20. Укороченная шинка для руки: а — общий вид, б — положение на кисти

Содействие нормализация подвижности в суставах. Как уже указывалось ранее, чем старше больной, тем меньше выявляются признаки задержавшегося дей­ствия ранних тонических рефлексов. Только при нали­чии очень тяжелых нарушений можно отчетливо ви­деть их типичное воздействие. В основном же, при наличии патологии тонуса мышц, формируются и за­крепляются порочные позы с ограничением подвижно­сти в суставах, снижением опорной функции, замеще­нием функций спастичных мышц и их антагонистов, находящихся в состоянии пареза. Вот почему задача нормализации движений в суставах с улучшением опорной функции конечности является очень важной в резидуальном периоде детского церебрального пара­лича у больных дошкольного и школьного возраста. Хотя при действии средств рефлексотерапии (то­чечного массажа, иглотерапии, прогревания и др.) оказывается  избирательное  воздействие  на   какие-то мышцы или группы мышц, это не означает, что эти мышцы сами по себе способны устранить порочную позу или ее создать. Сложные биомеханические и фи­зиологические механизмы, обеспечивающие всю дина­мику и  статику  человеческого  тела,  всегда  связаны в разной форме и степени с большим числом мышц. Чем подвижнее и свободнее эта связь, тем более со­вершенной становится координация движений. Изби­рательное воздействие на определенные, ведущие в па­тологии мышцы и группы мышц облегчает выполне­ние этих сложных связей двигательной деятельности. Но при этом не надо забывать, что предложенные да­лее рекомендации не исключают, а предполагают учет и необходимость воздействия и на другие мышцы, без изменения патологического состояния которых нельзя нормализовать положение частей тела и их движение. Приведем   примеры,   характеризующие   типичные отклонения в работе мышц при ограничении подвиж­ности и наиболее часто встречающиеся назначения то­чечного массажа в комплексном лечении. «Верхний  блок»  образуется при ограничении подвижности в плечевом суставе, в данном случае свя­занной со спастичностью большой грудной мышцы, сгибающей плечо и вместе с ним перемещающей пле­чевой пояс кпереди. При этом наблюдается значитель­ное напряжение верхней порции трапециевидной мыш­цы, удерживающей поднятый плечевой пояс. В связи с синергичным напряжением передней порции дельто­видной мышцы рука не только согнута в плечевом су­ставе, но и слегка отведена. Двуглавая мышца помо­гает    фиксировать     согнутое     плечо     и,     участвуя в сгиба тельной синергии, сгибает предплечье; таким же образом может включаться и круглый пронатор, содействуя пронационной установке предплечья.  Ос­новной разгибатель плеча — трехглавая  мышца   пле­ча — растянут и находится в состоянии пареза. Широ­чайшая   мышца   спины   является   главным   образом синергистом большой грудной мышцы в приведении плеча и участвует в фиксации положения. В данном примере рекомендуется предварительно провести сегментарный массаж и приемы общего рас­слабляющего массажа. Ребенка укладывают на живот, кладут подушку под грудь и валик — под нижние трети голеней, руки свободно согнуты с опорой на пред­плечья, голова опирается подбородком на подушку. Производится точечный массаж тормозным методом в точках 56 на надплечье и 63 на широчайшей мышце спины. При повороте на спину под голову кладут не­большую подушку, под колени — валик; применяется точечный массаж тормозным методом в точке 50 на большой грудной мышце. В той же позе ребенок укладывается на край кушетки так, чтобы рука могла быть спущена за край. Рука сгибается в локтевом су­ставе, пальцы согнуты, кисть выпрямлена. Массажист-методист удерживает это положение, фиксируя одной рукой область лучезапястного сустава, а другой рукой производит стимуляцию в точках 22 и 22а с одновре­менными качательными движениями в плечевом суста­ве вперед и назад, с постепенным выпрямлением руки в локтевом суставе при движении вперед. При этом необходимо следить за тем, чтобы рука не отводилась в сторону. По той же схеме производятся активные движения в положении сидя на стуле с опорой на его спинку, а затем и без опоры, но только после того, как больной свободно начнет выполнять движения сам, без поднимания плечевого пояса. В исходном положении лежа на животе, а затем си­дя, упражнения выполняются со стимуляцией штрихо­ванием от лопаток к позвоночнику и по точкам 61, 62 для сближения лопаток без поднимания плечевого по­яса. Дополнительно применяется прогревание тор­мозным методом по симметричным точкам общего воздействия на руке — 67, 65, 68 — с обеих сторон по одной паре точек на сеанс. В дальнейшем тренировочные упражнения должны быть направлены на выполнение круговых движений плечевого пояса и в плечевом суставе (рука согнута в локтевом суставе и фиксирована методистом). Когда больной самостоятельно будет делать изолированные движения плечевым поясом и в плечевом суставе, «верхний блок» будет ликвидирован и, следовательно, станут более свободными движения нижележащих звеньев руки. Можно предложить следующие варианты упражне­ний: 1) Исходное положение сидя верхом на скамейке, руки на  пояс,  круговые движения  плечевым  поясом медленно и с изменением скорости, а также с останов­ками по сигналу в определенном положении. 2) То же в исходном положении руки к плечам. 3) Стоя; но­ги — на ширине плеч, руки — вдоль туловища, пальцы сжаты в кулак. Одновременное или поочередное вы­полнение круговых движений прямыми руками с изме­нением амплитуды и скорости движений и с останов­ками по сигналу в определенном положении. Все эти упражнения чередуются с упражнениями на расслабление мышц рук и плечевого пояса и сочетают­ся с ритмичным дыханием. Одновременно надо тренировать опороспособность рук в исходном положении стоя на четвереньках, сидя, с опорой о края стула, добиваясь с помощью стимули­рующих приемов опоры на раскрытую ладонь и пальцы. Нефиксированная сгибательная кон­трактура локтевого сустава гложет быть различной по происхождению. При повышенном тонусе двуглавой мышцы плеча предплечье обычно согнуто и находится в положении пронации, так как в синергию включается круглый пронатор. Как правило, разгибание в локтевом суста­ве при этом ограничено в связи с недостаточной функ­цией трехглавой мышцы плеча. В этом случае при рас­слаблении двуглавой мышцы или стимуляции трехгла­вой мышцы плеча предплечье может быть установле­но в положение супинации с разгибанием в локтевом суставе. Предварительно перед применением точечно­го массажа и пассивно-активных движений применяет­ся общий массаж конечности, особенно трехглавой мышцы плеча, а затем — стимуляция в точках трехгла­вой мышцы 22 и 22а с применением «клюющего» ме­тода прогревания (см. «Прогревание»). Неполное разгибание может быть связано с гиперто­нусом плечелучевой мышцы. При этом предплечье обычно находится в среднем положении. В этом слу­чае главное внимание необходимо обращать на сниже­ние тонуса плечелучевой мышцы. Для этого могут быть применены разные способы: предварительное втирание мази, рекомендованной В. М. Пигиным (ла­нолин — 45, персиковое масло — 45, анестезин — 10 ве­совых частей) с предложенным им способом расслабляющего массажа по рельефу мышцы сверху вниз, не затрагивая сухожилий. В последующем применяют двусторонний точечный массаж тормозным методом в точке 67. Предварительно может быть использовано и прогревание тормозным «утюжащим» методом по ходу мышцы. При наличии стойкого порочного поло­жения более эффективным будет применение новокаи­новых блокад. Ограничение    супинации    предплечья может быть в основном в трех случаях: а) при нарушениях реципрокных отношений двугла­вой мышцы плеча в связи с патологией тонуса.  При спастичности этой мышцы нарушаются не только пра­вильные соотношения  в  работе  мышц-антагонистов (сгибателей и разгибателей), но и двуглавая мышца не участвует в супинации предплечья. Поэтому в первую очередь    восстанавливают    реципрокные    отношения двуглавой и трехглавой мышц плеча (о чем было ска­зано р.анее), что дает хорошие результаты. Упражне­ние   производится   с   согнутым   под   прямым   углом предплечьем и захватом кисти больного рукой мето­диста в ладонь с отведенным большим пальцем. Кача-тельные пассивно-активные движения постепенно пере­ходят   в   сгибание   и   разгибание   его   в   положении супинации. Кисть и пальцы должны быть постоянно фиксированы. Предварительно можно применить про­гревание тормозным «утюжащим» методом паравер-тебрально от VI шейного до II грудного позвонков; б)  при высоком тонусе плечелучевой мышцы пред­плечье   выводится   только   до   среднего   положения. Обычно это  наиболее стойкое порочное положение. Здесь могут применяться рекомендованные ранее сред­ства;   наиболее   эффективными   будут   новокаиновые блокады; в)  при гипертонусе квадратного пронатора харак­терными признаками являются значительное уменьше­ние  объема дистального  отдела  предплечья,  иногда его  укорочение  и  уменьшение  всех  размеров  кисти, а также невозможность «раскачать» кости предплечья, нажимая на них в нижней трети. В этих случаях при­меняется точечный массаж тормозным методом одно­временно в точках 65 и 68, но наиболее эффективное воздействие оказывают новокаиновые блокады. Порочное положение со сгибанием кисти и пальцев обычно сочетается с приведе­нием кисти и большого пальца. При образовании это­го положения можно выделить следующие возможные варианты : а) спастичность сгибателей кисти и пальцев (ос­новная причина). При этом может наблюдаться такое явление, когда больной со сжатыми в кулак пальцами может разогнуть кисть. Это указывает на то, что бо­лее спастичными являются сгибатели кисти и пальцев, а не лучевой и локтевой сгибатели кисти, так как их антагонисты справляются с разгибательной функцией. Это дает право избирательно рекомендовать ряд при­емов для расслабления группы сгибателей — воздей­ствие легкой вибрацией на ладонную внутреннюю по­верхность   предплечья,   в   зоне   группы   сгибателей, втирание анестезирующей мази, прогревание «утюжа­щим» методом в той же зоне, точечный массаж тор­мозным методом в точке 16 и в точке 2 в области сги­бателей кисти и пальцев и круглого пронатора. Затем производится стимуляция точечным массажем на раз­гибателях в точках 9 и 5 в сочетании с пассивно-ак­тивными  движениями  в  лучезапястном  суставе  при фиксации пальцев в среднем положении с отведенным большим пальцем. Отдельно выполняются упражне­ния в сгибании и разгибании пальцев с фиксацией ди-стальных третей пястных костей; б) недостаточная функция разгибателей при срав­нительно невысоком тонусе сгибателей встречается ре­же, обычно при послеродовых заболеваниях у больных с гемипарезами. Положение согнутой кисти характер­но, кисть не напряжена, а как бы свисает. В ряде слу­чаев   отмечается   уменьшение   объема   и   укорочение предплечья, кисти и пальцев (при сравнении с другой конечностью).   Активное   разгибание   незначительно или отсутствует. В этих случаях может быть рекомен­дован общий массаж конечности с акцентом на группу разгибателей кисти и пальцев,  стимуляция функции этих мышц при помощи точечного массажа, прогрева­ния «клюющим методом» в точках 5, 6, 9, штрихова­ние по ходу мышц. Тренировочные упражнения про­изводятся раздельно на разгибание кисти и пальцев так, как это приведено в предыдущем примере. Лучшим вариантом применения средств рефлексо­терапии в данном случае является иглотерапия, а в младшем возрасте — прогревание возбуждающим методом. «Нижний блок» (ограничение подвижности в тазобедренном суставе) в основном связан с гипер­тонусом мышц-сгибателей, усиливающих сгибатель-ную синергию конечности. При этом мышцы со слож­ной функцией (большая приводящая, группа полусухо­жильной и полуперепончатой мышц, двуглавая мышца бедра) не могут при согнутой ноге действовать как разгибатели бедра, а участвуют в удержании порочно­го положения согнутой ноги. Из всех разгибателей бедра большая ягодичная мышца длительно находит­ся в растянутом состоянии, что влияет на ее сократи­тельную способность. Ограничение подвижности в тазобедренном суставе может формироваться разными путями. Особенно важно выяснить состояние таких мощных мышц, как подвздошно-поясничная и прямая мышца бедра. Ги­пертонус этих мышц влияет не только на ограничение подвижности в тазобедренном суставе, но и на поло­жение таза,  а вместе с ним и  на  осанку  больного. Спастическое состояние подвздошно-поясничной мы­шцы приводит к увеличению лордоза поясничного от­дела позвоночника с наклоном таза кпереди. Если больной с увеличенным лордозом лежит на спине и сгибание бедра у него возможно только до 90°, то это является одним из существенных признаков выра­женной спастичности подвздошно-поясничной мышцы. В этом случае она действует только как сгибатель ту­ловища. Это может быть подтверждено следующей пробой: если пассивно максимально согнуть бедро, то при сближении точек прикрепления этой мышцы лор­доз уменьшится или исчезнет. Для восстановления активной функции подвздош­но-поясничной мышцы как сгибателя бедра можно ре­комендовать сегментарный массаж и втирание анесте­зирующей мази паравертебрально или применение прогревания «утюжащим» методом точек X грудного и всех поясничных позвонков также паравертебрально. Точечный массаж может быть также применен пара­вертебрально тормозным методом в сочетании с предыдущими приемами расслабления. Могут быть ис­пользованы и новокаиновые блокады. В последующем рекомендуется выполнение пассивно-активного сгиба­ния бедра до предела, с удержанием ноги в этом поло­жении, например: 1)  Исходное положение — лежа на спине, под голо­вой — небольшая подушка, руки — вдоль туловища — поочередное   или   одновременное   сгибание   согнутых ног в тазобедренных суставах до 90°. Вначале с по­мощью, а затем самостоятельно  стараться прижать бедра к животу и постепенно тренировать их удержа­ние в этом положении. 2)  Лежа на спине с согнутыми ногами, с опорой на стопы — прижимать поясничный  отдел позвоночника к кровати так плотно, чтобы между ними не могла пройти кисть, или же давить на плоскую резиновую звуковую игрушку так, чтобы она зазвучала. Когда больной освоит сгибание бедра до предела, то можно чередовать эти два упражнения. 3)  В исходном положении сидя на стуле обучать свободно закладывать ногу на ногу и удерживать это положение. Рекомендуется также общий массаж мышц живота со стимуляцией функции особенно косых мышц в точ­ках 52, 53 с обеих сторон и применение соответствую­щих упражнений для нормализации положения таза. Очень существенным является усиление функции ягодичных мышц с использованием приемов общего массажа и, как рекомендует К. А. Семенова, щеточно­го массажа, т. е. отрывистого касания щеткой в обла­сти ягодичных мышц. Стимулирующий точечный мас­саж или прием прогревания («клюющий» метод) применяется в сочетании с сокращением ягодичных мышц и движением разгибания бедра. Эти приемы проводятся в точках 70, 45, 49 в исходном положении больного лежа на животе с согнутой в коленном су­ставе ногой, поддерживаемой массажистом-методи­стом. Улучшение функции больших 'и средних яго­дичных мышц очень важно для удержания правильно­го вертикального положения тела. Кроме приведенных упражнений, обеспечивающих наибольшее участие больших ягодичных мышц, в сочетании со стимули­рующими приемами должны широко использоваться и другие упражнения для улучшения функции больших и средних яюдичных мышц, когда они напрягаются рефлекторно для удержания позы, например: 1)  «Уточка» — поднимание головы в исходном по­ложении лежа на животе, руки к плечам — качательные движения согнутых рук. 2)  Лежа животом на большом мяче с опорой на по­лусогнутые руки — одновременное поднимание согну­тых или выпрямленных ног. 3)  Лежа на боку, руки согнуты (одна под голо­вой, другая опирается на ладонь), ноги согнуты — удар по   мячу,   подвешенному   на   веревке,   свободной   от опоры ногой с ее разгибанием и отведением и т. д. Прямая мышца бедра является мощным его сгиба­телем и разгибателем голени. Включаясь в общую сгибательную синергию, она фиксирует сгибание бед­ра и наклон таза вперед. Если ее тонус значительно повышен, то она рельефно выступает на бедре, причем надколенник бывает подтянут и фиксирован. Ее функ­ция как разгибателя голени обычно значительно ослаблена. Первоочередной задачей является рассла­бление прямой мышцы и включение ее в активное сги­бание бедра и разгибание голени. Рекомендуется расслабляющий массаж прямой мышцы бедра с анестезирующей мазью, про! ревание («утюжащий» способ) и последующее применение мас­сажа (тормозной метод) в точках 46, 41 — на прямой мышце бедра, 47 — на приводящих мышцах. Трениро­вочные упражнения заключаются в обучении сгибанию и разгибанию бедра в облегченных условиях в положе­нии лежа на боку с поддержкой за согнутое колено. Можно достичь эффекта и применением иглотерапии, а в более тяжелых случаях — и новокаиновых блокад. Тренировочные упражнения после расслабления прямой мышцы бедра должны включать задания на удержание таза в среднем положении; необходимо следить в первую очередь за состоянием разгибателей поясничного отдела позвоночника и квадратной мыш­цы, напряжение которых может поддерживать увели­ченный наклон таза кпереди. В таких случаях придется применять сегментарный расслабляющий массаж и зо­нальный точечный массаж до выведения таза в сред­нее положение. Достигнув этого, необходимо тренировать сгибание в тазобедренном суставе, строго следя за сохранением среднего положения бедра, а затем и за участием прямой мышцы в разгибании голени. Сгибательная синергия мышц всей ноги с преимуще­ственным участием сгибателей поддерживается вклю­чением их синергистов — приводящих мышц и вну­тренних ротаторов бедра. Это необходимо учитывать при восстановлении подвижности в тазобедренном суставе. Отводящие мышцы бедра (средняя и малая яго­дичные мышцы) при создавшемся положении дей­ствуют своими передними порциями, участвующими в сгибании и во внутренней ротации бедра. Ту же функцию в этой ситуации выполняет и мышца, натяги­вающая широкую фасцию бедра. Это типично для снижения опороспособности конечности. В этом случае может быть рекомендовано приме­нение сегментарного массажа с анестезирующей мазью паравертебрально от X грудного до крест­цовых позвонков или прогревание (метод «утюже­ние»). Проверка расслабления производится при помо­щи приема «катания», т. е. в положении лежа на спине выполняется  внутренняя и  наружная ротация  бедра. Для стимуляции отведения бедра после общего массажа ягодичных мышц применяется стимуляция точечным массажем или прогреванием в точке под большим вертелом и в точке на середине широкой на­ружной мышцы бедра. Обучать в первую очередь надо наружной ротации  бедра,  а  затем — его  отведению. В тренировочных упражнениях, после расслабления приводящих мышц (точка 47), производится отведение бедра в исходном положении лежа на боку с согнутой в коленном суставе ногой, поддерживаемой массажи­стом-методистом. Устойчивое положение создается при сгибании опорной ноги и фиксации таза. Для тренировки применяются исходные положения сидя верхом на скамейке или на жестком валике; по­вороты тела из положения лежа на .животе — на спину при  помощи  маха  ногой  в  сторону — назад  и  т. д. Что касается спастичности приводящих мышц бед­ра (короткой и длинной), то они чаще всего высту­пают как синергисты сгибателей. Поэтому если удает­ся снизить тонус и нормализовать работу сгибателей и разгибателей, то функция приводящих мышц также нормализуется, особенно при восстановлении функции отводящих мышц и наружных ротаторов. При наличии подлинной контрактуры приводящих мышц, что встречается при тяжелых нарушениях, обы­чно рекомендуется оперативное лечение. Ограничение подвижности в колен­ном суставе может происходить в основном при следующих обстоятельствах. При значительно выраженном тонусе сгибателей голени (полусухожильной, полуперепончатой, двугла­вой мышц бедра) с преимущественным напряжением внутренней группы мышц. В этом случае важно сни­зить тонус этой группы мышц и создать благо­приятные условия для восстановления полноценного разгибания и сгибания голени. Рекомендуется расслабляющий массаж сгибателей голени с применением приемов общего массажа или массажа с анестезирующей мазью, или прогревания («утюжащий» метод). На этом фоне применяется то­чечный массаж тормозным методом в точках 43 и 48 на сгибателях голени. В тех случаях, когда сгибание в коленном суставе поддерживается напряжением го­ловок икроножной мышцы, применяется расслабляю­щий массаж в точках 35а и на границе верхней и сред­ней третей голени (на внутренней и наружной голов­ках этой мышцы). Тренировочные упражнения выполняются в облег­ченных условиях, как и в предыдущем примере. Эф­фективными являются новокаиновые блокады. Ограничение разгибания в коленном суставе может быть обусловлено и ослаблением функции четырехгла­вой мышцы бедра. Происходит это в тех случаях, ког­да прямая мышца бедра действует в основном как сги­батель бедра п очень мало участвует в разгибании голени. Остальные три головки (наружная и внутрен­няя широкие мышцы бедра и срединная) почти не со­кращаются при разгибании голени, и контуры их неза­метны. Помогая действию прямой мышцы бедра как сгибателя, они в ряде случаев фиксируют подтянутый надколенник. Недостаточная функция основного разгибателя ко­ленного сустава создает не только условия для ограничения этого движения, но и лишает возможности фиксировать выпрямленный коленный сустав. Это не­обходимо для опоры всей конечности и для разгиба­ния голени как непременного условия постановки ноги на пятку при ходьбе с перекатом стопы. Для восста­новления функции разгибания необходимо включить в работу все четыре головки четырехглавой мышцы. Для этого можно рекомендовать вначале расслабление прямой мышцы бедра воздействием на точки 40, 41. Затем проводят активный массаж с глубоким растира­нием, пунктацией наружной широкой мышцы бедра и стимуляцией двигательной точки, расположенной почти на уровне точки 40. Закрепляющие упражнения в разгибании голени ре­комендуется проводить лежа или сидя с подложенным под колено валиком для ослабления действия прямой мышцы бедра как его сгибателя. При наличии пороч­ного положения стопы нужна ее фиксация в среднем положении. Ограничение подвижности в голено­стопном суставе выражено при спастичности трехглавой мышцы голени. Как известно, при этом образуется эквинусное положение стопы. Это пороч­ное положение усложняется наличием варусной или вальгусной ' установки стопы. В этих случаях вначале надо обратить внимание на установку стопы в среднее положение. При вальгусной установке стопы ослабленными остаются ее супинаторы: передняя и задняя больше-берцовые мышцы, а также трехглавая мышца голени как супинатор стопы. В первую очередь необходимо восстанавливать реципрокные отношения между про-наторами и супинаторами стопы (путем восстановле­ния функции последних), а также укрепления мышц внутреннего свода стопы. Для этого применяется ак­тивный массаж этих мышц, а также стимуляция функ­ции большеберцовых мышц. Супинация стопы вызы­вается штрихованием или стимулирующими приемами 1 Варусная установка — поворот стопы подошвенной поверх­ностью кнутри с опорой на опущенный наружный край. Вальгусная установка стопы образуется при уплощении продольного свода ес­ли оно сочетается с отведением переднего отдела стопы, поднятием наружного ее края  и пронацией пятки. точечного массажа в месте прикрепления передней большеберцовой мышцы на тыле стопы (в точке 29). Задняя большеберцовая мышца стимулируется теми же приемами под внутренней лодыжкой (над сухожи­лием) или в точке 32. При значительном напряжении пронаторов стопы (короткой и длинной малоберцовых мышц) предвари­тельно добиваются их расслабления, действуя то­чечным массажем (тормозной метод) или прогрева­нием в точке прикрепления короткой малоберцовой мышцы на наружном крае стопы или под наружной лодыжкой (над сухожилиями мышц). В тренировочных упражнениях обращают внима­ние не только на восстановление супинации и удержа­ния стопы в среднем положении, но и на тренировку сгибания пальцев, способствуя укреплению внутренне­го свода стопы. При варусной установке стопы с тоническим напря­жением мышц-супинаторов общая схема воздействия остается той же. Но в этом случае приемы расслабле­ния будут применяться на супинаторах, а стимуля­ция — на пронаторах. При значительной выраженности уплощенной вальгусной стопы с опусканием и смещением свода мето­дики рефлексотерапии (точечный массаж, иглоукалы­вание и др.) могут применяться только как средства, способствующие улучшению функции ослабленных мышц в предоперационном периоде. Радикальная борьба с этой деформацией возможна только при опе­ративном вмешательстве. То же относится и к устой­чивой эквиноварусной деформации стопы. Эквинусное положение стопы вызывается гиперто­нусом трехглавой мышцы голени. Особенно стойкой эта деформация является при наличии преимуществен­ного напряжения камбаловидной мышцы. Это хорошо ощущается при пальпации всей трехглавой мышцы. Рекомендуется расслабляющий массаж разными способами: втирание анестезирующей мази, прогрева­ние, валяние и др., точечный массаж (тормозной ме­тод) в точке 35 над камбаловидной мышцей, в точках с обеих сторон за ахилловым сухожилием на уровне лодыжек. Исходное положение — лежа на спине, ноги согнуты, стопы на опоре. После приемов расслабления (потряхивания, валяния) применяется стимуляция раз­гибателей желательно одновременно воздействием на две пары точек: 27 и 26, 24 и 29. При этом необходи­мо помнить, что действительную возможность разги­бания стопы можно выявить только при фиксации пальцев в среднем или слегка согнутом положении. Это объясняется тем, что при эквинусном положении стопы опора производится на разогнутые пальцы. При активных разгибаниях стопы больной чаще ограничи­вается только разгибанием пальцев, используя устано­вившийся автоматизм. Поэтому в таких случаях луч­ший результат будет при фиксации пальцев. Стимуля­цию разгибателей с выполнением пассивно-активных движений рекомендуется проводить с фиксацией паль­цев до усвоения больным разгибания в голеностопном суставе. Кроме того, необходимо отметить, что больные при наличии эквинусного положения стопы не умеют сгибать пальцы. Движения пальцев рекомен­дуется разучивать отдельно с фиксацией плюсневых костей. Сгибание пальцев стимулируется давлением на точку 34 и штрихованием над плюснефаланговыми суставами. При наличии стойкого эквинусного положения стопы более эффективным является применение ново­каиновых блокад в сочетании с гипсовыми повязками и (по показаниям) оперативное лечение. Значительно реже отмечается эквинусная установка стопы при наличии ведущего признака — пареза разги­бателей стопы и пальцев. Обычно — это больные с гемипарезом постнатальной этиологии. Их походка от­личается подтягиванием стопы с постановкой ее на опору за счет приподнимания всей ноги со сгибанием бедра (степаж). Разгибатели стопы резко ослаблены. Возможны только небольшие движения пальцев и качательные движения стопы. Лучшим средством в дан­ном случае является применение иглотерапии в сочета­нии с приемами общего тонизирующего массажа и подбором ортопедических средств. В ряде случаев после оперативного вмешательства возникает угроза образования «пяточной стопы», ко­торая формируется при преобладании функции разги­бателей. Ослабленная трехглавая мышца не может не только   приподнимать   пятку,   но   и   удерживать   ее в среднем положении. Пятка при этом опускается, а передний край стопы в силу преобладающего дей­ствия разгибателей приподнимается. В этих случаях необходима срочная стимуляция функции трехглавой мышцы для предупреждения или для борьбы с возник­шей тяжелой деформацией. Восстановление сократительной способности трех­главой мышцы и ее силы требует длительного и упор­ного воздействия, связанного не только с примене­нием методик рефлексотерапии, физических упражне­ний, но и лечения положением. Таким больным рекомендуется обувь на среднем каблуке или под­кладывание коска под пятку. Опыт показал, что дли­тельное ношение ботинок для фигурного катания на среднем каблуке дает положительные результаты даже при выраженной пяточной стопе. Стимуляция функции трехглавой мышцы производится при помощи точеч­ного массажа не только в точках 35 и 35а, но и в дви­гательных физиологических точках, которые располо­жены на головках икроножной мышцы, на границе верхней и средней третей голени. В тех случаях, когда особенно ослаблена икроножная мышца, трениро­вочные упражнения производятся в исходном положе­нии больного лежа на животе, нога должна быть со­гнута в коленном суставе. Больной при этом оказы­вает сопротивление дозированному разгибанию голе­ни методистом. Если более выражена недостаточность камбаловидной мышцы, то стимуляция проводится сильным отрывистым давлением на ткани с двух сто­рон ахиллова сухожилия над уровнем лодыжек с вы­полнением подошвенного сгибания стопы при фикса­ции пальцев, не допуская замены этого движения сгибанием пальцев. Лучшим средством в этих случаях является приме­нение иглотерапии. Содействие нормализации дыхания. Расстройства дыхания при детском церебральном параличе часто зависят от недостаточности центральной регуляции дыхания и от патологии двигательной системы. Это выражается в расстройстве ритма и глубины дыхания, в нарушениях координации между артикуляцией и ды­ханием. Определенную роль при этом играют наруше­ния реципрокной иннервации в виде одновременного напряжения мышц-антагонистов. Так, задержка напря­жения диафрагмы вместе с мышцами, осуществляю­щими вдох, затрудняет выдох. В другом случае у больного в момент речи может учащаться дыхание, и после произнесенного звука ребенок должен сделать судорожный вдох. В некоторых случаях нарушения дыхания у больных могут отмечаться независимо от речи, но в момент речи эти расстройства усиливаются. Особенно страдает активный выдох. Дети обычно ды­шат поверхностно и имеют малую емкость  легких. К. А. Семенова рекомендует начинать работу над нормализацией дыхания с первых дней жизни больных. После года приступают к работе над ре­чевым дыханием (дыхание через нос и через рот). У детей раннего возраста избегают поз, способствую­щих усилению действия тонических рефлексов. С 2 — 3 лет используют исходные положения лежа на спине, на правом, левом боку, в зависимости от поставлен­ной задачи. Овладение активным выдохом, типами дыхания и речевым дыханием является основной задачей, од­ним из средств решения которой является общий и то­чечный массаж в сочетании со специальными упражне­ниями. Большие грудные мышцы при детском церебраль­ном параличе обычно спастичны, поэтому из приемов общего массажа здесь применяются расслабляющее поглаживание, поверхностное, ритмичное по направле­нию от грудины к подмышечной впадине, и точечный массаж (тормозной метод) в точке 50. Передние зубчатые и наружные межреберные мыш­цы (осуществляющие вдох) в большинстве случаев требуют стимуляции их функций. Из приемов общего массажа в исходном положении лежа на боку приме­няют поглаживание и растирание в области отдельных межреберных промежутков на участке от II до IX реб­ра, косо по направлению к нижнему углу лопатки и позвоночнику. Массаж наружных межреберных мышц производится от грудины к позвоночнику по ходу межреберий с применением поглаживания и растирания. При массаже области диафрагмы применяется ста­бильная непрерывная вибрация.

21. Активные точки (по Подшибякину) для стимуляции дыхания (а и б) Для стимуляции функции дыхательных мышц мож­но рекомендовать активные точки из числа предло­женных А. К. Подшибякиным (рис. 21). Из несовпа­дающих с приведенными ранее точками воздействия (56, 60, 61 и др.) укажем следующие: точка на пере­дней поверхности грудной клетки между I и II ребра­ми (у грудины), а вторая — между IV и V ребрами — ближе к позвоночнику. На задней поверхности груд­ной клетки: у верхнего угла лопатки над VIII ребром в надостной и подостной областях лопатки, а также на VIII ребре у нижнего угла лопатки и между IX и X ребрами. Для стимуляции дыхания применяется также сжа­тие грудной клетки во время выдоха, в области от IV ребра книзу, а также сотрясение грудной клетки (ви­брационными движениями). При асимметрии тонуса мышц (например, при гемипарезах) все приемы стимуляции применяются в ис­ходном положении больного лежа на менее поражен­ной стороне. Для нормализации дыхания стимулируются также мышцы брюшного пресса, которые участвуют в выдо­хе. При этом применяется точечный массаж (возбуж­дающий метод) в точках 51, 52, 53 и штрихование по ходу мышц. Достигнутые результаты закрепляются упражне­ниями, способствующими развитию активного выдо­ха, увеличению емкости легких, сочетанному дыханию при произнесении различных звуков и выполнении движений (надувание игрушек, длительное произнесе­ние различных звуков на выдохе, ритмичное дыхание при движениях, ходьбе и пр.). Выбор микрозон для воздействия разными видами рефлексотерапии может быть большим, и, кроме при­меняемых точек (см. приложение), могут быть реко­мендованы и другие зоны воздействия. В первую оче­редь сюда относятся микрозоны в местах прикрепле­ния мышц или расположенные в области апоневрозов, выхода нервных окончаний в кожу, или непосредствен­но над областью мышечной ткани. Так, при нестойких контрактурах коротких мышц стопы, в том числе отводящей мышцы большого пальца, образуется довольно упругий валик на внут­реннем своде стопы. При этом обычно формируется варусная установка с выраженным приведением перед­него отдела стопы. Эффективным не только для диаг­ностики, но и для лечения является точечный массаж (тормозной метод) или прогревание на середине вали­ка напряженных мышц, что приводит к их расслаб­лению и исправлению  порочного  положения  стопы. При незначительной спастичности мышцы, натяги­вающей широкую фасцию бедра, применение точечно­го массажа (тормозной метод) в зоне прикрепления этой мышцы на голени дает положительный диагно­стический и лечебный эффект. Штрихование и пунктация по ходу сухожилий раз­ных мышц дают двигательный ответ, позволяющий судить о функциональных возможностях этих мышц, и т. д. У детей с тяжелыми поражениями и выраженным влиянием тонических рефлексов предварительно в те­чение 7 — 10 дней рекомендуется провести курс точеч­ного массажа (тормозной метод) с обеих сторон в точках общего воздействия (65, 66 и др. — см. приложе­ние), а также на сегментарных, всего до 3 — 4 пар. При этом стараются вызвать снижение гипертонуса мышц или гиперкинезов. Предварительно могут применяться сегментарный массаж и приемы общего расслабления. Затем посте­пенно вводится системный массаж в сочетании с мест­ным и зональным, по принципу воздействия на веду­щее звено. Системный массаж проводится непосредственно перед упражнениями, а местный и зональный исполь­зуются в процессе занятий физическими упражнения­ми, сочетаясь с лечением положением (укладки, фикса­ции). Через месяц или полтора производится повторный осмотр врачом, и на основе полученных данных все назначения корригируются. Конечно, все приведенные примеры применения то­чечного массажа в комплексном лечении больных не исчерпывают возможных вариантов. Каждый раз тре­буется вдумчивый индивидуальный подход к исполь­зованию всех видов восстановительного лечения, так как ни одно из средств не является всеобъемлющим.

СЕГМЕНТАРНЫЙ   МАССАЖ

Существуют различные методики рефлекторного сегментарного массажа. Большое распространение по­лучила методика Лейбе и Дика (1942). Они впервые обратили внимание на рефлекторные изменения под­кожной соединительной ткани при заболеваниях внут­ренних органов, сосудов, опорно-двигательного аппа­рата. Техника массажа этих авторов ограничивается только растиранием в виде штриха для растяжения тканей перенапряженного участка. Чем медленнее оно воспроизводится, тем глубже его воздействие. Автора­ми установлен ряд правил: например, начинать мас­саж с места выхода нервных стволов на спине; задняя и передняя поверхности туловища массируются по на­правлению к позвоночнику и т. д. Этих же положений придерживаются Глезер и Да-лихо (1965). Однако они применяют больше технических приемов из общего массажа (поглаживание, рас тирание, разминание, вибрацию), а также специальные приемы (сверление, пиление). Они используют главным образом зоны Захарьина — Геда, считая од­ним из основных признаков воздействия глубокое про­гревание тканей при помощи массажа, сохраняющееся в течение нескольких часов. При наличии гипертонуса мышц авторы рекомен­дуют применять легкую вибрацию и прием «сверле­ния». При этом массажист выполняет круговые вин­тообразные движения вдоль позвоночника с обеих сторон, действуя II и IV или I пальцами и перемещает кожу к позвоночнику. Передвижение рук массажиста происходит снизу вверх от сегмента к сегменту до шейного отдела.

При выполнении приема ладонью производятся ка-чательные и толчкообразные движения. При этом пере­мещается не только кожа, но и мышечная ткань. После сегментарного массажа в месте выхода нерв­ных стволов вдоль позвоночника с двух сторон авторы рекомендуют массаж отдельных участков тела (лопаточная область, область таза, конечности). Из специальных приемов применяется сотрясение таза в положении больного сидя. Массажист кладет кисти рук на гребень подвздошной кости, указательные пальцы проводит между гребнем и ребрами. Произво­дя короткие колебательные движения кистями и сколь­зя ими к позвоночнику, массажист выполняет сотрясе­ние таза. Этот прием рекомендуется для расслабления мышц. Массаж мышц спины начинается с сегментарного массажа снизу вверх; применяют прием сверления, пунктации между остистыми отростками, пиление. За­тем переходят к окололопаточной области, сначала по наружному краю лопатки, затем в области нижнего угла и вдоль внутреннего края лопатки до надплечья. После этого производят растирание в области верхне­го края трапециевидной мышцы до затылка и затем переходят на надостные и подостные области. Сеанс заканчивается прямой легкой вибрацией мышц спины. Ни у кого из перечисленных авторов нет указаний на особенности применения сегментарного массажа при детском церебральном параличе,  тем не  менее краткое ознакомление с предлагаемыми ими методи­ками может быть использовано для обогащения при­емов воздействия при этом заболевании. При применении этой методики в комплексном ле­чении больных использовались некоторые принципы и приемы описанного выше сегментарного массажа, однако в несколько измененном виде. Сохраняя принцип сегментарного массажа в месте выхода нервных стволов вдоль позвоночного столба, этот прием применялся не по ходу всего позвоночни­ка, а преимущественно избирательно по сегментам для верхних и нижних конечностей, в некоторых слу­чаях с одной стороны. Показателем дозировки являлось ощущение глубо­кого прогревания тканей массируемого участка, после чего в большинстве случаев применялся точечный мас­саж или другие виды рефлексотерапии и физические упражнения. Сегментарный массаж при детском церебральном параличе применяется при необходимости воздействия «а мышцы определенной части тела и наличии пере­менного тонуса мышц (гиперкинезов) или при множе­ственном ограничении активной подвижности в суста­вах конечности, связанной с гипертонусом мышц. В этих случаях сегментарный массаж проводится с одновременным втиранием мази В. М. Пигина, что помогает снизить поток патологической импульсации, создавая тем самым благоприятные условия для ста­новления основ координации движений. Используются следующие технические приемы: растирание кончиками II и III пальцев, а затем, с не­которым давлением, более глубокое растирание воз­вышенностью большого пальца до покраснения масси­руемого участка и ощущения прогревания. В заключе­ние в ряде случаев проводится воздействие легкой вибрацией по точкам или на протяжении всей масси­руемой зоны. Перед воздействием приемами сегментарного мас­сажа рекомендуется проведение общего поглаживания вдоль позвоночника с обеих сторон в сочетании с по­верхностным непрерывным растиранием. При воздействии на мышцы плечевого пояса и рук сегментарный массаж проводится на уровне от III — IV шейного позвонка до II грудного, для воздействия на мышцы ног — от X грудного до крестца. После сегмен­тарного массажа необходимо одеть больного, чтобы дольше сохранить у него ощущение тепла. У детей дошкольного и школьного возраста сег­ментарный массаж должен сочетаться с занятиями фи­зическими упражнениями, особенно при гиперкинезах, так как он помогает самоторможению непроиз­вольных движений.

ПРОГРЕВАНИЕ

Прогревание по точкам, микрозонам, сегментам является вариантом прижигания, используемого в ки­тайской медицине, наряду с иглоукалыванием. Про­гревание осуществляется при помощи полынных сига­рет или специальными приборами. Предлагаемый в данном случае электронагреватель является одним из вариантов таких приборов (см. при­ложение 3). Так же, как и при иглоукалывании, прибором мо­жет осуществляться возбуждающий и тормозной ме­тод, воздействия. Для возбуждающего действия приме­няется «клюющий» метод. Источник тепла напра­вляется перпендикулярно к поверхности кожи в наме­ченной точке и затем перемещается вверх и вниз, не касаясь кожи. Длительность процедуры — от 2 до 5 мин. Прогревание проводится последовательно над 4 — 6 точками, в число которых входят 2 — 3 симме­тричные парные точки, расположенные на линиях, и местные точки. Общее воздействие проводится сим­метрично на одноименные точки. Местные точки при этом могут быть взяты с одной и двух сторон для улучшения функции определенных мышц. Возбуждающий метод чаще применяется при пора­жении конечностей. В результате воздействия возни­кает гиперемия кожи, которая удерживается в пре­делах получаса. Ощущение тепла сохраняется до нескольких часов. Применение возбуждающего метода способствует восстановлению определенных движений или их улучшению. Тормозной метод: а) при прогревании над точкой источник тепла вначале устанавливается  в непосредственной близости от поверхности кожи, а затем мед­ленно приподнимается до тех пор, пока больной не почувствует приятного успокаивающего ощущения тепла в окружающей или в отдаленной области. На этом расстоянии прибор оставляется от 5 до 10 мин. В предлагаемом приборе степень нагревания (до 40, 50 и 70°С) регулируется передвижением теплового экрана. Встречаются рекомендации прогревания точек че­рез различные прослойки (тонкие срезы лука, чеснока и т. д.). «Утюжение» используется для воздействия на сег­ментарные точки, сегменты, зоны. Прибор распола­гается над поверхностью кожи, подбирается степень нагревания до ощущения приятного тепла. Затем при­бор перемещается над кожей горизонтальными плавными, ритмичными движениями («утюжка»). В результате наблюдается снижение мышечного тону­са, уменьшение болевых ощущений, снижение повы­шенной кожной чувствительности, создается состояние «внутреннего комфорта». Прогревание назначается ежедневно или через день, на курс лечения назначают 10 — 12 процедур, при необходимости курс лечения повторяют. Прогревание может сочетаться с иглоукалыванием и точечным массажем в следующих комбинациях: —  короткое прогревание по точкам до или после иглоукалывания или точечного массажа; —  иглоукалывание  или  точечный   массаж  приме­няется на одних точках, а прогревание — на других. Это  возможно  при  системном,  сегментарном  и   зо­нальном способах воздействия; —  во всех случаях возможно применение точечного массажа или  иглоукалывания  в  одни  часы,  а  через 2 — 4 ч — прогревание и наоборот. Прогревание как самостоятельная процедура чаще применяется в начальном периоде лечения или при резком повышении кожной чувствительности в ран­нем, младшем возрастах, так как прогревание не до­ставляет неприятных ощущений, которые могут возни­кать при иглоукалывании и точечном массаже.

КОРРЕКЦИЯ ДВИЖЕНИЙ

Как уже указывалось ранее, для нормализации ос­нов координации движений у больных особо важное значение имеет мышечное чувство. Восстановление нормальной функции возможно только тогда, когда больной сможет отличать нормальное действие мышц от патологического. При обычном обучении для этого требуется длительное время, да и результат не всегда бывает положительным, а, главное, прочным. Корректор движений. Применение специального прибора — корректора движений 1 — дает возможность быстрее добиться значительных перестроек движений и их прочного закрепления. Корректор движений — это портативный аппарат, который может быть использо­ван больным самостоятельно после краткого обучения (в стационаре, санатории, поликлинике, дома). При этом возможна как коррекция отдельных движений, так и сложных двигательных актов (ходьба, осанка, ручные действия и пр.). При помощи корректора движений возможно ре­шение следующих задач: расслабление или стимуля­ция функции определенных мышц для необходимой нормализации схемы тела и движений. Корректор мо­жет быть использован и для исправления сложных двигательных актов, таких как ходьба и др. Значительным преимуществом этого метода является то, что больной сам активно «ищет» пра­вильное выполнение движения и в тренировке закреп­ляет достигнутое. Прибор имеет два электрода (см. приложение), один фиксируется на двигательной точке тренируемой мышцы, другой — на предплечье одной руки. Проверку правильности выполнения задания больной проверяет сам по контрольной лампочке. Ес­ли она гаснет, значит движение выполняется правиль­но, если горит, то нужная мышца не включается и движение выполняется неправильно. Самостоятельно, путем  многих  проб   больной  ищет  правильный путь, чтобы погасить лампочку. В ряде случаев, когда его постоянно постигает неудача, можно прибегать к «наказующим сигналам», когда на электрод, фикси­рованный на предплечье, при неправильном движении подается ток, вызывая легкие болевые ощущения. Та­ким образом, самостоятельный поиск правильного пу­ти, подкрепляемый зрительной и болевой сигнализа­цией, значительно ускоряет достижение положительно­го результата. Это способствует, с одной стороны, совершенствованию мышечного чувства, а с другой — нормализации взаимоотношений центральных меха­низмов, что обеспечивает не только сложную пере­стройку двигательного акта, но и закрепление достиг­нутого. Корректор движений может быть использован при всех формах детского церебрального паралича. Этот аппарат впервые был применен в Научно-исследова­тельском детском ортопедическом институте имени Г. И. Турнера, однако в ограниченном плане, главным образом для коррекции ходьбы. Методика широкого использования корректора была разработана в санато­рии «Комарово» при активном участии методиста ле­чебной физкультуры Р. К. Маковой и авторов прибо­ра и проверена в течение 3 лет на больных с пирамидной формой заболевания, при наличии ги-перкинезов и атонически-астатического синдрома, а также в процессе послеоперационного восстанови­тельного лечения. Практика показала, что применение корректора движений в условиях санатория наиболее эффективно у больных, начиная с 5 —6 лет, при отсутствии глубо­кой дебильности, фиксированных контрактур и дефор­маций, двойного атетоза. Сама по себе работа больного с аппаратом являет­ся эмоциональной — зажигание или гашение лампочки интересно для детей, особенно младшего возраста, ес­ли ввести еще элементы игры. Игра в «семафор» или в «самолет», пролетающий над опасной зоной без сиг­нальных огней и т. п., все это создает заинтересован­ность и поддерживает внимание во время тренировки. Для ощущения требуемого движения перед началом работы с аппаратом соответствующее движение вы-82 полняется с сопротивлением или с приемами стимуля­ции (штрихование, пощипывание и пр.) Для объективной оценки выполняемого движения и стимуляции активности больного производится учет времени (по секундомеру) работы больного без оши­бок и число ошибок в течение занятия. Чем старше больной и чем более он сознателен в своих действиях, тем больше воздействует этот способ учета, что при­водит к лучшим результатам. Приведем ряд примеров использования корректора движений. 1. Больной с левосторонним гемипарезом ходит неравномерным шагом, слегка прихрамывая на левую ногу, без выполнения переката стопы. Пассивно стопа выводится в среднее положение, ослаблены раз­гибатели голеностопного сустава. Задача — исправление походки с улучшением разги-бательной функции в голеностопном суставе. Элек­троды установлены на двигательных точках передних большеберцовых мышц и на предплечье правой руки. Ребенок укладывается так, чтобы он мог видеть лам­почку на приборе (рис. 22). На первом занятии методист, удерживая пальцы стопы от содружественных движений, предлагает больному произвести тыльное сгибание стопы так, чтобы горящая лампочка погасла. Если нужно, то применяется болевой раздражитель через электрод, на­ложенный на предплечье. На следующих занятиях больной сам пытается по­гасить лампочку или «уйти» от болевого раздражите­ля. Тренировка ведется с учетом времени, чтобы лам­почка как можно дольше не зажигалась. В том же плане тренируется и отведение стопы, если имеется тенденция к варусной установке. В дальнейшем, когда больной и без включения аппарата будет выполнять правильное тыльное сгибание, переходят к тренировке ходьбы с аппаратом. При значительной спастичности передней и задней большеберцовых мышц вначале тренируется расслаб­ление этих мышц. В этом случае электроды наклады­ваются на их двигательные точки, но тренируется от­ведение стопы с помощью, так, чтобы лампочка все время горела, т. е. чтобы группа большеберцовых мышц всегда была расслаблена. В этом случае отведение стопы будет облегчено. Следующим этапом будет активная тренировка малоберцовой группы мышц с наложением электрода на соответствующие точки, теперь при контроле правильного выполнения движе­ния лампочка должна гаснуть.

 

22. Стимуляция  передней  большеберцовой  мышцы   при   помощи корректора движений Предварительно для расслабления большеберцовых мышц может быть применен тормозной метод точечного массажа в точках 28, 31, 32.

2. Аналогично ведется тренировка после оператив­ного вмешательства, например, при тенденции к обра­зованию пяточной стопы с ослаблением функции трех­главой мышцы голени. Вначале производится тормо­жение функции разгибателей стопы при подошвенном ее сгибании с помощью. Электроды прикрепляются на передних больших берцовых мышцах, задача — не га­сить лампочку при попытках сгибания в голеностоп­ном суставе. Затем электрод устанавливают на трех­главой мышце в точках 35 или 35а, задача — не зажигать лампочку при подошвенном сгибании стопы. После восстановления реципрокных отношений мышц-антагонис/гов в занятиях включают упражнения с пере­меной подошвенного и тыльного сгибания со зри­тельным контролем за лампочкой, которая должна зажигаться и гаснуть в определенном ритме, соответ­ствующем производимым движениям.

23.  Стимуляция      разгибателей кисти  при  помощи   корректора движений

24.  «Шаржированная ходьба» с корректором движений 3.  При наличии сгиба тельной синергии верхней ко­нечности и спастичности двуглавой мышцы плеча с ос­лабленной  функцией   трехглавой  действующий   элек­трод  фиксируют  на  точке  22  или  22а,   второй — на предплечье другой руки. В начале тренируют движе­ния в плечевом суставе (сгибание — разгибание), рука поддерживается методистом под согнутое предплечье. Когда это движение освоено и реципрокность антаго­нистов подтверждена световой сигнализацией, перехо­дят к работе над сгибанием и разгибанием руки в лок­тевом суставе,  а затем — в  лучезапястном  (рис.  23). Полученные    достижения    закрепляют    различными сложными движениями с включением разученных эле­ментов. 4.  При  наличии   гиперкинеза   с   непроизвольными движениями   головы,   после   выяснения   особенностей этих   движений,   избирается   наиболее   активно   дей­ствующая группа  мышц,  в данном случае — верхние порции трапециевидных мышц. При удержании го­ловы в среднем положении лампочка гаснет, при рас­слаблении этих мышц с непроизвольным движением головы — загорается. Для лучшего усвоения предвари­тельно используют небольшое сопротивление для на­пряжения этих мышц. 5. При наличии неустойчивости, недостаточного равновесия, например при атонически-астатическом синдроме, тренируется опороспособность конечностей. Вначале применяется стимуляция функций мышц-раз­гибателей — это ягодичные мышцы, четырехглавая (в первую очередь — наружная широкая мышца бедра), разгибатели стопы. Тренировку начинают в положе­нии лежа с выполнением наружной ротации бедра (действующий электрод — на наружной широкой мыш­це бедра), затем тренируют разгибание бедра, голени и стопы. Второй этап — тренировка с учетом времени напряжения ягодичных мышц в положении стоя на ко­ленях, затем — в вертикальном положении и стоя на одной ноге (действующий электрод — на головке че­тырехглавой мышцы — наружной широкой мышце бедра). Эта же методика применяется и в других случаях при ослаблении опороспособности. Опыт санатория «Комарово» показал, что в работе желательно выделить три этапа: 1) обучение правильному выполнению отдельных движений (восстановление должной реципрокности и преодоление патологических синергии); 2) включе­ние этих движений в более сложные двигательные акты (ходьба, ручные действия и т. д.); 3) контроль и самоконтроль с временным выключением аппарата при выполнении движений с заданной скоростью (под метроном), приближаясь к оптимальной для данного больного скорости. Так, при коррекции походки во втором этапе все время осуществляют контроль при помощи аппарата за правильной функцией контрольной мышцы и, сле­довательно, за перестройкой двигательного стереоти­па. В этих случаях дается так называемая «шаржиро­ванная» ходьба, т. е. замедленная (48 — 52 шага в 1 мин) с выполнением обусловленного элемента шага (например, переднего толчка — при контроле за действием передней большеберцовой мышцы (рис. 24); на третьем этапе осуществляется контроль при помощи аппарата и самоконтроль с временным выключением прибора за выполнением ходьбы с изменением скоро­сти и длины шага, приближаясь к оптимальным для данного больного показателям. Корректор движений может быть применен и в ус­ловиях поликлинической работы при выполнении упражнений на дому после того, как больной и его родные в достаточной мере овладеют методикой ис­пользования аппарата и больной усвоит правильное выполнение тренируемого движения. Занятия рекомендуется проводить ежедневно по 25 — 40 мин. Особенно успешно они проводятся у детей старшей группы (12—14 лет), когда нарушения походки и ручных действий становятся морально тяжелыми для больных. Коррекция этих нарушений до степени «практически здоров» является очень важной для со­циальной адаптации значительной по численности группы так называемых «легких» больных.

ОТЯГОЩЕНИЕ

Если описанный выше прибор рассчитан на коррек­цию движений путем нормализации обратной связи, совершенствования мышечного чувства и схемы дви­жений, то отягощение направлено в основном на вос­становление опороспособности и на совершенствова­ние   мышечного   чувства,   схемы   тела   и   движений. Как уже указывалось ранее, при всех формах заболевания детским церебральным параличом отме­чается недостаточное развитие антигравитационных механизмов, что ведет к нарушениям вертикальной позы, опороспособности и равновесия. Применение отягощения как бы усиливает действие силы тяжести, что заставляет больного мобилизовать активность ан­тигравитационного действия и тем самым способ­ствует коррекции схемы тела и движений. Эта особен­ность воздействия отягощения определяет и основные положения методики его применения: длительное си­стематическое использование отягощения со сменой приемов по мере привыкания больного к новым усло­виям; закрепление в различных упражнениях ощущения нормализации движений и поз с помощью отягощения; постепенный переход к снятию отягощения, постоянное закрепление достигнутого тренировкой; индивидуальный подбор и план использования отяго­щения в сочетании с другими средствами комплексно» го лечения. Впервые отягощение в виде утяжеленного костюма начало использоваться в институте им. Г. И. Турнера [Акатов М. В., Рогачева Е. И., 1960 г.] и затем полу­чило распространение в ряде лечебных учреждений, в том числе и в санатории «Комарове». Однако этот метод, являясь достаточно эффективным, особенно у тяжелых больных с гиперкинезами и при вестибуло-мозжечковой недостаточности, заслуживает большего внимания. Отягощение может быть использовано в разных вариантах, начиная с отдельных предметов одежды (обувь, корсет, воротник, шлем, лиф, куртка, брюки), которые могут надеваться отдельно и в виде целого утяжеленного костюма. Используются также утяже­ленные костыли, трости, короткие лыжи, рюкзак или ранец, а также ложки для еды, карандаши и т. д. При проведении упражнений используют утяжеленные предметы (мешки с песком, медицинболы, штангу ма­лую — до 10 кг, коляски с грузом и т. п.). Эти утяже­ленные предметы разной величины, формы и массы больные в соответствии со своими возможностями переносят, поднимают, опускают, толкают, катают, бросают, возят волоком и т. д. Утяжеленный костюм в целом применяют главным образом у больных с гиперкинезами при тяжелой степени двойного хореоатегоза, особенно при сочета­ниях с торсионной дистонией. В этих случаях костюм состоит из комплекта: куртки с отстегивающимися ру­кавами (что превращает ее в утяжеленный лиф) и брюк с лямками. Перед куртки и брюк двойной. На все части костюма нашивают карманы в виде полос с клапанами, в которые закладывают груз (дробь, по­лоски свинца и пр.). Области суставов (локтевого и ко­ленного) остаются свободными. Немного выше этих суставов пришиваются ремешки, которыми фикси­руют рукава и брюки и удерживают груз от опускания на сустав (рис. 25, 26). Расположение и число карманов, величину груза определяют индивидуально. Об­щую массу костюма, по мере привыкания больного, можно довести у детей 5-8 лет до 30% массы тела ре­бенка, а у более старших — до 50%. Костюм лучше шить из прочной, плотной ткани (су­ровое полотно и т. п.), внешний вид его должен быть приятен больному. На поясе можно пришить пряжку военного образца и вообще воспитывать отношение к нему как к военной форме или как к костюму «Пинг­вин» космонавтов. 25. Утяжеленный костюм: а — куртка, 6 — брюки От эмоционального настроения больного во многом зависит успешность использования утяжеленного костюма, тем более, что больные с гиперкинетической формой заболевания чувствуют себя в костюме устойчивее, увереннее.