16. Исходное положение для упражнений в разгибании головы

Для снятия действия лабиринтного тонического рефлекса (ЛТР) в первую очередь необходимо восста­новить реципрокные отношения мышц-сгибателей и разгибателей шеи, плечевого пояса, т. е. добиться координированных движений головы и плечевого по­яса, восстановив механизм действия ЛУР. Рекомендуется исходное положение лежа на живо­те (рис. 16), под грудь и живот подложена подушка, под нижнюю треть голеней — валик, голени полусог­нуты, руки согнуты в плечевых и локтевых суставах и слегка отведены от туловища, опора — на пред­плечья. В ряде случаев (при наличии выраженной спа-стичности или гиперкинезов) эта укладка дается после общего расслабления, осуществляемого следующим образом: в положении лежа на спине ребенку придают позу эмбриона (Бобат) с согнутой головой, туловищем и конечностями. В этой позе производятся легкие, плавные, ритмичные покачивания, добиваясь расслаб­ления мышц тела. Перед укладкой больного на живот производится точечный массаж тормозным методом в точке 50 на большой грудной мышце, а затем, уложив ребенка на живот, воздействуют на точки 56 — на надостной ямке и 62 — у нижнего угла лопатки для расслабления мышц плечевого пояса. После расслабления этих мышц приступают к стимуляции разгибателей шейно­го отдела позвоночника в точке 59 и штрихованием паравертебрально от II до VII шейного позвонка. При пассивно-активных движениях важно следить, чтобы они производились разгибателями шеи, без перемещения плечевого пояса. Только при соблюде­нии этого требования возможно выделение действия

 

17. Исходное  положение  для  упражнений  с   движением плечевого пояса мышц-разгибателей шеи, а значит, и восстановление реципрокности в действиях мышц-антагонистов. Ме­тодист-массажист помогает больному небольшим да­влением на лоб. По мере усвоения больным правильного поднима­ния головы переходят к следующему комплексу, обес­печивающему изолированные движения и восстановле­ние реципрокности мышц плечевого пояса. Исходное положение лежа на животе, подушка подложена под живот, голова свободно опущена, руки согнуты, опора — на предплечья, стопы свисают за край стола (рис. 17). Предварительно проводится рас­слабление путем воздействия на точки 50 и 56, как и в предыдущем примере. В точках 61, 62 над внутрен­ним краем лопатки применяется массаж (стимулирую­щий метод), подкрепляемый штрихованием от вну­треннего края лопатки к позвоночнику для облегчения приведения и фиксации лопаток без поднимания го­ловы. Такое раздельное обучение разгибанию шеи и све­дению лопаток содействует восстановлению координи­рованных движений и поз, обеспечивающих самостоя­тельное устойчивое положение головы. Одновременно восстанавливаются движения других частей тела без изменения положения головы. Такой способ обучения снимает и обычное замещение, к которому прибегают больные, используя при попытках поднимания головы напряжение мышц плечевого пояса, а не шеи. В тренировочных упражнениях важно обратить внимание на опороспособность предплечья, а затем ладони   с. выпрямленными   и   слегка   разведенными пальцами, с отведением большого пальца (предплечья приподняты от опоры). Рекомендуется предваритель­но или во время выполнения упражнения стимулиро­вать разгибатели кисти воздействием на точки 5, 6, 9.

 

18. Исходное  положение для  упражнений  со   сгибанием головы В исходное положение лежа на спине больной укладывается с подушкой, подложенной под голову и плечевой пояс, ноги согнуты, под коленными суста­вами — валик, руки свободно скрещены (рис. 18). Перед началом занятий, как и в предыдущем примере, производится прием общего расслабления в позе «эм­бриона» и применяется массаж (тормозной метод) в точках мышц плечевого пояса с двух сторон, а также в сегментарных точках III —VI шейных позвонков для расслабления разгибателей. При выполнении движе­ний с помощью и активных движений с подниманием головы важно, чтобы больной касался подбородком яремной вырезки грудины без перемещения плечевого пояса. Вначале движение производится пассивно, и ме­тодист-массажист должен направлять его небольшим давлением на затылочную кость. Стимуляция про­изводится по ходу мышц-сгибателей шеи при помощи штрихования. Применение точечного массажа в обоих случаях ре­комендуется до овладения больным активными движе­ниями головы в разных направлениях, в разных ис­ходных положениях и удержанием ее в разных позах. Это и составляет основное содержание тренировочных упражнений. Восстановление двигательной формулы ЛУР ведет не только к снятию патологического влияния ЛТР, но и  влияет на  торможение  действия  СШТР.  Как  уже указывалось ранее, продленное действие СШТР задер­живает развитие координированных движений головы,' конечностей и их опороспособности. Этот рефлекс ча­сто сочетается с ЛТР, что значительно усложняет кли­ническую картину. Точечный массаж при продленном дей­ствии СШТР имеет своей целью содействовать становлению реципрокных отношений мышц-антаго­нистов и координированной их деятельности при из­менении положения головы. Пробой для определения степени выраженности СШТР является положение на четвереньках с удержанием его при изменениях поло­жения головы. Одновременно оно является выгодным для тренировки опорной функции конечностей. Поэто­му для преодоления влияния СШТР обучение стоянию на четвереньках и использование его как исходного положения для движений конечностей и головы является ведущим. Вначале после приемов общего расслабления и то­чечного массажа тормозным методом в точках обще­го действия (66, 67, 69, 70) ребенку придается поза стояния на четвереньках с подкладыванием под живот большого, достаточно плотного валика, являющегося опорой для туловища (рис. 19). Ребенок устанавли­вается на мате так, чтобы стопы были опущены за его край; на голени кладется груз. Для удержания со­гнутых ног при прямых руках предварительно приме­няется точечный массаж для расслабления прямой мышцы бедра (в точках 41, 40), а на руках — стимули­рующие разгибание приемы (в точках 22а, 9), голова поддерживается в среднем положении. Затем произво­дятся повороты и наклоны головы с помощью с со­хранением общего положения тела. Постепенно пере­ходят к активному выполнению этих движений на какой-либо ориентир, а с помощью — на косые напра­вления движений и в конце концов на сгибание и раз­гибание шеи. В дальнейшем переходят к движениям с помощью и активным движениям конечностей из того же исход­ного положения стоя на четвереньках, следя за сохра­нением среднего положения головы. Коррекция движений конечностей производится при помощи точечного массажа.

19. Облегченное положение для обучения стоянию на четве­реньках

Например, в исходном положении стоя на четве­реньках — поочередное поднимание правых и левых руки и ноги или одновременное поднимание правой руки и левой ноги и наоборот. В более сложных ва­риантах эти движения могут сочетаться с движениями головы (наклоны, повороты). При движениях с помощью и активных движениях важно исключить возможные замещения (разгибание пальцев вместо разгибания стопы, движения не в тазо­бедренном суставе, а вместе с тазом и т. д.). Для ис­ключения этих замещений разгибание ноги надо про­изводить после предварительной фиксации стопы и пальцев шинкой в среднем положении. В ряде случаев при выраженной спастичности сги­бателей нижних конечностей предварительно рекомен­дуется провести прием общего расслабления в позе эмбриона или сегментарный массаж (см. стр. 76), или системный точечный массаж тормозным методом для расслабления сгибателей. При этом могут быть ис­пользованы точки 46 (на прямой мышце бедра), 47 (на приводящих мышцах бедра), 35а (на трехглавой мыш­це голени). Старшим детям это может проводиться так, как это указывалось ранее, или двумя руками на одной стороне, или по группам точек одновременно с обеих сторон. Тренировочные упражнения направлены на улучше­ние подвижности в суставах и опорной функции в раз­ных исходных положениях. По ходу занятий, при не­обходимости улучшения двигательной или статиче­ской функции отдельных мышц или групп мышц, окружающих сустав, системный способ воздействия можно заменить местным или зональным.

Тренировочные упражнения верхних конечностей должны проводиться не только для закрепления разгибательной синергии и опорной функции, но и для вос­становления супинации предплечья. Для этого обычно приходится применять способ зонального или мест­ного воздействия. При наличии влияния АШТР, ограничи­вающего возможности координированных действий рук и ориентации в пространстве, для устранения разгибательной синергии мышц руки рекомендуется си­стемная стимуляция в точках 18 — на двуглавой мыш­це плеча, 16, 65 и 3 — на сгибателях кисти и пальцев. Может быть применен массаж тормозным методом на разгибателях в точках, которые указывались выше. На другой руке для устранения сгибательной си­нергии применяется в первую очередь системный мас­саж тормозным методом на мышцах плечевого пояса и плечевого сустава в точках 50, 56 и 58. Затем прово­дится системная стимуляция разгибателей предплечья и кисти в точках 22 и 22а — на трехглавой мышце плеча, 10 — на середине тыльной поверхности пред­плечья, 9 — на тыльной поверхности лучезапястной складки. Упражнения, закрепляющие результат, должны быть направлены не только на тренировку опорной функции и движений в суставах, но и сочетаться с дви­жениями головы, противоположными схеме АШТР, а также с упражнениями для увеличения полей зрения. Нарушения полей зрения (ограничение, асимметрия, исключение некоторых направлений взора и т. д.) зна­чительно задерживают развитие координационной ос­новы ручных действий («координация глаз — рука»), развитие пространственных представлений. Для улучшения состояния полей зрения могут при­меняться специальные упражнения на увеличение под­вижности   глаз.   Для   этого  больного   усаживают  на стул, фиксируют рукой его голову в среднем положе­нии   (можно   облегчить   исходное   положение,   путем опоры согнутыми руками на стол). В другую руку ме­тодист берет предмет и перемещает его в разных на- | правлениях,   прося  больного  неотступно  следить  за ' ним глазами без движений головы. Для определения полей зрения могут быть исполь­зованы те же исходные положения, что и в предыду­щем примере. Но теперь больной должен смотреть только вперед, не перемещая глаз и головы. Методист берет неизвестный для больного предмет (который можно менять) и из-за головы больного полусогнутой рукой перемещает его дальше или ближе от больного медленными движениями с задержкой на каком-то уровне. Доведя предмет до контрольного уровня, ме­тодист просит его назвать. Последовательными попыт­ками, заканчивающимися узнаванием предмета, опре­деляется поле зрения. Это упражнение доступно детям школьного возра­ста. Правильное выполнение его обеспечит необходи­мую тренировку, способствующую улучшению полей зрения, ориентировки в пространстве и формированию пространственных представлений. В самом начале работы по снятию патологическо­го влияния СШТР и АШТР, при которых тонус конеч­ностей зависит от положения головы, желательно все движения и упражнения, направленные на тренировку опорной функции, в первое время проводить в поло­жении лежа (голова — в среднем положении) с приме­нением вариантов точечного массажа. После того, как больной освоит контроль за выполнением разучи­ваемых движений и опоры без перемещений головы, задания можно усложнять применением различных ис­ходных положений с обучением совместным и изоли­рованным движениям конечностей и головы, противо­положных схемам рефлексов. Например, при тренировке с учетом действия СШТР, можно предложить такие упражнения: 1)  сидя на стуле с согнутыми ногами сгибание го­ловы, руки в стороны; 2)  разгибание головы  и  ног  с  подниманием  рук вверх  и  т. д.,   а  также   упражнения   для   улучшения опороспособности ног и рук. При проявлении хватательного ре­флекса затрудняются ручные действия, так как вы­сокая спастичность сгибателей кисти и пальцев и за­медленное переключение со сгибания на разгибание задерживают обучение прикладным навыкам и про­извольным движениям. Точечный массаж при наличии сгибательной синергии применяется для расслабления этих мышц так, как это указывалось ранее. Основное внимание уделяется зональной стимуляции на разгиба­телях в точке 9, на точке общего воздействия — 66 и на отводящей мышце большого пальца — 1. Особое внимание необходимо обращать на восстановление функции отведения большого пальца, так как приведе­ние и сгибание его является наиболее стойким призна­ком хватательного рефлекса. В ряде случаев дополни­тельно применяется массаж тормозным методом в точке 2 (на середине ладони) и в точке 4 — для рас­слабления сгибателей пальцев. Тренировочные упражнения включают сначала сги­бание и разгибание кисти с согнутыми пальцами (в ку­лаке), а затем (при фиксированном лучезапястиом су­ставе) — сгибание и разгибание пальцев. Захваты и броски предметов желательно проводить с фикса­цией кисти в среднем положении и слегка отведенным большим пальцем при помощи укороченной шинки (рис. 20) или 8-образной повязки. Ранее уже указывалось, что задержка развития фи­зиологических выпрямительных, установочных и сложных цепных рефлексов проявляется не только их отсутствием, но и недостаточной их выражен­ностью. Так, установочный лабиринтный рефлекс Лан­дау может проявляться частично. Одна часть рефлекса связана с подниманием головы, вторая — с поднима­нием выпрямленных ног. Для восстановления полной схемы этого рефлекса К. А. Семенова рекомендует ряд упражнений на большом мяче для детей раннего возраста. У более старших мяч может быть заменен большим упругим валиком, свернутым из матраца, поролона. Обучение и тренировка схемы рефлекса Ландау будет более эффективной, если применять стимуляционный точечный массаж, как это указывалось для детей раннего возраста.