Глава4.Особенностимагнитно-резонанснойвизуализациикостного мозга при метастатическомпоражении

Всегообследовано80больных,среднийвозраствгруппесоставил64,2±10,5лет, возрастное распределениепациентовпредставленовглаве2.

Взависимостиотколичествазлокачественныхочаговпациентыбылираспределенына3подгруппы:

1. Пациентысодиночнымметастатическимочагом(n=14;17,5%).

2. Пациентыс2-3очагами(n=23;28,8%).

3. Пациентысболеечем3очагами(n=43;53,7%).

Такоеделениебылообусловленотем,чтосолитарныеметастазы,какизвестно,представляютнаибольшиетрудностидлядифференциальнойдиагностики,ведьдажеупациентовсверифицированнойзлокачественнойопухольюодиночныйочагвкостноммозгеможетсоответствоватьдоброкачественнымизменениям.Вданнойподгруппебольшойинтереспредставляетанализсемиотикиочаговсдифференциациейдоброкачественныхизлокачественныхпоражений.

Втожевремямультифокальноеметастатическоепоражениескелета,котороенаблюдаетсяубольшейчастипациентовскостнымиметастазами,обычнонепредставляетзатрудненийсточкизрениядифференциальнойдиагностикиинесопровождаетсясущественнымирасхождениямидиагностическихпоказателейразныхметодов медицинскойвизуализации.

Распределениепациентоввзависимостиотчислаочаговитипапервичнойопухолипредставленовтаблице7.

Распределениепациентоввзависимостиот числаочаговитипапервичнойопухоли

Типопухоли	Числопациентов
	Одиночный очаг	До3очагов	Множественное поражение	Итого
Рак предстательной железы	3	4	17	24
Ракмолочной Железы	3	7	13	23
Колоректальныйрак	1	9	5	15
Раклегкого	1	-	6	7
Саркомы	4	1	-	5
Ракшейкиматки	-	2	1	3
Ракпочки	2	-	1	3
Итого	14	23	43	80

Какследуетизданныхтаблицы,наиболеечастомультифокальноепоражениескелетавстречалосьприракепредстательнойимолочнойжелезы.Такжемножественныеметастатическиеочагибыливыявленыутретибольныхсколоректальнымракомипочтивсехбольныхракомлегкого.Саркомывотносительномпересчетечащедругихопухолейдавалисолитарныеметастазы.

1. МР-семиотика метастатическихочаговнаморфологическихидиффузионно-взвешенныхизображениях

ДлядетальногоанализаМРсемиотики,количественныхикачественныхизмененийМР-диффузиивпервыхдвухподгруппахпациентовучитываликаждыйочаг,аубольныхсмножественнымиметастазамипроизвольновыбирали3очага,отдаваяпредпочтениеочагамразличнойанатомическойлокализации;привыявленииупациентасклеротическихочаговихоблигатновключаливгруппуисследования.Такимобразом,общеечислоанализируемыхочагов составило203.

Распределениеочаговвзависимостиотихчислаинозологиипервичнойопухолипредставленовтаблице8.

Распределениеочаговвзависимостиотихчислаитипапервичнойопухоли

Типопухоли	Числоочагов
	Одиночный очаг	До3очагов	Множественное поражение	Итого
Рак предстательной железы	3	11	51	65
Ракмолочной железы	3	18	39	60
Колоректальныйрак	1	25	15	41
Раклегкого	1	-	18	19
Саркомы	4	2	-	6
Ракшейкиматки	-	4	3	7
Ракпочки	2	-	3	5
Итого	14	60	129	203

Такимобразом,основуданнойчастиисследованиясоставили80пациентов,укоторыхбыловыявленовсумме203очага,преобладалибольныеракомпредстательнойимолочнойжелезы,атакжеколоректальнымраком,наиболеечастовстречалось мультифокальноепоражениескелета (Рисунок15).

MIPизображениевофронтальнойплоскостисинверсиейшкалысерого(а),ДВИ(б,г,е)иSTIR(в,д,ж)ваксиальнойплоскости.Надиффузионно-взвешенныхизображенияхметастазыимеютвидконтрастныхгиперинтенсивныхочаговзасчетэффективногоподавлениясигналаотнеизмененныхтканейивизуализируютсялучше,чемнаморфологическихSTIRизображениях.НаинвертномMIPизображениипатологическиеочагихарактеризуютсясигналомпониженнойинтенсивности.

/

_б в

г д

а е ^ж

Рисунок15.Примермультифокальногометастатическогопораженияскелетаубольногоракомпредстательнойжелезы.

Большинствоанализируемыхочаговбылорасположеновпозвонках(n=107;52,7%), 78очагов (38,4%) локализовалисьвкостяхтазаи18(8,9%)вребрах.

Упациентовсметастатическимпоражениемпозвоночногостолбаочагинаиболеечастолокализовалисьвтелахпозвонков(79из107).В28случаяхиз107наблюдалосьсочетанноепоражениетелидорзальныхэлементовпозвонков,какввидеконтактногораспространенияопухолевогоинфильтратаизтелнадужки,такиввидеобособленныхочаговвдужках,фасеткахилиостистыхотросткахпозвонков.Ванализируемомнамиконтингентенебыловыявленослучаевизолированногометастатическогопоражениядорзальныхэлементовпозвонковприотсутствииизмененийвтелахпозвонков.

Наиболеечастоизвсехотделовпозвоночногостолбапоражалсяпояснично-крестцовыйотдел(68,2%), наиболеередко–шейныйотдел(5,6%) (Рисунок16).

б ^г

а в д

Рисунок16.Примеризолированногометастатическогопораженияатлантаубольнойракоммолочнойжелезы.

MIPизображениевофронтальнойплоскостисинверсиейшкалысерого(а),STIR(б)иДВИ(в)ваксиальнойплоскости,Т1-ВИ(г)иSTIR(д)всагиттальнойплоскости.Метастаз(стрелка)характеризуетсягиперинтенсивнымсигналомнаSTIRиДВИ,контрастновизуализируетсяввидеучасткапониженногосигналанаинвертномMIPизображении.

Вгруппесметастатическимпоражениемкостейтазавыявленопоражениеподвздошныхкостей(n=32)илонныхкостей(n=23),у14из78больныхметастазыбылирасположенывседалищнойкостиитольков9случаяхвпроксимальныхотделахбедренныхкостей.

У8,9%пациентовбыливыявленыметастазывребрах(чащевзаднихотрезках),причемувсехэтихбольныхнаблюдалосьпримультифокальноепоражениескелета.

Патологическиепереломыпозвонковнафонеметастатическогопоражениябыливыявленытолькоу4пациентов,втомжечислеслучаевнаблюдалисьпатологическиепереломытазовыхкостей(Рисунок17).Такойнизкийпроцентвстречаемостипатологическихпереломоввнаблюдаемойгруппеможнообъяснитьтем,чтотакиепациентычастострадаютвыраженнымболевымсиндромом,которыйусиливаетсявположениилежа.Этосущественноограничиваетихвозможностьсохранятьнеподвижностьвпроцессесканированияи,соответственно, имнеудаетсяпровестиМРТвсеготела.

а в

б				г
Рисунок	17.	Перелом	левой	лонной	кости	(стрелка) на	фоне

метастатическогопораженияубольногоракомпредстательнойжелезы.

Т1-ВИ(а),Т2-ВИ(б),ДВИ(в)икартаИКД(г)ваксиальнойплоскости.Верхняяветвьителолевойлоннойкостисдиффузнойпатологическойинфильтрациейкостногомозга,нафонекоторойдифференцируетсялиния

перелома(стрелка).Отмечаетсявыраженныйреактивныйотеклевойвнутреннейзапирательноймышцы.

ВзависимостиотрентгенологическойиМР-семиотикиочагитакжедифференцировалинаостеолитическиеиостеосклеротические.Склеротическиеочагибыливыявленывсегоу4пациентов,изкоторыхтроестрадалиракоммолочнойжелезыиодинракомпредстательнойжелезы.Вовсехслучаяхотмечалосьмножественноеметастатическоепоражениеаксиальногоскелета.Таккакпримультифокальномпоражениискелетадляанализаупациентавыбиралосьнеболее3очагов,общеечислосклеротическихочагов составило12.

В2случаяхметастатическийпроцесс былмультифокальнымстенденциейкдиффузномузамещениюкостногомозганеопластическойтканью(Рисунок18).Ещеу2пациентовсклеротическиеочагисочеталисьслитическими,ипоследниезначимопреобладали.

а б в

Рисунок18.Диффузноеметастатическоезамещениекостногомозгааксиальногоскелетаубольногоракомпредстательнойжелезы.

Т1-ВИ(а)иSTIR(б)всагиттальнойплоскости,MIPизображениевофронтальнойплоскостисинверсиейшкалысерого(в).Костныймозгпозвонковитазовыхкостейвовсехтипахвзвешенностиимеетнеоднородную,«пятнистую»структуру;наТ1-ВИиSTIRпреобладаетсигналнизкойинтенсивности.

ОстеолитическиеочагихарактеризовалисьгипоинтенсивнымсигналомнаТ1-ВИ(интенсивностьсигналасравнивалиспоперечнополосатымимышцами).НаSTIRочагиэтоготипавбольшинствеслучаев(77,5%)характеризовалисьоднородноповышеннымсигналомив22,5%наблюденийимелиизо-илигипоинтенсивныйсигналспериферическимгиперинтенсивнымвенчиком.

НаДВИсвысокимфакторомвзвешенностивсеостеолитическиеметастазыхарактеризовалисьсигналомвысокойинтенсивностииконтрастновизуализировалисьнафонесниженияфоновогосигналаотнеизмененныхтканей(Рисунок19).

Остеосклеротическиеочаги,такжекакилитические,характеризовалисьсигналомнизкойинтенсивности,сопоставимымссигналомпоперечнополосатыхмышц,наТ1-ВИ.НаSTIRиДВИсигнальныехарактеристикисклеротическихметастазовварьировали.У2пациентовсдиффузнымпоражениемаксиальногоскелетакостныймозгхарактеризовалсянегомогенной«пятнистой»структуройсчередованиемгипо-игиперинтенсивныхвключенийкакнаSTIR,так и наДВИ.

У2оставшихсяпациентовсклеротическиеметастазыхарактеризовалисьнизкимсигналомнаSTIR(иногдаспериферическимгиперинтенсивнымвенчиком),изнихтолько3очаганедемонстрировалиограничениядиффузии(Рисунок19).

а _б

в г

д е

ж з

Рисунок19.Семиотикаостеолитическихиостеосклеротическихкостныхметастазов.

Т1-ВИ(а,б)иSTIR(в,г)всагиттальнойплоскости,ДВИ(д,е)икартыИКД(ж,з)ваксиальнойплоскости.Остеосклеротическийметастаз(левыйрядизображений,короткаястрелка)характеризуетсяоднороднымнизкимсигналомнаТ1-ВИифактическиневизуализируетсянаSTIR;наДВИиИКДочагэтоготипатакженевизуализируется.Остеолитическийметастаз(правыйряд

изображений,длинная стрелка)даетгипоинтенсивныйсигнал на Т1-ВИигиперинтенсивныйсигналнаSTIR, ДВИи картеИКД.

Сводная семиотика метастазов в соответствии с их сигнальнымихарактеристикаминаморфологическихиДВИпредставленавтаблице9.

Таблица9

МР-семиотикаметастатическихочаговвкостноммозге

		Остеолитические очаги(n=191)	Остеосклеротические очаги(n=12)	Итого
Т1-ВИ	гиперинтенсивные	-	-	-
	гипоинтенсивные	191	12	203
STIR	гиперинтенсивные	148	6	154
	свенчиком	43	6	49
	гипоинтенсивные	-	-	-
ДВИ	гиперинтенсивные	191	9	200
	гипоинтенсивные	-	3	3

Такимобразом,всеметастатическиеочагихарактеризовалисьсигналомнизкойинтенсивностинаТ1-ВИ;наSTIRсигналвбольшейчастиочагов(75,9%)былповышениу24,1%являлсяизо-илигипоинтенсивнымсналичиемпериферическогогиперинтенсивноговенчика.

Из203проанализированныхметастатическихочаговтолько3(1,5%)недавалигиперинтенсивногосигналанаДВИсвысокимфакторомвзвешенности.Важноотметить,чтоувсехпациентовсочагами,которыенедавалиограничениядиффузии,имелсямультифокальныйметастатическийпроцесси,соответственно,невозникалозатрудненийсдифференциальнойдиагностикой.

б

в

а г

Рисунок20.Метастатическоепоражениеправойподвздошнойкостиипоясничногопозвонкаубольнойракомпрямойкишки.

MIPвофронтальнойплоскостисинверсиейшкалысерого(а),STIR(б),Т1-ВИ(в)иДВИ(г)ваксиальнойплоскости.Метастазвподвздошнойкости(короткаястрелка)имеетнеспецифичныесигнальныехарактеристикинаморфологическихимпульсныхпоследовательностяхидемонстрируетяркийсигналнаДВИ.НаMIPизображенииэтоточаг,атакжефокусвпоясничномпозвонке(длиннаястрелка)очень контрастныихорошодифференцируются.

Былпроведенсравнительныйанализсигнальныххарактеристикдоброкачественныхизлокачественныхочаговвкостноммозгена

морфологическихиДВИнапримерепациентовIIиIIIгрупп.Обобщенныеданныеприведенывтаблице10.

Таблица10МР-семиотикадоброкачественныхизлокачественныхочаговых

измененийкостногомозгааксиальногоскелета

		Доброкачественные очаги	Злокачественные очаги	Итого
Сигнал наТ1-ВИ	Гипер-	16	-	16
	Гипо-	53	203	256
Сигнал наSTIR	Гипер-	52	154	255
	Гипо*-	17	49	17
Сигнал на ДВИ	Гипер-	36	200	236
	Гипо-	33	3	36
Итого		69	203	272

*-вгруппуочагов,гипоинтенсивныхнаSTIR,былитакжеотнесеныочаги

сузкимпериферическимгиперинтенсивнымвенчиком

Согласноданным,приведеннымвтаблице10,подавляющеебольшинствозлокачественныхочаговхарактеризовалисьвысокимсигналомнаSTIR(154из

203)инизкимнаТ1-ВИ(203из203),атакжедавалисигналвысокойинтенсивностинаДВИ(200из203).Такимобразом,ДВИсвысокимbфакторомпозволиловизуализироватьтожечислометастатическихочагов,чтоиТ1-ВИ,превышаяпоказателиSTIR,и,соответственноможетигратьрольскрининговойимпульснойпоследовательности,направленнойнавыявлениеочаговыхизмененийвкостноммозгеаксиальногоскелета,требующихпоследующейдифференциальнойдиагностики.

Какужебылоотмечено,такиепризнакикаксигналвысокойинтенсивностьнаSTIRиДВИ,атакжесигналнизкойинтенсивностинаТ1-ВИвстречаютсяивгруппедоброкачественныхочагов.Прианализедиагностическихпоказателейданныхсимптомоввдискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочагов былиполученыследующиерезультаты(таблица11).

Таблица11Диагностическиепоказателиотдельныхсигнальныххарактеристикв

дифференциальнойдиагностикедоброкачественныхизлокачественных

очаговвкостноммозге

	Чувствительность, %[95%CI]	Специфичность ,%[95%CI]	PPV,% [95%CI]	NPV,% [95%CI]
Признакидоброкачественногопроцесса
Повышенный	23,2	100	100	79,3
сигналнаТ1-	[14,2;35,2]	[97,7;100]	[75,9;100]	[73,7;
ВИ				83,9]
Пониженный	24,6	75,9	25,7	74,7
сигнална	[15,4;36,7]	[69,3;81,4]	[16,1;38,2]	[68,1;
STIR				80,4]
Пониженный	47,8	98,5	91,7	84,7
сигнална	[35,8;60,1]	[95,4;99,6]	[76,4;97,8]	[79,4;
ДВИ				88,9]
Признакизлокачественногопроцесса
Пониженный	100	23,2	79,3	100
сигналнаТ1-	[97,7;100]	[14,2;35,2]	[73,7;83,9]	[75,9;100]
ВИ
Повышенный	75,9	24,6	74,7	25,7
сигнална	[69,3;81,4]	[15,4;36,7]	[68,1;80,4]	[16,1;
STIR				38,2]
Повышенный	98,5	47,8	84,7	91,7
сигнална	[65,4;99,6]	[35,8;60,1]	[79,4;88,9]	[76,4;
ДВИ				97,8]

PPV–положительнаяпрогностическаяценность,NPV–отрицательнаяпрогностическаяценность

Такимобразом,извсехпроанализированныхсигнальныххарактеристикнаиболеезначимымиявилисьследующие:повышенныйсигналнаТ1-ВИипониженныйсигналнаДВИкакспецифичныемаркерыдоброкачественногопроцесса.Инымисловаминаличиеуказанныхпризнаковуказываетнаотсутствиезлокачественногопроцессасвероятностью98-100%.

Важноотметить,чтосампосебефактповышенияинтенсивностисигналаоточаганаДВИ,непозволяетдостовернохарактеризоватьданныйфокускакзлокачественный,т.е.привыявлении«ярких»очаговнаДВИвсеготелаупациентовсвероятностьюметастатическогопораженияскелетатребуетсяприменениевспомогательныхкритериевдляоценкиприродыэтихизменений.

2. Количественныйанализ МР-диффузиивметастатическихочагах

Помимосигнальныххарактеристикнаморфологическихидиффузионно-взвешенныхизображенияхвовсехочагахосуществлялиизмеренияИКДсучетомстандартногоотклонения.

СреднеезначениеИКДдлявсехметастазовсоставило0,81±0,24х10^-3мм2/с.

Вподгруппелитическихметастазовэтотпоказательфактическинеотличалсяотсреднегозначениявгруппе(0,83±0,22х10^-3мм2/с).ВсвоюочередьдлясклеротическихочаговсреднийпоказательИКДсоставил0,47±0,11х10^-3мм2/сибыложидаемонижесреднегозначениявгруппе(p<0,001),т.к.свободнаядиффузиямолекулводывнезрелойкостнойтканиостеосклеротическихметастазов затруднена.

Обращаетнасебявниманиетотфакт,чтосреднеезначениеИКДвподгруппесклеротическихметастазов(0,47±0,11х10^-3мм2/с)непоказывалостатистическизначимыхотличийотсреднихзначенийданногопоказателявнормальномкостноммозге,рассчитанногонапримерепациентовконтрольнойгруппы(0,45±0,11х10^-3мм2/с).Принимаявовнимание,что3из12наблюдаемыхнамиостеосклеротическихочаговнедемонстрировалиограничениядиффузиии,соответственно,невизуализировалисьнаДВИ,однакоопределялисьнаТ1-ВИ,

особеннуюзначимостьприобретаетнеобходимостькомплексногоанализадиффузионныхиморфологическихизображенийдлявыявлениявторичныхопухолевыхочаговданноготипа.

ПомимопрочегобылипроанализированысредниезначенияИКДвподгруппахсвариабельнымчисломочаговиразличныминозологическимиформамиопухолей,результатыпредставленывтаблице12.

Таблица12СредниезначенияИКДвподгруппахсразличныминозологическими

формамиопухолейиразличнымчисломочагов

Типопухоли	ИКД,х10-3мм2/с±SD
	Одиночный очаг	До3очагов	Множественное поражение	Среднее
Рак предстательной железы	0,59±0,17	0,97±0,28	0,69±0,14	0,75±0,12
Ракмолочной железы	0,99±0,19	1,18±0,17	0,72±0,23	0,80±0,27
Колоректальныйрак	0,78	1,04±0,19	0,86±0,23	0,95±0,22
Раклегкого	0,75	-	0,76±0,13	0,76±0,12
Саркомы	0,97±0,26	0,83±0,04	-	0,93±0,21
Ракшейкиматки	-	0,83±0,25	0,73±0,14	0,80±0,21
Ракпочки	0,64±0,01	-	0,73±0,07	0,70±0,07
Среднее	0,82±0,25	0,98±0,25	0,75±0,21	0,81±0,24

Каквидноизтаблицы12,наиболеенизкиезначенияИКДбылиопределенывметастазахопухолейпочки,предстательнойжелезыилегкого,анаиболеевысокие-вметастазахколоректальногоракаисарком.ВподгруппахсмультифокальнымпоражениемсредниезначенияИКДоказалисьниже,чемвподгруппахсединичнымиметастазамиичисломметастазовменее3,этоможнообъяснитьболеенизкойдифференцировкойопухолевыхклетоквочагахприраспространенномметастатическомпроцессе,сменееразвитыминтерстициемиболеевысокимядерно-цитоплазматическимсоотношением.

а б

^в г

Рисунок21.Метастатическоепоражениеосевогопозвонкаубольнойракоммолочнойжелезы.

Т1-ВИ(а)иSTIR(б)всагиттальнойплоскости,ДВИ(в)икартаИКД(г)ваксиальнойплоскости.Метастаз(стрелка)локализуетсявтелеилевойдужкеС2позвонкаиимеетнеспецифичныесигнальныехарактеристикинаморфологическихимпульсныхпоследовательностях,атакжеяркийсигналнаДВИ;ИКДвнемсоставляет0,61х10^-3мм2/с.

Длятогочтобыоценить,насколькопоказательИКДможетприменятьсядля

дифференциальнойдиагностикидоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийвкостноммозге,мысопоставилиегозначениявоIIиIIIгруппахпациентов.

СреднеезначениеИКДдлядоброкачественныхочаговсоставило1,55±0,58х10^-3мм2/сиоказалосьзначимовыше,чемИКДвгруппеметастатическихочагов 0,81±0,24х10^-3мм2/с(p<0,0001).

ДлятогочтобыопределитьпороговыйкритерийИКД,позволяющийдифференцироватьдоброкачественныеизлокачественныеочагивкостноммозге,былпримененROCанализ.Результатыпредставленынадиаграмме8.

Диаграмма8КорреляцияприродыочаговвкостноммозгесозначениемИКД

Чувствительность

100-Специфичность

СогласнопредставленномуграфикузначениеИКДдемонстрируетсильнуюкорреляциюсприродойочаговвкостноммозге,площадьподкривойсоставила0,906приp<0,0001.ПороговоезначениеИКДравное1,08х10^-3мм2/схарактеризовалосьчувствительностью84,7%испецифичностью84,7%вдискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочагов.

Принимаявовнимание,чтоочаги,характеризующиесягиперинтенсивнымсигналомвТ1-взвешенности,вабсолютномбольшинствеслучаевявляютсядоброкачественнымии,соответственно,нетребуютдифференциальнойдиагностики,мыповторилианализ,исключивизгруппыдоброкачественныхочаговвсете,чтохарактеризовалисьукорочениемвремениТ1релаксации.

ПриданномподходесреднийпоказательИКДвгруппедоброкачественныхочаговсоставил1,68±0,55х10^-3мм2/с,чтотакжеявлялосьзначимобольшепоказателявгруппеметастатическихочагов 0,81±0,24х10^-3мм2/с(p<0,0001).

ПрипостроенииROCкривойдляперегруппированныхзначенийплощадьподкривойсоставила0,955приp<0,0001,чтосоответствуеточеньсильнойкорреляции(диаграмма9).ПриэтомспецифичностьпороговогозначенияИКД

равного1,08х10^-3мм2/свдискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочаговувеличиласьс84,7до93,1%присохранениипоказателячувствительностиравного84,7%.

Диаграмма9КорреляцияприродыочаговвкостноммозгесозначениемИКДсучетом

перегруппировкиданных

Чувствительность

100-Специфичность

Такимобразом,пороговоезначенияИКДравное1,08х10^-3мм2/сможетиспользоватьсякакдополнительныйкритерийвдифференциальнойдиагностикеочаговыхизмененийвкостноммозге,характеризующихсянизкимсигналомнаТ1-ВИ(Рисунок22).Болеенизкоезначениекоэффициентадиффузиисвидетельствуетозлокачественнойприродеочагасчувствительностью84,7%испецифичностью 93,1%.

а б

в г

д е

ж з

Рисунок 22. Пример использования ИКД в дифференциациидоброкачественныхизлокачественныхочаговвкостноммозге.

Т1-ВИ(а,б)иSTIR(в,г)всагиттальнойплоскости,ДВИ(д,е)икартыИКД(ж,з)ваксиальнойплоскости.

Гемангиома(левыйрядизображений,короткаястрелка)иметастаз(правыйрядизображений,длиннаястрелка)вдужкеодногоизгрудныхпозвонковуразныхпациентовхарактеризуютсясходнойсемиотикойнаSTIRиДВИ;наТ1-ВИгемангиомаимеетнеоднородныйсигналсчередованиемгипо-игиперинтенсивныхвключения,тогдакакметастазвыглядитгомогенногипоинтенсивным.СреднеезначениеИКДвгемангиомесоставляет1,5х10^-3мм2/с,

а вметастатическомочаге-0,75х10^-3мм2/с.

Такимобразом,диффузионно-взвешенныеизображениясвысокимbфакторомявляютсяэффективными«поисковыми»последовательностями,сопоставимымипочувствительностисТ1-ВИввыявленииочаговыхизмененийвкостноммозге.ВажнымфакторомдифференциальнойдиагностикиявляетсяИКД,значениякоторогонаходятсявобратнойпропорцииспотенциаломзлокачественностиочага.ПороговоезначениеИКДравное1,08х10^-3мм2/спозволяетдифференцироватьдоброкачественныеизлокачественныеочаги,характеризующиесясигналомпониженнойинтенсивностинаТ1-ВИ,счувствительностью 84,7%испецифичностью 93,1%.

3. Сравнительныйанализ возможностейМР-диффузиивсего телаиостеосцинтиграфииввыявлениикостныхметастазов

У36пациентовспервичнымизлокачественнымиопухолямиразличнойлокализациибылисопоставленыдиагностическиевозможностиМРТвсеготеласприменениемМР-диффузиииостеосцинтиграфииввыявлениискелетныхметастазов.

ВданнуюподгруппувошлипациентыизIIиIIIосновныхгрупписследования,16мужчини20женщин,среднийвозрастсоставил59,6±7,2лет;распределениепациентоввзависимостиоттипапервичнойопухолипредставленонадиаграмме10.

Диаграмма10Распределениепациентоввзависимостиоттипапервичнойопухоли

Каквидноизданных,представленныхнадиаграмме,большуючастьисследуемойгруппы,какивосновнойгруппе,накоторойпостроенодиссертационноеисследование,составлялибольныеракоммолочнойипредстательнойжелезы.

ВсемпациентамМРТиостеосцинтиграфиябыливыполненысинтерваломот1до5недель;интерпретациюданныхДВ-МРТосуществлялибеззаключенияорезультатахрадионуклидногометодаисследования.

Метастатическимисчиталиочаги,которыедемонстрировалигиперфиксациюрадиофармпрепаратаприостеосцинтиграфииихарактеризовалисьтипичнымисигнальнымихарактеристикамиприМРТ(гипоинтенсивныйсигналнаТ1-ВИ,гиперинтенсивныйнаSTIRсограничениемдиффузии).Очаги,которыебылиинтерпретированыкакподозрительныенаметастатическиепорезультатамодногоиздиагностическихтестов,подвергалисьдальнейшейдифференциальнойдиагностикесприменениемодногоизследующихметодов:ПЭТилиПЭТ-КТ,ОФЭКТ-КТ,МРисследованиезоныинтересасприменениемтрадиционногопротоколасканирования,биопсия(вт.чподКТнавигацией).

Крометого,32из36пациентовисследуемойгруппыпроходиликонтрольныеисследованияввидеМРТвсеготела,ПЭТи/илиостеосцинтиграфиивтечение6-15месяцевсмоментапервичногообследованияпорекомендации

онколога(сцельюпоискаотдаленныхметастазови/иливкачествеконтроляпроводимоголечения).

Принимаявовниманиеневозможностькорректнойоценкиистинноотрицательныхрезультатоввотсутствии«золотого»стандарта,специфичностьанализируемыхдиагностическихтестовнемоглабытьрассчитанаиопределяласьтолькочувствительность.

Из36пациентовисследуемойгруппыу12прикомплексномобследованиинебыловыявленокостныхметастазов;поданнымМРТотсутствиевторичныхочаговвкостяхбылокорректноустановленоу11пациентов,1случайсоставилложноположительныйрезультат.Присцинтиграфииотсутствиекостныхметастазовбылозарегистрированоу10пациентов,в2случаяхприсутствовалиложноположительныерезультаты.

ЛожноположительныйрезультатприМРТбылзарегистрировануодногобольногоракомпредстательнойжелезы,укотороговсуставномотросткегрудногопозвонкабылвыявленочаг,подозрительныйнаметастатический,снеспецифичнымисигнальнымихарактеристикаминатрадиционныхимпульсныхпоследовательностяхиограничениемдиффузии(Рисунок23).Присцинтиграфии,атакжеприпоследующемПЭТисследованииочагневизуализировался,втечение1годанаблюденияметодомМРТегоразмерыиформанеизменились,чтосвидетельствуето егодоброкачественнойприроде.

а б

в ^г д

Рисунок23.ПримерложноположительногорезультатаДВ-МРТ.

Очаг(стрелка)вправомсуставномотросткегрудногопозвонкаубольногоракомпредстательнойжелезыконтрастновизуализируетсянаMIPизображении(а),STIR(в),ДВИ(г)инакартеИКД(д)созначениемИКД0,5х10^-3мм2/с.Присцинтиграфии(б)иПЭТ(непредставлено)очаг неопределяется,принаблюдении

вдинамкеметодомМРТвтечениегодаегоразмерыиконфигурациястабильны,чтопозволяетохарактеризовать егокакдоброкачественный.

У24из36пациентовпорезультатамкомплексногообследованиябыливыявленыкостныеметастазы.Числоистинноположительныхрезультатовсоставило22дляДВ-МРТи20дляостеосцинтиграфии(рисунки24,25)

а б

Рисунок 24. Мультифокальное поражение осевого скелета у больнойколоректальнымраком.

НаMIPизображениисинверсиейшкалысерого(а)метастазывгрудине,позвонкахикостяхтазаимеютвидгипоинтенсивныхочагов,насцинтиграфии(б)

–участков гиперфиксациирадиофармпрепарата.

а б

Рисунок25.Мультифокальноепоражениеосевогоскелетаубольнойракоммолочнойжелезы.

НаMIPизображениисинверсиейшкалысерого(а)метастазывпозвонкахикостяхтазаимеютвидгипоинтенсивныхочагов,насцинтиграфии(б)–участковгиперфиксациирадиофармпрепарата.

Дляостеосцинтиграфииобаложноположительныхрезультатасоответствовалиочагамвпозвонках,которыеприМР-исследованииоказалисьучасткамиотекакостногомозгавдегенеративноизмененныхфасетках,атакжевтелахпозвонковвдользамыкательныхпластинок(Рисунок26).Ложноотрицательныерезультатыбылисвязанысочагами,расположеннымивкостяхтаза, шейномпозвонкеисводечерепа(Рисунок27).

ОбобщенныеданныесравненияДВ-МРТиостеосцинтиграфииввыявлениикостныхметастазовпредставленывтаблице13.

Таблица13Чувствительность ДВ-МРТиостеосцинтиграфиивдиагностикекостных

метастазов (расчетпопациентам)

	ДВ-МРТ	Остеосцинтиграфия
ИП	22	20
ЛП	1	2
ИО	11	10
ЛО	2	4
Чувствительность,%	91,7	83,3

Такимобразом,напримере36исследуемыхпациентовДВ-МРТпоказаламеньшеечислоошибоквустановлениискелетныхметастазов,чемостеосцинтиграфия.ЧувствительностьМРТоказаласьна8,4%выше,чемурадионуклидного.

б в

а г д

Рисунок26.Примерложноположительногорезультатаостеосцинтиграфии:отеккостногомозгавтелахпозвонковвокругузловШморляубольнойракоммолочнойжелезы.

ЗоныотекахарактеризуютсянеспецифичнымсигналомнаSTIR(б)иТ1-ВИ(в),широкимоснованиемобращеныкзамыкательнымпластинкам,деформированнымузламиШморля.НаДВИ(г)отекхарактеризуетсяслабогиперинтенсивнымсигналом,среднеезначениеИКД(д)составляет2,01х10^-3мм2/с.НаMIPизображениисинверсиейшкалысерого(а)участкиотека(стрелки)выглядятслабоконтрастнымиибезанализасопутствующихморфологических

изображениймоглибыбытьинтерпретированыкакметастатическиеочаги.Присцинтиграфии(непредставлена)взонахотекабылаотмеченагиперфиксациярадиофармпрепарата,чтоповлекловынесениеошибочногозаключенияоналичиикостныхметастазов.

в

а б ^г

Рисунок27.Примерложноотрицательногорезультатаостеосцинтиграфии:одиночныйметастазракапочкившейныйпозвонок.

НаMIPизображениисинверсиейшкалысерого(а)метастаз(стрелка)определяетсяввидеконтрастноготемногоочага.Присцинтиграции(б)очаг(стрелка)характеризовалсямалоинтенсивнымнакоплениемрадиофармпрепаратаибылинтерпретированкакдоброкачественный.ПриМР-исследованиишейногоотделапозвоночникасприменениемтрадиционногопротоколаочевиднометастатическоепоражениетелаС4позвонкасегопатологическимпереломом,инфильтрациейпаравертебральныхтканейистенозомпозвоночногоканала(Т2-ВИ– в,Т1-ВИ– г).

Всегоу24пациентовнаоснованиикомбинированногопримененияразличныхдиагностическихметодов,включавшихКТ,МРТ(в томчислеотдельныханатомическихзонсприменениемтрадиционныхпротоколовсканированияиконтрастногоусиления),ПЭТ,ПЭТ-КТ,ОФЭКТ-КТиостеосцинтиграфию,былвыявлен251метастатическийочаг.Приэтому5пациентов(1случайракапочкии4случаяракапредстательнойжелезы)поражениеносилохарактерсолитарного,чтопредставлялоособенныетрудностидлядифференциальнойдиагностики.У8пациентовиз24наблюдалосьмультифокальноепоражениесчисломочаговот15до50.

Длятого,чтобысопоставитьвозможностиразличныхдиагностическихметодовввыявленииметастатическихочаговвразличныханатомическихзонах,былиусловновыделены5анатомическихрегионов:(1)череп;(2)позвоночник(сС1поL5);(3)грудь(сюдаотнеслиребра,ключицы,лопаткиигрудину),(4)таз(крестецитазовыекости)и(5)проксимальныйотделбедра.

Распределениеочаговвсоответствиисанатомическойлокализациейвпредставленовдиаграмме11.

Диаграмма11Распределениекостныхметастазоввзависимостиотлокализации

Какивосновнойисследуемойгруппе,ванализируемойподгруппеосновноечислопатологическихочаговлокализовалосьвпозвонкахикостяхтаза.

Взависимостиотрасположенияивизуализацииприиспользованииразличныхдиагностическихтестов,костныеметастазыраспределилисьследующимобразом(таблица14).

Таблица14Распределениекостныхметастазоввзависимостиотлокализациии

выявляемостиразличнымиметодами

Анатомическаяобласть		Метод, которымбыливыявленыочаги
		ДВ-МРТ	ОС	Результаты комплексногообследования
Череп		1	1	3
Позвоночник	С	20	13	22
	TH	63	59	67
	L	57	49	57
Грудь		35	38	43
Таз		51	43	52
Бедро		7	5	7
Итого		234	208	251
Итого,%		93,7	82,9	100

Какпоказываютданные,приведенныевтаблице14,ДВ-МРТвсовокупностипозволиловыявить93,7%метастатическихочагов,тогдакакдляостеосцинтиграфииэтотпоказательсоставил 82,9%.

Очаги,расположенныевнижнихконечностяхдистальнееверхнейтретибедра,приобсчетенамереннонеучитывалипоскольку,зонаисследованияприДВ-МРТвключаетобластьдосерединыбедра.Присцинтиграфииметастатическиеочагивдлинныхтрубчатыхкостяхнижнихконечностейбыливыявленыу2пациентовсобщимчисломочаговукаждого,превышавшем20.

Принимаявовнимание,чтопациентыисследуемойподгруппыпроходилисцинтиграфиювразличныхучрежденияхи,соответственно,наразличномоборудовании,намнеудалосьпровестисопоставлениеразмероввыявляемыхочагов,атакжепроанализироватьвозможностьвизуализацииочаговразличнымиметодамивзависимостиотихразмеров.

ПоданнымДВ-МРТсреднийразмервыявляемыхкостныхметастазовсоставил3,7±2,1см;наименьшиевыявляемыеданнымметодомочагиимелидиаметр0,8см,располагалисьвтелахпозвонковинебылиопределеныприостеосцинтиграфии.

Такимобразом,напримереисследуемойгруппыиз36пациентовДВ-МРТхарактеризоваласьболеевысокойчувствительностьюввыявлениикостныхметастазов,чемостеосцинтиграфияприрасчетепопациентамипозволилавизуализироватьна11%большеочагов,чемрадионуклидныйметод.СложнымилокализациямидляоценкикостныхизмененийдляДВ-МРТоказалисьплоскиекости,вчастностикостисводачерепа, ребра, грудинаилопатка.

Дополнительнонеобходимоотметить,чтопомимокостныхметастазоввисследуемойподгруппеу8из36пациентовспомощьюДВИбыливыявлены,авпоследующемверифицированыдругимидиагностическимиметодами,метастазывпаренхиматозныхорганах(печень,легкие,груднаястенка,головноймозг,надпочечники,яичник).Ктомужеу11из36пациентовопределяласьрегионарнаяилинерегионарнаялимфаденопатия(Рисунок28).Такимобразом,у

10из36пациентовпомимокостныхметастазовМРТсвыполнениемМР-

диффузиипозволилоустановитьналичиедругихотдаленныхвторичныхочагов.Исходяизэтого,даннаяметодикаимеетпотенциалприменениякакуниверсальныйметодстадированиязлокачественныхопухолейпоМ-критерию,неограничиваясь выявлениемисключительноскелетныхметастазов.

б в

^г д

а е

Рисунок28.ДВ-МРТубольнойракоммолочнойжелезы.

НаMIPизображениисинверсиейшкалысерого(а)определяютсяпатологическиеочагивпозвонках(сплошныечерныестрелки),легких(сплошныебелыестрелки),головноммозге(пунктирнаябелаястрелка),атакжеувеличениелимфатическогоузлаправойподвздошнойгруппы(пунктирнаячернаястрелка).ОчагивлегкихконтрастновизуализируютсянаДВИсвысокимbфактором(б,г),ихналичиеверифицированоспомощьюКТлегких(в,д).МетастазвмозжечокподтвержденспомощьютрадиционнойМРТголовногомозга,включающейвтомчислеTIRMизображения(е).

Резюмируярезультатыданнойглавы,следуетсказать,чтодиффузионно-взвешенныепоследовательностисвысокимb-факторомпозволяютэффективновыявлятьочагивкостноммозгеаксиальногоскелетаипотомумогутиспользоватьсявкачествескринингаскелетныхметастазовупациентовспервичнымизлокачественнымиопухолямиивысокимрискомвторичногопораженияскелета.

ЗлокачественныеочагивкостноммозгепреимущественнохарактеризуютсясигналомпониженнойинтенсивностинаТ1-ВИ,повышеннойинтенсивностинаSTIRиДВИ.Исключениесоставляютостеосклеротическиеметастазы,которыемогутнедаватьограничениядиффузииинесопровождатьсяусилениеминтенсивностисигналанаSTIR.

СреднеезначениеИКДвгруппезлокачественныхочаговсоставляет0,81±0,24х10^-3мм2/с,дляостеолитическихметастазовэтотпоказательравен0,83±0,22х10^-3мм2/с,дляостеосклеротических-0,47±0,11х10^-3мм2/с.СреднийпоказательИКДнепоказываетзначимыхразличийвзависимостиотисточникакостныхметастазов.

ДлядискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочаговвкостноммозгенеобходимоучитыватьихсигнальныехарактеристикинаТ1-ВИизначениеИКД.Такфокусы,которыедемонстрируютгипоинтенсивныйсигналвТ1взвешенности,гиперинтенсивныйсигналнаДВИиимеютзначениеИКДменее1,08х10^-3мм2/сявляютсязлокачественнымиприспецифичности93,1%ичувствительности84,7%.

КачественныйиколичественныйанализДВИбезучетаТ1-ВИсопровождаетсяболеенизкимипоказателямиспецифичностиинеможетбытьрекомендованкприменению.

Напримере36пациентовДВ-МРТвсеготелапозволилокорректнооценитьналичиеилиотсутствиеметастатическогопораженияскелетау33больных,асцинтиграфияу30больных.ЧувствительностьДВ-МРТввыявлениикостныхметастазовприрасчетепопациентамсоставила91,7%,превышаярезультатырадионуклидногометода(83,3%).Приколичественноманализевыявленных

очаговустановлено,чтоДВ-МРТпозволяетвыявить93,7%метастазов,тоестьна10,8% больше,чемостеосцинтиграфия.

У27,8%пациентовДВ-МРТпозволилавыявитьналичиене-костныхотдаленныхметастазови/илирегионарнойлибоне-регионарнойлимфаденопатии.Этосвидетельствуетотом,чтоданнаяметодикаможетприменятьсякакэффективныйметодскринингаотдаленныхметастазовупациентовспервичнымизлокачественнымиопухолямивариабельнойлокализации.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВИЗАКЛЮЧЕНИЕ

Какизвестно,скелетявляетсяоднойизнаиболеечастыхмишенейметастазированияпервичныхзлокачественныхопухолей.Даватьотсевывкостиспособныфактическивсемалигнизированныеновообразованиявнезависимостиотлокализацииигистологическоготипа,однакоувзрослыхнаиболеевысокийрискметастатическогопоражениякостейхарактерендляопухолейпредстательнойжелезы,молочнойжелезы,легкого,щитовиднойжелезыипочки.Вподавляющембольшинствеслучаеввторичныезлокачественныеочагилокализуютсявпозвоночникеикостяхтаза,режепоражаютсяребра,череп,грудинаипроксимальныеотделытрубчатыхкостей(ВеснинА.Г.,2002;ДавыдовМ.И.,2010;CvitkovicF.,2013;IbrahimT.2013).

Своевременнаядиагностикаметастатическогопораженияскелетаимеетрешающеезначениевадекватномпланированиилеченияпациента.Насегодняшнийденьэтазадачарешаетсятакимиметодамилучевойдиагностикикакостеосцинтиграфия,ПЭТ,ПЭТ-КТ,КТилиМРТпротяженныхзон(Daldrup-LinkH.E., 2001;AntochG., 2003;ChenW.,2010;ChenY.B., 2011).

С2004годавсеболееширокоеприменениевонкологическойвизуализациинаходитметодикаМР-диффузиивсеготела,однимизосновныхнаправленийеепримененияявляетсявыявлениеотдаленныхметастазовзлокачественныхопухолейразличнойлокализацииинымисловамиМ-стадирование.Приэтом,несмотрянабольшоечислоработ,посвященныхданнойметодикеванглоязычнойпериодическойлитературе,аспектееприменениядляоценкиочаговыхизмененийваксиальномскелетеостаетсямалоосвещенным.Отсутствуютработы,которыебыисследоваливозможностиметодикивдифференциациидоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийвкостноммозге,атакжеизучалиегонормальнуюсемиотику(каккачественную,такиколичественную)вразличныевозрастныепериоды.

ВсвязисэтимцельюисследованияявилсяанализвозможностейМР-диффузиивдифференциальнойдиагностикедоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийвкостноммозгепозвонковикостейтаза.

Основуработысоставилирезультатыклинико-лабораторного,лучевогоиморфологическогообследования210пациентов,находившихсянаобследованииилечениинаотделенияхурологии,хирургииионкологииСПбГБУЗ«Городскаябольница№40»иФГБУ"НИИонкологииим.Н.Н.Петрова"МинздраваРоссиивпериодс2011по2013гг.

ИсследованиевыполнялинаМР-системе«MagnetomEspree»(SiemensMedicalSystems,Германия)синдукциеймагнитногополя1,5Тл.Вокругзоныинтереса(отсводачерепадосерединыбедра)размещалипринимающиекатушки:квадратурныекатушкидляисследованияголовыишеиидвеповерхностныекатушкидлятуловища. Поверхностныекатушкиразмещалистрогодругзадругомбезсвободныхпромежутков,чтообеспечивалонепрерывностьполучаемыхизображений.

ПослеполученияscoutизображенийвтрехортогональныхплоскостяхвыполнялимодифицированныеДВИ ваксиальнойплоскостисфакторамивзвешенности50,900с/мм^2иподавлениемсигналаотжировойтканисприменениемалгоритмаинверсии-восстановления.Сканированиепоследовательноосуществлялидля4«отделов»(голова-шея,грудь-живот,живот-таз,таз-бедро)суправляемымкаудальнымсмещениемстолана 25см длякаждого

«отдела»ипоследующимсовмещениемполученныхизображений.Послечегоизполученныхданныхстроилимногоплоскостныереконструкцииипроекциимаксимальнойинтенсивности.ДлякаждоговокселяполученныхДВИавтоматическирассчитывалиИКД.

ПомимоДВИпротоколсканированиявсеготелавключалТ1-ВИиSTIRваксиальнойисагиттальнойплоскости.Каждыйвыявленныйочагвкостноммозгеоценивалисточкизренияегосигнальныххарактеристикнаморфологическихимпульсныхпоследовательностях(книмотносилисьТ1-ВИиSTIR),атакжена

ДВИсмаксимальнымфакторомвзвешенности,крометого,вочагеопределялиИКД.

У75пациентовконтрольнойгруппыбылаобобщенасемиотиканеизмененногокостногомозгааксиальногоскелетавразличныевозрастныепериодысточкизрениякачественныхиколичественныхпоказателейнаДВИ.Былоустановлено,чтовстаршихвозрастныхгруппахкостныймозгчащехарактеризуетсясигналомнизкойинтенсивности,аумолодыхпациентов–сигналомвысокойинтенсивностивсравненииспоперечнополосатымимышцами.ПрииспользованииROCанализабылавыявленасильнаякорреляциямеждуинтенсивностьюсигналаоткостногомозганаДВИсbфактором900с/мм^2ивозрастомпациента(площадьподкривой0,803приp<0,0001),упациентовмоложе46летсигналоткостногомозгадостоверночащебылболеевысокойинтенсивности,чемсигналотскелетныхмышц.Такимобразом,было

установлено,чтоповышениесигналаоткостногомозганаДВИсамопосебенеможетрассматриваться,какпроявлениепатологическогопроцессаисоответствуетнорме,вособенностиупациентовмолодоговозраста.

Длятогочтобыпрояснитьвыявленнуюзакономерностьиопределитьнормальныеколичественныепоказателидиффузиивкостноммозге,всемпациентамконтрольнойгруппыпровелиизмеренияИКДвразличныхотделахпозвоночногостолбаикостейтаза.СреднеезначениеИКДвкостноммозгеаксиальногоскелетаупациентовконтрольнойгруппысоставило0,45±0,11х10^-3мм2/с.ВстаршихвозрастныхгруппахсредниезначенияИКДоказалисьниже,чемупациентовболеемолодоговозраста.Дляоценкикорреляциимеждутакими

количественнымипризнакамикаквозрастиизмеряемыйкоэффициентдиффузиивкостноммозгеиспользовалитестранговойкорреляцииСпирмена,приэтомкоэффициентСпирмена(r)составил-0,53,чтосоответствуетотрицательнойсвязисреднейсилы,уровеньзначимостисоставилp<0,0001.Этосвидетельствуетотом,чтосреднеезначениеИКДвинтактномкостноммозгеаксиальногоскелетаобратнопропорциональновозраступациентов.Данныйэффектможнообъяснитьтем,чтовмолодомвозрастевпозвонкахпреобладаеткрасныйкостныймозг,а

после40-50летпроисходитегопостепенноезамещениежелтымкостныммозгом,соснижениемклеточнойплотностииувеличениегидрофобныхжировыхэлементов,приэтомвмежклеточномпространствеснижаетсяскоростьсвободнойдиффузиимолекулводы,чтопроявляетсяпонижениемИКД.

У55пациентовбылиопределеныколичественныеикачественныепоказателиМР-диффузиив69выявленныхдоброкачественныхочагахвкостноммозгепозвонкови/иликостейтаза.Изних,у31пациентас37доброкачественнымиочагамиприсутствовалонкологическийанамнез,т.е.имелместорискметастатическогопораженияаксиальногоскелета.Сточкизренияморфологиивгруппедоброкачественныхочаговпреобладалиучасткиотекакостногомозгавтелахпозвонковкакпроявлениядегенеративно-дистрофическихизменений,гемангиомы,костныекисты(какпростыетакианевризматические),режевстречалисьпереломы,участкифибрознойдисплазии,энхондромыисакроилеиты.У5больныхморфологияочаговосталасьнеустановленной,однакодинамическоенаблюдениевтечениенесколькихлетвсовокупностисотсутствиемпризнаковзлокачественностиподаннымрадионуклидныхметодовпозволилоохарактеризоватьихкакдоброкачественные.

Вгруппеиз80пациентовсверифицированнымметастатическимпоражениемскелетабылидетальнопроанализированыкачественныеиколичественныепоказателидиффузиив203очагах,изкоторыхлучевойсемиотике191очагявлялсяостеолитическими12очагов–остеосклеротическими.

НастандартныхизображенияхдоброкачественныеочагивкостноммозгедемонстрироваливесьманеоднороднуюМР-семиотику,взависимостиотморфологическоготипаочаговвстречалисьразнообразныекомбинацииинтенсивностиМР-сигналанаТ1-ВИиSTIRизображениях.Вторичныеопухолевыеочагиимелиболееоднообразнуюсемиотику:в100%случаевонидавалигипоинтенсивныйсигналнаТ1-ВИ,в75,9%-гиперинтенсивныйсигналнаSTIRв видеоднородногоповышениясигналаив24,1%-гиперинтенсивныйсигналнаSTIRввидепериферического венчика.

ПрианализечувствительностииспецифичностисигнальныххарактеристикочаговнастандартныхимпульсныхпоследовательностяхгиперинтенсивныйсигналочагавкостноммозгенаТ1-ВИкакмаркердоброкачественногопроцессапоказалспецифичность100%,приположительнойпрогностическойценности100%иотрицательной79,3%;междутемчувствительностьданногопризнакаоказаласьоченьнизкой–23,2%.ГипоинтенсивныйсигналотбольшегообъемаочаганаSTIRкакмаркердоброкачественногопроцессапоказалчувствительность24,6%,специфичность75,9%,положительнуюпрогностическуюценность25,7%,отрицательную прогностическую ценность 74,7%.

ПриисследованиикачественнойсемиотикиочаговнаДВИизображенияхбыловыявлено,что52,3%доброкачественныхочагови98,5%злокачественныхочаговдемонстрировалиограничениедиффузии,проявляющеесягиперинтенсивнымсигналомнаДВИ.Изэтогоследуетдваважныхзаключения.Во-первых,сампосебефактповышенияинтенсивностисигналаоточаганаДВИ,непозволяетдостовернохарактеризоватьфокускакзлокачественный;чувствительностьиспецифичностьданногопризнакавдиагностикезлокачественнойприродыочагасоставляют98,5%и47,8%,соответственно.Во-вторых,ДВИсвысокимbфакторомпозволяетвизуализироватьтожечислометастатическихочагов,чтоиТ1-ВИ,превышаяпоказателиSTIR,и,соответственноможетигратьрольскрининговойимпульснойпоследовательности,направленнойнавыявлениеочаговыхизмененийвкостноммозгеаксиальногоскелета,требующихпоследующейдифференциальнойдиагностики.

ИзвсехпроанализированныхкачественныххарактеристикнаиболеезначимымивдискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочаговоказалисьповышениеинтенсивностисигналанаТ1-ВИипонижениеинтенсивностисигналанаДВИкакспецифичныемаркерыдоброкачественногопроцесса.Инымисловаминаличиеуказанныхпризнаковуказываетнаотсутствиезлокачественногопроцессасвероятностью98-100%.

Помимокачественныхпризнаковвовсехвыявленныхочагахбылпроанализированиколичественныхпоказатель диффузии–ИКД.

СреднеезначениеИКДвгруппедоброкачественныхочаговсоставило1,55±0,58х10^-3мм2/с,чтобылозначимовыше,чемвнеизмененномкостноммозге(p<0,0001).

ВразличныхподгруппахдоброкачественныхочаговсредниезначенияИКДсущественноварьировали:наиболеевысокиезначенияИКДнаблюдаливподгруппахспереломами(2,08±0,17х10-^-3мм2/с),простыми(2,42±0,29х10^-3мм2/с)ианевризматическимикостнымикистами(2,44±0,22х10^-3мм2/с).Наиболеенизкимиоказалиськоличественныепоказателидиффузиивподгруппенеясныхочагов(0,91±0,32х10^-3мм2/с),сакроилеитах(1,1±0,15х10^-3мм2/с)игемангиомах

(1,15±0,35х10^-3мм2/с).Этоможнообъяснитьтем,чтовзонахотекакостного

мозгаприпереломахувеличиваетсяобъемжидкостивмежклеточномпространствеи,следовательно,возрастаетскоростьдиффузиимолекулводы,чтонаходитотражениеввысокихзначенияхИКД.Вкостныхкистахполостисодержатжидкостноесодержимое,вкоторомскоростьброуновскогодвижениямолекулводытакжевыше,чемвинтерстициальныхпространствахинтактногокостногомозга.Всвоюочередьклеточнаяинфильтрацияприсакроилеитахиналичиеклеточныхэлементоввгемангиомахопределяютболеенизкиепоказателискоростидиффузииводы,определяемыеболееплотнымрасположениемгидрофобныхклеточныхмембран.

СреднеезначениеИКДдлявсехметастазовсоставило0,81±0,24х10^-3мм2/с.

НаиболеенизкиезначенияИКДрегистрировалисьвметастазахопухолейпочки(0,70±0,07х10^-3мм2/с),предстательнойжелезы(0,75±0,12х10^-3мм2/с)илегкого(0,76±0,12х10^-3мм2/с),анаиболеевысокие-вметастазахколоректальногорака(0,95±0,22х10^-3мм²/с)исарком(0,93±0,21х10^-3мм2/с).

В подгруппах с мультифокальным поражением (0,75±0,21х10^-3мм2/с)

средниезначенияИКДоказалисьниже,чемвподгруппахсединичнымиметастазами(0,82±0,25х10^-3мм2/с)ичисломметастазовдо3(0,98±0,25х10^-3мм2/с),этоможнообъяснитьболеенизкойдифференцировкойопухолевыхклеток

вочагахприраспространенномметастатическомпроцессе,сменееразвитыминтерстициемиболеевысокимядерно-цитоплазматическимсоотношением.

ВподгруппелитическихметастазовИКДфактическинеотличалсяотсреднегозначениявсехзлокачественныхочагов(0,83±0,22х10^-3мм2/с).ВсвоюочередьдлясклеротическихочаговсреднийпоказательИКДсоставил0,47±0,11х10^-3мм2/сибыложидаемонижесреднегозначениявгруппе(p<0,001),т.к.свободнаядиффузиямолекулводывнезрелойкостнойтканиостеосклеротическихметастазовзатруднена.

Важноотметить,чтосреднеезначениеИКДвподгруппесклеротическихметастазов(0,47±0,11х10^-3мм2/с)непоказывалостатистическизначимыхотличийотсреднихзначенийданногопоказателявнормальномкостноммозге,рассчитанногонапримерепациентовконтрольнойгруппы(0,45±0,11х10^-3мм2/с).Принимаявовнимание,что3из12наблюдаемыхнамиостеосклеротическихочаговнедемонстрировалиограничениядиффузиии,соответственно,невизуализировалисьнаДВИ,однакоопределялисьнаТ1-ВИ,особеннуюзначимостьприобретаетнеобходимостькомплексногоанализадиффузионныхиморфологическихизображенийдлявыявлениявторичныхопухолевыхочаговданноготипа.

ПрисопоставлениисреднихпоказателейИКДвразличныхгруппахочаговбыловыявлено,чтосреднеезначениеИКДдлядоброкачественныхочагов(1,55±0,58х10^-3мм2/с)значимовыше,чемпоказательвгруппеметастатическихочагов (0,81±0,24х10^-3мм²/с,приp<0,0001).

Длятогочтобыоценить,какойпороговыйпоказательИКДможетприменятьсядлядискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийвкостноммозге,былиспользованROCанализ.СегопомощьюбылаустановленасильнаякорреляцияколичественногопоказателяМР-диффузиисприродойочаговвкостноммозге,площадьподкривойсоставила0,906приp<0,0001.ПороговоезначениеИКДравное1,08х10^-3мм2/схарактеризовалосьчувствительностью84,7%испецифичностью84,7%вдискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочагов.

Принимаявовнимание,чтоочаги,которыехарактеризуютсякороткимвременемТ1-релаксации,непредставляютинтересадлядифференциальнойдиагностикимеждудоброкачественнымииметастатическими,изгруппыдоброкачественныхочаговисключиливсеочагисвысокимсигналомнаТ1-ВИ,воставшейсявыборкеиз53очаговсреднеезначениеИКДбыловыше,чемвобщейгруппеисоставило1,68±0,55х10^-3мм²/с.

ПрипостроенииROCкривойдляперегруппированныхзначенийплощадь

подкривойсоставила0,955приp<0,0001,чтосоответствуеточеньсильнойкорреляции.ПриэтомспецифичностьпороговогозначенияИКДравного1,08х10^-

³ мм²/с в дискриминации доброкачественных и злокачественных очагов

увеличиласьс84,7до93,1%присохранениипоказателячувствительностиравного84,7%.

Наподгруппеиз36пациентовспервичнымизлокачественнымиопухолямивариабельнойлокализациинамудалосьсопоставитьдиагностическиевозможностиМРТвсеготеласприменениемМР-диффузиииостеосцинтиграфииввыявлениискелетныхметастазов.У12из36пациентовприкомплексномобследованиинебыловыявленокостныхметастазов;поданнымМРТотсутствиевторичныхочаговвкостяхбылокорректноустановленоу11пациентов,1случайсоставилложноположительныйрезультат,присцинтиграфииотсутствиекостныхметастазовбылозарегистрированоу10пациентов,в2случаяхприсутствовалиложноположительныерезультаты.ПриколичественномрасчетепопациентамДВ-МРТпоказаламеньшеечислоошибоквустановлениискелетныхметастазов,чемостеосцинтиграфия.Чувствительностьмагнитно-резонансногометодасоставила91,7%иоказаласьна8,4%выше,чемурадионуклидногометода(83,3%).Достовернорассчитатьспецифичностьметодикнепредставлялосьвозможнымввидуотсутствияединого«золотогостандарта»способноготочноустановитьналичиеистинноотрицательныхрезультатов.

Установитьморфологиюочага,послужившеголожноположительнымрезультатомприМРТ,неудалось.Ложноотрицательныерезультатынаблюдалисьв2случаях:уодногопациентаочагвребребылвизуализирован,но

интерпретированкакдоброкачественный,втомчислеввидумалыхразмеров(0,5см),затрудняющихточноеопределениеИКД.Вовторомслучаеочаг,расположенныйвсводечерепаивпоследствиивыявленныйприПЭТ-КТ,небылвизуализировандажеприретроспективноманализе.

Дляостеосцинтиграфииобаложноположительныхрезультатасоответствовалиочагамвпозвонках,которыеприМР-исследованииоказалисьучасткамиотекакостногомозгавдегенеративноизмененныхфасетках,атакжевтелахпозвонковвдользамыкательныхпластинок.Ложноотрицательныерезультатыбылисвязанысочагами,расположеннымивкостяхтаза,шейномпозвонкеисводечерепа.

У24пациентовнаоснованиикомбинированногопримененияразличныхдиагностическихметодовбылвсовокупностивыявленипроанализирован251очаг.ПриколичественномрасчетепоочагамДВ-МРТвобщейсложностипозволиловыявить93,7%метастатическихочагов,тогдакакдляостеосцинтиграфииэтотпоказательсоставил82,9%.ОсновнуюсложностьдлявизуализацииметодомДВ-МРТпредставлялиочаги,расположенныевплоскихкостях(ребрах,грудинеикостяхчерепа),дляостеосцинтиграфиитакимизонамиоказалисьпозвонкиикоститаза.

Дополнительнонеобходимоотметить,чтопомимокостныхметастазоввисследуемойподгруппеу8из36пациентовспомощьюДВИбыливыявлены,авпоследующемверифицированыальтернативнымидиагностическимиметодами,метастазывпаренхиматозныхорганах(печень,легкие,груднаястенка,головноймозг,надпочечники,яичник).Ктомужеу11из36пациентовопределяласьрегионарнаяилинерегионарнаялимфаденопатия.Такимобразом,у10из36пациентовпомимокостныхметастазовМРТсвыполнениемМР-диффузиипозволилоустановитьналичиедругихотдаленныхвторичныхочагов.Исходяизэтого,даннаяметодикаимеетпотенциалприменениякакуниверсальныйметодстадированиязлокачественныхопухолейпоМ-критерию,неограничиваясьвыявлениемисключительноскелетныхметастазов.

Резюмируяитогиработы,следуетотметить,чтопредложеннаяметодикаМРТвсеготеласвыполнениемМР-диффузииявляетсяэффективнымметодомскринингаметастатическогопораженияскелетаупациентовсзлокачественнымиопухолямивариабельнойлокализации.Диффузионно-взвешенныеизображениясвысокимbфакторомиграютроль«поисковых»,асочетанныйанализТ1-ВИиИКДпозволяетэффективнодифференцироватьдоброкачественныеизлокачественныеочаговыеизменениявкостноммозге.

ВЫВОДЫ

1. Разработаннаяметодикамагнитно-резонанснаятомографиивсеготеласприменениемМР-диффузииявляетсявысокоинформативнойдляпоискаидифференциальнойдиагностикидоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийвкостноммозге.ДВИсвысокимb-факторомможетрассматриватьсякакскрининговаяпоследовательностьвпоискеочаговыхизмененийкостногомозга,акомбинациятакихпризнаковкакнизкийсигналнаТ1-ВИизначениеИКДменее1,08х10^-3мм²/спозволяетохарактеризоватьочагкакзлокачественныйсоспецифичностью 93,1%ичувствительностью84,7%.

2. ИнтенсивностьсигналаоткостногомозганаДВИкоррелируетсвозрастомпациентовидостовернонеотличаетсявразличныханатомическихобластях.НаДВИсвысокимbфакторомулицмоложе46летоткостногомозгачащеопределяетсягиперинтенсивныйсигнал,среднеезначениеИКДвнеизмененномкостноммозгесоставляет0,45±0,11х10^-3мм²/с,приэтомзначенияИКДобратнопропорциональнывозраступациентовиснижаютсявстаршихвозрастныхгруппах.

3. Доброкачественныеочагивкостноммозгехарактеризуютсяразличнойсемиотикой,какнаморфологическихпоследовательностях,такинаДВИ,среднеезначениеИКДвнихсоставляет1,55±0,11х10^-3мм²/сизначимовышесреднегопоказателявнеизмененномкостноммозге(p<0,0001).НаиболееспецифичнымипризнакамизлокачественныхочаговявляютсягипоинтенсивныйсигналнаТ1-ВИигиперинтенсивныйсигналнаДВИсвысокимbфактором.СреднеезначениеИКДдляостеолитическихметастазовсоставляет0,83±0,22х10^-3мм2/с, дляостеосклеротических-0,47±0,11х10^-3мм2/с.

4. ЧувствительностьМРТвсеготеласприменениемМР-диффузииввыявлениикостныхметастазоваксиальногоскелетасоставляет91,7%,превышаярезультатыостеосцинтиграфии(83,3%)ипозволяетвыявитьна10,8%очаговбольше.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1. ДляэлиминацииартефактоввосприимчивостииснижениячастотыложноположительныхрезультатовприсбореданныхДВИпредпочтительноиспользоватьимпульснуюпоследовательностьсподавлениемсигналаотжировойтканиметодоминверсии-восстановления.

2. СцельюповышенияконтрастностипатологическихочаговнаДВИрекомендуетсяиспользоватьминимальноевремяэхоиширокуюполосупропускания.

3. Длябыстройоценкиполученныхдиффузионно-взвешенныхизображенийрекомендуетсяиспользоватьMIPиMPRвофронтальнойплоскости,дляэтогоприсбореДВИследуетподдерживатьпересечениеблоковсрезовпоz-осибезрасстояниямеждусрезами.

4. ПрипроведенииМРТаксиальногоскелетавпротоколобследованияпомимоДВИрекомендуетсявключатьТ1-ВИ,таккаккачественныйиколичественныйанализДВИбезучетаТ1-ВИсопровождаетсяпониженнойспецифичностью.

5. ДлядискриминациидоброкачественныхизлокачественныхочаговвкостноммозгенеобходимокомплекснооцениватьинтенсивностьихсигналанаТ1-ВИиДВИсвысокимbфакторомсоблигатнымрасчетомизмеряемогокоэффициентадиффузии.

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

ВИ взвешенноеизображение

ДВИ диффузионно-взвешенноеизображениеДВ диффузионно-взвешенная

ДДИ Дегенеративно-дистрофическиеизмененияИКД измеряемыйкоэффициент диффузии

ИКД_ср среднийизмеряемыйкоэффициент диффузииИО истинноотрицательный

ИП истинноположительный

КТ компьютернаятомография

ЛО ложноотрицательный

ЛП ложноположительный

МР магнитно-резонансный

МРТ магнитно-резонанснаятомографиямсек миллисекунд

ОС остеосцинтиграфия

ОФЭКТ однофотоннаяэмиссионнаякомпьютернаятомографияПЭТ позитронно-эмиссионнаятомография

РФП радиофармпрепарат

ТилиТл Тесла,единицаизмеренияиндукциимагнитногополя18F-ФДГ 2-фтор, 18F-2-дезокси-D-глюкоза

AUC площадиподкривой(AreaUndertheCurve)CI доверительныйинтервал(confidenceinterval)

DWIBS diffusionweightedbodyimagingwithbackgroundbodysignalsuppression(ДВ-МРТвсеготеласподавлениемсигналаот тканейтела)

FSE быстроеспиновоеэхо(fastspinecho)

HASTE Half-FourierAcquiredSingle-ShotTurboSpinEcho

MIP проекциямаксимальнойинтенсивности(maximumintensityprojection)

MPR мультипланарная(многоплоскостная)реконструкция(multiplanarreconstruction)

NPV отрицательная прогностическая ценность (negative predictivevalue)

PPV положительнаяпрогностическаяценность(positivepredictivevalue)

PSA простатическийспецифическийантиген(prostaticspecificantigen)

ROC операционнаяхарактеристикаприѐмника(ReceiverOperatingCharacteristic)

SD cтандартноеотклонение(standarddeviation)SE спиновоеэхо(spinecho)

SNR

signal-to-noiseratio(соотношение сигнал/шум)

SSFP Свободнаяпрецессиявустановившемсясостоянии(steadystatefreeprecession)

STIR инверсия-восстановлениескороткимвременемрелаксацииT1(shorttauinversionrecovery)

TE времяэхо(timeecho)

TI времяинверсии(inversiontime)

TR времяповторения(repetitiontime)TSE турбоспинэхо(turbospinecho)

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ

1. Бойков,И.В.Совмещеннаяпозитронно-эмиссионнаяикомпьютернаятомографиявмониторингекомбинированноголеченияивыявлениирецидивовзлокачественныхопухолейгрудииживота:автореф.дис.…д-рамед.наук/И.В.Бойков.ВМедА, 2012.-34с.

2. Брюханов,А.В.Магнитно-резонанснаятомографиявостеологии/А.В.Брюханов, А.Ю. Васильев.– М.:Медицина, 2006.–200с.

3. Бургенер,Ф.А.Лучеваядиагностиказаболеванийкостейисуставов.Руководство-атлас/Ф.А.Бургенер,М.Кормано,Т.Пудас/Подред.С.К.Тернового, А.И. Шехтера-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011-552с.

4. Веснин,А.Г.Атласлучевойдиагностикиопухолейопорно-двигательногоаппарата/А.Г.Веснин,И.И.Семенов.–СПб.:НевскийДиалект,2002.–C.129-139.

5. Гуничева,Н.В.Возможностимагнитно-резонанснойтомографиивразграничениизлокачественныхкостныхопухолейупациентовстаршихвозрастныхгрупп/Н.В.Гуничева,Т.А.Ахадов,В.Н.Шубкин.//Медицинскаявизуализация.-2008.-№ 5.-С.120-130.

6. Давыдов,М.И.ЗаболеваемостьзлокачественныминовообразованияминаселенияРоссииистранСНГв2008г./М.И.Давыдов,Е.М.Аксель//ВестникРоссийскогоонкологическогонаучногоцентраимениН.Н.БлохинаРАМН.–2010.–Т. 21, Прил.1к№2.– С.52-86.

7. Егоренков,В.В.Пограничныеидоброкачественныеопухоликостей/В.В.Егоренков. //Практическаяонкология.-2010.-Т. 11,№ 1(41).-С.37-44.

8. Зедгенидзе,Г.А.Клиническаярентгенорадиология:Руководстводляврачейв5-титомах/Подред. Г.А. Зедгенидзе.-М.:Медицина,1985.-Т.3.-464с.

9. Комаров,И.Г.Метастазызлокачественныхопухолейбезвыявленногопервичногоочага/И.Г. Комаров,Д.В.Комов.–М.:Триада-Х, 2002.–C.56-60.

10. Корниенко,В.Н.Диагностическаянейрорадиология/В.Н.Корниенко,И.Н. Пронин.-М.:Москва, 2006.–1327с.

11. Крживицкий,П.И.Клинико-лучеваядиагностикаметастатическогопораженияскелета/П.И.Крживицкий//Практическаяонкология.–2011.-Т.12,

№3-С.103-111.

12. Лагунова,И.Г.Опухолискелета/И.Г.Лагунова.-М.:Гос.изд.мед.литературы,1962.-366с.

13. Лишманов,Ю.Б.Радионуклиднаядиагностикадляпрактическихврачей/Ю.Б.Лишманов, В.И. Чернов.–Томск:STT, 2004.–С.280-285.

14. Лукьянченко,А.Б.,РКТиМРТвдиагностикеопухолейопорно-двигательногоаппарата(современноесостояниевопроса)/А.Б.Лукьянченко,М.Д.Алиев,Б.М.Медведеваидр.//ВестникРОНЦим.Н.Н.БлохинаРАМН.-2010.-Т.21,№2.-С.44-51.

15. Лупаенко,И.Я.,Возможностираннеговыявленияметастазовракапредстательнойжелезывкости/И.Я.Лупаенко,А.И.Мрачковская,А.И.Зеленыйидр.//Дальневосточныймедицинскийжурнал.-2012.-№2.-С.125-128.

16. Мещерякова,Л.М.ПервичныйМиелофиброз/Л.М.Мещерякова,О.В.Пороткова, Л.Г. Ковалеваидр. //Онкогематология.-2011.-№ 4.-С.50-58.

17. Модников,О.П.Метастазывкостныймозгубольныхракоммолочнойжелезы/О.П.Модников,В.В.Родионов,Л.А.Даниловаидр.//Паллиативнаямедицинаиреабилитация.-2004.-№ 2.-С.50a-50.

18. Неледов,Д.В.Диагностикаметастазоввкости:возможностиметодикимагнитно-резонанснойтомографиивсеготела/Д.В.Неледов,Н.З.Шавладзе. //Сибирскийонкологическийжурнал.-2009.-№S1.-С.142-143.

19. Очкуренко,А.А.Доброкачественныеопухоли,опухолеподобныеивоспалительныезаболеваниякостейкисти/А.А.Очкуренко,Х.Х.Молов.//Вестниктравматологиииортопедииим.Н.Н.Приорова.-2012.-№ 3.-С.80-86.

20. ПозитроннаяЭмиссионнаяТомография:Руководстводляврачей/Подред.А.М.Гранова,Л.А.Тютина.–СПб.:ООО«ИздательствоФОЛИАНТ»,–2008.–С.182-188.

21. Прокоп,М.Спиральнаяимногослойнаякомпьютернаятомографияв2-хтомах/М.Прокоп,М.Галански.-МЕДпресс-информ.2011.-Т.1.-416с.

22. Пронин,И.Н.Диффузионно-взвешенныеизображениявисследованииопухолейголовногомозгаиперитуморальногоотека/И.Н.Пронин,В.Н.Корниенко,Л.М.Фадееваидр.//Вопросынейрохирургии,-2000.-№3.–C.14-17.

23. Райзер,М.Лучеваядиагностика.Костно-мышечнаясистема/М.Райзер,А.Баур-Мельник,К.Гласерпер.сангл./М.:МЕДпресс-информ,2011.-382с.

24. Рейнберг,С.А.Рентгенодиагностиказаболеванийкостейисуставовв2-хтомах/С.А. Рейнберг.-М.:Медицина, 1964.-Т.1.-529с.

25. Рейнберг,С.А.Рентгенодиагностиказаболеванийкостейисуставовв2-хтомах/С.А. Рейнберг.-М.:Медицина, 1964.-Т.2.-571с.

26. Ручкин,В.Н.Лечениекостныхметастазовуонкологическихбольных

/В.Н.Ручкин,К.Ш.Ганцев.//Креативнаяхирургияионкология.-2010.-№2.-С.78-83.

27. Сергеев,Н.И.Лучевыеметодывдиагностикеметастатическогопоражениякостнойсистемы/Н.И.Сергеев.//Медицинскаявизуализация.-2011.

-№4.-С.46-51.

28. Соловьев,Ю.Н.Опухоликостей:классификация,номенклатура,проблемыдиагностики/Ю.Н.Соловьев.//Архивпатологии.-2003.-Т.65,№5.-С.3-6.

29. Тарасов,А.Н.Лечебнаятактикаприпатологическихпереломах(Обзорлитературы)/А.Н.Тарасов.//ТравматологияиортопедияРоссии.-2009.-

№ 2.-С.150-156.

30. Терновой,С.К.Компьютернаятомография/С.К.Терновой,А.Б.Абдураимов, И.С.Федотенков.-ГЭОТАР-Медиа, 2009.–176с.

31. Труфанов,Г.Е.Магнитно-резонанснаятомография(руководстводляврачей)/Подред.Г.Е.Труфанова,В.А.Фокина.–СПб.:ООО«ИздательствоФОЛИАНТ»,2007.–688с.

32. Труфанов,Г.Е.Рентгеновскаякомпьютернаятомография(руководстводляврачей)/Подред.Г.Е.Труфанова,С.Д.Рудь.–СПб.:ООО

«ИздательствоФОЛИАНТ»,2008.–600с.

33. Труфанов,Г.Е.Совмещеннаяпозитронно-эмиссионнаяикомпьютернаятомография(ПЭТ-КТ)вонкологии/Г.Е.Труфанов,В.В.Рязанов,Н.И. Дергунова—СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2005.-212с.

34. Федик,О.Е.Особенностиметастазированияракалегкого/О.Е.Федик,В.П.Гордиенко./Сибирскийонкологическийжурнал.-2009.-№ S1.-С.202-203.

35. Хрящеобразующиеопухоликостейиматриксныеметаллопротеиназы1,2,9/И.В.Булычева,Н.Е.Кушлинский,Ю.Н.Соловьевидр.//Саркомыкостей,мягкихтканейиопухоликожи.-2011.-№ 1.-С.44-49.

36. Abe,K.Comparisonof18FDG-PETwith99mTc-HDMPscintigraphyforthedetectionofbonemetastasesinpatientswithbreastcancer/K.Abe,M.Sasaki,Y.Kuwabaraetal.//Ann. Nucl. Med.–2005.–Vol.19.–P.573-579.

37. Antoch,G.Whole-bodydual-modalityPET/CTandwhole-bodyMRIfortumorstaginginoncology/G.Antoch,F.M.Vogt,L.S.Freudenbergetal./JAMA.–2003.–Vol.290, №24.-P.3199-3206.

38. Badge,R.Earlyperiprostheticmetastasisfollowingtotalhipreplacementinapatientwithbreastcarcinoma:acasereportandreviewofliterature/R.Badge,H.Divecha, D. Sochart//J.Clin.Med.Res.–2011.–Vol.26, №3.–P.203-206.

39. Bammer,R.Improveddiffusion-weightedsingle-shotecho-planarimaging(EPI)instrokeusingsensitivityencoding(SENSE)/R.Bammer,S.L.Keeling,M.Augustinetal./Magn. Reson.Med.–2001.–Vol.46.-P.548–554.

40. Bartels,R.H.M.A.Spinalextraduralmetastasis:reviewofcurrenttreatmentoptions/R.H.M.A.Bartels,Y.M.vanderLinden,W.T.A.vanderGraaf.

//CACancerJournalforClinicians.-2008.-Vol.58,№4.P.245–259.

41. Baur,A.Differentiationofbenignosteoporoticandneoplasticvertebralcompressionfractureswithadiffusionweighted,steady-statefreeprecessionsequence//

A.Baur,A.Huber,H.R.Durretal.//Fortschr.Rontgenstr.2002.–Vol.174.–P.70–75.

42. Blaimer,M.SMASH,SENSE,PILS,GRAPPA:howtochoosetheoptimalmethod//M.Blaimer,F.Breuer,M.Muelleretal.//TopMagn.Reson.Imaging.–2004.–Vol.15.–P.223–236.

43. Bonakdarpour,A.DiagnosticImagingofMusculoskeletalDiseases.ASystematicApproach./Editors.A.Bonakdarpour,W.R.Reinus,J.S.Khurana//SpringerScience+BusinessMedia, LLC,2010.–P.302-308.

44. Briganti,A.Predictingtheriskofbonemetastasisinprostatecancer./A.Briganti,N.Suardi,A.Gallinaetal.//CancerTreat.Rev.–2013.–Vol.40,№1.–P.3-11.

45. Buhmann,K.S.Detectionofosseousmetastasesofthespine:comparisonofhighresolutionmulti-detector-CTwithMRI/K.S.Buhmann,C.Becker,H.R.Duerretal.//EuropeanJournalofRadiology.–2009.-Vol.69,№3.–P.567–573.

46. Burns,J.E.AutomateddetectionofscleroticmetastasesinthethoracolumbarspineatCT/J.E.Burns,J.Yao,T.S.Wieseetal.//Radiology.–2013.Vol.268, №1. –P.69-78.

47. Chan,J.H.Acutevertbralbodycompressionfractures:discriminationbetweenbenignandmalignantcausesusingapparentdiffusioncoefficients/J.H.Chan,

W.C.Peh,E.Y. Tsuietal.//Br.J.Radiol.-2002.Vol.75.–P.207–214.

48. Chassang,M.Canlowdosecomputedtomographicscanofthespinereplaceconventionalradiography?Anevaluationbasdonimagingmyelomas,bonemetastases,andfracturesfromosteoporosis/M.Chassang,A.Grimaud,J.M.Cucchietal.//J.N. Clin.Imaging.–2007.–Vol.31.P.225–227.

49. Chen,W.Whole-bodydiffusion-weightedimagingvs.FDG-PETforthedetectionofnon-small-celllungcancer:howdotheymeasureup?/W.Chen,W.Jian,

H.T. Li,etal. //Magn. Reson. Imaging.–2010. Vol.28.–P.613–620.

50. Chen,W.T.Vertebralbonemarrowperfusionevaluatedwithdynamiccontrast-enhancedMRimaging:significanceofagingandsex/W.T.Chen,T.T.Shih,

R.C.Chenetal.//Radiology.–2001.–Vol.220.–P.213–218.

51. Chen,Y.B.Stagingofuterinecervicalcarcinoma:whole-bodydiffusion-weightedmagneticresonanceimaging/Y.B.Chen,C.M.Hu,G.L.Chenetal.//J.Abdom.Imaging.–2011.–Vol.36.-P.619–626.

52. Choi,J.Diagnosticimagingandimage-guidedtherapyofskeletalmetastases/J.Choi,M.Raghavan//CancerControl.–2012.–Vol.19,№2.-P.102-112.

53. Cook,G.J.Theroleofpositronemissiontomographyinthemanagementofbonemetastases/G.J.Cook,I.Fogelman.//Cancer.–2000.–Vol.88.–P.2927-2933.

54. Cook,G.J.Detectionofbonemetastasesincancerpatientsby18.F-fluorideand18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography/G.J.Cook,I.Fogelman.//Q.J.Nucl. Med.–2001.–Vol.45,№1.–P.47-52.

55. Costelloe,C.M.FastDixonwhole-bodyMRIfordetectingdistantcancermetastasis:apreliminaryclinicalstudy/C.M.Costelloe,V.Kundra,J.Ma,etal.

//J.Magn. Reson.Imaging.-2012.–Vol.35,№ 2.–P.399-408.

56. Courcoutsakis,N.Perfusionparametersanalysisofthevertebralbone

marrowinpatientswithPh¹⁻chronicmyeloproliferativeneoplasms(Ph(neg)MPN):adynamiccontrast-enhancedMRI(DCE-MRI)study/N.Courcoutsakis,A.Spanoudaki,

T.G.Marisetal. //J.Magn.Reson. Imaging.–2012.–Vol.35,№3.–P.696-702.

57. Cvitkovic,F.Epidemiologyandclinicalfeaturesofbonemetastases/F.Cvitkovic,E.Mouret-Fourme.//BullCancer.–2013.–Vol.100, №11.–P.1073-1081.

58. Daffner,R.H.MRIinthedetectionofmalignantinfiltrationofbonemarrow/R.H.Daffner,A.R.Lupetin,N.Dash.//AJR.–1986.-Vol.146,№2.P.353–358.

59. Daldrup-Link,H.E.Whole-bodyMRimagingfordetectionofbonemetastasesinchildrenandyoungadults:comparisonwithskeletalscintigraphyandFDGPET/H.E.Daldrup-Link,C.Franzius,T.M.Linketal.//AJR.–2001.Vol.177,

№1.–P.229-236.

60. Delbeke,D.MartinW.H.Positronemissiontomographyimaginginoncology/D. Delbeke.//Radiol.Clin.NorthAm.–2001.–Vol.39,№5. –P.883-917.

61. Destombe,C.Investigationsforbonemetastasisfromanunknownprimary/C.Destombe,E.Botton,Gal.G.Leetal.//JointBoneSpine.–2007.–Vol.74.–P.85−89.

62. Dietrich,O.Diffusion-weightedimagingofthespineusingradialk-spacetrajectories/O.Dietrich,A.Herlihy,W.R.Dannelsetal./MAGMA.–2001.–Vol.12.

–P.23–31.

63. Disler,D.G.In-phaseandout-of-phaseMRimagingofbonemarrow:predictionofneoplasiabasedonthedetectionofcoexistentfatandwater/D.G.Disler,

T.R.McCauley, L.M.Ratneretal.//AJR.–1999.–Vol.169.–P.1439–1447.

64. Erly,W.K.Theutilityofinphase/opposed-phaseimagingindifferentiatingmalignancyfromacutebenigncompressionfracturesofthespine/W.K.Erly,E.S.Oh,E.K. Outwater. //AJNR.–2006.–Vol.27.- P.1183–1188.

65. Evangelista,L.Earlybonemarrowmetastasis detection:theadditionalvalueofFDG-PET/CTvs.CTimaging/L.Evangelista,A.Panunzio,R.Polverosi,etal.//Biomed. Pharmacother.-2012.–Vol.66,№6.–P.448-453.

66. Feydy,A.Diffusion-weightedMRIandADCmeasurementoftumoralbonemarrow/A.Feydy,J.L.Drape,C.Argaud.//Proc.Intl.Soc.Mag.Reson.Med.-2001.–Vol.9.–2117p.

67. Feydy,A.Morphologicalimagingforresponseassessmentinmetastaticbonedisease/A.Feydy//Bull.Cancer.2013.–Vol.100,№11.–P.1125-1134.

68. Genovese,E.A.Effectivenessofconventionaldiagnosticradiologyandnuclearmedicineinthetreatmentofpainfrombonemetastases/E.A.Genovese,V.Mallardo,A.Vaccaro,etal.//Recenti.Prog.Med.-2013.–Vol.104,№7-8.–P.350-355.

69. Ghanem,N.Whole-bodyMRIincomparisontoskeletalscintigraphyindetectionofskeletalmetastasesinpatientswithsolidtumors/N.Ghanem,C.Altehoefer,T.Kellyetal.//InVivo.–2006. Vol.20, №1.–P.173-182.

70. Giraudet,A.L.Imagingmedullarythyroidcarcinomawithpersistentelevatedcalcitoninlevels/A.L.Giraudet,D.Vanel,S.Leboulleuxetal.//J.Clin.Endocrinol.Metab.–2007.–Vol.92. №11.–P.4185-4190.

71. Gokalp,G.Evaluationofvertebralbonemarrowfatcontentbychemical-shiftMRIinosteopor/G.Gokalp,F.S.Mutlu,Z.Yazicietal.//SkeletalRadiol.–2011.–Vol.40.–P.577–585.

72. Greenspan,A.DifferentialDiagnosisinOrthopaedicOncology/A.Greenspan,G.Jundt,W.Remagen//2nded.–LippincottWilliamsandWilkins.–2007.–P.458-478.

73. Groves,A.M.Can16-detectormultisliceCTexcludeskeletallesionsduringtumourstaging?Implicationsforthecancerpatient/A.M.Groves,C.J.Beadsmoore, H.K. Cheowetal.//Eur.Radiol.–2006.–Vol.16.–P.1066−1073.

74. Guo,J.Dynamiccontrast-enhancedmagneticresonanceimagingasaprognosticfactorinpredictingevent-freeandoverallsurvivalinpediatricpatientswithosteosarcoma/J.Guo,W.E.Reddick, J.O.Glassetal.//Cancer.–2012.Vol.118,№15.

–P.3776-3785.

75. Helms,C.A.MusculoskeletalMRI-2ed/C.A.Helms,N.M.Major,M.W.Andersonetal.//PhiladelphiaSaundersElsevier,2009.–442p.

76. Horger,M.Wholebodylowdosemultidetectorrow-CTinthediagnosisofmultiplemyeloma:analternativetoconventionalradiography/M.Horger,C.D.Claussen, U. Bross-Bachetal.//Eur.J.Radiol.–2005.–Vol.54.–P.289–297.

77. Hricak,H.Imagingprostatecancer:amultidisciplinaryperspective/H.Hricak,P.L.Choyke,S.C.Eberhardtetal.//Radiology.–2007.–Vol.243,№1.-P.28-53.

78. Ibrahim,T.Boneandcancer:theosteoncology/T.Ibrahim,L.Mercatali,D.Amadori//Clin. CasesMiner.Bone. Metab.–2013.–Vol.10,№2.–P.121-123.

79. Jambhekar,N.A.Metastasesinvolvingbone/N.A.Jambhekar,A.Borges/FletcherC.D.M.,UnniK.K.,MertensF.eds.//WorldHealthOrganizationclassificationoftumours.Pathologyandgenetics.TumoursofsofttissueandboneLyon:IARSPress.–2002.–P.334-335.

80. Jemal,A.Cancerstatistics2002/A.Jemal,A.Thomas,T.Murray,M.Thun. //CACancerJ.Clin.–2002.–Vol.52.-P.23-47.

81. Kaste,S.C.Pediatricsurfaceosteosarcoma:clinical,pathologic,andradiologicfeatures/S.C.Kaste,C.E.Fuller,A.Saharia,etal.//Pediatr.BloodCancer.2006.–Vol.47, №2.–P.152-162.

82. Kellenberger,C.J.FastSTIRwhole-bodyMRimaginginchildren/C.J.Kellenberger,M.Epelman,S.F.Miller,etal.//Radiographics.-2004.–Vol.24,№5.–P.1317- 1330.

83. Klimo,P.Jr.Surgicalmanagementofspinalmetastases/P.Jr.Klimo,M.H. Schmidt.//Oncologist.–2004.Vol.9,№2.–P.188–196.

84. Koh,D.M.Diffusion-weightedMRIinthebody:applicationsandchallengesinoncology/D.M.Koh,D.J.Collins.//AJR.–2007.–Vol.188.–P.1622–1635.

85. Kubota,T.Highresolutionimagingofthespineusingmultidetectornoncomputedtomography:differentiationbetweenbenignandmalignantvertebralcompressionfractures//T.Kubota,K.Yamada,H.Itoetal.//J.Comput.Assist. Tomogr.–2005.–Vol.29,№5.–P.712–718.

86. Kumar,J.Whole-bodyMRimagingwiththeuseofparallelimagingfordetectionofskeletalmetastasesinpediatricpatientswithsmall-cellneoplasms:comparisonwithskeletalscintigraphyandFDGPET/CT/J.Kumar,A.Seith,AKumaretal.//Pediatr. Radiol.–2008.–Vol.38,№9.–P.953-962.

87. Kwee,T.C.Whole-bodydiffusionweightedimagingforstagingmalignantlymphomainchildren/T.C.Kwee,T.Takahara,M.A.Vermoolenetal.//Pediatr.Radiol.–2010.–Vol.40.–P.1592–1602.

88. Kwon,T.BoneMineralDensityinProstateCancer:AComparativeStudyofPatientsWithProstateCancerandHealthyControlsUsingPropensityScoreMatching/T. Kwon,I.G. Jeong,M.Park,etal.//Urology.–2013.–Vol.13.–P.1126.

89. Lang,B.H.Evaluatingtheprognosticfactorsassociatedwithcancer-specificsurvivalofdifferentiatedthyroidcarcinomapresentingwithdistantmetastasis/

B.H.Lang,K.P.Wong,C.Y.Cheung,etal.//Ann.Surg.Oncol.–2013.–Vol.20,

№4.–P.1329-1335.

90. Lauenstein,T.C.Whole-bodyMRimaging:evaluationofpatientsformetastases/T.C.Lauenstein,S.C.Goehde,C.U.Herborn//Radiology.–2004.–Vol.233, №1.–P.139-148.

91. LeBihan,D.ArtifactsandpitfallsindiffusionMRI/D.LeBihan,C.Poupon, A. Amadonetal.//J.Magn. Reson. Imaging.-2006.–Vol.24.–P.478–488.

92. Lecouvet,F.E.Canwhole-bodymagneticresonanceimagingwithdiffusion-weightedimagingreplaceTc99mbonescanningandcomputedtomographyforsingle-stepdetectionofmetastasesinpatientswithhigh-riskprostatecancer?/F.E.Lecouvet,J.Mouedden, L. Collette,etal. //Eur. Urol. 2012.–Vol.62, №1.–P.68-75.

93. Li,C.Clinicalvalueofwhole-body magneticresonancediffusionweighted imagingondetectionofmalignantmetastases//C.Li,Z.S.Liu,X.M.Du,etal.//Chin.Med.Sci.J.-2009.–Vol.24,№2 –P.112-116.

94. Liang,X.Whole-bodydiffusion-weightedMRimagingwithfatsuppressionbyusingSTIR:clinicalutilityfordetectionofprimarymalignanciesinpatientsinitiallypresentedwithmetastasis/X.Liang,W.Congxin,Z.Yi,etal.//Eur.J.Radiol.-2011.–Vol.79, №3.–P.359-362.

95. Lin,C.Whole-bodydiffusion-weightedmagneticresonanceimagingwithapparentdiffusioncoefficientmappingforstagingpatientswithdiffuselargeB-celllymphoma/C.Lin,A.Luciani,E.Itti,etal.//Eur.Radiol.–2010.–Vol.20.–P.2027–2038.

96. Liu,N.B.Diagnosticvalueof18F-FDGPET/CTincomparisontobonescintigraphy,CTand18F-FDGPETforthedetectionofbonemetastasis/N.B.Liu,L.Zhu,M.H.Li,etal.//AsianPac.J.CancerPrev.-2013.–Vol.14,№6.–P.3647-3652.

97. Mathieu,I.Inconclusivetriplediagnosisinbreastcancerimaging:isthereaplaceforscintimammography?/I.Mathieu,S.Mazy,B.Willemartetal.//J.Nucl.Med.Mol. Imaging.–2005.–Vol.46.–P.1574-1581.

98. McBride,A.Recognizingandmanagingtheexpandedriskoftumorlysissyndromeinhematologicandsolidmalignancies/A.McBride,P.Westervelt//J.Hematol.Oncol.–2012.–Vol.13,№5.–P.75

99. Meyers,S.P.MRIofBoneandSoftTissueTumorsandTumorlikeLesions

/S.P.Meyers//DifferentialDiagnosisandAtlas.-Thieme,2008.-798p.

100. Montazel,J.L.Normalspinalbonemarrowinadults:dynamicgadolinium-enhancedMRimaging/J.L.Montazel,M.Divine,E.Lepageetal.//Radiology.–2003. Vol.229.–P.703–709.

101. Moser,R.P.Metastaticbonedisease/R.P.Moser,J.E.Madewell./eds.

J.M.Travlers,J.T.Ferrucci.//Radiology:Diagnosis-Imaging-Intervention.- 2003.-Vol5,№100.–P.1-8.

102. Moulopoulos,L.A.Detectionofmalignantbonemarrowinvolvementwithdynamiccontrast-enhancedmagneticresonanceimaging/L.A.Moulopoulos,T.G.Maris, N.Papanikolaouetal.//Ann. Oncol.–2003.–Vol.14,№1.–P.152-158.

103. Moynagh,M.R.Whole-bodymagneticresonanceimaging:assessmentofskeletalmetastases/M.R.Moynagh,G.C.Colleran,K.Tavernarakietal.//MusculoskeletRadiol.–2010.–Vol.14, №1.-P.22-36.

104. Müller-Horvat,C.Prospectivecomparisonoftheimpactontreatmentdecisionsofwhole-bodymagneticresonanceimagingandcomputedtomographyinpatientswithmetastaticmalignantmelanoma/C.Müller-Horvat,P.Radny,T.K.Eigentler//.Eur.J.Cancer.–2006.–Vol.42,№3.–P.342-350.

105. Nakagawa,K.Vertebralcompressionfractures:differentiationbetweenbenignandmalignantlesionswithdiffusion-weightedsingle-shotechoplanarMRimaging/K.Nakagawa,H.Sakuma,Y.Ichikawaetal.//Bookofabstracts.SocietyofMagneticResonanceinMedicine.-Colorado,2000.-2144p.

106. Nakanishi,K.WholebodyMRIfordetectingmetastaticbonetumor:comparisonwithbonescintigrams/K.Nakanishi,M.Kobayashi,S.Takahashietal.//Magn. Reson. Med.Sci.–2005.–Vol.4,№1.–P.11-17.

107. Nieweg,O.E.Sentinelnodebiopsyandselectivelymphnodeclearance–impactonregionalcontrolandsurvivalinbreastcancerandmelanoma/O.E.Nieweg,

M.C.Rijk, R.A.V.Olmoset al.//J.Nucl.Med.–2005.–Vol.32.–P.631-634.

108. Nosàs-Garcia,S.Dynamiccontrast-enhancedMRIforassessingthediseaseactivityofmultiplemyeloma:acomparativestudywithhistologyandclinicalmarkers/

S.Nosàs-Garcia,T.Moehler,K.Wasseretal.//J.Magn.Reson.Imaging.–2005.–Vol.22, №1.-P.154-162.

109. Ohno,Y.Whole-bodyMRimagingvs.FDG-PET:comparisonofaccuracyofM-stagediagnosisforlungcancerpatients/Y.Ohno,H.Koyama,M.Nogamietal.

//J.Magn. Reson. Imaging.–2007.–Vol.26,№3.–P.498-509.

110. Padhani,A.R.Diffusion-weightedmagneticresonanceimagingasacancerbiomarker:consensusandrecommendations/A.R.Padhani,G.Liu,D.Mu-Kohetal.//Neoplasia.–2009.–Vol.11.–P.102–125.

111. Peller,P.J.Roleofpositronemissiontomography/computedtomographyinbonemalignancies/P.J.Peller//Radiol.Clin.NorthAm.-2013.–Vol.51,№5.–P.845-864.

112. Pfannenberg,C.Prospectivecomparisonof18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography/computedtomographyandwhole-bodymagneticresonanceimaginginstagingofadvancedmalignantmelanoma/C.Pfannenberg,P.Aschoff,S.Schanzetal. //Eur.J.Cancer.–2007.–Vol.43,№3.–P.557-564.

113. Ragab,Y.Differentiationofosteoporoticandneoplasticvertebralfracturesbychemicalshift(in-phaseandout-of-phase)MRimaging/Y.Ragab,Y.Emad,T.Gheita,etal.//Eur.J.Radiol.–2009.–Vol.72.–P.125–133.

114. Rahmouni,A.Bonemarrowwithdiffusetumorinfiltrationinpatientswithlymphoproliferativediseases:dynamicgadolinium-enhancedMRimaging/A.Rahmouni,J.L.Montazel,M.Divine,etal.//Radiology.–2003.Vol.229.–P.710–717.

115. Rosenberg,A.Bones,jointsandsofttissuetissues/A.Rosenberg./eds.

R.S.Cortan,VKumar,T.Collins.//PathologicBasisofDisease6thed.-Philadelphia,Pa:W.B.Saunders, 1999.–P.1215-1268.

116. Rosenthal,D.I.Radiologicdiagnosisofbonemetastases/D.I.Rosenthal.//Cancer.-1997.-Vol.80,№8.–P.1595–1607.

117. Rumpel,H.Benignversusmetastaticvertebralcompressionfractures:combineddiffusion-weightedMRIandMRspectroscopyaidsdifferentiation/H.Rumpel,Y.Chong,D.A.Porter,etal.//Eur.Radiol.–2013.-Vol.23,№2.–P.541-550.

118. Salvo,N.Theroleofplainradiographsinmanagementofbonemetastases

/N.Salvo,M.Christakis,J.Rubensteinetal./JournalofPalliativeMedicine.-2009.-Vol. 12,№2. –P.195–198.

119. Schaefer,P.W.Diffusion-weightedMRimagingofthebrain/P.W.Schaefer, P.E. Grant,R.G. Gonzalez. //Radiology.–2000.–Vol.217-P.331–345.

120. Schmidt,G.P.Screeningforbonemetastases:whole-bodyMRIusinga32-channelsystemversusdual-modalityPET-CT/G.P.Schmidt,S.O.Schoenberg,R.Schmidetal. //Eur.Radiol.–2007.Vol.17,№4.–P.939-49.

121. Schmidt,G.P.Whole-bodyMRIat1.5Tand3TcomparedwithFDG-PET-CTforthedetectionoftumourrecurrenceinpatientswithcolorectalcancer/G.P.Schmidt,A.Baur-Melnyk,A.Haugetal.//Eur.Radiol.–2009.–Vol.19,№6.–P.1366-1378.

122. Shie,P.Meta-analysis:comparisonofF-18Fluorodeoxyglucose-positronemissiontomographyandbonescintigraphyinthedetectionofbonemetastasesinpatientswithbreastcancer/P.Shie,R.Cardarelli,D.Brandon.//Clin.Nucl.Med.–2008.–Vol.33, №2.–P.97-101.

123. Sisodia,G.B.Methodsofpredictingvertebralbodyfracturesofthelumbarspine/G.B.Sisodia. //WorldJ.Orthop.–2013.–Vol.4,№4.–P.241-247.

124. Spuntrup,E.Diffusion-weightedMRimagingfordifferentiationofbenignfractureedemaandtumorinfiltrationofthevertebralbody/E.Spuntrup,A.Buecker,G. Adam,J.vanVaalsetal. //AJR.–2001.–Vol.176.–P.351–358.

125. Steinborn,M.M.Whole-bodybonemarrowMRIinpatientswithmetastaticdiseasetotheskeletalsystem/M.M.Steinborn,A.F.Heuck,R.Tilingetal.//J.Comput.Assist. Tomogr.–1999.–Vol.23,№1. –P.123-129.

126. Swartz,P.G.Radiologicalreasoning:bonemarrowchangesonMRI/P.G.Swartz,C.C.Roberts.//AJR.–2009.–Vol.193,№3suppl.-S1–S4.-quiz, S5–S9.

127. Takahara,T.Diffusionweightedwholebodyimagingwithbackgroundbodysignalsuppression(DWIBS):technicalimprovementusingfreebreathing,STIRandhighresolu-tion3Ddisplay/T.Takahara,Y.Imai,T.Yamashitaetal.//Radiat.Med.–2004.–Vol.22.–P.275–282.

128. Tasaly,N.CanwedifferentiatebenignversusmalignantvertebralfractureswithDiffusionweightedMRimaging?/N.Tasaly,E.Unlu,N.Cokaletal.//Radiology.

–2000.–Vol.217Suppl.–68p.

129. Thanapprapasr,D.Bonemetastasisincervicalcancerpatientsovera10-yearperiod/D.Thanapprapasr,A.Nartthanarung,P.Likittanasombutetal.//Int.J.Gynecol. Cancer.–2010.-Vol.20.-P.373–378.

130. Urhan,M.Imagingforthediagnosisofthyroidcancer/M.Urhan,M.Velioglu,J.Rosenbaum,etal.//Expert.Opin.Med.Diagn.-2009.–Vol.3,№3.–P.237-249.

131. Vaccaro,A.Multimodal imaginginbonemetastases/A.Vaccaro,M.R.Prisco, G. Gatta//Recenti. Prog. Med.-2012.–Vol.103,№11.–P.397-403.

132. Wang,G.Clinicalstudyofdisseminatedtumorcellsinbonemarrowofpatientswithgastriccancer/G.Wang,S.Wang,Y.Li,etal.//Hepatogastroenterology.- 2013.–Vol. 60,№122.–P.273-276.

133. Wang,L.X.Applicationvalueofmagneticresonancesequencesindiagnosisofearlyspinalmetastatictumor/L.X.Wang,X.Q.Kong,H.S.Shi,etal.

//Chin. Med. Sci.J. -2007.–Vol.22, №1.–P.9-12.

134. Ward,R.Analysisofdiffusionchangesinposttraumaticbonemarrowusingnavigator-correcteddiffusiongradients/R.Ward,S.Caruthers,C.Yablonetal.//AJR.-2000.–Vol.174.–P.731–734.

135. Yoshihara,H.Trendsinthesurgicaltreatmentforspinalmetastasisandthein-hospitalpatientoutcomesintheUnitedStatesfrom2000to2009/H.Yoshihara,D.Yoneoka//SpineJ.2013.-Vol.13.- P.1844-1845.

136. Zanglis,A.PositiveTc-99m-MIBIscaninapatientwithconfirmedPaget'sdiseaseofbone/A.Zanglis,D.Andreopoulos,A.Zissimopoulos,etal.//.Clin.Nucl.Med.–2005.–Vol.30,№5.–P.363-364.

137. Zhang,Y.AddedvalueofSPECT/spiralCTversusSPECTindiagnosingsolitaryspinallesionsinpatientswithextraskeletalmalignancies/Y.Zhang,H.Shi,D.Chengetal.//Nucl.Med.Commun.–2013.–Vol.34,№5.-P.451-458.

138. Zhao,J.MRIofthespine:imagequalityandnormal-neoplasticbonemarrowcontrastat3Tversus1.5T/J.Zhao,R.Krug,D.Xuet al.//AJR.–2009.-Vol.192,№4. –P.873–880.