Фиксация

СЗАДИ

ЖЕСТКАЯ

Полужесткая

Схема1.Лечебно-диагностическийалгоритмугруппыневрологическиосложненныхпострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночника(ШулевЮ.А.и др.,2002).

ОРТОПЕДИЧЕСКИ ОСЛОЖНЁННЫЕ

Верификациязоныортопедическогонеблагополучия

переломзубаС_IIIIтип,перелом«палача»типII,

III

переднийдоступ

переломзубатипIIIротационнаядислокацияС_{I-IIдислокация}С₀-С_I

разрыв поперечнойсвязки

заднийдоступ

РЕПОЗИЦИЯ

восстановлениенормальныханатомическихвзаимоотноше-

ний

ФИКСАЦИЯ

СПЕРЕДИ

СЗАДИ

	ЖЕСТКАЯ
Переломзуба–винтПерелом«палача»-СII-IIIкорпородез
	ПОЛУЖЕСТКАЯ

Схема2.Лечебно-диагностическийалгоритмугруппыортопедическиосложненныхпострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночника(ШулевЮ.А.и др.,2002).

Такимобразом,однимизглавныхвопросовввыбореметодалеченияупострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникаявляетсяопределениестабильностиповреждения,и,соответственно,однойизприоритетныхзадачвпредоперационномобследованииявляетсяееподтверждение.

4. Применениелучевыхметодовдиагностикивоценкетравмышейногоотделапозвоночника.

Актуальностьпроблемылучевойдиагностикиповрежденийшейногоотде-лапозвоночникаобусловленанетолькоихбольшойраспространённостью,тя-жестьюклиническихпроявлений,ноиотсутствиемединойдиагностическойилечебнойтактики.Труднодоступностьдвухпервыхшейныхпозвонковдлякли-ническогоилучевогоисследованияявляютсяпричиноймногочисленныхди-агностическихошибок—до50%иболее(ЛуцикА.А.ссоавт.,1998).Подан-нымКондаковаЕ.Н.иСимоновойИ.А.(2002)нагоспитальномэтапенеприме-няютсясовременныедиагностическиеметоды(КТ,МРТ)у69%пациентов.Отизбирательностиинесвоевременностивыбораметодовлучевойдиагностикидляоценкиповрежденийструктуршейногоотделапозвоночника(повреждениеспинногомозга,наличиемгематом,наличиесмещенияихарактерапереломовтелпозвонков,связочногоаппарата,стенозапозвоночногоканалаимежпо-звонковыхотверстий,повреждениямежпозвонковыхдисков)зависиттактика,объемхирургическоговмешательства.

Традиционноерентгенографическоеисследование,какправило,являетсяпервымметодомлучевойдиагностики,выполняемымпострадавшимстравмойпозвоночника.DiGiacomoJ.etal.(2002)говорятотом,чтовыполнениерентге-нограммпозволяетвыявитьвсеповрежденияшейногоотделапозвоночника,приусловиииспользованияприцельныхдополнительныхуточняющихметодовлучевойдиагностики.DingA.etal.(2011)упоминают,чтоприменениерентге-нографическогоисследованияпослеКТможетслужитьдополнительнымме-тодомустановлениянестабильности.HumphryS.etal.(2012)показали,чтовотдельныхслучаяхвыполнениярентгенологическогоисследованиявположе-ниистоядостаточнодляопределениястабильностиповреждения.

Однако,согласноданнымлитературы,принятосчитать,что10-20%всехсущественныхповрежденийшейногоотделапозвоночникапропускается,дан-ныеSchenartsP.J.etal.(2001)говорято45%ошибочныхрезультатов.Большая

частьпропусковобусловленадвумяфакторами:некорректноосуществленнойукладкойпациентаиошибкамиприинтерпретацииизображений(ОрёлA.M.,2001;ЯковецВ.В.,2002;GriffenM.M.,2003).Крометого,некоторыеавторыотмечают,чточастьтравматическихповрежденийшейногоотделанатрадици-онныхрентгенограммахневизуализируется,инеможетбытьдиагностировананипроспективно,ниретроспективно(MowerW.R.etal.,2001).Дажепосравне-ниюсдругимиотделамипозвоночникавозможностирентгенографиивдиагно-стикетравмышейногоотдела,всилуужеописаннойвышеспецификиегоана-томическогостроения,остаютсянизкими.Edwardsetal.(2001)рекомендуютвыполнятьтрадиционнуюрентгенографиютолькоприналичииклиническихсимптомов.ПоданнымStiellI.etal.(2003),проводившихсравнительнуюоцен-ку«канадскогоправила»инациональныхкритериевпоприменениюнеотлож-нойрентгенографии,количествопроводимыхрентгенографическихисследова-нийупациентовстравмойшейногоотделапозвоночникаможноуменьшить.

Несомненнымиположительнымикачествамитрадиционногорентгенов-скогоисследованияостаютсяегообщедоступность,возможностьпроведениявэкстренныхусловияхидостаточнонизкаястоимость.Однаконедостаткимето-дагораздоболеесущественны.Невсегдаимеетсякакобъективная,такисубъ-ективнаявозможностьполучитьпритравмешейногоотделарентгенограммынадлежащегокачества(СивыйВ.В.,2007).Интерпретацияизображенийданнойобластитребуетзначительногоопыта.Такжерентгенографиянеспособнавы-явитьпрямыепризнакиразрывасвязок,что,всвоюочередь,играетключевуюрольвопределениинестабильноститравмы.Изменениямягкихтканейвозмож-новыявитьлишьприналичиивыраженногоихутолщения,либопредположитьпризначительномнарушениисоотношениямеждукостями.Получениерентге-нограммверхнейчастикраниовертебральногопереходаиверхнейчастигруд-ногоотделапозвоночникавесьматрудно.SheikhK.etal.(2012)показаливсво-ёмисследовании,чтоприналичииКТ(встационареилиприемномпокое)длядиагностикиострыхтравмШОПприменениерентгенографиинецелесообразно,чтоподтверждаетсякритериямиАмериканскогорадиологическогоколледжа.

Проведениерентгенографическогоисследованияшейногоотделапозво-ночникаспроведениемфункциональныхпробвпериодостройтравмыхотьиимеетпредпосылкиквыявлениюиисключениювыраженнойнестабильности,однакосопряженосозначительнымрискомтравматизацииспинногомозга,ипоэтомуKhanS.etal.(2011)заключили,чтовыполнениерентгенографическихснимковсмаксимальнымсгибаниемиразгибаниемнецелесообразно.SierinkJ.etal.(2013)присравнениивозможностейрентгенографиисвыполнениемфункциональныхпробсКТиМРТпоказали,чторентгенографическийметоднеспособенвыявитьповреждениясвязок,ивоценкетравмшеинеимеетболь-шогодиагностическогозначения.

Магнитно-резонанснаятомографияужедавноипрочнозаняласредиме-тодовлучевойдиагностикисвоеместоввыявлениетравматическихизмененийспинногомозга.Методявляетсяведущимвопределенииналичиягематом,сдавленийиразрывовспинногомозга(АхадовТ.А.,2005;ЛевочкинаГ.Н.,2005;МахатадзеС.Ю.исоавт.,2006;ТруфановГ.Е.,РамешвилиТ.Е.,2006;DaffnerR.H.,2011).ПриМРТнеиспользуетсяионизирующееизлучение,и,та-кимобразом,отсутствуетлучеваянагрузканапациента.ПриМРТ,вотличиеотдругихметодов,использующихкомпьютернуюреформациюизображений,происходитсборданныхвовсехтрёхплоскостях,тогдакакпритойжеКТсборданныхосуществляетсятольковаксиальнойпроекцииспоследующимпо-строениеммногоплоскостныхреформаций(ПлотниковаН.Н.,2008).ТакжеМРТдаётнаиболеевысокоекачестводлядиагностикиизображениямягкоткан-ныхповреждений.AcklandH.etal.(2011)сообщили,чтоприотсутствиивиди-мыхприКТповрежденийпритравмешеи,МРТспособнавыявитьизменениясвязочногоаппаратаиопределитьпротяжённостьотёка.SoultM.etal.(2012)показали,чтоприменениеМРТупострадавшихстравмойшейногоотделапо-звоночникапозволяетснаибольшейэффективностьюустановитьналичиепо-вреждениясвязочногоаппарата.RadcliffK.etal.(2012)висследованиипопо-водуоценкидислокациикраниовертебральногосочлененияпоказали,чтоспомощьюМРТможнооценитьсостояниесвязочногоаппаратаатланто-

затылочногосочленения.Однако,заисключениемкомпрессионныхповрежде-нийпозвонковбезперерывакортикальногослоя,возможностиМРТввизуали-зациикостныхповрежденийзначительнохуже,чемуКТ.SlikerC.etal.(2005)сообщили,что,проанализировавимеющиесявихраспоряженииданныеанг-лоязычнойлитературыибазыданныхпопациентам,необнаружилипреиму-ществМРТпосравнениюстрадиционнойрентгенографиейвустановлениине-стабильностисвязочногоаппарата.Такжеследуетособоотметитьтотфакт,чтопротивопоказаниемкМРТ-исследованиюявляетсяналичиеинородныхметал-лическихимплантовиликонструкций,вследствиечегометоднеможетбытьиспользованпослехирургическойфиксациинестабильныхповрежденийшей-ногоотделапозвоночникадомоментаудаленияфиксирующихметаллоконст-рукцийи,темболее,неприменяетсядляоценкиправильнойихустановки.Данныеограниченияобусловливаюттотфакт,чтоМРТ,какправило,применя-етсявкачестведополнительногоуточняющегометодаисследованиясцельюдиагностикииисключениятравматическихповрежденийспинногомозга,уста-новлениираспространённостиитяжестиповрежденийсвязокираспознаваниимягкотканногоикостномозговогоотёка(Кассар-ПулличиноВ.Н.,ИмхофХ.,2009).

ВнастоящеевремявлитературевсёчащеизучаютсявопросыприменениярентгеновскойКТ,какосновногометодавизуализациишейногоотделапозво-ночника.КТявляетсяболеечувствительнымметодомвыявлениякостныхтравматическихизменений,чемтрадиционнаярентгенографияипозволяетлучшеоценитьеёраспространённость.КТшейногоотдела,поданнымразлич-ныхавторов,позволяетполностьюзаменитьвыполнениерентгенографическогоисследования.WintermarkM.etal.(2002)установили,чтоприменениеКТпонеотложнымпоказаниямприоценкетравмыдаётнаиболееполнуюдиагности-ческуюинформациюизаболеекороткоевремя,исэтихпозицийрекомендова-лиусовершенствоватьалгоритмнеотложноголучевогообследованиятравми-рованных.

Исследования,проведенныеBrohietal.(2005)иHoganetal.(2005)пока-зали,чтоупациентовстравмойшейногоотделапозвоночникаинарушениямисознанияниводномслучаенебылипропущенынестабильныетравмыпозво-ночника.ИсследованияSanchezetal.(2005)иSchusteretal.(2005)пострадав-шихстравмойшейногоотделапозвоночникавыявили,чтопримененияКТбы-лодостаточнодляисключениянестабильныхповрежденийшейногоотделапо-звоночника.Определённуютрудностьвызываеттотфакт,чтоприКТневсегдавозможноопределитьналичиеповреждениясвязок,такимобразом,оценкаста-бильностиосновананавторичныхпризнаках,таких,какприродаилокализа-циякостныхповреждений,нарушениесоотношениймеждупозвонками,про-тяжённостьилокализацияутолщениямягкихтканей.Крометого,преимущест-вомКТпередрентгенографиейявляетсятотфакт,чторентгенологическоеис-следованиешейногоотделапозвоночникадолжнобытьвыполнено,каксерияснимковвтрёхпроекциях:передней,боковойичерезоткрытыйрот(длязубо-видногоотростка),втовремя,какприКТсборданныхпроизводитсяводнойплоскости,апроведениепоследующейпостпроцессорнойобработкипозволяетполучитьразнообразныереформациивтрёхплоскостяхсразличнымифильт-рамиреконструкциии,темсамым,сократитьвремясбораданных(BrownC.V.etal.,2005).HennessyD.etal.(2010)рекомендуютКТ,какметодвыборапридиагностикетравмышеииисключитьвыполнениерентгенографиисфункцио-нальнымипробами.

ПротоколКТ-сканированияшейногоотделапозвоночникапритравмеподаннымлитературывключаетвсебясканированиеотоснованиячерепадопер-выхгрудныхпозвонков.BarrettT.etal.(2006)упоминаютовозможностипро-пусканижележащихтравматическихповрежденийпозвоночникаприизолиро-ванномсканированиишейногоотдела.

SekulaR.etal.(2008)сообщают,что,согласноихданным,проведениеКТпозволяетустановитьфактнестабильногоповрежденияшейногоотделапозво-ночника,однаковкачестведополнительнойметодикирекомендуютвыполнятьрентгеновскийснимоквбоковойпроекции.

LisantiC.иHartnessC.(2009)упоминаютотом,чтопосредствомКТможнодиагностироватьнетолькокостныеповреждения,нотакжеитравмати-ческиеизменениясосудов.

GuoH.etal.(2012)показаливсвоёмисследовании,чтоКТвкомбинациисМРТнеобходимовыполнятьвсемпациентамсмножественнымипереломамишейногоотделадляоценкипротяжённоститравмыиоценкистабильности.

WadhwaR.etal.(2011)всвоёмпилотномисследованиирассматриваливозможностьпроведениякомпьютернойтомографиисмаксимальнымсгибани-емиразгибаниемшейногоотделапозвоночника.Пополученнымимирезульта-тамавторызаключили,чтоданнаяметодикаявляетсядостаточноэффектив-ной,информативнойипозволяетуточнитьфактихарактертравмышейногоотделапозвоночника.

ОтдельноследуетотметитьрезультатыBrandensteinD.etal.(2009),сооб-щившихо4случаяхнестабильнойтравмышейногоотделапозвоночника,кото-рыенебылидиагностированыприпроведенииКТиМРТ.Наличиенестабиль-ностибылоопределеноприконтрольныхлучевыхисследованиях.

Морфометрическийанализвдиагностикетравмышейногоотделапозво-ночникаиустановленииегостабильностизаключаетсявопределениисмеще-нияшейныхпозвонковилифрагментовихпосравнениюснормальнымполо-жениемотносительноприлежащегопозвонка.Грубыеклиническипроявляю-щиесясмещения,какправило,непредставляютпроблемыдлялучевогодиаг-носта,однаковозникаютпроблемыввыявлениитакназываемыхмалыхсмеще-ний.

Нормальныесоотношенияможнооцениватьпотрадиционнымрентгено-граммам,однако,какужеупоминалосьвыше,КТ-реконструкциивтрёхплос-костяхзачастуюобладаютзначительнымипреимуществамииспособныадек-ватнозаменитьтрадиционнуюрентгенографию.Насагиттальныхреформацияхнормальныеанатомическиеориентирывключаютвсебяпередниеизадниеконтурытелпозвонков,местостыкапластиныдугииостистыхотростков,сус-тавныеотросткипозвонков,межпозвонковыесуставыирасстояниямеждуос-

тистымиотросткамиипластинамидугпозвонков.Внормелинии,проведенныепопереднемуизаднемуконтурамтелпозвонков,должныбытьгладкимиине-прерывными(БойкоД.В.,2009).Согласнолитературнымданным,промежуткимеждупластинамидугиостистымиотросткамидолжныбытьравномернымиинеотличатьсяболеечемна2ммотсоседнегоуровня.Расстояниемеждуперед-нимкраембольшогозатылочногоотверстия(базионом)иверхушкойзубовид-ногоотростканедолжнопревышать12мм,отношениерасстояниямеждуба-зиономизаднейдугойатлантакрасстояниюмеждупереднейдугойатлантаизаднимкраембольшогозатылочногоотверстия(опистионом)–неболее1,0(индексPower).Нормальноезначениепромежуткамеждузаднейдугойатлантаиостистымотросткомаксисанедолжнопревышать18мм(УльрихЭ.В.,Муш-кинА.Ю., 2004).

Приоценкесоотношениямеждубольшимзатылочнымотверстиемикра-ниальнымотделомпозвоночногоканаламожноопределитьстабильностькра-ниовертебральнойзоныпутёмвычисленияпереднегоизаднегокраниовертеб-ральныхрасстояний(остабильностисвидетельствуетвеличинапереднегорас-стояниянеболее12мм,азаднего–4-7ммвсреднемположенииголовы,присгибаниииразгибанииголовы–от0до13мм).Отношениевеличинывходавпозвоночныйканалкполномуразмерубольшогозатылочногоотверстиявнор-медолжносоставлятьнеменее1/2,чаще–3/4(КосинскаяН.С.идр.,1972;УльрихЭ.В., МушкинА.Ю., 2004).

Приатланто-аксиальнойнестабильности,связаннойснестабильностьюсуставаКрювелье,расстояниемеждупереднейдугойатлантаизубовиднымот-росткомвторогошейногопозвонкаувзрослыхпревышает3мм,соответствен-но,происходитуменьшениеретродентальногорасстояниямеждузаднейпо-верхностьюзубовидногоотросткаипереднейповерхностьюзаднейдугиатлан-та(внорме–2/3расстояниямеждувнутреннимиконтурамипереднейизаднейдугатланта),вследствиенесостоятельностипоперечнойсвязки(РамихЭ.Л.,2004;УльрихЭ.В., МушкинА.Ю., 2004).

Дляопределениястабильностиатланто-акисальногосочленениятакжеизмеряетсяуголротацииС_{Iпозвонка.}Приеговеличинеболее45°повреждениесчитаетсянестабильным.

ПриповрежденииC_III-C_{VIIпозвонков}выполняютследующиеизмерения:

-вычислениепроцентасмещенияпозвонковсиспользованием«методаMeyerding»(отношениерасстоянияотзаднегокраятеланижележащегопозвон-кадозаднегокраятелавышележащегосмещенногопозвонкакдлинетеласмещенногопозвонкаумноженноена100.Смещениетелапозвонкаболее25%свидетельствуетонестабильностишейногоотделапозвоночника)(MeyerdingH.W., 1932);

-определениеугловойдеформациителпозвонковпривыявлениитрав-матическогоповрежденияпереднихотделовпозвоночника(приугловойде-формациипозвонкаболее11^овшейномотделепозвоночникаповреждениеяв-ляетсянестабильным)(AndersonD.G.,2006).

Необходимоотметить,чтоприиспользованииКТ,какметодапервичногоскринингаповрежденийшейногоотделапозвоночника,учётизменениймягкихтканейотступаетнавторойплан.Наиболееважныеизмягкотканныхизмене-нийопределяютсянауровнезатылочно-позвоночногосочленения.Внормешириназаглоточныхмягкихтканейизмеряетсяотпередне-нижнегокраяаксисаинепревышает7мм;ширинаретротрахеальногопространстваотпередне-нижнегокраятелааксисадозаднегокраятрахеинедолжнапревышать22мм(DaffnerR.H, 2011).

Согласнолитературнымданным(Кассар-ПулличиноВ.Е.,ИмхофХ.,2009),рентгенологическимиикомпьютерно-томографическимипризнакаминестабильностиповрежденийшейногоотделапозвоночникаявляютсясмеще-ниепозвонков,расширениепромежуткамеждупластинами,расширениесус-тавныхповерхностеймежпозвонковыхсуставов,расширениемежножковогорасстоянияиразрывзаднейлиниителпозвонков.Авторызаключили,чтодлядиагнозанестабильногоповреждениядостаточноналичияхотябыодногоизэтихкритериев.

5. Применениелучевыхметодовдиагностикивоценкеэффективностилечениятравмышейногоотделапозвоночника.

Традиционныйрентгенологическийметоддаетполнуюинформациюобуспешностивыполненноголечениявпослеоперационномпериодетолькоу2—5%пациентов,аубольшинствабольныхневыявляетсуществующихосложне-нийинедаетинформацииоконсолидациикостныхотломков(KatzbergR.W.,BenedettiP.F.,DrakeC.M.,1999;HolmesJ.F.,etal,2001).Чувствительностьрентгенологическогометодаввыявлениинарушениярепозициикостныхот-ломковиправильностистоянияфиксирующихконструкцийвсреднемсостав-ляет54%,итолько4—7%ввыявлениимягкотканныхосложнений(BarbaC.A.,TaggertJ.,MorganA.S.etal.,2001).Попричинамнизкогокачестварентгено-грамминевключениявзонуисследованиявсехшейныхпозвонкову50—70%пациентовисследованиенеобходимоповторять(BrooksR.A.,WillettK.M.,2001).Вследствиеэтого35—65%осложненийлеченияневыявляютилидиаг-ностируютсопозданием,чтоприводиткнарушениюпроцессовконсолидациивпослеоперационномпериодеу10—39%больных.Высокойчувствительности(92—94%)можнодобитьсяприиспользованиидополнительныхпроекцийичеткомсоблюденииметодикиисследования(EdwardsM.J.R.,FrankemaS.P.G.etal., 2001).

Противопоказания,длительностьиотносительнаяограниченнаядоступ-ностькисследованиюуоперированныхпоповодутравмыШОПсущественноограничивают применениеМРТ(Hendey G.W.,WolfsonA.B.et al.,2002).

ВлитературеимеютсяданныеоролиКТвнаблюдениизапострадавши-мипослехирургическоголечениятравмшейногоотделапозвоночника.HeF.etal.(2009)успешнооценивалирезультатыфиксациииламинопластикиприпо-мощиКТсреконструкциямивовсехтрёхплоскостях.WangS.etal.(2010)оце-нивалирезультатыКТ,выполненнойдляоценкипослеоперационнойфиксациибоковоймассыатлантаиножкиаксиса.Согласноихданных,былиопределенывсеслучаиправильнойустановкификсаторов,атакже6наблюденийнепра-вильнойфиксации.ПрииспользованииКТубольныхпослехирургических

вмешательствпоповодутравмыШОПдостигаетсясокращениенетольковре-мени,ноистоимостидиагностики.ЕжегодновСШАэффективностьотприме-ненияКТутакихбольныхсоставляет3,4млн$вперерасчетена100тысячпа-циентовсвысокимрискомтравмыШОП(BlackmoreC.C.,RamseyS.D.,MannF.A.,1999).Востальныхслучаяхдляпервичнойоценкиэффективностипрове-денногохирургическоголечениярекомендованоиспользоватьрентгенографию.Общаячувствительностьдвухметодов(рентгенографиииКТ)оказываетсявы-шечувствительностикаждогоизметодовотдельности(BarbaC.A.,TaggertJ.,MorganA.S.et al.,2001).

Такимобразом,подводяитогданномуобзору,можнозаключить,чтовсилуанатомо-физиологическихособенностейшейногоотделапозвоночниканаличиееготравмытребуетпристальноговниманиясосторонылучевыхдиаг-ностов.Существующиевопросыпоопределениюстабильностиповрежденийподаннымкомпьютернойтомографиивэтомотделемногочисленны,аимею-щиесявотечественнойизарубежнойлитературеданныепротиворечивы.От-сутствуютчёткиелучевыекритериистабильности,подходыкеёустановлениюзависятотличныхпредпочтенийавторовисходяизразнообразныхконцепцийстабильностипоаналогиисдругимиотделамипозвоночника,чтоневсегдаоп-равдано.Неопределенынаиболееинформативныеморфометрическиепоказа-тели,свидетельствующиеонестабильностиповреждения.Неоднозначныдан-ныевлитературеовыборелучевыхметодовдиагностикивпослеоперационномпериоде. Решению этихидругихзадачпосвященонастоящееисследование.