4 курс / Лучевая диагностика / Радиационная_защита_в_Лучевой_терапии

ционной медициной, а также радиационной защиты пациентов при всех видах медицинского облучения.

Практические занятия. Практические занятия по физическим дисциплинам предусмотрены для проведения непосредственно в МГЭУ им. А. Д. Сахарова. Практические занятия по всем видам медицинского облучения будут проводиться в основном в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова. Ряд практических занятий будет проводиться в Минском городском онкологическом диспансере.

Последипломное обучение. Последипломное обучение медицинских физиков намечено проводить на факультете повышения квалификации в МГЭУ им. А. Д. Сахарова. Там же намечена подготовка магистров по специальности «Медицинская физика». Аспирантура и соискательство по подготовке диссертаций кандидатов и докторов наук планируется на период после 2020 г.

Вонкологических учреждениях Республики Беларусь

внастоящее время работает около 100 инженеров, занимающихся обеспечением лучевой терапии и ядерной медицины. Более половины из них проводят контроль качества работы аппаратов, занимаются компьютерным планированием лучевой терапии, дозиметрической поддержкой медицинского облучения, включая контроль доз, получаемых пациентами и персоналом. Фактически они выполняют те функции, которые предусмотрены должностными обязанностями медицинских физиков. Однако присвоить им квалификацию «Медицинский физик» можно только после проведения дополнительного обучения, которое занимает более 1500 учебных часов. Длительность такой переподготовки занимает 3 семестра (1,5 года). Лечебные учреждения не могут отпускать своих специалистов на учебу в течение столь длительного срока.

Указанная проблема еще требует своего решения.

Не решен еще вопрос об уровне заработной платы медицинских физиков, хотя, как указано выше, существует их

181

Глава 14

ЮРИДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Вопросы правовой защиты пациентов, получающих лучевую терапию, юридической ответственности и юридической защищенности медицинских работников, осуществляющих лучевую терапию, приобретают все большую актуальность в связи с введением в большинстве европейских стран страховой медицины, а также с ростом правовой грамотности населения.

Нанесение вреда пациенту в процессе оказания медицинской помощи, к сожалению, является реальностью.

Даже в таком государстве, как США, где на оказание медицинской помощи расходуются огромные средства, от медицинских ошибок (по данным Института медицины Национальной академии наук США) в больницах ежегодно умирают от 44 до 98 тыс. человек [143], неблагоприятные реакции случаются приблизительно у 10% пациентов [144]. Количество судебных исков пациентов по поводу нанесения ущерба здоровью исчисляется сотнями тысяч [145].

Социологический опрос врачей в Российской Федерации показал, что у 57% опрошенных врачей были случаи, когда, по их мнению, имелись основания для обращения пациента

всуд, но лишь в 6% случаев дело решались в судебном порядке.

В30% случаев инциденты были урегулированы без участия судебных органов, а остальные случаи остались без внимания со стороны пациентов [146]. Эти данные говорят о низкой правовой грамотности населения и о неверии в систему защиты своих прав как пациентов.

Статистические данные о дефектах при оказании медицинской помощи, в том числе при лучевой терапии, по

183

Беларуси отсутствуют. Имеется информация, что отделом экспертиз Главного управления судебно-медицинских экспертиз по результатам вскрытий ежегодно устанавливается 6–7% несовпадений патолого-анатомических и клинических диагнозов [147]. Всего около 6000 случаев в год. По результатам экспертиз в среднем подается 60–65 жалоб в год.

Случаи нанесения ущерба здоровью пациентов в процессе лучевой терапии в Республике Беларусь не регистрируются.

14.1. Нанесение вреда пациенту

Нанесение вреда пациенту может быть неумышленным и умышленным [148].

Причинами неумышленного нанесения вреда пациенту в результате лучевой терапии могут стать состояние технических средств, ошибка врачебного или технического персонала, несчастный случай.

Что касается первой причины, то к ней можно отнести: эксплуатацию устаревших технических средств лучевой терапии, выработавших свой нормативный срок (более

10 лет);

некачественное обслуживание технических средств лучевой терапии.

В клиниках стран СНГ многие аппараты лучевой терапии находятся в эксплуатации 15 лет и более. Некоторые аппараты, хотя и не выработали свой нормативный срок, не могут обеспечить требуемую точность формирования дозовых распределений и отпуска требуемой дозы. И, конечно, очень многое зависит от качества проведения всех регламентов при их техническом обслуживании, всех видов периодического контроля, всех необходимых тестов перед сеансом лучевой терапии.

Под врачебной ошибкой, как правило, подразумевается добросовестное заблуждение врача, основанное на несовер-

 184

шенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача.

Кврачебным ошибкам, которые привели к нанесению ущерба здоровью пациента, но не подлежат юридической ответственности, относятся:

недостаточная обеспеченность медицинского учреждения необходимыми техническим оборудованием лучевой терапии, квалифицированными специалистами, лекарственными препаратами и т. п.

атипичное течение болезни; аномальные анатомические особенности пациента; аллергические реакции.

Кошибкам врачебного или технического персонала, которые подлежат юридической ответственности, приводят:

недостаток опыта и знаний; неосторожность, невнимательность, небрежность (на

этапах диагностики, планирования и проведения сеансов лучевой терапии, технического обслуживания аппаратов); легкомыслие: случай, когда лицо, его проявившее, предвидело возможность наступления опасных последствий своего действия (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на их предотвра-

щение; небрежность (преступная небрежность): если лицо, имея

реальную возможность предвидеть опасные последствия совершаемых им действий, не проявило необходимой внимательности и предусмотрительности, чтобы выполнить необходимые действия для предотвращения указанных последствий;

неудовлетворительная организация всего технологического процесса лучевой терапии.

Нанесение вреда пациенту в процессе лучевой терапии происходит как при недооблучении, так и переоблучении опухолевых очагов.

185

В результате недооблучения у пациента может возникнуть рецидив опухолевого процесса со всеми вытекающими из этого последствиями: ухудшением состояния здоровья пациента, трудностями дальнейшего его лечения и, в некоторых случаях, летальным исходом. Рецидив болезни в этом случае выявляется, как правило, во время планового осмотра (контроля состояния здоровья) пациента. В некоторых случаях и раньше, когда пациент сам обращается за медицинской помощью в связи с резким ухудшением самочувствия.

При переоблучении следует различать лучевые реакции

илучевые повреждения.

Ипри нормальном облучении у пациента часто наблюдаются лучевые реакции, о которых он должен быть предупрежден лечащим врачом.

Лучевыми реакциями принято называть такие изменения в тканях пациентов, которые проходят без специального лечения в последующие 2–3 недели после облучения. Примером может служить эритема кожи. Могут также повышаться температура, возникать нарушения функций же- лудочно-кишечного тракта (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея), нарушения сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия) и др.

О лучевых повреждениях мы говорим тогда, когда переоблучение объема, содержащего раковые клетки, а также смежных тканей и органов, может привести к нанесению вреда здоровья пациенту, уже не связанному с онкологическим заболеванием.

Могут быть нарушены функции органов пациента, что может привести к потере трудоспособности, снижению качества жизни, инвалидности или смерти пациента. Переоб­ лучение также повышает риск возникновения индуцированного рака.

Лучевые повреждения делятся на ранние и поздние. Лучевые повреждения, развившиеся в течение трех месяцев, следует считать ранними. Все повреждения, развивши-

еся позже, являются поздними.

 186

При ранних лучевых повреждениях всегда страдают более радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры. Вот почему они сравнительно легко восстанавливаются, несмотря на ранние повреждения. К ранним лучевым повреждениям кожного покрова относят острый лучевой некроз и раннюю лучевую язву.

В основе поздних лучевых повреждений лежат нарушения более радиорезистентных структур, требующих при одних и тех же дозах ионизирующего излучения большего времени для реализации лучевого повреждения.

Поздние местные лучевые повреждения, особенно лучевые язвы, часто являются причиной других тяжелых осложнений (эрозивные кровотечения в матке, желудке, кишечнике; нарушение целостности полостных органов с развитием перитонита, сепсиса, менингоэнцефалита (воспаление оболочек и вещества головного мозга).

Однако наиболее тяжелым осложнением поздних лучевых повреждений является малигнизация – превращения клеток и тканей в злокачественные с развитием лучевого рака.

Приведем несколько признаков лучевых повреждений. Последствия переоблучения кожи развиваются, как правило, по следующей схеме: эритема (покраснение кожи) – сухой эпидермит (шелушение кожи) – влажный эпидермит –

изъязвление и некроз.

При переоблучении головного мозга может возникать лейкоэнцефалопатия (поражение белого вещества мозговых структур); спинного мозга – миелит (воспаление белого и серого вещества спинного мозга).

При переоблучении легкого наблюдаются пневмониты (воспаления), фиброз легкого.

При переоблучении пищевода – воспаление в средостении, образование свища из пищевода в трахею, мочевого пузыря – циститы, свищи.

При переоблучении слизистых оболочек полых органов наблюдаются гиперемия, отек, эрозия, изъязвление, некротические явления.

187

Распространены также стенозные явления и образование свищей.

Методы выявления рецидивов болезни по причине недооблучения или лучевых повреждений по причине переоблучения общеизвестны. Это визуальный осмотр пациента; эндоскопические виды осмотра (гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия и др.); ультразвуковые и рентгенологические исследования; исследования на компьютерных рентгеновских, магниторезонансных и позитронно-эмиссионных томографах; различные виды лабораторных исследований (анализов).

14.2. Рассмотрение жалоб пациентов

Жалобы и заявления заинтересованных лиц (пациентов или их родственников) могут направляться на имя руководителя лечебного учреждения, в Министерство здравоохранения, в органы прокуратуры, суды, комитеты по защите прав потребителей, органы власти и управления.

1.Жалоба пациента на имя руководителя лечебного учреждения. В этом случае руководителем лечебного учреждения назначается лицо (лица), ответственное за проверку обоснованности изложенных в жалобе претензий. По результатам служебного расследования, если претензии пациента окажутся обоснованными, принимается решение

омерах административного наказания виновных лиц, разрабатываются мероприятия по недопущению таких ситуаций в будущем.

2.Жалоба пациента в Министерство здравоохранения. Обычно в этом случае Министерство здравоохранения дает предписание учреждению, на которое поступила жалоба, рассмотреть изложенные в жалобе претензии пациента и дать обоснованный ответ.

В некоторых случаях может быть образована комиссия по рассмотрению жалобы. Если претензии пациента окажутся обоснованными, то в ответе в Министерство здраво-

 188

охранения сообщается о мерах административного воздействия на виновных лиц и перечисляются мероприятия по недопущению таких ситуаций в будущем.

3. Жалоба пациента в органы прокуратуры. В этом случае действия по оценке обоснованности жалобы пациента проводятся следователем. Следователь изучает обстоятельства, которые привели к нанесению вреда здоровью пациента; определяет круг лиц, причастных к нанесению ущерба здоровью пациента; выясняет степень ответственности каждого из этих лиц; подготавливает материалы для судебного разбирательства. Следствие, как правило, начинается с проверки технического состояния аппарата лучевой терапии, на котором проводилось лечение пациента. Проверяется проведение ежедневного, еженедельного, ежеквартального контроля технических характеристик данного аппарата лучевой терапии в соответствии с утвержденными инструкциями по контролю качества; как оформляются результаты указанных видов контроля; осуществляется ли сервисное обслуживание данного аппарата сторонними организациями, с какой периодичностью.

Далее проверяется:

были ли проведены все необходимые этапы предлучевой подготовки; не были ли допущены при этом грубые ошибки;

была ли использована стандартная методика облучения (утвержденный алгоритм) или были отклонения от утвержденного стандарта. Если были, то почему;

учтены ли индивидуальные особенности организма пациента, его состояние на момент прохождения курса лучевой терапии, сопутствующие заболевания;

учитывались ли жалобы пациента в процессе прохождения курса лучевой терапии.

При этом следователем проверяются документы, оформляемые медицинским персоналом и входящие в историю болезни пациента. История болезни, оформленная только на компьютере, считается недействительной.

189

Для выяснения фактов действительного нанесения ущер­ ба здоровью пациента следователь может привлечь экспертов, назначить судебно-медицинскую экспертизу.

По результатам следствия могут быть возбуждены граж­ данские или уголовные дела.

14.3. Виды ответственности за нанесение вреда пациенту

Дисциплинарная ответственность – заключается в на-

ложении на виновное лицо дисциплинарного взыскания. Виды такой ответственности: замечание, выговор, строгий выговор, лишение премии, снижение категории, понижение в должности, увольнение.

Административная ответственность – применение органами исполнительной власти или надзорными органами мер воздействия к виновным лицам. Как правило, административному штрафу подвергается юридическое лицо или руководитель [149].

Гражданско-правовая ответственность – вытекает из нарушения имущественных и личных неимущественных прав граждан. Гражданско-правовая ответственность предусматривает выплаты денежного характера без возбуждения или наряду с возбуждением уголовного дела [150].

Уголовная ответственность – применяется в судебном порядке к лицу, виновному в совершении преступления. Уголовная ответственность предусматривает лишение свободы, условное лишение свободы, лишение права заниматься данным видом деятельности на некоторый срок, денежные компенсации [151].

Для примера приведем несколько выдержек из статей Гражданского и Уголовного кодексов Республики Беларусь по данному вопросу.

Согласно статьям 953–963 Гражданского кодекса Рес­ публики­ Беларусь вред, причиненный жизни или здоровью гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

 190