ФЕДЕРАЛЬНОЕГОСУДАРСТВЕННОЕБЮДЖЕТНОЕВОЕННОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГООБРАЗОВАНИЯ

«ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯИМЕНИС.М. КИРОВА»МИНИСТЕРСТВАОБОРОНЫРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Направахрукописи

ПАВЛОВ

ДенисГеннадиевич

ВЫСОКОПОЛЬНАЯМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯТОМОГРАФИЯСПРИМЕНЕНИЕММР-ДИФФУЗИИВДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙДИАГНОСТИКЕМЕТАСТАТИЧЕСКОГОПОРАЖЕНИЯКОСТНОГОМОЗГА

14.01.13–лучеваядиагностика,лучеваятерапия

Диссертация

насоисканиеученойстепеникандидатамедицинскихнаук

Научныйруководитель:доктормедицинскихнаук

И.В.Бойков

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ................................................................................................... 4

Глава1. Современное состояние проблемыдиагностики метастатическогопораженияскелета(обзорлитературы)......... 15

1.1. Эпидемиология и клинико-лабораторная диагностика

	костныхметастазов…………….............................................	15
1.2.	Лучевыеметодыисследованийвдиагностикекостных
	метастазов ………...………………………………...………..	20
1.2.1.	Рентгенография………………………………………..….....	20
1.2.2.	Рентгеновскаякомпьютернаятомография…………..…….	22
1.2.3.	Радионуклидныеметодыисследований…………….……..	25
1.2.4.	Магнитно-резонанснаятомография…………………….….	29
ГЛАВА2.	ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО
	МАТЕРИАЛАИМЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯ...............	41
2.1.	Общаяхарактеристикаобследованныхбольных.................	41
2.2.	Методикамагнитно-резонанснойтомографии....................	46
2.3.	Статистическаяобработкаполученныхрезультатов..........	58
ГЛАВА3.	ОСОБЕННОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ

ВИЗУАЛИЗАЦИИКОСТНОГОМОЗГАВНОРМЕ.РЕЗУЛЬТАТЫМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙТОМОГРАФИИДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХОЧАГОВЫХ

ИЗМЕНЕНИИЙ……………………………………………... 59

1. Результаты применения МР-диффузии в контрольной

группепациентов………………………………………….. 59

2. Результаты МР-диффузии в диагностикедоброкачественныхизмененийкостногомозга..…………. 64

Глава4. Особенности магнитно-резонанснойвизуализации костного мозга приметастатическомпоражении............................... 81

1. МР-семиотика метастатических очагов наморфологических и диффузионно-взвешенныхизображениях…...…………………………………………... 82

2. КоличественныйанализМР-диффузиивметастатических

очагах……………………………………………………… 95

3. СравнительныйанализвозможностейМР-диффузиивсего

тела и остеосцинтиграфии в выявлении костныхметастазов……………………………………………………

101

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВИЗАКЛЮЧЕНИЕ.. 115

ВЫВОДЫ…………………………………………………………………... 125

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………... 126

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ………………………………………………... 127

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………. 129

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Метастатическоепоражение–сложнаяиактуальнаяпроблемавсовременнойонкологическойпрактике.Метастазыявляютсянаиболеечастовстречающейсязлокачественнойопухольюкостейувзрослых(ДавыдовМ.И.,2010;CvitkovicF.,2013;IbrahimT.,2013).

Точнаяраспространенностьскелетныхметастазоввпопуляциинеизвестна.Поданнымаутопсиивторичноепоражениекостейвыявляетсяу 50%больныхприналичииотдаленныхметастазовдругихлокализаций(CvitkovicF.,2013).Согласномировойстатистикеу30%онкологическихбольныхвнезависимостиоттипапервичнойопухолииеераспространенностиимеютсяметастазывкостях(IbrahimT.,2013).Вторичныезлокачественныеопухоликостнойсистемывстречаютсяв50-160разчаще,чемпервичные(JemalA.,2002;MoserR.P.;2003,YoshiharaH., 2013).

Размерыпервичнойопухолинесвязанысвероятностьювторичногопораженияскелета,костныеметастазымогутвыявлятьсядажеприминимальномместномраспространениинеопластическогопроцесса,чтовособенностихарактернодляракащитовиднойжелезы,желудкаилегкого(LangB.H.,2013;WangG., 2013)

Укаждогодесятогопациентаметастазыявляютсяпервымпроявлениемзлокачественногопроцесса,ипервичнаяопухольнередкоостаетсянераспознанной(КомаровИ.Г.,2002).Известно,чтометастазированиевскелетможетпротекатьнафонеполногоклиническогоблагополучиясостороныпервичнойопухоли,иногдаспустя10-20летпослееерадикальногоудаления(JambhekarN.A.,2002;McBrideA., 2012;BrigantiA.,2013).

Клиническаякартинаметастатическогопораженияскелетанеспецифичнаи,какправило,формируетсянапозднихстадияхпроцессаипроявляетсяпостепеннонарастающимиболями,ккоторымприсоединяютсяфункциональныенарушения,связанныескомпрессиейидислокациейприлежащихструктур,иногдаихпервым

клиническимпроявлениемможетбытьпатологическийперелом(МодниковО.П.,2004;РучкинВ.Н., 2010).

Наибольшиетрудностивдифференциальнойдиагностикевызываютсолитарныекостныеметастазы(ВеснинА.Г.,2002;MeyersS.P.,2008).Правильнаяисвоевременнаядиагностикавторичногоопухолевогопораженияскелетаимеетбольшоезначение,посколькуоно,какправило,соответствуетТ4стадиинеопластическогопроцессапоклассификацииTNMиналагаетопределенныеограниченияпривыбореметодалеченияпервичнойопухоли.

Степень разработанноститемы.

Донастоящеговременирентгенографиясохраняетрольпервогометодалучевойдиагностикикостныхметастазов,благодарясвоейнизкойстоимостииширокойдоступности(SalvoN.,2009).Однако,прирентгенографииудаетсявыявитьлишьтеочагидеструкции,гдеразрушениекостныхбалокпревышает30%,атакжеочаги,занимающиенеменее40%объемателапозвонка.Специфичнымсимптомомявляетсядеструкциякортикальногослоятелапозвонка,однакоэтотпризнакхарактерендляпозднейстадиипроцесса(BadgeR.,2011).

Рентгеновскаякомпьютернаятомография(КТ)представляетсобойдоступныйметоддиагностики,которыйнаходитширокоеприменениевстадированиизлокачественныхопухолейразличныхлокализаций.Основнымограничениемданногометодаваспектевыявленияскелетныхметастазовявляетсято,чтоегоприменениенепозволяетвыявлятьвторичныеопухолевыеочагинаэтапедодеструкциикостныхтрабекул(ТруфановГ.Е.2008;HricakH.,2007).

Радионуклидныеметодыисследованийпозволяютоценитьфункциональноесостояниеопухолииокружающихеетканейещедопоявлениявидимыхструктурныхнарушенийприрентгенологическихисследованиях(ГрановА.М.,2008).Базовымметодомявляетсясцинтиграфиякостей(остеосцинтиграфия)сиспользованиеммеченных99mTcфосфатов.У30%больныхспозитивными

результатами при остеосцинтиграфии не удается обнаружить каких-либоизмененийнарентгенограммах(Лишманов Ю.Б., 2004).

Средиосновныхнедостатковостеосцинтиграфиивлитературепреимущественноупоминаетсяневысокаяспецифичностьинедостаточноепространственноеразрешение.Крометого,характерэкскрецииприменяемыхрадиофармпрепаратовопределяетналичиетакназываемых«слепых»зон,преимущественнорасположенныхвкостяхтаза(NakanishiK., 2005).

Позитронно-эмиссионнаятомография(ПЭТ)с2-фтор,18F-2-дезокси-D-глюкоза(18F-ФДГ)представляетсобойнаиболеевостребованныйибыстроразвивающийсяметод«позитивной»диагностикинетолькопервичныхопухолейразличнойприродыилокализации,ноиотдаленныхметастазов(ГрановА.М.,2008).

Следуетотметить,чтосовмещенныеПЭТ/КТтомографыобеспечиваютболеевысокуюточностьполучаемойдиагностическойинформациизасчетувеличенияразрешающейспособности(до5мм)ивозможноститочнойвизуализациианатомическихструктур.ОсновнымнедостаткомПЭТявляетсянизкаячувствительностьприобнаруженииметастатическихочаговсневысокойгликолитическойактивностью(например,приракепочки)ивысокоенакопление18F-ФДГпринекоторыхдоброкачественныхпролиферативныхиливоспалительныхпроцессах(PfannenbergC.,2007).

Магнитно-резонанснаятомография(МРТ)вотличиеотрентгенологическихметодовпозволяетнапрямуюоцениватьсостояниекостногомозга(БрюхановА.В., 2006;ТруфановГ.Е., 2007;MoulopoulosL.A.,2003;HelmsC.A.,2008).

МРТвсеготелабыстронашлаприменениевскринингеотдаленныхметастазовпризлокачественныхопухоляхразличнойлокализации,стадированиииоценкиэффективностилечения(Сергеев Н.И., 2011).

ВбольшинствеопубликованныхработпротоколМР-сканированиябазируетсянаимпульснойпоследовательностиSTIR,однакосовременемвзглядисследователейсместилсянадиффузионно-взвешенныепоследовательности,

предоставляющиесовершеннойинойтипконтрастности(KohD.M.,2007;PadhaniA.R., 2009).

В2004годубылапредложенаметодикадиффузионно-взвешеннойМРТвсеготеласподавлениемсигналаоттканейтела,предполагающаясборданныхбеззадержекдыханияибезсинхронизациисдыхательнымидвижениями(TakaharaT., 2004).

Однако,намневстретилосьисследований,вкоторыхдетальноописанаДВ-семиотикадоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийкостногомозга,атакжеегонормывразличныевозрастныепериоды,нетольковаспектекачественнойоценкидиффузионно-взвешенныхизображений(ДВИ),ноисанализомколичественныхпоказателейдиффузии.

Цельисследования.

ПовыситьэффективностьдифференциальнойдиагностикидоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийкостногомозгавпозвоночникеикостяхтазанаосновеприменениявысокопольнойМРТсМР-диффузией.

Задачиисследования:

1. РазработатьиоптимизироватьметодикуМР-диффузииаксиальногоскелета.

2. Обобщитьисистематизироватьсемиотикудоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийкостногомозганадиффузионно-взвешенныхизображениях,атакжепроанализироватьколичественныехарактеристикинеизмененногокостногомозгаупациентовразличныхвозрастныхгрупп.

3. ОпределитьдиагностическуюинформативностьметодикиМР-диффузиивдифференциальнойдиагностикедоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийкостногомозга аксиальногоскелета.

4. СравнитьчувствительностьМРТвсеготеласприменениемметодикиМР-диффузиииостеосцинтиграфииввыявлениикостныхметастазоваксиальногоскелета.

Научнаяновизнаисследования.

ОцененывозможностиМРТсприменениемМР-диффузииввыявленииочаговогопоражениякостногомозга,определенаеговысокаяинформативностьпревышающаяостеосцинтиграфию.ЧувствительностьДВ-МРТввыявлениикостныхметастазовсоставляет91,7%,превышаярезультатырадионуклидногометода(83,3%).

Выявлено,чтосредниезначенияизмеряемогокоэффициентадиффузии(ИКД)неизмененногокостногомозгасоставляют0,45±0,11х10^-3мм²/с,данныеколичественныепоказателидостовернонеотличаютсявразличныханатомическихобластяхиснижаютсявстаршихвозрастныхгруппах.

Впервыенадостаточномобъемеклиническогоматериалапроведенуглубленныйколичественныйанализпоказателейдоброкачественныхизлокачественныхочагов,выявлено,чтосреднеезначениеИКДдлядоброкачественныхочаговсоставляет1,55±0,58х10^-3мм2/сизначимовыше,чемИКДвгруппеметастатическихочагов0,81±0,24х10^-3мм2/с(p<0,0001),чтопозволяетиспользоватьданныйкритерийдлядифференциальнойдиагностики

очаговогопоражениякостногомозга.

РазработанаметодикаскрининговогообследованияпациентовсподозрениемнавторичныеизменениякостногомозгавключающаявсебяпомимоДВИ,морфологическиепоследовательностиТ1взвешенные изображения(Т1-ВИ)иSTIR.

ПридифференциальнойдиагностикеочаговогопоражениякостногомозгаочагигипоинтенсивныенаТ1-ВИсИКДменее1,08х10^-3мм2/с,могутсчитатьсязлокачественнымисоспецифичностью93,1%ичувствительностью84,7%.

ВыявленавысокаячувствительностьметодаМРТвсеготеласприменениемМР-диффузиивскринингеотдаленныхметастазовупациентовспервичнымизлокачественнымиопухолямиразличнойлокализации.

Теоретическаяипрактическаязначимость.

НаоснованииразработаннойметодикиМРТсприменениемМР-диффузииулучшенокачестводиагностикивторичныхизмененийкостногомозга.

ПоказананеобходимостьприменениянетолькокачественнойоценкиморфологическихпоследовательностейиМР-диффузии,ноиколичественныхпоказателейДВИ.

Продемонстрированавысокаяэффективностьпримененияразработаннойметодикивдифференциальнойдиагностикедоброкачественныхизлокачественныхочаговыхизмененийкостногомозга.

Изученыпоказателинеизмененногокостногомозгавразличныханатомическихобластяхиопределеныхарактерныевозрастныеизменения,показано,чтоониотличаютсяоттаковыхвдоброкачественныхизлокачественныхочагах.

УточненоместоМРТсприменениемМР-диффузиивалгоритмедиагностикионкологическихпациентов,показано,чтоданнаяметодикаможетиспользоватьсякакуточняющаявсочетаниисдругимиметодиками,такиизолированновскринингевторичныхизменений.

Результатыработымогутбытьуспешнопримененывпроведениидифференциальнойдиагностикидоброкачественныхизлокачественныхочаговкостногомозга.

Методологияиметодыисследования.

Диссертационноеисследованиевыполнялосьвнесколькоэтапов.Напервомэтапеизучаласьотечественнаяизарубежнаялитература,посвященнаяданнойпроблеме.Всегопроанализировано138источников,изнихотечественных–35,зарубежных–103.

Навторомэтапенаучнойработыбылиобследованы210пациентов,разделенныхнатригруппы(контрольнаягруппа,группасдоброкачественнымиочаговымиизменениямиигруппасзлокачественнымивторичнымиизменениямикостногомозга).

Натретьемэтапедиссертационногоисследованиябылпроизведенкомплексныйстатистическийанализкачественныхиколичественныхданныхдифференциальнойдиагностикиочаговогопоражениякостногомозга.

Клиническаяхарактеристикапациентов.

Основуработысоставилирезультатыклинико-лабораторного,лучевогоиморфологическогообследования210пациентов,находившихсянаобследованииилечениинаотделенияхурологии,хирургииионкологииСПбГБУЗ«Городскаябольница№40»иФГБУ«НИИонкологииим.Н.Н.Петрова»МинздраваРоссиивпериодс2011по2013гг.

Наоснованииклинико-лабораторныхданныхирезультатовлучевогообследованиябылисформированыследующиегруппы:

ГруппаI–контрольнаягруппа(n=75–35,7%),среднийвозрастпациентовсоставил47,4±17,4года,вгруппенесколькопреобладалиженщины–57%(n=43);быларазработанасемиотиканеизмененногокостногомозгааксиальногоскелетавразличныевозрастныепериодысточкизрениякачественныхиколичественныхпоказателейнаДВИ.

ГруппаII–пациентысдоброкачественнымиочаговымиизменениямивкостноммозге(n=55–26,2%),среднийвозрастпациентоввоIIгруппесоставил55,2±13,7лет,преобладалиженщины(67,3%);былиопределеныколичественныеикачественныепоказателиМР-диффузиив69доброкачественныхочагахвкостноммозгепозвонков и/иликостейтаза.

ГруппаIII–пациентысвторичнымизлокачественными(метастатическими)очаговымиизменениямивкостноммозге(n=80–38,1%),среднийвозрастпациентовIIIгруппесоставил64,2±10,5лет,вгруппепреобладалимужчины(n=43,53,7%);былипроанализированыкачественныеиколичественныепоказателидиффузиив203очагах,изкоторых191очагявлялсяостеолитическими12очагов–остеосклеротическими.

ИсследованиявыполнялинаМР-томографе«MagnetomEspree»(SiemensMedicalSystems,Германия)синдукциеймагнитногополя1,5Тл.Вокругзоныинтереса(отсводачерепадосерединыбедра)размещалипринимающиекатушки:квадратурныекатушкидляисследованияголовыишеиидвеповерхностныекатушкидлятуловища. Поверхностныекатушкиразмещалистрогодругзадругомбезсвободныхпромежутков,чтообеспечивалонепрерывностьполучаемыхизображений.

ПослеполученияscoutизображенийвтрехортогональныхплоскостяхвыполнялимодифицированныеДВИ.Сканированиепоследовательноосуществлялосьдля4«отделов»(голова-шея, грудь-живот,живот-таз,таз-бедро).

УсовершенствованнаяметодикаполученияДВИвсеготелаосновываласьнареализациидвухосновныхцелей:поддержаниемаксимальновысокогосоотношениясигнал/шум(SNR)иминимизацииартефактов,ккоторымвесьмавосприимчивыэхо-планарныеимпульсныепоследовательности.

Дляподдержаниявысокогосоотношениясигнал/шумиспользовалитолщинусреза5ммприматрицевнаправлениифазовогокодирования128имаксимальнымвозможнымчисломусредненийвпределахотведенноговремени,атакжеминимальныезначенийвремениэхо(TE).

ДляподдержанияминимальногоTEинивелированияартефактахимическогосдвигацелесообразнымявлялосьиспользованиевысокихзначенийполосычастот, оптимальнымоказалосьзначение2050Гц/пиксель.

СцельюминимизацииартефактовхимическогосдвигаМР-диффузиимыиспользовалижироподавлениенаоснованииалгоритмаинверсии-восстановление(STIR)современеминверсии180мс.Такоесочетание,вотличиеотчастотно-селективногожироподавления,во-первых,позволяломинимизироватьартефакты,обусловленныенегомогенностьюмагнитногополя,т.е.нивелировалоартефактыотгазавлегкихипросветекишки,отобызвествлений,кровоизлиянийиметаллическихструктур(кпримеру,хирургическихклипс).ЭтотакжеделаловозможнымполучениеизображенийтакойсложнойдляМРвизуализациизоныкакгруднаяклетка,атакжесущественноуменьшалочислоартефактовпривизуализациинижнегоотделашеи, областиплеч, молочныхжелезиног.

Во-вторых,сочетаниеДВИ-STIRпозволялодостичьоднородногоподавлениясигналаотжировойтканиприиспользованиибольшогополяобзора,атакжехарактеризовалосьболеевысокойконтрастностьюпатологическихочаговнафоненизкогосигналаотфоновыхнеизмененныхтканейчемальтернативноечастотно-селективноежироподавление.

ПриполученииДВИнамииспользовалисьдвафакторавзвешенности(b-фактор).Меньшийb-факторсоставлял50с/мм^{2использовался}дляполученияизображенийсподавлениемсигналаотдвижущейсякрови,востальномконтрастностьтакихскановмалоотличаласьотТ2-ВИсподавлениемсигналаотжировойткани.Максимальныйbфакторсоставлял900с/мм²,чтопозволяло,во-первых,эффективноподавлятьсигналотфоновыхнеизмененныхтканей,во-вторых,контрастновизуализироватьучасткиотека,патологическойинфильтрациииновообразованияразличнойлокализации,и,наконец,поддерживатьдостаточновысокийуровеньсоотношениясигнал/шум,ведьчемвышезначениеbфактора,темменьшесигналабудетприсутствоватьнаизображениях.Крометого,максимальноезначениеb900с/мм^{2позволяло}удерживатьприемлемоевремясбораданных,т.к.чембольшемаксимальныйbфактор,тембольшевременитребуетсядляполученияизображений.

Использованиедвухb-факторовпозволялорассчитатьИКД,которыйпредставляетсобойееколичественныйэквивалент.

ИКДрассчитывалидлякаждоговокселяизображенияипредставляливвидепараметрическихкарт,автоматическигенерируемыхМРсистемойнаоснованиирасчетасложнойбиэкспоненциальнойзависимости.ИзмеренияИКДпроизводиливручную,дляэтогонаДВизображенияхвыбирализонуинтереса,которуюзатемкопировалинакарту ИКД.

ПослеполучениявсехблоковДВИихобъединяливединыймассив,дляэтого,атакжевоизбежаниекраевойдисторцииизображений,припланированиисерийнеобходимобылоубедитьсявтом,чтопоследовательныеблокиперекрываютсянеменеечемна2смпоz-оси.Изтакогомассивазатемвторичнополучалимногоплоскостныереконструкциистолщинойсреза5ммиизображениямаксимальнойинтенсивности(MIP).Дляудобстваинтерпретациивторичныеизображениятакжепредставлялисинверсиейшкалысерого.

Положения,выносимыеназащиту:

1. РазработаннаяметодикаМРТсприменениемМР-диффузиихарактеризуетсявысокойчувствительностьюввыявленииочаговыхизменений

костногомозга,таккаквдифференциальнойдиагностикепомимокачественныхпоказателейиспользуютсяколичественныезначенияДВИ.

2. ИнтенсивностьсигналанеизмененногокостногомозганаДВИимеетсильнуюкорреляциюсвозрастомпациентов,азначенияИКДобратнопропорциональнывозрастуобследуемых.

3. ВажнымфакторомдифференциальнойдиагностикидоброкачественныхизлокачественныхочаговявляетсяИКД,значениякоторогообратнопропорциональныстепенизлокачественностиочага.КачественнаяоценкаДВИсвысокимфакторомвзвешенностипозволяетсвысокойстепеньючувствительностивыявлятьочаговыеизменениявкостноммозгеаксиальногоскелета;длядифференциальнойдиагностикидоброкачественныхизлокачественныхочагов требуетсякомплексныйанализ Т1-ВИиИКД.

4. МРТвсеготеласприменениемМР-диффузииявляетсявысокочувствительнымметодомвыявлениякостныхметастазов,сопоставимымсосцинтиграфией.

Степень достоверностииапробациярезультатов.

Степеньдостоверностирезультатовпроведенногоисследованияопределяетсязначительнымирепрезентативнымобъемомвыборкиобследованныхпациентов(n=210)иколичествомметастатическихочагов,вошедшихвкомплексныйстатистическийанализ(n=251),применениемсовременныхметодовисследования(высокопольнаяМРТ),атакжеобработкойполученныхданных современнымистатистическимиметодами.

Материалыработыиспользуютсявдиагностическойилечебнойработеотделенийурологии,хирургииионкологииСПбГБУЗ«Городскаябольница

№40»,ФГБУ«НИИонкологииим.Н.Н.Петрова»МинздраваРоссии,отделениимагнитно-резонанснойтомографиикафедрырентгенологииирадиологиискурсомультразвуковойдиагностикиВоенно-медицинскойакадемииимениС.М.Кирова.

Основныерезультатыработыдоложеныиобсужденынаотечественныхимеждународныхконференциях:Невскомрадиологическомфоруме(СПб.,2013,

2014);Европейскомконгрессерадиологов(EСR)(Вена,2013,2014);Радиология-

2014(М., 2014).

Апробациядиссертационнойработыпроведенанарасширенноммежкафедральномзаседаниикафедрырентгенологииирадиологиискурсомультразвуковойдиагностики,кафедрыобщейхирургииФГБВОУВПО«Военно-медицинскаяакадемияимениС.М.Кирова»МОРФиСПбГБУЗ«Городскаябольница№40» (протокол№13от26.12.2013г.).

Личныйвклад.

Темаипландиссертации,ееосновныеидеиисодержаниеразработанысовместноснаучнымруководителемнаоснованиимноголетнихцеленаправленныхисследований.

Авторсамостоятельнообосновалактуальностьтемыдиссертации,цель,задачииэтапынаучногоисследования.Разработанаформализованнаякартаинаееоснованиисозданаэлектроннаябазаданных.

ДиссертантличнопровелМР-исследования210пациентам,самостоятельнопроводил обработкуполученныхданных.

Личныйвкладавторавизучениелитературы,сбор,обобщение,анализ,статистическуюобработкуклиническихматериаловинаписаниедиссертации—100%.

Публикации.

Потемедиссертационногоисследованияопубликовано7печатныхработ,изних2публикациивизданиях,рекомендованныхВАКМинистерстваобразованияинаукиРФ.

Структураиобъемдиссертации.

Диссертационнаяработасостоитизвведения,четырехглав,обсуждениярезультатовизаключения,выводов,практическихрекомендаций,спискасокращенийиспискалитературы.Работасодержит28рисунков,14таблиц,11диаграмм.Списоклитературывключает138источников(35отечественныхи103зарубежных). Текстдиссертацииизложенна144листахмашинописноготекста.

Методыстатистическойобработкирезультатовисследования.

Данныеопациентах,результатыМРТидругихметодовобследованиязаносиливспециальноразработанную электроннуюбазуданных.

СтатистическийанализиграфическоепредставлениерезультатоввыполнялисиспользованиемпрограммMedCalcдляWindows7,SPSSPASWStatistics18,дляорганизациииформированияматрицыданных-MicrosoftOffice2003.

Входеисследованияприменялиследующиепроцедурыиметодыстатистическогоанализа:

• определениечисловыххарактеристикпеременных;

• оценкасоответствияэмпирическогозаконараспределенияколичественныхпеременныхтеоретическомузаконунормальногораспределенияпокритерию Колмогорова-Смирнова;

• оценказначимостиразличийсреднихзначенийколичественныхпоказателейвнезависимыхвыборкахсприменениемt-тестаСтьюдентаилитестаМанна-Уитни;

• оценкакорреляциимеждудвумяколичественнымипризнакамисприменениемтестаранговойкорреляцииСпирмена;

• исследованиекорреляциипризнаков,атакжечувствительностииспецифичностииспользуемыхметодовисследованиясприменениемROCанализа(receiveroperatingcharacteristic)ирасчетомAUC(площадиподкривой);

• сравнениеаналитическихметодовсиспользованиемметодаБланда-Альтмана;

• оценкаразличийраспространенностипризнакавпопуляцияхсиспользованиемкритерияхи-вадрат(PearsonChi-square)и/илидвустороннеготочноготестаФишера(Fisherexacttest).