4 курс / Лучевая диагностика / Радиационная_защита_в_Лучевой_терапии

1.Организация контроля качества оборудования в отделениях лучевой терапии должна проходить одновременно

сорганизацией и внедрением всей системы гарантии качества технологического процесса лучевого лечения пациентов.

2.Основными разработчиками системы контроля качества оборудования являются медицинские физики и инже- нерно-технический персонал отделений.

3.Протоколы контроля качества должны соответствовать международным стандартам и требованиям.

4.В клиниках могут быть внедрены уже разработанные и утвержденные на национальном уровне протоколы контроля качества оборудования. Это могут быть и международные протоколы, и национальные протоколы других стран. Для их внедрения необходимо получить разрешение авторов или их руководящих органов на применение.

5.Все протоколы контроля качества должны пересматриваться при появлении нового, более совершенного оборудования.

6.Наиболее важным аспектом контроля качества оборудования является проведение контроля технического состояния аппаратов и приборов, применяемых в технологическом процессе лучевой терапии. Особое значение имеет контроль тех параметров, которые влияют на величину и распределение поглощенной дозы в мишени и всем теле пациента [88].

Главными документами, регламентирующими толерантные уровни отклонений параметров аппаратов, применяемых в лучевой терапии, от заданных, являются документы МАГАТЭ [16, 89], в которых рассматриваются требования МЭК к аппаратам лучевой терапии, что позволяет пользователям правильно интерпретировать представленные толерантные уровни.

В мировой литературе можно встретить много других различных рекомендаций по контролю качества, однако они часто противоречат друг другу, особенно в отношении

71

частоты проверок и применяемых для этого приборов и вспомогательного оборудования.

Поэтому адаптация всех этих документов к региональным условиям с учетом состояния проверяемых аппаратов, соответствия мировым требованиям имеющегося парка контрольных приборов является совершенно необходимой.

Следует напомнить, что МКРЕ в 1976 г. рекомендовала, чтобы неопределенность подведения поглощенной дозы была не хуже 5%. Для этого погрешность проведения каждого шага в технологической цепочке планирования и проведения лучевой терапии должна быть намного меньше 5%. Например, если рассмотреть всего три этапа – определение локализации опухоли, расчет дозы и калибровка пучка, – то на каждом этапе потребуется погрешность не хуже 3%. На самом деле источников неопределенностей в технологическом процессе лучевой терапии намного больше, поэтому указанные выше неопределенности 3% являются чрезмерными.

Для соответствия таким стандартам требуется наличие необходимых средств и оборудования. Особенно важно пра­ вильно оценить потребности при подборе персонала. Кроме того, возрастает степень сложности методов облучения.

При применении сложного оборудования возрастает вероятность улучшения качества лечения, но при этом необходимо повышенное внимание к вопросам контроля качества (КК). Поскольку цель КК состоит в улучшении лечения пациента, то нельзя игнорировать необходимость высоких затрат на процедуры КК и гарантии качества (ГК) в целом, на закупку специального оборудования и обучение персонала. Высокое качество лечения связано непосредственно с выполнением принципов контроля, а также наличием высокообразованного и обученного персонала.

Контроль качества – это прежде всего оценка функциональных характеристик, которые в конечном счете влияют на геометрическую и дозиметрическую точность подведения дозы. Эксплуатационные характеристики оборудова-

 72

ния могут изменяться внезапно из-за неисправности какойлибо части или механической поломки или могут изменяться медленно из-за изношенности и старения деталей. Следовательно, возникают два существенных требования: следует периодически проводить тестирование всего применяемого оборудования, включая приборы, применяемые для ГК, и проводить регулярный профилактический дозиметрический контроль для тестирования всех параметров

икорректировки работы терапевтических аппаратов и измерительного оборудования. Цель этих процедур – обеспечение постоянства заданных характеристик и физических параметров, установленных во время ввода оборудования в действие [90, 91].

Хотя КК оборудования выполняется усилиями группы разных специалистов (физиков, дозиметристов, инженеров

иврачей), рекомендуется, чтобы полная ответственность за КК оборудования была возложена на одного человека – квалифицированного радиационного медицинского физика.

Для разработки ПКК аппаратов важно использовать такие методы измерения, которые являются простыми, быстрыми и воспроизводимыми. Методики тестирования должны быть способны различить изменения параметров, которые меньше, чем допуск или уровень действия (тест должен быть так точен, чтобы два среднеквадратичных отклонения в измерении параметра были меньше, чем уровень действия). При этом следует минимизировать время его проведения.

Все протоколы должны предусматривать проверку характеристик оборудования при его приемке в клиническую практику, а также текущую проверку параметров в процессе эксплуатации. Текущая проверка подразделяется на ежедневную, еженедельную, ежеквартальную и ежегодную. Понятно, что нельзя ежедневно, еженедельно и ежеквартально проверять все параметры, отвечающие за правильный отпуск поглощенной дозы пациентам. В этом случае аппарат не сможет работать в режиме облучения больных.

73

В протоколах нужно разделять характеристики аппаратов на группы, связанные с радиационной безопасностью персонала и пациентов, отвечающие за геометрические характеристики полей облучения, за радиационные характеристики полей облучения, за работу систем управления аппаратами, за работу устройств и систем, используемых при укладке пациентов на лечебных столах и дозиметрический контроль облучения.

Проверка каждого аппарата и прибора на качество должна начинаться с выбора приобретаемых аппаратов и приборов, поскольку они могут сильно отличаться друг от друга.

Купленный и введенный в эксплуатацию аппарат или прибор должен быть подвергнут серии необходимых испытаний с целью установления его соответствия спецификации производителя. В то же время должны быть разработаны основные тесты, которые могут лечь в основу контроля, проводимого периодически в течение эксплуатации.

Действие протоколов не должно распространяться на проверку технических характеристик аппаратов, не влияющих непосредственно на геометрию облучения и предусмотренных инструкциями по эксплуатации, входящими в комплект технической документации.

Оперативная проверка должна проводиться каждый раз перед применением прибора для измерений или при включении аппарата утром. Результаты тестов каждый раз должны записываться и сохраняться.

Если результаты тестирования оказываются неудовлетворительными, должны быть предприняты соответствующие действия. Контроль качества приборов не должен быть случайным, а должен быть включен в общую программу гарантии качества.

Должна быть установлена процедура контроля качества для всех источников, всего оборудования, всех систем (например, систем планирования облучения, используемых в лучевой терапии) и всех аксессуаров, которые применяются.

 74

Результаты всех проверок должны заноситься в специально разработанные протоколы и храниться в течение всего срока службы используемых аппаратов, приборов и систем. Это позволяет персоналу определить момент ухудшения каких-то характеристик и вовремя принять меры по устранению даже мелких дефектов, обнаруженных при проверках.

Кроме того, эти протоколы являются доказательством качественной работы персонала при проведении внешних проверок органами Санэпиднадзора и Атомнадзора.

Однако необходимо отметить, что все документы по контролю качества лучевой терапии, выпущенные более 5 лет назад, уже не отвечают современному уровню развития техники облучения и должны быть пересмотрены как можно скорее.

Реализация новых высокотехнологичных методик лучевой терапии осуществляется на ускорителях фирмы «Ва-

риан» (аппараты «Trilogy», «TrueBeam», «Unique»), фирмы «Электа» (аппараты «Sinergy», «Infinity», «Versa»).

Методики облучения носят различные названия, напри-

мер,«RapidArc»,«VolumetricModulationArcTherapy(VMAT)», «Intensity Modulation radiotherapy (IMRT)», «Stereotactic radiation», «4D irradiation» или «Адаптивная радиотерапия» [92].

На аппаратах применяются многопластинчатые диафрагмы, содержащие до 160 пластин различной толщины (от 2,5 до 10 мм на изоцентре), зависящей от выполняемых методик. Для контроля качества используются системы

EPID (Electronic Portal Image Devices), OBI (рентгеновский аппарат, установленный на штативе ускорителя) и т. п. [93].

Следует учитывать тот факт, что в лучевой терапии появились новые типы ускорителей, которые работают по другим методикам облучения пациентов. К таким аппаратам можно отнести ускоритель «Кибернож», американской фирмы «Accuray», американский аппарат «Tomo Therapy» одноименной фирмы, а также аппарат «VERO» японской компании «Mitsubishi». Особенностью этих методик является то,

75

что они используют облучение мишени по частям – по отдельным областям или по слоям.

Для этих аппаратов, а также для новых гамма-терапев- тических аппаратов типа «Гамма-Нож» пока нет международных рекомендаций по контролю качества их работы. Это еще предстоит сделать, в первую очередь тем, кто имеет эти аппараты и на них работает.

Кроме облучающих аппаратов необходимо создавать новые протоколы контроля качества для систем планирования облучения, новых симуляторов, гамма-терапевтиче- ских аппаратов для контактного облучения, укомплектованных рентгеновскими аппаратами для контроля введения интрастатов. Это особенно важно при проведении внутритканевой терапии опухолей предстательной железы, головы и шеи, ряда других локализаций.

Необходимо создавать протоколы и для новых дозиметрических приборов: матричных детекторов, термолюминесцентных дозиметров, приборов для проверки рентгеновского оборудования, встроенного в облучающие аппараты.

Проведение физиками работ по контролю качества оборудования, применяемого в лучевой терапии, очень часто наталкивается на сопротивление клинического персонала, особенно в тех случаях, когда аппараты сильно загружены лечебными процедурами.

Тем не менее медицинские физики и инженеры должны постоянно оказывать на медиков давление с целью пунктуального выполнения графика проведения проверок и добиваться выделения времени на аппаратах для проведения этой работы.

В РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова в 2003–2007 гг. созданы и утверждены Министерством здравоохранения Республики Бела­ русь инструкции по применению контроля качества гамматерапевтических аппаратов для дистанционного и контактного облучения, медицинских ускорителей электронов, рентгеновских симуляторов, компьютерных рентгеновских

 76

Глава 7

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ОБОРУДОВАНИЯ ДЛЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Контроль качества характеристик аппаратов и приборов, применяемых в лучевой терапии злокачественных новообразований, является ключевым элементом радиационной защиты пациентов, подвергающихся этому виду медицинского облучения. Под контролем качества понимается система организационных мероприятий, технических средств и технологических процедур для количественного определения, мониторинга и поддержания на оптимальных уровнях рабочих характеристик терапевтической аппаратуры, а также режимов терапевтического лечения [89, 90].

Контроль качества – это, прежде всего, оценка функцио­ нальных характеристик оборудования, которые в конечном счете влияют на геометрическую и дозиметрическую точность подведения дозы. Эксплуатационные характеристики оборудования могут изменяться внезапно из-за неисправности какой-либо части или механической поломки либо медленно из-за изношенности и старения деталей. Следовательно, возникают два существенных требования: следует периодически проводить тестирование всего применяемого оборудования, включая приборы, применяемые для КК, а также регулярный профилактический дозиметрический контроль всех параметров и корректировку работы терапевтических аппаратов и измерительного оборудования. Цель этих процедур – обеспечение постоянства заданных характеристик и физических параметров, установленных во время ввода оборудования в действие [89].

Медицинские ускорители электронов, предназначенные для проведения облучения онкологических больных, пред-

 78

ставляют собой сложные электрофизические установки, требующие квалифицированного обслуживания и тщательного контроля характеристик радиационных пучков. Унификация методов реализации такого контроля осуществляется

спомощью специальных протоколов контроля качества.

Вмировой литературе можно встретить много различных рекомендаций по контролю качества, включая международные, однако они часто противоречат друг другу, особенно в отношении частоты проверок и применяемых для этого приборов и вспомогательного оборудования. Поразному оценивается неопределенность проводимых измерений. Поэтому необходима адаптация всех этих документов к региональным условиям с учетом состояния проверяемых аппаратов, их соответствия мировым требованиям, имеющегося парка контрольных приборов [46, 89].

Программа контроля качества ускорителей, да и всего остального оборудования для лучевой терапии, должна отражать следующие аспекты:

характеристики, подлежащие тестированию и применяемые проверки;

специальное оборудование для проведения проверок; условия проведения проверок; частота проведения проверок;

требования к специалистам, проводящим тестирование; ожидаемые результаты; действия, которые необходимо провести в случае, если

полученные результаты отличаются от эталонных значений на величину, превышающую допустимое значение [20, 89].

При подготовке новой программы КК необходимо в первую очередь принять принципиальное решение: либо модернизировать существующие программы, добавив разделы, касающиеся новых систем и устройств, либо создавать совершенно новый документ. Следует помнить, что в клинической практике применяются, наряду с традиционными линейными ускорителями, специализированные аппараты на основе ЛУЭ. К таким аппаратам относятся «Cyberknife»

79

и «Tomotherapy HD» компании «Accuray», «VERO» компаний «BrainLab» и «Mitsubishi Heavy Industries Ltd». Поэтому протоколы контроля качества работы этих аппаратов могут существенно отличаться от протоколов для ускорителей традиционного исполнения, к которым относятся аппараты компаний «Varian» и «Elekta» [90]. Следует добавить, что применяемые для тестирования приборы и устройства должны также проходить регулярную аттестацию и поверку.

Рассмотрим основные положения нового протокола конт­ роля качества ускорителей электронов, выпущенного в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александ­ ­

рова в 2015 г. [91].

7.1. Контроль качества оборудования для дистанционного облучения

7.1.1. Общие характеристики ускорителей, подлежащие контролю качества

Контролю качества на медицинских ускорителях электронов подвергаются восемь основных групп характеристик:

характеристики системы радиационной безопасности; геометрические характеристики полей облучения; характеристики многопластинчатых диафрагм; характеристики устройств, применяемых для укладки

пациентов; характеристики систем рентгеновского контроля поло-

жения пациентов на лечебных столах ускорителей; характеристики устройства регистрации транзитных

(портальных) изображений; характеристики систем управления, влияющих на гео-

метрию облучения; дозиметрические характеристики полей облучения.

Характеристики системы радиационной безопасно-

сти. На медицинских ускорителях электронов проверяются следующие параметры безопасности:

 80