ФЕДЕРАЛЬНОЕГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕВЫСШЕЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГООБРАЗОВАНИЯ

«ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯИМ.С.М.КИРОВА»МИНИСТЕРСТВАОБОРОНЫРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Направахрукописи

ПРИПОРОВА

ЮлияНиколаевна

КОМПЬЮТЕРНАЯТОМОГРАФИЯСМОРФОМЕТРИЕЙВДИАГНОСТИКЕИМОНИТОРИНГЕЛЕЧЕНИЯПРИ ТРАВМЕШЕЙНОГО

ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.13–лучеваядиагностика,лучеваятерапия

ДИССЕРТАЦИЯ

насоисканиеученойстепеникандидатамедицинскихнаук

Научныйруководитель:доктормедицинскихнаукБОЙКОВИ.В.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………… 4Глава1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛУЧЕВОЙ

ДИАГНОСТИКИТРАВМЫШЕЙНОГООТДЕЛАПОЗВО-НОЧНИКАИОЦЕНКЕЭФФЕКТИВНОСТИЕЕЛЕЧЕНИЯ

(обзорлитературы)…………………………………………… 13

1. Анатомо-физиологическиеособенностишейногоотделапо-звоночника…………………………………………………….. 13

2. Этиопатогенетическиеособенноститравмышейногоотделапозвоночника……………………………………………………. 16

3. Стабильнаяинестабильнаятравмашейногоотделапозво-ночника……………………………………………………….. 24

4. Применениелучевыхметодовдиагностикивоценкетравмышейногоотделапозвоночника………………………………. 30

1.5.

Глава2.

Применениелучевыхметодовдиагностикивоценкеэффек-тивностилечениятравмышейногоотделапозвоночника…… _38ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО

МАТЕРИАЛАИМЕТОДИКИИССЛЕДОВАНИЯ…………. ₄₀

1. Общаяхарактеристикаобследованныхпострадавших……… 40

2. Клинико-инструментальныеилучевыеметодыисследования 49

3. Статистическиеметоды………………………………………….. 54Глава3. РЕЗУЛЬТАТЫКОМПЬЮТЕРНОЙТОМОГРАФИИУПО-

СТРАДАВШИХСТРАВМОЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПО-ЗВОНОЧНИКАВПРЕДОПЕРАЦИОННОМПЕРИОДЕ…… ⁵⁷

ЧЕНИЯ…………………..……………………………………..	85
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….	104
ВЫВОДЫ…………………………………………………………………...	119

Глава4.РЕЗУЛЬТАТЫКОМПЬЮТЕРНОЙТОМОГРАФИИУПО-СТРАДАВШИХСТРАВМОЙШЕЙНОГООТДЕЛАПО-ЗВОНОЧНИКАВОЦЕНКЕЭФФЕКТИВНОСТИИХЛЕ-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………... 117

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ………………………………………………... 118

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………. 119

Актуальность проблемы.

ВВЕДЕНИЕ

Травматическиеповрежденияшейногоотделапозвоночникапоразнымданнымсоставляютдо10%отобщегочислатравмпозвоночника,изнихпере-ломС_{Iпозвонка}составляет6%,апереломС_{IIпозвонка}15–22%(переломзубо-видногоотростка–8–15%,перелом«палача»–7%)(РамихЭ.А.,2004;Кассар-ПулличиноВ.Н.,ИмхофХ.,2009)идо15%всехповрежденийшейногоотдела(КолесовС.В.,2005;Anderson,D.G.,2006).До85%отвсехтравматическихизме-ненийшейногоотделапозвоночникасоставляеттравманижнешейногоотделапозвоночника(ПолищукН.Е.идр.,2001).Различныевидывывиховиподвыви-ховС_III-C_{VIIпозвонков}составляютдо50%поврежденийшейногоотделапозво-ночника,в35%случаевсочетаютсяспереломамипозвонков(Г.Имхоф,Б.Хальперн, А.Гернетидр., 2011).

Поврежденияшейногоотделапозвоночниказанимаютотдельноеместовструктуреспинальнойтравмы.Значениетравмыверхнешейногоотделапозво-ночникаопределяетсямногообразиемтравматическихформ(КондаковПоли-щукН.Е.исоавт.,2001;КолесовС.В.,2005;ЛаптеваН.В.,2006,2008;HacklW.etal.,2001;CaroliE.etal.,2005;HibicherM.etal.,2007),уникальностьюанато-мииэтойобласти,здесьнаходятсяжизненноважныеструктуры(стволмозга,верхниесегментыспинногомозга,позвоночныеартерии),высокойлетально-стьюигрубойинвалидизациейпострадавших(КолесовС.В.,2005;StablerA.etal.,2001).

Большинствопострадавших–мужчины(75%),изниху80%пострадав-шихмоложе40лет(АхадовТ.А.исоавт,2000;ГриньА.А.исоавт.,2002).По-врежденияверхнешейногоотделапозвоночникасопровождаютсяв52%невро-логическимирасстройствами,так,переломызубовидногоотросткаупостра-давшихв16–25%осложняютсяповреждениемспинногомозга,ав5,5–11,1%приводятклетальномуисходу(КрыловВ.В.,2003;РамихЭ.А.,2004).

Актуальностьпроблемыдиагностикикраниовертебральныхповрежденийобусловленанетолькоихбольшойраспространённостью,тяжестьюклиниче-

скихпроявлений,ноиотсутствиемединойдиагностическойилечебнойтактики.Труднодоступностьдвухпервыхшейныхпозвонковдляклиническогоилучевогоисследованияявляютсяпричиноймногочисленныхдиагностическихошибок–до50%иболее(ЛуцикА.А.ссоавт.,1998).ПоданнымКондаковаЕ.Н.иСи-моновойИ.А.(2002)нагоспитальномэтапенеприменяютсясовременныеди-агностическиеметоды(КТ,МРТ)у69%пациентов.Приблизительноу10%па-циентоввозникают,неврологическиеосложненияиз-занеадекватногоилине-достаточноголечения(Anderson,D.G.,2006).Отизбирательностиинесвоевре-менностивыбораметодовлучевойдиагностикидляоценкиповрежденийструктуршейногоотделапозвоночника,такихкакхарактерпереломовтелпо-звонков,ихсмещенияикостныхотломков,повреждениеспинногомозга,нали-чиемгематом,повреждениесвязочногоаппарата,стенозапозвоночногоканалаимежпозвонковыхотверстий,повреждениямежпозвонковыхдисков,зависиттактика,объемхирургическоговмешательства.Травматическиеизмененияпо-зволяютоценитьтакиеметодыкакМРТиКТ.Однаковыбородногоизэтихметодовнепозволяетвполноймереоценитькостныеимягкотканыеповреж-дения,осуществитьмониторингпослеоперационныхизменений,качествапро-веденноголечения,втомчислекорпородеза(Cassar-PullicinoV.N.,2002).

Помнениюмногихотечественныхизарубежныхавторовмагнитно-резонанснаятомография(МРТ)относитсякнаиболееинформативнымметодамдиагностикизаболеванийиповрежденийспинногомозга,егокорешковидру-гихмягкотканыхструктурпозвоночника,ивпоследниегодызанялаведущуюроль срединеинвазивныхметодов исследования(ТулуповА.А., 2000;ТруфановГ.Е.,РамешвилиТ.Е.,2006;ПлотниковаН.Н.,2008;ШерманЛ.А.исоавт.,2008;HuY.,HaynorD.R.,2004;RadcliffK.,2012;SoultM.C.etal.,2012).Одна-ко,несмотрянапреимуществаМРТ(неинвазивность,отсутствиелучевойна-грузки,трехмерныйхарактерполученияизображений,отсутствиеартефактовоткостныхтканей,высокаядифференцировкамягкихтканей)(Ахадов,Т.А.,2005;ЖарковП.Л.исоавт.,2008;БойкоД.В.,2009;PfirrmannC.W.A.,2001;SchusterR.etal.(2005))несомненнынедостаткиметода:достаточнобольшое

времянеобходимоедляполученияизображений,чтоприводиткпоявлениюар-тефактовотдыхательныхидвигательныхдвижений,невозможностьнадежноговыявлениякальцификатовинекоторыхвидовпатологиикостныхструктур,не-возможностьобследованиябольныхстрадающихклаустрофобией,пациентовсискусственнымиводителямиритма,различнымиметаллическимиимплантата-миизнемедицинскихметаллов(МахатадзеС.Ю.,2006;ТруфановГ.Е.,Раме-швилиТ.Е.,2006;Черноротов В.А., 2007;GoethemJ van,2005).

BrownC.V.etal.(2005)иImhofJ.(2005)отмечают,что,несмотрянаши-рокоераспространениеибольшиевозможностиMPT,KTпродолжаетоставать-сяведущимметодомдиагностикиспинальнойтравмыи,особенно,состояниякостныхструктурпозвоночника.Исследователиотмечают,чтоданныйметодявляетсяосновнымвобследованиипациентовсоспинальнойтравмой(КТ-исследованиевыполняетсябездополнительныхперемещенийпострадавшего,чтоисключаетвозможностьвозникновениявторичныхсмещенийвповрежден-ныхсегментахпозвоночника)(МахатадзеС.Ю.,2006;МарьямТ.,2009;TinsB.J.,Cassar-PullicinoV.N.,2009).Анализируярезультатыобследованиябольшо-гоколичествапострадавшихсразличнымиповреждениями,авторысчитают,чтоКТдолжнабытьстандартомвпервичномобследованиитакихпациентов,атакжевпроцессепослеоперационногомониторингаиприоценкеисходовле-ченияповрежденийпозвоночника(PtakT., 2001).

Степеньразработанноститемы.

Каждыйметодпоотдельностинепозволяетохарактеризоватьполнуюкартинуповреждений.МногиеавторыотмечаютвысокуюинформативностьМРТвсочетаниисКТ.Определениеизмененийспинногомозга,нервныхко-решков,позвонков,связок,межпозвонковыхдисков,окружающихмягкихтка-нейприКТиМРТвдо-ипослеоперационномпериодах,оценкаадекватностирасположенияметаллоконструкцийикачествокорпородеза,позволитнейро-хирургаминейрорентгенологамсудитьобэффективностиметодалеченияи,вконечномитоге,разрабатыватьсоответствующуютактикуведениябольныхсразличнымивидамиповрежденияшейногоотделапозвоночника.

Несмотрянадостаточнобольшоеколичествопубликацийпопроблеметравмышейногоотделапозвоночника,втомчислесприменениемКТиМРТвдо-ипослеоперационномпериодах,ещенетединогомненияпостандартизиро-ваннойметодикеиоценкерезультатовобследования.Существующиевопросыпоопределениюстабильностиповрежденийподаннымкомпьютернойтомо-графиивэтомотделемногочисленны,аимеющиесявотечественнойизару-бежнойлитературеданныепротиворечивы.Отсутствуютчёткиелучевыекри-териипонятиястабильности,подходыкеёустановлениюзависятотличныхпредпочтенийавторовисходяизразнообразныхконцепцийстабильностипоаналогиисдругимиотделамипозвоночника,чтоневсегдаоправдано.Неопре-деленынаиболееинформативныеморфометрическиепоказатели,свидетельст-вующиеонестабильностиповреждений.

Такимобразом,цельюнастоящегоисследованияявляетсяулучшениеди-агностикитравматическихизмененийшейногоотделапозвоночникаиконтрольэффективностилечениясприменениемкомпьютернойтомографиииморфо-метрическогоанализа.

Длярешенияпоставленнойцелиопределеныследующиезадачи:

1. Усовершенствоватьметодикукомпьютернойтомографиииморфо-метрическогоанализаупострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночника.

2. Выполнитьизмерениеморфометрическихпоказателейпострадав-шимиопределитьнаиболеезначимыедлярешениявопросаоналичиинеста-бильностишейногоотделапозвоночника.

3. ОпределитьКТ-семиотикуповрежденияструктуршейногоотделапозвоночникаподаннымморфометрическогоанализа.

4. ОценитьвозможностиКТвоценкеэффективностиоперативноголечения,атакжевопределениипослеоперационныхосложненийупациентовстравмойшейногоотделапозвоночника.

5. Определитьместокомпьютернойтомографиивдинамическомна-блюдениипострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникапослелече-ния.

Научнаяновизна исследования

ОцененывозможностиКТсприменениемморфометрическогоанализаввыявленииповрежденийструктуршейногоотделапозвоночникаирешенииво-просаонестабильностиповреждения.Наиболееинформативнымипоказателя-миопределениянестабильностиповрежденияявляются:оценкацелостностипоперечнойсвязки,используя«правилоSpence»,измерениеширинысуставаКрювелье,процентсмещенияпозвонков,используя«методMeyerding»иопре-делениеугловойдеформациившейномотделепозвоночника.

Определеналгоритмлучевогоисследованияпострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникадоипослелечениясиспользованиемкомпью-тернойтомографии.Дляопределенияпризнаковконсолидации,уточнениясро-ковудалениясредствнаружнойфиксациииосуществленияконтролястоянияфиксирующихметаллоконструкцийкомпьютернуютомографиюубольныхстравмойшейногоотделапозвоночникацелесообразновыполнятьежемесячновтечение3-4месяцевпослеоперативного вмешательства.

РазработаныКТ-критериидляопределенияиуточнениятактикилеченияпострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночникасучетомпримененияметодикиизмеренияморфометрическихпоказателей.Суммарноесмещениебо-лее7ммпо«правилуSpence»;ширинасуставаКрювельеболее6мм;процентсмещенияпозвонковболее25%,используя«методMeyerding»,иугловаяде-формациителапозвонкавшейномотделепозвоночникаболее11освидетельст-вуютонестабильности.

ОпределенаКТ-семиотикаосложненийлеченияупациентовстравмойшейногоотделапозвоночника.КТ-мониторингпозволяет:охарактеризоватька-честводекомпрессииструктурдуральногомешкаинервныхкорешков,опреде-литьуровеньисостоятельностьстоянияметаллоконструкции.Компьютернаятомографияявляетсявысокоинформативнымметодомлучевойдиагностикивопределенииосложнений,такихкакгематомымягкихтканей,несостоятель-ностькорпородезаиинтраоперационныепереломыпозвонков.

Теоретическаяипрактическаязначимостьработы

НаоснованиипримененияКТисследованияулучшенокачестводиагно-стикипациентовстравмойшейногоотделапозвоночника.

Показананеобходимость примененияКТ-морфометрическогоанализа длярешениявопросаодальнейшейтактикелеченияпострадавшихстравмойшей-ногоотделапозвоночника.ПрименениеКТ-морфометрическихпоказателейпо-зволяетопределитьстабильностьповрежденияшейногоотделаи,темсамым,определитьметодлечения.

Разработаныкритериидляопределенияиуточнениятактикилечениябольныхсданнойпатологией.ПриопределениивходеКТ-исследованиясприменениемморфометрическихпризнаковнестабильностипоказановыпол-нениекомбинированноготипафиксацииповрежденногосегменташейногоот-делапозвоночника.

ПродемонстрированавысокаяэффективностьпримененияКТвпосле-операционномпериодедляопределенияосложнений.ВыполнениеКТпозволя-етопределитьрепозициюсмещенныхтелпозвонков,правильностивправлениявывихов,визуализироватьнеудаленныекостныеотломки,возможныеосложне-ний,втомчислеправильность стоянияметаллоконструкций.

УточненаэтапностьвыполненияконтрольныхКТ-исследованийупо-страдавшихстравмойшейногоотделапозвоночникапослелечения.Компью-тернуютомографиюубольныхстравмойшейногоотделапозвоночникацеле-сообразновыполнятьежемесячновтечение3-4месяцевпослеоперативноговмешательства.

Методологияиметодыисследования.

Диссертационноеисследованиевыполнялосьвнесколькоэтапов.Напер-вомэтапеизучаласьотечественнаяизарубежнаялитература,посвященнаядан-нойпроблеме.Всегопроанализировано140источников,изних67отечествен-ных,73–зарубежных.

Навторомэтапебылипроанализированырезультатылучевыхметодовисследованияихирургическоголеченияпострадавшихстравмойшейногоот-делапозвоночника.

Натретьемэтапедиссертационногоисследованияпроводилианализистатистическую обработкуполученныхрезультатов.

Клиническаяхарактеристикабольных.Всегообследовано127постра-давшихстравмойшейногоотделапозвоночника,находившихсянастационар-номобследованииилечениивклиникенейрохирургииВоенно-медицинскойакадемиис2007по2013годы.

Всегообследовано127пострадавшихстравмойшейногоотделапозво-ночника,находившихсянастационарномобследованииилечениивклиникенейрохирургииФГБВОУВПО«Военно-медицинскаяакадемияим.С.М.Киро-ва»МОРФс2007по2013годы.

Лучевыеисследованияпроводилинакафедрерентгенологииирадиоло-гии(скурсомультразвуковойдиагностики).Возрастпациентовбылвдиапазо-неот14до57лет.Средиобследованныхпреобладалимужчины-95человек(74,8%),чтосвязаносопределённымконтингентомбольных,находившихсяналеченииввоенно-медицинскомучреждении.

Положения,выносимыеназащиту:

1. Притравмешейногоотделапозвоночникавысокоинформативнымметодомлучевойдиагностикиявляетсякомпьютернаятомографиясвыполне-ниемморфометрическогоанализа,применениекоторогопозволяетопределитьпризнакистабильностиилинестабильностиповреждения,чтоявляетсяопреде-ляющимфакторомдляпринятиярешенияовидефиксацииповрежденногосег-мента.

2. ВыполнениеКТвпослеоперационномпериодепозволяетсделатьнаиболеедостовернымзаключениеобуспешностипроведенноголеченияупо-страдавшихстравмойшейногоотделапозвоночника.

3. ПрименениеКТнеобходимовсемпострадавшимстравмойшейно-гоотделапозвоночникабезпредварительноговыполнениятрадиционнойрент-генографии.

Степень достоверностииапробацияработы.

Степеньдостоверностирезультатовпроведенногоисследованияопреде-ляетсязначительнымирепрезентативнымобъемомвыборкиобследованныхпациентов(n=127),применениемсовременныхметодовлучевогоисследования(цифроваярентгенография,мультиспиральнаярентгеновскаякомпьютернаятомография),атакжеобработкойполученныхданныхсовременнымиметодамиматематическойстатистики.

Материалыработыиспользуютсявдиагностическойилечебнойработеклиникнейрохирургии,военно-полевойхирургии,военнойтравматологиииортопедии,рентгенологииирадиологииВоенно-медицинскойакадемии,атак-жевучебно-педагогическомпроцессенакафедрерентгенологииирадиологииВоенно-медицинскойакадемии(цикл«Компьютернаятомография»,«Рентгено-логия»).

Основныеположениядиссертацииобсужденынанаучно-практическихконференцияхнакафедрерентгенологииирадиологии(СПб.,2012,2013);Нев-скомРадиологическомФоруме(СПб.,2012);заседанииСанкт-ПетербургскогоРадиологическогоОбщества(СПб,2012,2013);симпозиумесмеждународнымучастием«Рунейро-2012»(М.,2012);конференции«Неотложныесостоянияввертебрологии»(СПб., 2013).

Апробациядиссертационнойработыпроведенанамежкафедральномсо-вещаниикафедр:рентгенологииирадиологии(скурсомультразвуковойдиаг-ностики),нейрохирургии,военно-полевойхирургииФГБВОУВПО«Военно-медицинскаяакадемияим.С.М.Кирова»МОРФ(протокол№10от13.12.2013.)

Личныйвкладавтораввыполнениеданнойработы.

Темаипландиссертации,ееосновныеидеиисодержаниеразработанысовместноснаучнымруководителемнаоснованиицеленаправленныхисследо-ваний.Вовсехисследованияхпотемедиссертацииавторупринадлежитфор-мированиеобщейцелиизадачработы,а такжеанализполученныхданных.

АвторличнопринималучастиевовсехКТ-исследованиях127пациентовпострадавшихстравмойшейногоотделапозвоночника.

Проанализированырезультатыкомплексноголучевогоисследованиявсехбольных,принимавшихучастиевисследование.Результатыкомплексногокли-нико-лучевогообследованиясоставилисодержаниеработыилегливосновуположений,выносимыхназащиту.ВсеКТ-исследования,использованныевдиссертационнойработе,полученыиобработаныличноавтором.

Темадиссертационногоисследованиятесносогласуетсяснаучно-исследовательскимиработамирядакафедр:рентгенологииирадиологии,ней-рохирургии.

Потемедиссертацииопубликовано7научныхработ,втомчисле2жур-нальныхстатьивизданиях,определенныхПеречнемВАКМинистерстваобра-зованияинаукиРФ.Положениядиссертациилегливосновумонографии«Лу-чеваядиагностикатравмпозвоночникаиспинногомозга»(2012г.).Внедренотрирационализаторскихпредложения(№12789/5от07.11.2011,№13258/6от29.10.2012,№13259/6от29.10.2012).

Объемиструктурадиссертации.

Диссертационнаяработаизложенана134страницахмашинописноготек-стаисостоитизвведения,четырехглав,заключения,выводов,практическихрекомендаций,спискалитературы,включающегоотечественных68и77ино-странныхавторов,приложения.Работасодержит24таблицы,2схемы,27ри-сунков,108отпечатковскомпьютерныхтомограмм.