава. Кпереди борозда покрыта по­перечной связкой. Сухожилие визуализируется как округлая, свободная от сигналов структу­ра, располагающаяся в межбугорковой борозде. Даже у здоровых людей оно может быть окру­жено небольшим количеством жидкости.

МРТ плечевого сустава в косой корональной плоскости. Эта плоскость успешно использует­ся для выявления места прикрепления надостной мышцы к большому бугорку. Фиброзная ткань сухожилий обычно видна как структура с низкой ИС во всех импульсных последова­тельностях. Патологические изменения обычно характеризуются повышением интенсивно­сти сигнала. Вместе с тем этот феномен в 80% наблюдается в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы у здоровых людей, при отсутствии данных о травматических или дегене­ративных изменениях ротаторой манжетки; он особенно заметен на Т1-ВИ и изображениях, взвешенных по протонной плотности, при отсутствии повышения ИС на Т2-ВИ. Повыше­ние сигнала может быть фокальным или линейным по конфигурации, располагаться в верх­ней, средней или нижней части сухожилия, внутри него. В ряде случаев описанная картина является ранним проявлением миксоидного (слизистого) перерождения, обусловленного обеднением кровоснабжения зоны (так называемая критическая зона). Эти изменения не яв-

362

Рис. 19.21. MPT плечевого сустава в косой корональной плоскости.

а: 1 — ключица; 2 — малый бугорок плечевой кости; 3 — m. deltoideus (дельтовидная мышца); 4 — сухожи­лие длинной головки m. biceps brachii; 5 — processus coracoideus лопатки; 6 — m. subscapularis; 7 — m. tra-pesius; 8 — lig. coracoclavicularae.

6: 1 — большой бугорок плечевой кости; 2 — головка плечевой кости; 3 — суставная впадина; 4 — m. delto­ideus; 5 — суставная губа; 6 — m. trapesius; 7 — acromion (акромиальный отросток) лопатки; 8 — m. supra-spinatus; 9 — сухожилие т. supraspinatus.

ляются возрастными стигмами. Их можно увидеть и у не предъявляющих жалоб людей моло­дого возраста. В других случаях они связаны с включением жировой или соединительной тка­ни между волокнами сухожилия и частичным объемным действием, оказываемым соседни­ми мышечными волокнами. В настоящее время считают, что в большинстве случаев этот фе­номен обусловлен эффектом, связанным с ориентацией сухожилия к главному вектору магнитного поля. Известно, что неоднородные по структуре ткани (анизотропные ткани), та­кие как гиалиновый хрящ или коллагеновые волокна, изменяют свое время релаксации, если их продольные микроволокна расположены под определенным углом по отношению к маг­нитному полю. Этот угол был получен экспериментально, он составляет 55° и известен как «магический угол». Аналогичным образом объясняют патологические изменения сигнала, воз­никающие в других сухожилиях и хрящах, интактных с точки зрения патологоанатома.

Другой важной структурой, оцениваемой на косых корональных срезах, является субакро-миально-субдельтовидная сумка. Сама сумка не видна, но она окружена внесуставной жиро­вой клетчаткой, и в 70% случаев распознается при МРТ. Утолщение слоя этого жира вокруг субакромиально-субдельтовидной сумки прямо пропорционально связано с возрастом паци­ента и массой его тела, и обратно — с физической активностью и мышечной массой. Он визу­ализируется как полоска высокой ИС на Т1-ВИ. Смещение и исчезновение полоски жира и

363

Рис. 19.22. МРТ плечевого сустава в косой сагиттальной плоскости.

а — через суставную впадину: 2 — суставная впадина; 4 — дельтовидная мышца; 6 — m. coracobrachialis; 8 — acromion; 9 — ключица; 10, 11 — сухожилие и т. supraspinatus (надостная мышца и сухожилие); 12 — coracoid (клювовидный отросток лопатки); 13 — m. infraspinatus (подостная мышца). б: 1 — головка плечевой кости; 2 — метафиз плечевой кости; 3 — ключица; 4 — m. deltoideus (дельтовидная мышца); 8 — acromion лопатки; 11 — сухожилие m. supraspinatus; 12 — processus coracoideus; 14 — сухожи­лие т. infraspinatus; 15, 16 — тт. teres major et minor.

в — через головку плечевой кости: 1 — головка плечевой кости; 4 — дельтовидная мышца; 5 — сухожилие m. biceps; 8 — acromion; 11 — сухожилие т. supraspinatus (надостной); 13,14 — сухожилие и m. infraspinatus; 15 — т. teres minor (малая круглая); 16 — т. teres major.

364

Рис. 19.23. КТ плечевого сустава. Аксиальная плос­кость.

а: 1 — головка плечевой кости; 2 — суставной отрос -токлопатки (верхний отдел); 3 — m. supraspinatus; 4 — часть ости лопатки; 5 — m. deltoideus; 6 — полость пле­чевого сустава.

б: 1 — головка плечевого сустава; 2 — m. deltoideus; 3 — часть ости лопатки; 4 — центральные отделы cavum glenoidale; 5 — processus coracoideus лопатки; 6 — большой бугорок плечевой кости.

скопления жидкости внутри сумки может служить диагностическим критерием различных заболеваний (рис. 19.21).

Ключично-акромиальный сустав также лучше виден на косых корональных томограммах.

МРТ плечевого сустава в косой сагиттальной плоскости. Эта плоскость используется для оценки состояния ротаторной манжетки. Характерное расположение четырех ротаторов вок­руг суставного отростка и головки плечевой кости облегчает разграничение отдельных мышц и некоторых повреждений их сухожилий (рис. 19.22, 19.23) В этой же плоскости хорошо ви­зуализируется клювовидно-акромиальная дуга, сформированная клювовидным отростком, клювовидно-акромиальной связкой и акромиальным отростком лопатки. Клювовидно-акро­миальная связка в ряде случаев визуализируется в виде линейной структуры. Выделены раз­личные типы прикрепления связки, что обусловлено вариабельностью формы и расположе­ния акромиального отростка. Часто используется классификация по Bigliany, учитывающая форму нижней поверхности акромиального отростка:

— тип 1 — плоская или прямая нижняя поверхность;

— тип 2 — гладкая, изогнутая нижняя поверхность, близко прилежащая к поверхности го­ловки плечевой кости в косой сагиттальной плоскости;

— тип 3 — крючковидная передненижняя поверхность (рис. 19.22 а, б).

365

Тип 3 встречается реже по сравнению с первыми двумя типами, и чаще всего связан с по­вреждениями ротаторной манжетки.

Нормальный угол наклона акромиального отростка в этой плоскости варьирует между 10° и 40°.

УЗИ-анатомия плечевого сустава

Исследование плечевого сустава начинают с оценки состояния сухожилия длинной голов­ки двуглавой мышцы плеча на изображениях, полученных при поперечном и продольном ска­нировании. При поперечном сканировании сухожилие двуглавой мышцы плеча визуализи­руется в виде гиперэхогенной зоны округлой или овальной формы, располагающейся в меж­бугорковой борозде. Сухожилие плеча окружено синовиальной оболочкой. Небольшое количество синовиальной жидкости может дифференцироваться как гипоэхогенный ободок. Выше сухожилия отчетливо выявляется дельтовидная мышца.

Изображение подлопаточной мышцы получают при отведении кнаружи согнутой под углом 90° руки. Это позволяет оценить состояние ротаторной манжетки. Костными ориен­тирами для визуализации сухожилия подлопаточной мышцы служат клювовидный отрос­ток лопатки и головка плечевой кости. Сухожилие подлопаточной мышцы прилегает к малой бугристости плечевой кости. Сухожилие надостной мышцы лучше визуализируется при по­перечном сканировании, когда согнутая рука отведена за спину. Тем же доступом опреде­ляется тонкая гипоэхогенная полоска поддельтовидной мышцы, а ниже — сухожилие на­достной мышцы.

Суставной гиалиновый хрящ дифференцируется как гипоэхогенная линия, непосредствен­но вдоль суставной поверхности головки плечевой кости (рис. 19.24). Передний и задний от­делы суставной губы выявляются в норме как гиперэхогенные структуры треугольной фор­мы, соответственно при сканировании из переднего и заднего доступов.

Рис. 19.24. УЗИ плечевого сустава передним доступом (14 лет).

1 — головка плечевой кости; 2 — шейка (метафиз) плечевой кости; 3 — суставной хрящ; 4 — капсула сустава; 5 — сухожилие m. biceps; 6 — зона роста.

Рис. 19.25. УЗИ ключично-акромиального сочленения верхним доступом.

1 — область ключично-акромиального сочленения;

2 — акромион; 3 — ключица.

366

Из верхнего доступа при продольном и поперечном сканировании получают изображение сухожилия подостной мышцы. При более медиальном сканировании можно визуализировать ключично-акромиальное сочленение (рис. 19.25).

Лучевые критерии нормы структур плечевого сустава