Бортфельд с.А. Массаж при дцп

 

ВВЕДЕНИЕ

Детский церебральный паралич является заболеванием голов­ного мозга, которое возникает под влиянием различных вред­ностей внутриутробно, при ро­дах и в период новорожденности. В центре клинической кар­тины находятся двигательные расстройства, сопровождаю­щиеся нарушениями функций других анализаторных систем (зрения, вестибулярного аппа­рата, глубокой чувствительно­сти и пр.), а также речи и психики.- В настоящее время проблема профилактики, лечения и со­циальной помощи этим больным является одной из ве­дущих в невропатологии дет­ского возраста. В системе со­ветского здравоохранения со­здана сеть специализиро­ванных учреждений: отделений патологии новорожденных, детских садов, санаториев, кли­нических отделений, школ-интернатов. В комплексное лечение детско­го церебрального паралича включаются: медикаментозные средства, лечебная физкульту­ра, ортопедическое лечение, различные виды массажа, в том числе и точечный, и дру­гие средства рефлексотерапии, физиотерапевтические процеду­ры, логопедические занятия и занятия с психологом, обуче­ние навыкам самообслужива­ния, трудотерапия. Непосредственное проведение многих    видов    комплексного лечения возлагается на средних медицинских работни­ков, от подготовки которых во многом зависит успех восстановительного лечения больных. Точечный массаж, в сочетании с приемами общего массажа, прогреванием по точкам и зонам, коррекция движений, занятия физическими упражнениями и орто­педический режим осуществляются в подавляющем большинстве инструкторами лечебной физкультуры со средним образованием и массажистами. Применение точечного массажа и других видов ре­флексотерапии обеспечивает более тонкое избиратель­ное воздействие на группы мышц, содействуя норма­лизации движений и поз. Правильное назначение и использование этих методик повышает эффектив­ность лечения во всех возрастных группах. Эти об­стоятельства послужили тому, что в первую очередь точечный массаж получает все большее распростране­ние в различных лечебных учреждениях. Для оказания помощи в использовании средств ре­флексотерапии авторы предлагают (в первую очередь для инструкторов лечебной физкультуры и массажи­стов) итоги своего многолетнего опыта использования этих методик в Научно-исследовательском детском ор­топедическом институте им. Г. И. Турнера, в психоне­врологическом санатории Ленинграда «Комарове», а также в 68-й больнице Москвы под руководством К. А. Семеновой. Как показывает опыт, в ряде случаев оказываются более эффективными такие методики рефлексотера­пии, как иглотерапия и блокады. И хотя они приме­няются врачами (по иглотерапии — после специальной подготовки), тем не менее, в данном пособии дается краткое изложение этих методик на основе опыта работы санатория «Комарово» под руководством Э. Д. Тыкочинской. Краткое ознакомление с ними среднего медицинского персонала вызвано рядом сооб­ражений. Ни иглотерапия, ни блокады не проводятся вне комплексного лечения. Чем больше знает средний медработник, тем более творческим окажется его труд. Следовательно, он будет более надежным и верным помощником лечащего врача в осуществлении сложных задач восстановительного лечения при дет­ском церебральном параличе.

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ

При детском церебральном па­раличе нарушение правильного развития центральной нервной системы   наступает   в   ранние сроки (внутриутробно, при ро­дах), что обуславливает недо­развитие и патологию форми­рования высших структур дви­гательного   анализатора.   Это приводит    к    недостаточному контролю   за   патологической активностью   нижних   отделов ствола мозга, что является ос­новой       двигательных       рас­стройств и выражается в нару­шении   управления   движения­ми.    В    первую    очередь    это проявляется в патологии тону­са   мышц   с   появлением   спастичности, ригидности, гипото­нии и переменного тонуса. Спастичность — это повы­шение тонуса мышц, связанное с пирамидными нарушениями, отличающееся   тем,    что    при пассивном растяжении мышцы сопротивление ее является  не­постоянным и в какой-то  мо­мент может исчезнуть. Различ­ного рода  воздействия  (меди­каментозные      средства,      то­чечный     массаж,     физические упражнения   и   др.)   вызывают расслабление           спастичных мышц, которое со временем становится все более дли­тельным, активным и контро­лируемым больным. Ригидность характеризует повышение пластического то­нуса мышц. В этих случаях при пассивном растяжении мышцы напряжение ее  возрастает.  По окончании движения конечность продолжает сохра­нять положение. Различные попытки расслабить ри­гидные мышцы, как правило, остаются безуспешными. Гипотония выявляется при понижении тонуса мышц с нарушениями статики, несоразмерностью дви­жений, а также другими признаками расстройства функций мозжечка, в частности в наличии походки с покачиваниями и потерей равновесия, промахивания при пальценосовой пробе и пр. Переменный тонус мышц характерен для гиперкинезов — непроизвольных движений разных ча­стей тела. Они представляют особую группу двигательных расстройств, обусловленных как органически­ми, так и функциональными нарушениями централь­ной нервной системы. Их отличает наличие неесте­ственных поз и незаконченных движений разного характера. Очень часто это сочетается с проявлениями выраженных ранних тонических рефлексов. Все это вы­ступает как результат ослабления контролирующего влияния коры на подкорковые образования. В связи с расстройством регуляции тонуса мышц и с сохране­нием порочных положений частей тела при движениях нарушается возможность нормального чередования состояний определенных мышечных групп (расслабле­ние, сокращение, напряжение, растяжение). Это опре­деляет нарушение основ управления движениями — координации движений. Правильное развитие взаи­моотношений мышц-антагонистов (реципрокность) становится невозможным. Реципрокность, или реципрокные отношения мышц-антагонистов, заключается в том. что при со­кращении определенных мышц их антагонисты рассла­бляются. Так, чтобы беспрепятственно разогнуть руку в локтевом суставе, действию трехглавой мышцы пле­ча не должно противодействовать сокращение или на­пряжение двуглавой мышцы и других сгибателей пред­плечья. Сложная координация реципрокпых отноше­ний мышц в значительной степени обеспечивается состоянием центральной нервной системы и взаимоот­ношениями двигательных центров. Реципрокные отно­шения между антагонистическими и симметричными мышцами составляют основу управления движениями (координации движений). Если выполнение движений обуславливается нор­мальными реципрокными отношениями мышц-антаго­нистов, то любая поза какой-либо части тела или все­го тела в целом зависит от способности осуществлять одновременное тоническое напряжение мышц, осу­ществляющих движения в данном суставе для фикса­ции принятого положения. Это удержание позы при одновременном дифференцированном тоническом на­пряжении групп мышц-антагонистов носит название сосокращения, или   коконтракции. Управление движениями будет эффективным, если оно обеспечит своевременную смену коконтракции мышц, осуществляющих движения в определенном су­ставе, на выполнение активных движений по принципу реципрокности и наоборот. У детей первых месяцев жизни явления коконтрак­ции отсутствуют. Постепенно, по мере развития постуральных («позных») механизмов, ребенок овладе­вает многочисленными позами (сидение, стояние и пр.). Вместе с этим совершенствуются механизмы коконтракции, без которых невозможно как удержание позы, так и движение как результат быстро происхо­дящей смены определенных поз. Без фиксации суста­вов и частей тела в определенных положениях невоз­можно было бы сохранение вертикального положения тела. Следовательно, явление кокоптракции является одним из главных механизмов противодействия силе тяжести, лежащим в основе опороспособности. Способность преодоления сил земного притяжения осуществляется путем действия сложнейших механиз­мов. Овладение вертикальным положением тела кон­тролируется сложной системой различных структур головного и спинного мозга, которые развиваются по­степенно на протяжении первых двух лет жизни ре­бенка. На первых этапах основную роль играют струк­туры вестибулярного анализатора, который в период внутриутробного развития контролирует формирова­ние моторики. Раннее созревание (к 24 нед) вестибу­лярного аппарата имеет большое значение для созре­вания моторики плода и новорожденного. При детском церебральном параличе невозможно правильное развитие реципрокных   взаимоотношений мышц-антагонистов, коконтракции мышц. При нали­чии ригидности мышц с фиксированными порочными позами становится невозможным выполнение этими мышцами движений, а при гипотонии отмечается раз­болтанность в суставах, что подтверждает невозмож­ность осуществления нормальной коконтракции и т. п. Глубокое нарушение основ координации движений ве­дет к тому, что и другие физиологические рефлек­торные механизмы, такие как синергии и синкинезии несут в себе признаки патологии. Синергия — это сочетанное системное включе­ние мышц различных суставов в выполнение движения или позы тела. Оно обуславливается биомеханически­ми условиями работы мышц, в том числе многосу­ставных. Например, сгибательная синергия в норме выражается в сочетанной работе мышц-сгибателей бедра и голени и разгибателей стопы. Это обеспечи­вает возможное укорочение конечности, что исполь­зуется в различных движениях, таких как ходьба, пере­шагивание или вставание на высокий предмет и т. д. При разгибательной синергии действуют разгибатели бедра и голени и подошвенные сгибатели стопы, что определяет возможное удлинение конечности, как, например, при вставании на носки и т. д. Такого рода физиологические синергии не являются фиксированны­ми автоматизмами, и поэтому здоровый может вы­полнять, например, вставание на высокий предмет с опорой на пальцы, т. е. с подошвенным сгибанием стопы, и может ходить с опорой на пятки при прямых ногах. Таким образом, в случае необходимости любое звено физиологической синергии может быть заме­нено. В отличие от здоровых, при детском церебральном параличе с наличием патологии тонуса мышц проис­ходят существенные изменения, характеризующие в первую очередь формирование устойчивых порочных поз и движений. Изменяется и сама схема синергии. В связи с гипертонусом мышц, участвующих в сгибательной синергии, включаются не только сгибатели, но и их синергисты — приводящие мышцы и внутрен­ние ротаторы. Это вызывает порочное положение ко­нечности со сгибанием, приведением и внутренней ро­тацией    в    тазобедренном    суставе,    со    сгибанием в коленном и, чаще, в голеностопном суставе. Типич­ная разгибательная синергия нижних конечностей вы­ражается в разгибании в тазобедренном и коленном суставах, внутренней ротации ноги и положении стопы в виде «конской» — pes equinus (фиксированное в раз­ной степени подошвенное сгибание стопы. Стопа опи­рается на передний отдел и разогнутые пальцы, пятка приподнята). По тому же принципу формируются патологиче­ские синергии верхних конечностей. Сгибание, приве­дение и пронация — ведущая сгибательная синергия и порочное положение всех звеньев руки. При разгиба­тельной синергии рука выпрямлена в плечевом и лок­тевом суставах, отведена назад и внутрь, предплечье пронировано, кисть согнута и приведена, большой па­лец приведен. Основная особенность патологических синергии заключается в том, что наличие повышенно­го тонуса определенной группы мышц, производящих движения в одном суставе (ведущее звено), вызывает содружественное тоническое напряжение мышц, про­изводящих движения в других суставах, включенных в этот автоматизм. При этом образуются порочные положения всех звеньев конечности. Но придание ве­дущему звену среднего положения может содейство­вать разрушению всей синергии. Несмотря на внешнее сходство порочных положе­ний отдельных частей тела, имеются индивидуальные различия в их формировании. Например, типичные положения согнутой во всех суставах руки с пронацией предплечья, приведением большого пальца и кисти могут иметь разные ведущие звенья: 1) при повышенной спастичности мышц, осу­ществляющих движения плечевого пояса и в плечевом суставе, фиксируется сгибание и приведение плеча с повышением тонуса мышц надплечья. Как содруже­ственные звенья общей патологической синергии при этом возникают сгибание и пронация предплечья, сги­бание и приведение кисти, приведение и сгибание большого пальца; 2) в образовании того же порочно­го положения руки ведущим звеном может быть повы­шенная  спастичность пронаторов  предплечья  и  т. д. Здоровый ребенок при овладевании каким-либо движением не сразу выполняет его точно и экономично. Как правило, например, для того, чтобы поймать мяч двумя руками, он включает не только мышцы рук и плечевого пояса, но и напрягает мышцы лица, ног, туловища. Поэтому первые попытки более сложных движений бывают неуклюжи, задачи не выполняются. Это же явление, выраженное в разной степени, отме­чается и у взрослых, в зависимости от развития коор­динации движений. Последующая тренировка способ­ствует повышению точности движений без напряжения не участвующих в нем мышц. Помимо напряжения не участвующих в движении мышц у здоровых отмечаются и содружественные дви­жения (синкинезии), часто облегчающие выполнение основного движения, например, движения рук при ходьбе. У детей ясельного и дошкольного возраста синкинезии выражены значительно больше, что является возрастным признаком недостаточного раз­вития координации движений. У взрослых содружественные движения чаще всего выявляются как показа­тели недостаточного овладения каким-то навыком или при непривычных, затруднительных действиях. При детском церебральном параличе, как показывают ли­тературные данные, синкинезии возникают вследствие чрезмерной иррадиации возбуждения, что исключает возможность необходимого контроля центральной нервной системы. Имитационные синкинезии чаще про­являются при гемипарезах, при этом ребенок выпол­няет движения здоровой рукой вместо попытки дей­ствовать пораженной. Координационные синкинезии возни­кают тогда, когда больной не может выполнить от­дельное движение, а выполняет его как часть более сложного двигательного акта. Например, он не может активно разогнуть пальцы руки, но при выпрямлении всей руки пальцы тоже выпрямляются. Спастические синкинезии выражаются в увеличении спастичности и усугублении порочного положения конечности при попытке выполнить какое-либо движение, особенно наиболее трудное. Не менее существенным в патологии движений является формирование различного рода замещений функции пораженных мышц. Эти приспособления  не могут быть названы компенсаторными, как это имеет место при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Например, при последствиях полиомиелита больной с поражением четырехглавой мышцы бедра сохраняет опорную функцию ноги при ходьбе. Это до­стигается за счет переноса центра тяжести (наклон ту­ловища вперед) и фиксацией коленного сустава задни­ми группами мышц-сгибателей голени в коленном суставе и икроножной мышцей. Таким образом, ком­пенсация недостаточности одних мышц другими в данном суставе сохраняет опорную функцию. При детском церебральном параличе нарушенная функция мышц не компенсируется другими мышцами, осуществляющими движения в данном суставе или ко­нечности, а замещается сокращением или напряже­нием мышц других частей тела. Так, ограничение под­вижности в газобедренном суставе из-за спастичности мышц приводит к тому, что больной действует мыш­цами туловища. При этом он производит перемеще­ние таза, вместе с которым нога переносится с сохра­нением порочного положения. Таким образом, при наличии выраженной спастич­ности или ригидности определенных групп мышц фор­мируются «верхний» и «нижний» блоки. При «верх­нем» блоке значительно ограничены активные движе­ния в плечевом суставе, а при «нижнем» блоке — в тазобедренном. Все это способствует сохранению по­рочных положений и задерживает развитие активных движений в дистальных суставах руки и ноги. По мере развития заболевания при пирамидной форме на основе этих нарушений происходят вто­ричные изменения в мышцах, суставах, костях, вызывающие стойкие контрактуры, деформации, слабость мышц-антагонистов. Все это способствует образова­нию сложного патологического стереотипа (порочные позы и движения становятся привычными). Комплексное лечение этих больных с избира­тельным применением всех средств рефлексотерапии является эффективным. Понижение тонуса мышц (гипотония) связано с не­достаточной функцией мозжечка и вестибулярного ана­лизатора. Поэтому клиническая картина выглядит ина­че, чем при пирамидных нарушениях. Известно, что мозжечковые синергии предупре­ждают потерю равновесия, а вестибулярная система помогает его восстановить. Вестибулярный аппарат влияет на статический компонент двигательного акта, который дает начало установочным статокинетическим рефлексам, способствуя тем самым приспособле­нию тела к сохранению равновесия в разных условиях. При понижении тонуса (атонически-астатический синдром) чаще бывают менее выражены типичные признаки мозжечковых расстройств — несоразмер­ность движений, нарушение пальценосовой пробы и пр., а больше — нарушение равновесия. Это подтвер­ждает, что характерная для больных детским цере­бральным параличом недостаточная функция вестибу­лярного анализатора особенно выражена у больных этой группы. Комплексное лечение этих больных с применением коррекции движений (корректора и отягощения), вестибулярной тренировки и иглотера­пии дает положительный результат. При наличии гиперкинезов (непроизвольных движений) нарушаются правильные соотношения дви­гательного акта. Так, мышцы-антагонисты могут включаться на любой фазе движения, поза не фикси­руется совместным сокращением мышц, осуществляю­щих движения в суставе, и т. д. Для детского возраста характерно непостоянство степени и формы гиперки­незов, которые при наличии функциональных наруше­ний могут возникать, изменяться и при соответствую­щем лечении исчезать. Снижение гиперкинеза может происходить под влиянием положительных эмоций, спокойной обстановки, при определенной позе больно­го, под воздействием медикаментозных средств, раз­личных методик рефлексотерапии, в сочетании с заня­тиями физическими упражнениями и др. Неоднократ­ное повторение какого-либо движения или позы (т. е. тогда, когда мышцы начинают проявлять координиро­ванную деятельность) является показателем преодоле­ния непроизвольных движений. Непроизвольные дви­жения в ряде случаев сочетаются со спастичностью и ригидностью определенных мышц или выступают как содружественные движения при смешанных фор­мах заболевания. Наиболее типичными при детском церебральном параличе являются следующие виды непроизвольных движений: хореиформные, атетоидные и торсионные. Каждый из этих видов отличается особым характером движений, состоянием тонуса мышц и распространенностью поражений. Хореиформные движения наблюдаются при поражении стриарной системы и бывают выра­жены в разной степени. Они быстры, размашисты, не­ритмичны, разбросаны по разным частям тела, чаще в проксимальных отделах конечностей. Для них харак­терно быстрое переключение с одного движения на другое на каком-то незаконченном уровне. Эти движе­ния обычно протекают на фоне гипотонии мышц. Произвольное выполнение какого-то определенного движения затрудняется «вставочными» непроиз­вольными движениями. Например, для того, чтобы поднять руку вперед, больной должен преодолеть ряд непроизвольных движений, таких как отведение плеча, сгибание предплечья и др., но все же в конце концов ему удается выполнить задание. Как правило, особенно неудачной бывает первая попытка, больной как бы ищет путь, преодолевая ме­шающие ему гиперкинезы. У большинства последую­щие попытки приводят к значительно лучшим резуль­татам по времени исполнения за счет сокращения «вставочных» движений. Можно предположить, что при этом виде гиперкинеза несоответствие между ста­тическим и двигательным компонентами происходит за счет преобладания последних, о чем говорит и на­личие  гипотонии   и   отсутствие   фиксированных   поз. Локализация и распространенность гиперкинезов различны — от одной лишь мускулатуры лица до ги­перкинезов мышц всех конечностей, туловища и шеи. Детская церебральная гемиплегия различного проис­хождения нередко осложняется гемихореей, т. е. гипер­кинезом конечностей на одной стороне. Сильное развитие этого вида гиперкинеза затруд­няет или вовсе лишает больного возможности раз­личных манипуляций с предметами; становятся невоз­можными даже стояние и ходьба. Непроизвольные движения усиливаются при волнении, затихают в бла­гоприятной обстановке и исчезают во сне. В большин­стве случаев этот вид гиперкинезов быстрее других поддается  воздействию  методик  комплексного  лечения, в том числе и применению сегментарного масса­жа, прогревания по точкам, применению корректора движений, отягощению в сочетании с аутогенной тре­нировкой и физическими упражнениями. Атетоидные движения — медленные, вы­чурные, червеобразные движения с переразгибанием пальцев, отмечаются преимущественно на дистальных частях конечностей, чаще рук. Тоническое сокращение переходит с одной группы мышц на другую, но может и задерживаться на некоторое время в одной из них, в результате чего на этот срок кисть и пальцы могут принять определенное положение, которое затем ме­няется в связи с переходом спазма на другие мы­шечные группы. При длительной задержке спазма мо­гут образовываться более или менее стойкие контрак­туры, придающие дистальной части конечности пороч­ное положение. Наблюдения за такими больными показали, что при выполнении двигательных заданий основным за­труднением является преодоление спазма мышц, уси­ливающегося в начале попытки, что в дальнейшем дает возможность более свободно выполнить задание, хотя и при этом могут быть помехи из-за спазма раз­личных групп мышц. При попытке к активному дви­жению нарастают и синкинезии в виде усиления гипер-кинезов другой конечности, изменения позы головы, туловища и пр. Таким образом, можно предположить, что многообразие этих движений идет больше за счет многих хаотических комбинаций при сохранении отно­сительно постоянных форм движений. В отличие от хореиформных движений здесь на первый план выступают преувеличенные тонические и постуральные компоненты, а двигательный является недостаточным. Атетоидные движения часто встречаются при геми-парезах и других пирамидных заболеваниях и могут выступать как переход от пареза к активному движе­нию. Сочетание атетоидных движений с хореиформиы-ми называется хореоатетозом. Применение занятий физическими упражнениями в сочетании с различными способами расслабляющего массажа, прогревания, иглотерапии, физиотерапевти­ческих   процедур   дают   положительные   результаты. Наиболее тяжелой формой является двойной ате­тоз, проявляющийся как симптомокомплекс пораже­ний подкорковых узлов с выраженным атетозным гиперкинезом мышц лица и конечностей с двух сто­рон. В ряде случаев атетоидные и хореиформные дви­жения бывают выражены на двух руках, а на ногах выявляется стойкая гипертония мышц-разгибателей экстрапирамидного характера. Подвижность этих де­тей значительно ограничена, особенно если одновре­менно отмечаются задержка шейно-тонических реф­лексов и недоразвитие важнейших стато-кинетических рефлексов, с присоединяющимися нарушениями череп­ной иннервации (дефекты зрения, слуха, речи и пр.). Обучение таких детей двигательным навыкам силь­но затрудняется сложным комплексом патологических расстройств, а также и тем, что любая попытка к ак­тивному движению может вызвать генерализованные синкинезии, усиление экстрапирамидного тонуса. В по­кое и при благоприятной обстановке гиперкиыезы мо­гут уменьшаться, а при волнении, испуге, попытке к активным действиям усиливаться. Комплексное лечение этих больных, как правило, малоэффективно. Движения торсионные (торсионная дисто-ния) могут быть признаком многих заболеваний или же проявляться как самостоятельная форма болезни, возникающая главным образом после энцефалитов и др. Торсионная дистония как самостоятельная фор­ма болезни является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое начинается в большинстве слу­чаев в детском возрасте и постепенно нарастает. Ти­пичные для этой патологии медленные вращательные движения тела обуславливаются судорогами мышц, осуществляющих ротационные движения головы, ту­ловища, а также проксимальных отделов рук. Спазмы могут быть приступообразными и длительными, гене­рализованными и локальными, сочетаться с другими видами гиперкинезов или быть ими заменены. Состоя­ние тонуса изменчиво, дистония выражается то ригид­ностью, то гипотонией, вслед за изменением движе­ния. В клинике это определяется как расстройство дви­жений, а не тонуса мышц; в двигательном анализато­ре у этих больных нет глубоких и необратимых нарушении, а следовательно, порочное направление им­пульсов может быть заторможено. При длительном действии медленных судорог, ох­ватывающих мышцы спины, шеи, туловища и прокси­мальных частей конечностей возможно образование сколиотической установки, а со временем и фиксиро­ванного сколиоза. У больных формируется порочная поза с закручи­ванием вокруг вертикальной оси позвоночника, ком­пенсаторными наклонами и запрокидыванием головы и туловища, с вращением рук кнутри, за спину. Эти неестественные положения тела уменьшаются либо ис­чезают в положении лежа или при определенной позе, движении, как например, при ходьбе назад. Они воз­никают и усиливаются при каких-то определенных по­зах и движениях, например, при ходьбе вперед и т. д. Однако, несмотря на все эти тяжелые условия наруше­ния равновесия, больные сохраняют возможность передвигаться и в большинстве случаев при комплекс­ном лечении с использованием различных средств реф­лексотерапии наблюдаются положительные результа­ты лечения. Наряду с проявлениями патологии тонуса мышц необходимо также отметить и наличие локальных из­менений кожной чувствительности, отражающих осо­бенности двигательных нарушений. В частности, на стопах отмечаются местные гиперестезии, в разной степени сочетающиеся с нарушениями кожных рефлек­сов стопы. Это является серьезным препятствием для развития опорной функции и может способствовать формированию  порочных поз  и  деформаций  стопы. В норме отмечаются следующие рефлексы стопы: 1) сгибание и разведение пальцев при нанесе­нии раздражения на подошве у основания II и III пальцев; 2) приведение и супинация стопы, вызы­ваемые раздражением в области головки I плюсневой кости; 3) пронация стопы при раздражении в области основания V пальца; 4) подошвенное сгибание стопы, получаемое при раздражении в центральной части подошвенной поверхности пятки; 5) тыльное сгибание стопы при раздражении в области сухожилия разгиба­телей над голеностопным суставом или штриховании подошвы по линиям между II и III пальцами. У больных, в зависимости от характера порочного положения, как правило при значительном поражении, со всех зон вызывается только один доминирующий рефлекс, например только усиливается приведение и  супинация  при  варусной  установке  стопы   и   т. п. При значительных поражениях, а также в ряде слу­чаев после оперативного вмешательства развиваются генерализованные гиперестезии, охватывающие кож­ную поверхность всей конечности и частично туло­вище. Это обстоятельство заставляет бороться с этими нарушениями в первую очередь, так как нормализация схемы тела и движений при этом невозможна. В таких случаях применяют медикаментозные средства, сни­жающие повышенную возбудимость, и в том числе сегментарный и зональный массаж с втиранием ане­стезирующих средств. Проявление их положительного действия создает условия для обучения расслаблению мышц и движениям для закрепления полученного результата. Решающее влияние на развитие патологии движе­ний оказывает задержка действия ряда ранних тониче­ских рефлексов. Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) угасает в норме на 2-м месяце жизни. Он про­является у новорожденных в повышении тонуса мышц-разгибателей в положении лежа на спине и сгибателей в положении лежа на животе. При продленном дейст­вии этого рефлекса больной лежит на животе с при­поднятым тазом из-за сгибания ног в тазобедренных и коленных суставах, руки согнуты. В положении сидя голова и туловище согнуты.                                           При попытках к стоянию ноги не способны к опо­ре, согнуты во всех суставах, ротированы внутрь, стопы в более или менее выраженном эквинусном положении, в сочетании с варусной или вальгусной установкой. Если больной лежит на спине и у него преобладает тонус разгибателей, то ноги выпрямлены, часто пере­крещены, выражено стойкое эквинусное положение стоп. Попытка приподнять ребенка, лежащего на спи­не, приводит к резкому выпрямлению тела с забрасы­ванием головы назад. При резком выпрямлении туло­вища  и  конечностей ребенок  не может сидеть.   При продлении лабиринтного тонического рефлекса на не­сколько месяцев и даже лет у больных не осущест­вляется контроль за положением головы при разных позах и движениях. Это происходит в связи с отсут­ствием или недоразвитием реципрокных отношений между сгибателями и разгибателями шеи и сочетанно-го их напряжения для фиксации положения головы. Так, при переходе из положения лежа в положение си­дя голова больного последовательно падает назад, а затем вперед. Продление влияния этого раннего тонического реф­лекса задерживает нормальное становление сидения, стояния и ходьбы, а кроме того, создаются благо­приятные условия для образования порочных синер­гии, поз и деформаций. В более легких случаях за­держка влияния лабиринтного тонического рефлекса может быть выражена рядом признаков: в спокойной позе лежа на животе, больной лежит ровно, но при сгибании ноги в коленном суставе возникает сгибательная синергия с одновременным сгибанием в тазо­бедренном суставе и с тыльным сгибанием стопы. Это связано с некоторым патологическим усилением сгибательного тонуса в положении лежа на животе, что приводит к проявлению патологической сгибательной синергии во всех звеньях. На спине больной лежит с прямыми ногами, выра­жено эквинусное положение стоп (положение, харак­терное для разгибательной синергии). Однако у того же больного в положении лежа на животе стопы пас­сивно или даже активно выводятся в среднее положе­ние, но при вставании и ходьбе вновь устанавливается выраженное эквинусное положение, что говорит о раз­гибательной синергии. Тонический рефлекс с головы на ту­ловище проявляется тем, что при повороте головы ребенка в положении лежа на спине вслед за головой одномоментно производится поворот туловища в ту же сторону. Этот рефлекс врожденный и сохраняется у здоровых детей в первые 3 мес. У больных, чаще всего при выраженной патологии, поворот вслед за го­ловой не осуществляется или же надолго сохраняется первичная его форма — поворот «блоком», т. е. всем туловищем. Тонический рефлекс с таза на туловище проявляется в том, что вслед за поворотом таза туловище одновременно поворачивается в ту же сторону. Так же как и предыдущий рефлекс, он исче­зает у здоровых детей в течение 2 — 3 мес жизни. Пос­ле трех месяцев ребенок уже может производить пово­роты раздельно, появляются механизмы торсии. Они играют большую роль в удержании равновесия при небольших поворотах сидя, а затем стоя. Вместе с этим повышается устойчивость тела при изменениях его положения. Возможность изолированного и раз­дельного выполнения поворотов плечевого пояса со­здает благоприятные условия для развития движений рук, головы и др. У больных, так же как и в предыду­щем случае, этот тонический рефлекс может либо от­сутствовать, либо задерживаться на долгое время, определяя формирование верхнего и нижнего блоков. Симметричный          шей но-тонический рефлекс (СИГТР) угасает в норме к 5 —6 мес жизни, проявляясь в увеличении сгибательного и разгибательного тонуса мышц конечностей, в связи с изменениями положения головы. При опускании головы усиливает­ся сгибательный тонус сгибателей рук и разгибателей ног, а при поднимании головы, наоборот,— усиливает­ся тонус разгибателей рук и сгибателей ног. Это при­водит к тому, что больные не могут встать на четве­реньки, сидеть, стоять на коленях. При продленном действии рефлекса и отсутствии или недостаточном развитии ряда установочных и сложных цепных реф­лексов задерживается развитие опорной функции ко-, нечностей, отсутствуют координированные движения головы и конечностей. В более легких случаях влияние этого рефлекса может проявляться при сидении с не­достаточно согнутыми во всех суставах ногами (если руки согнуты) или в значительном изменении тонуса мышц-сгибателей и разгибателей при изменении поло­жения головы. Это ведет к замедленности движений, но чаще — к недостаточной опорной -функции конечно­стей в положении стоя на четвереньках, коленях и в вертикальном положении. Асимметричный         шейно-тонический рефлекс (АШТР) угасает у здоровых детей в 4 — 5 мес и выражается  в том,  что  при  повороте головы усиливается тонус мышц-разгибателей руки на той же стороне и сгибателей на противоположной, что приво­дит к «позе фехтовальщика». При задержке этого рефлекса у больных теряется необходимая для ручных действий координация «глаз — рука», нарушается ориентация в пространстве. Обычно при этом снижается подвижность взора и сла­бо развита или отсутствует его фиксация на неподвиж­ном и особенно на подвижном предмете, ограничи­ваются в разной степени поля зрения. В более легких случаях действие этого рефлекса проявляется в накло­не и повороте головы в определенную сторону без ви­димого изменения положения рук, но с соответствую­щей позе асимметрией тонуса мышц плечевого пояса и рук. Это может также выражаться в задержке разви­тия координированных действий руками, скорости производимых движений и пр. Хватательный рефлекс угасает у здоровых детей к 5 —6 мес. Он проявляется в трех видах: 1) вся­кое раздражение кожи ладони вызывает сгибание пальцев и захват раздражающего предмета; 2) если кисть руки сжата в кулак, то захваченный предмет очень трудно отнять даже взрослому человеку; 3) то­ническое рефлекторное «схватывание» наблюдается и на пальцах стоп. При детском церебральном параличе могут сохра­ниться все эти разновидности. Одновременно форми­руется порочная поза руки с приведением согнутой ки­сти и большого пальца, а также с ограничением супинации и движений согнутой руки в плечевом и локтевом суставах. Это затрудняет развитие коорди­нированных движений рук, что лишает в ряде случаев возможности самообслуживания, обучения письму и необходимым трудовым навыкам. Стертые проявле­ния хватательного рефлекса могут выявляться в за­труднении бросков предметов и в других движениях. Они особенно выражены в замедленном переключении действия мышц-антагонистов. Это же может обусло­вить затруднения в овладении новой координацией движений. Рефлекс Моро угасает в норме к 4 мес, харак­теризуется быстрым разведением и разгибанием рук, реже ног. Вслед за этим руки сгибаются и приводятся к грудной клетке (охватывание). Этот рефлекс вызы­вается ударом по подушке, на которой лежит голова ребенка, громким внезапным звуком, надавливанием на область живота. При задержке этого рефлекса больные не могут осуществлять точные и целесо­образные двигательные реакции. При продленном влиянии перечисленных выше ранних тонических рефлексов создаются неблаго­приятные условия и для развития координированной деятельности других анализаторных систем (вестибу­лярного аппарата, зрения, глубокой чувствительно­сти). Это в свою очередь влияет на становление нор­мальных поз и движений, формирование простран­ственных представлений и ориентировки в простран­стве. В раннем детстве у здоровых детей по мере разви­тия и совершенствования функций центральной нерв­ной системы на смену тоническим рефлексам приходят многочисленные статокинетические рефлексы, являю­щиеся основой формирования произвольной двига­тельной деятельности (лабиринтный установочный рефлекс — ЛУР, установочные выпрямительные ре­флексы, цепные рефлексы, зависящие от ЛУР, реакции опоры и равновесия). Эти рефлексы обеспечивают формирование вертикального положения тела с пре­одолением действия силы тяжести, развитие про­извольной двигательной деятельности, опорной функ­ции, равновесия. Именно задержка их своевременного развития характерна при детском церебральном пара­личе. Со 2-го месяца жизни у здорового ребенка на­чинает развиваться лабиринтный установочный реф­лекс (ЛУР) с головы на шею и ребенок начинает дер­жать голову. Это выражается в поднимании головы младенца лежа на спине и животе и в удержании го­ловы при перемене положения. Он характеризует ста­новление реципрокных отношений мышц-антагонистов шеи с преодолением действия силы тяжести. Из поло­жения лежа на спине с подниманием головы разви­вается способность рук к опоре и переход в положение сидя, а из положения лежа на животе — переход к стоянию на четвереньках, на коленях и переход в   вертикальное   положение.   Таким   образом,   ЛУР является основным этапом в преодолении действия силы тяжести и развития механизмов, формирующих опорную функцию и равновесие. У больных, особенно при задержке ранних тониче­ских рефлексов, этот важнейший рефлекс либо вовсе отсутствует, либо недоразвит, либо действует одно­сторонне в положении больного лежа на спине или на животе. У здоровых на основе этого рефлекса развиваются сложные цепные рефлексы, содействующие дальнейше­му развитию механизмов, противодействующих силе тяжести. Это способствует приспособлению всего тела к вертикальному положению, обеспечивающему само­стоятельное передвижение и ручные действия. Одновременно с развитием ЛУР начинает разви­ваться установочный шейный цепной симметричный рефлекс. Он вызывает напря­жение мышц-разгибателей шеи, спины, а после 5 мес нижних конечностей, сначала в положении лежа на жи­воте, а затем и при вертикальном положении тела. Действие этого рефлекса обеспечивает возможность удержания тела в положении сидя, стоя, при передви­жении. Недоразвитие этого рефлекса или его отсут­ствие у больных лишает их возможности удерживать голову, туловище в вертикальном положении, они не удерживают голову и туловище при сидении и стоя­нии, овладение этими жизненно необходимыми навы­ками при этом сильно задерживается. Установочный цепной шейный асим­метричный рефлекс у здорового ребенка фор­мируется с 3 — 4 мес жизни. Он дает возможность удерживать равновесие при разных положениях тела. Так, в положении сидя при толчке вправо ребенок вы­тягивает правую руку в сторону наклона к опоре, а го­лову поворачивает влево, подняв левую руку в сторо­ну — вверх. При детском церебральном параличе с наличием значительных поражений этот рефлекс не развит, а в более легких случаях ослаблен. Одновременно развиваются и другие установочные рефлексы, имеющие важное значение для формирова­ния тонуса позы и физического тонуса мышц, что обеспечивает развитие произвольных движений Сюда относятся рефлексы с тела на тело, с головы на туловище, рефлекс Ландау и др. Рефлекс с тела на тело имеет большое зна­чение, так как он способствует удержанию тела в нор­мальном положении. Рефлекс Ландау можно вызвать при подни­мании ребенка в горизонтальном положении двумя руками (ладони проводятся под грудь и живот). Ребе­нок при этом выпрямляет голову и ноги, что подтвер­ждает развитие цепного симметричного рефлекса. Лабиринтный сложный цепной рефлекс Ландау у больных может или отсутствовать, или быть выра­женным частично, например ребенок выпрямляет го­лову, а ноги висят, реже — наоборот. При отсутствии выраженности этого рефлекса голова, руки, ноги ви­сят. Это еще раз подчеркивает недостаточную зре­лость механизмов, обеспечивающих преодоление силы тяжести,   в   том   числе   и   вестибулярного   аппарата. Асимметричный цепной рефлекс Пей­пера выявляется так же, но ребенка поддерживают в положении лежа на боку, при этом голова поворачи­вается к свободному от поддержки плечу, ноги вы­прямляются. Оба рефлекса (Ландау и Пейпера) вести­булярные. У больных рефлекс Пейпера может проявляться односторонне, т. е. на одном боку быть положи­тельным (выпрямление ног и головы), а на другом — отрицательным (голова, руки и ноги висят). Может наблюдаться также (как и при проверке рефлекса Лан­дау) поднимание головы и свисание ног (и наоборот). При одностороннем положительном рефлексе Пейпера можно предположить несимметричную функцию лаби­ринтов, что нужно учитывать при назначении спе­циальной тренировки. Не менее существенным для нормального развития двигательной сферы ребенка является своевременное становление и совершенствование реакций опоры и равновесия. Опорная функция рук и ног опре­деляется тоническим напряжением мышц, осущест­вляющих движения в суставах, и соответствующей «игрой» тонуса, обеспечивающей сочетанное тониче­ское напряжение мышц других частей тела для удер­жания равновесия. 23Реакция опоры рук у здорового ребенка выявляется к 6 мес, когда, удерживая горизонтально, его прибли­жают к опоре. Ребенок выпрямляет руки навстречу ей и при касании опирается на раскрытую ладонь с отве­денным большим пальцем. У больного руки сгибают­ся, и, если его опустить, то он коснется опоры со­гнутыми руками и лицом. Аналогичная проба прово­дится и для выявления опорной функции ног. Здо­ровый ребенок встает при поддержке сначала на пальцы, а затем на всю стопу. Больной же при отсут­ствии этой реакции поджимает ноги и опускается на носки согнутых ног, что является признаком отсут­ствия опорной функции. Сочетанное тоническое напряжение групп мышц, главным образом «игра тонуса» мышц туловища, со­ставляет суть проявлений реакций равновесия, когда, например, при толчке удерживается положение тела от падения или обеспечивается скольжение на лыжах, коньках и пр. В связи с патологией тонуса мышц отсутствие или недоразвитие реакций равновесия у больных значи­тельно влияет на овладение ими жизненно необхо­димыми двигательными навыками (стояние, ходьба и др.), а также на положение отдельных частей тела и осанку больного в целом. Осанка ребенка, т. е. привычное взаиморасполо­жение частей тела, тесно связана со «схемой тела». При неоднократном повторении любого движения или позы остается их следовой образ в памяти. Таким образом происходит постепенное складывание схемы движения, позы тела. Содержание памяти движений и поз с опытом становится разнообразнее и богаче. С другой стороны, усвоенная схема движений и поло­жений тела обеспечивает автоматизацию заученных движений. Схема положений тела и движений — это основа, закладываемая в течение первых лет жизни, на которой затем легче строятся любые сложные дви­гательные навыки, необходимые в труде, искусстве и спорте. Таким образом, «схема тела» возникает на основе различного рода ощущений собственного тела и его частей, определяющих его позу. «Схема тела» должна быть понята как сложная и развивающаяся в процессе жизни под влиянием опыта единая система безусловных и условных связей. Она определяется ощущениями и представлениями не только о позах тела, но и о движениях. При этом большое значение имеет состояние чувствительности, особенно мышеч­ного чувства. Это выражается в соразмерности движе­ний при выполнении целенаправленных действий (на­пример, протянуть руку настолько, чтобы дотронуться до определенного предмета), а также точности ощуще­ния движений во всех случаях. Другими словами, «схема тела и движений» обязательно включает про­странственные представления, определяющие соотно­шения в расположении отдельных частей тела в покое и при перемещениях в пространстве. У больных с наличием порочной «схемы тела и движений» порочным оказывается и содержание обратной связи, подкрепляющей патологию статики и движений. Это еще осложняется в тех случаях, когда имеются расстройства глубокой и тактильной чувстви­тельности. При нарушениях глубокой чувствительно­сти больные не могут с закрытыми глазами опреде­лить направление перемещения, например пальца руки. Повышенная тактильная чувствительность в определенной зоне приводит к тому, что малейшее раздражение этой зоны может вызвать несоответ­ствующую двигательную реакцию не только данной части тела, но и других его частей. Любая порочная поза является привычной, как и сопутствующее ей расположение других частей тела. Это и определяет свойственную больному его патоло­гическую «схему тела и движений», закрепленную опытом и имеющую достаточную прочность, как и любой установившийся и зафиксированный двига­тельный стереотип. Всякая попытка нормализовать порочное положение тела вызывает у больного ощу­щение нового, непривычного, и он невольно стремится к старой, привычной патологической «схеме тела и движений». Вот почему так трудно и не всегда ус­пешно протекает перестройка порочных поз и движе­ний. Для положительного эффекта необходимы стиму­ляция и коррекция при построении новых нормали­зующихся движений, поз и их ощущение. При наличии этих условий будет формироваться правильное содер­жание  обратной   связи,   с  закреплением  новых   про- 25странственных представлений о взаиморасположении частей тела и функции мышц при движениях. Исходя из этих соображений, помимо методики точечного массажа, приведен материал по коррекции движений.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО  ПАРАЛИЧА (Методические рекомендации по применению рабочей класси­фикации детского церебрального паралича.   МЗ СССР,  М.,   1973)

Спастическая диплегия по распространению двига­тельных расстройств является тетрапарезом, при кото­ром руки поражаются в значительной степени меньше, чем ноги, иногда минимально. Это та форма, которая известна под названием болезни Литтля. У этих больных чаще всего отмечается вторичная задержка психического развития, у 70% наблюдаются речевые расстройства. Становление двигательных навыков за­труднено. Тонические рефлексы могут исчезнуть к 2-4 годам, иногда не все. Установочные рефлексы развиваются поздно, после 1,5-2 лет, с теми или ины­ми ограничениями. Наблюдаются патологические си­нергии, способствующие, как и тонические рефлексы, формированию порочных положений конечностей, ту­ловища, возникновению контрактур, деформаций. Двойная гемиплегия — тетрапарез, при котором ру­ки поражены так же тяжело, как и ноги, или еще боль­ше. Преобладает ригидность мышц, усиливающаяся под влиянием сохраняющихся на много лет тониче­ских рефлексов (шейных и лабиринтного). Установочные, выпрямительные рефлексы у таких больных почти не развиты, как и произвольная мото­рика. Дети в тяжелых случаях не сидят, не стоят, не ходят. Как правило, наблюдаются тяжелые нарушения психического развития, доходящие до идиотии. Гиперкинезы различного характера (хореоатетоз, атетоидный гиперкинез, баллизм, торсионная дисто-ния) наблюдаются наряду с параличами и парезами. У этих больных отмечается задержка угасания тониче­ских рефлексов до 2 — 3 лет и более, задержка развития установочных рефлексов на те же сроки. Речевые нару­шения имеются у 90% больных. Интеллект в большин­стве случаев развивается  вполне  удовлетворительно. Атонически-астатическая форма в от­личие от предыдущих характеризуется низким тону­сом мышц при наличии патологических тонических рефлексов, с отсутствием или недоразвитием устано­вочных рефлексов и высокими сухожильными перио-стальными рефлексами. Однако к 3 — 5 годам при си­стематическом направленном лечении дети, как прави­ло, овладевают произвольными движениями, хотя характерные для этой формы заболевания (атаксия, гиперметрия, интенционный тремор) остаются. Ре­чевые расстройства наблюдаются у 60 — 70% детей. В 55% случаев, помимо тяжелых двигательных нару­шений, имеет место снижение интеллектуального раз­вития. Гемиплегическая или гемипаретическая форма развивается в 80% случаев постнатально. В зависимости от интенсивности двигательных расстройств квалифицируется гемиплегия или гемипарез. Чаще при одностороннем поражении больше все­го поражается рука. У 25 — 30% больных отмечаются нарушения интеллекта. Речевые расстройства наблю­даются у 25 — 30% больных. Суммируя приведенные данные, характеризующие основные двигательные нарушения при детском цере­бральном параличе, необходимо отметить их рефлек­торный характер. Движение возможно, но неуправляе­мо больным в связи с нарушением основ координации движений. Восстановление их в первую очередь связа­но с управляемым чередованием состояния мышц: расслабление, сокращение, растяжение, напряжение. Это является необходимым условием для нормально­го соотношения в работе отдельных мышечных групп при выполнении активных движений, а также функций опоры, равновесия, формирования нормальной схемы тела и движений. Применение методик рефлексотерапии при детском церебральном параличе имеет патогенетическую осно­ву. При их помощи возможно эффективное воздей­ствие для нормализации управления движениями за счет необходимой регуляции тонуса мышц (добивать­ся их расслабления), стимуляции функции мышц, вос­становления физиологических синергии и улучшения работоспособности двигательного аппарата.

МЕТОДЫ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ

В последние годы все больше внимания уделяется комплексному лечению больных, начиная с периода новорожденности. Эта совершенно справедливая уста­новка имеет своей целью предупредить продление дей­ствия ранних тонических рефлексов. Одновременно стимулируется своевременное образование и развитие установочных выпрямительных и сложных цепных ре­флексов как необходимой основы для нормального физического развития ребенка и его двигательной сферы. Чем старше больной, чем меньше он лечился в раннем возрасте, тем сложнее становится картина двигательных нарушений, тем прочнее становятся по­рочные позы и различные замещения. Это выдвигает необходимость поиска и применения соответствующих средств, способных наиболее эффективно воздейство­вать на рефлекторный характер двигательных наруше­ний. Необходимость тонкого избирательного воздей­ствия заставила обратиться к одному из старейших методов лечения, использующего разнообразные при­емы раздражения определенных участков кожи, так называемые микрозоны, или точки воздействия, в виде растирания, давления, укалывания, прогревания и т. п., т. е. к методикам рефлексотерапии. В китайской медицине выявлено до 700 таких то­чек. Они представляют собой наиболее активные участки кожи, воздействием на которые можно изби­рательно влиять на функцию различных систем. Для облегчения нахождения точек пользуются ус­ловными линиями тела и пропорциональными отрез­ками. На руке эти линии расположены на ладонной и тыльной ее поверхностях. Соответственно разли­чаются: ладонно- и тыльно-лучевые линии, ладонно и тыльно-локтевые линии и срединные линии на обеих поверхностях (рис.  1). На ноге по передней поверхности расположены три линии: наружная, срединная и внутренняя, на зад­ней — только срединная и на внутренней поверхно­сти — внутренняя (рис. 2, 3, 4). 1. Расположение точек по линиям и пропорциональным от­резкам па руке

На туловище по передней поверхности проходит средняя линия от яремной вырезки до симфиза. Па­раллельно ей с обеих сторон идут первая, вторая и третья линии груди и живота. На спине средняя ли­ния проходит по остистым отросткам позвонков от VII шейного до конца копчика, параллельно ей справа и слева идут первая и вторая линии спины (рис.  5). Все части тела условно разделены на определенное число отрезков, которые служат для нахождения то­чек. Например, точка расположена на ладонно-лучевой линии, на 4 пропорциональных отрезка выше складки лучезапястного сустава и т. д.

 

Рис. 2.                                                Рис. 3. 2.  Расположение точек на передней поверхности ноги 3.   Расположение точек на задней поверхности ноги Измерив длину соответствующей области тела и разделив полученное число на количество пропор­циональных отрезков, получим величину индивидуаль­ного отрезка. Этим можно пользоваться при нахожде­нии точек, руководствуясь указаниями, приведенными в приложении. Как правило, точка находится на гра­нице отрезка и совпадает с определенным углубле­нием, ощущаемым пальцем. Деление областей тела на пропорциональные отрезки [Усова М. К., Морохов С. А., 1974] представлено ниже:

Область тела                                                                             Число отрезков Передняя и задняя границы волосис­той части  головы.......                     12 Переносье — точка Да-чжуй (59)                                                            18 Переносье — верхний   край   затылоч­ного бугра..........                            12 Конец мечевидного отростка — линия пупка............                                 7 Линия пупка — верхний край  лобко­вой кости..........                                5 Рука: складка лучезапястного суста­ва — локтевая  складка   .....             12 локтевая     складка — подмышечная впадина ...........                              9

Нога:  верхний край  внутренней  ло­дыжки — подколенная складка             14  верхний край наружной лодыжки —  подколенная складка......                     15 верхний   край   коленной   чашки — уровень   промежности.....                  12 складка   подколенной   ямки — яго­дичная складка........                             13 В санатории «Комарове» под руководством Э. Д. Тыкочинской была произведена попытка переве­сти месторасположение этих точек на мышцы. При этом было отобрано свыше 100 точек, расположенных на основных группах мышц тела. В результате этой работы выяснилось, что подавляющее большинство отобранных точек расположено на апоневрозах, в области сухожилий, т. е. на участках, наиболее снаб­женных рецепторными связями, а также на местах раз­ветвления нервов (рис. 6, 7, 8, 9). Практическая проверка показала, что не все они одинаково часто бывают использованы. Но, с другой стороны, выявилась необходимость, помимо этих то­чек, искать и другие, воздействие на которые было бы эффективно. Данные литературы и практическая проверка пока­зали, что точки воздействия имеют ряд особенностей, отличающих их от других участков кожной поверхно­сти. Воздействие на эти точки вызывает своеобразное ощущение ломоты, онемения, покалывания, боли, жжения и других ощущений, отсутствующих при раз­дражении вне их. При практическом проведении точечного массажа наличие такого рода ощущений служит для проверки правильного опреде­ления точки. Применение методик реф­лексотерапии может оказывать положительное влияние на на­рушенное функциональное со­стояние различных отделов нервной системы, а именно воз­действовать на регуляцию веге­тативных функций и обменные процессы, способствовать ре­гуляции нарушенного мозгово­го кровообращения, стимули­ровать процессы регенерации и компенсации, способствовать восстановлению нарушенных функций различных систем ор­ганизма. Так, например, функ­циональное состояние нервно-мышечного аппарата после иг­лотерапии улучшается, отмеча­ется нормализация тонуса мышц   и   движений,   исчезают асимметрии. К аналогичным выводам приходят и при использовании точечного массажа, прогревания.

4. Расположение точек на внутренней поверхности ноги В специальной литературе по китайской медицине никаких указаний о применении иглотерапии, точечно­го массажа, прогревания при детском церебральном параличе не было обнаружено. В связи с этим воз­никла необходимость начать применение методов ре­флексотерапии, руководствуясь общими положениями.

 

Рис. 5. Рис. б. 5. Расположение точек на передней (а) и задней (б)  поверхности туловища 6. Расположение точек относительно мышц рук

7. Расположение       точек относительно   мышц   пе­редней   и   наружной   по­верхности ноги 8. Расположение      точек относительно мышц зад­ней и внутренней поверх­ностей ноги

9. Расположение   точек   относительно   мышц   туловища спереди и сзади

Основной задачей явилась нормализация произволь­ной двигательной деятельности больных. Для содей­ствия улучшению управления движениями использова­лись способы снижения гипертонуса мышц, гиперкинезов, стимуляция ослабленной функции мышц. В этом плане применялись точечный массаж, прогревание по точкам, иглотерапия, новокаиновые блокады.

ТОЧЕЧНЫЙ   МАССАЖ

Пальцевое воздействие на точки известно давно. Еще в древности при лечении детей взамен иглоукалы­вания начали применять надавливание на точку паль­цем (метод прессации, пальцевой чжень). В Японии и Корее широкое распространение получил пальцевой вращательный массаж, включавший надавливание и вибрацию на точках. Наиболее часто он применялся в области так называемых жизненных точек шеи, лица и головы, в результате чего удавалось получать кор­ригирующие реакции внутренних органов. В настоя­щее время ряд авторов из разных стран рекомендуют применение раздражения по определенным точкам для улучшения функций двигательного аппарата. В данной работе применение точечного массажа рекомендуется на основании многолетнего опыта Ин­ститута имени Г. И. Турнера, санатория «Комарово» [Бортфельд С. А., Городецкая Г. Ф., Рогачева Е. И., 1971] и специального отделения 68-й больницы Москвы   [Семенова   К.   А.,   Польской   В.   В.,   1976]. При практическом проведении любого вида масса­жа важно, чтобы выполняющий эту процедуру знал не только особенности двигательных нарушений при дет­ском церебральном параличе. Не менее важным является и то, чтобы инструктор-массажист развивал тонкость своего осязания и мог этим путем опреде­лять тонус мышц и его изменения. При этом следует помнить указания проф. А. Ф. Вербова: «Руки для массажиста являются его второй парой глаз». Обязательное условие, содействующее эффективно­сти лечения, — это контакт с больным, умение создать ему хорошее настроение, учет возраста и умственного развития. У старших детей важно мобилизовать их внимание на фиксацию ощущений при достижении ре­зультата — расслабления мышц или проявления их функции. Это необходимо для того, чтобы постепенно добиться самостоятельного воспроизведения этого ощущения больным, а следовательно, добиться желае­мого результата — произвольного расслабления или движения. Выполняющий различные виды массажа (общие приемы,   точечный,   сегментарный)   должен   помнить о возможном влиянии задержавшихся ранних тониче­ских рефлексов и наличия порочных поз. Поэтому каждый раз по указанию врача при массаже надо при­давать ребенку такую позу, чтобы избежать действия тонических рефлексов. При наличии нестойких по­рочных положений конечностей рекомендуется фикси­ровать стопы, кисти и пальцы в среднем положении при помощи туторов и лонгет. Для укладки больного необходимо иметь набор мешочков, валиков и поду­шек разной величины и плотности. Основным правилом для проведения любого вида массажа является наличие теплых, чистых рук с обре­занными ногтями, без украшений на пальцах, могу­щих мешать исполнению массажных приемов. Перед проведением точечного массажа надо стре­миться создать наиболее благоприятный фон для его воздействия. Это достигается предварительным прове­дением приемов общего массажа, сегментарного, те­пловых процедур, введением медикаментозных средств. При выполнении точечного массажа применяются различные способы давления одним — двумя пальцами и такие приемы общего массажа, как растирание, пунктация, вибрация (поверхностная и глубокая), штрихование. Эффективными оказались приемы, за­имствованные из иглотерапии в виде вариантов тор­мозного и возбуждающего методов. Эти способы раз­личаются между собой по интенсивности, характеру и длительности раздражения. Так, тормозной метод, используемый в то­чечном массаже, отличается непрерывным воздей­ствием при помощи плавных, медленных враща­тельных движений концом пальца (подушечкой) с постепенным нарастанием силы давления («ввинчи­ванием») и задержкой на глубине с давлением. Повто­рение такого приема проводится 3—4 раза с возвраще­нием каждый раз к исходному положению без отрыва пальца от точки («вывинчивание»). Общая длитель­ность воздействия — до 2 — 4 мин. Если после этого не появится расслабление мышц, надо искать другую точку. Наступившее расслабление мышцы ощущается пальцем и видно по изменению положения или по по­явлению  движения.   По   этому  же   принципу  можно применять легкую поверхностную вибрацию над спастичной группой мышц. Для возбуждающего метода характерны короткие, сильные надавливания в сочетании с преры­вистым глубоким растиранием, пунктацией, штрихова­нием, с резким быстрым отниманием пальца после каждого приема. Можно включать прерывистую ви­брацию. Этот метод рекомендуется применять одно­временно или последовательно на 2 — 3 точках анало­гичного действия в течение 2 — 4 мин. Успешное применение его вызывает рефлекторное сокращение мышц или движение, что очень важно для стимуляции функционально ослабленных мышц. Назначение врачом точечного массажа должно быть индивидуальным, на основании результатов функциональной диагностики патологии движений. Эффект от его применения отсутствует при наруше­ниях глубокой чувствительности и незначителен при повышении пластического тонуса мышц, при стойких контрактурах и деформациях. Если при проведении точечного массажа будет отмечаться боль, то после процедуры следует растереть месторасположение точ­ки. Прогревание до и во время массажа значительно повышает эффект воздействия. Прогревание можно проводить и с помощью водяных ванн при температу­ре 38°С. Одновременно в ванне может быть проведен и точечный массаж.

ОСОБЕННОСТИ   ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОЧЕЧНОГО МАССАЖА У БОЛЬНЫХ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Как указывалось ранее, восстановительная терапия наиболее эффективна при лечении детей с первых ме­сяцев жизни для предупреждения или снижения двига­тельных нарушений. Это объясняется тем, что уже в период новорожденности и в раннем возрасте у больных закладываются основы патологии двига­тельного анализатора. Все усилия восстановительного лечения в раннем возрасте должны быть направлены на выработку вер­тикального положения тела ребенка, его передвижений и ручных действий.

При этом основным правилом является соблюде­ние последовательности восстановительного лечения в соответствии с этапами развития двигательных воз­можностей здорового младенца в течение первого го­да жизни. Для противодействия задержке влияния ран­них тонических рефлексов и формирования физиоло­гических синергии в числе основных средств К. А. Семенова рекомендует системный стимулирую­щий точечный массаж. Наиболее полно этот вопрос изложен в работе К. А. Семеновой «Лечение двига­тельных расстройств при детских церебральных пара­личах» (М., 1976). Здесь приводятся некоторые ос­новные положения и примеры, рекомендуемые авто­ром в системе восстановительного лечения больных раннего возраста. Особенностью системного стимулирующего масса­жа, рекомендуемого К. А. Семеновой, является много­кратная, по возможности одновременная и двусторон­няя, стимуляция функций мышц в ряде точек. Это вызывает синергичное сокращение мышц и движения, даже без сознательного участия ребенка, создает мощный поток афферентных импульсов и способ­ствует закреплению правильных движений и поз. Ре­зультат рефлекторного воздействия в свою очередь стимулирует процесс созревания соответствующих структур двигательного анализатора и помогает «про­торять» новые рефлекторные пути для формирования правильных движений в дальнейшем. При этом соблюдается общее правило: сочетать точечный массаж с предварительным применением приемов общего массажа, создающего более благо­приятный фон для воздействия стимуляции, а также последовательное применение физических упражнений. При этом одним из главных условий является выбор исходных положений, чтобы избежать влияния шейно-тонических рефлексов, связанных с патологическим из­менением тонуса мышц в зависимости от позы. Системная стимуляция применяется для своевре­менного развития важнейших установочных рефлек­сов. Так, если после 3 мес больной не поднимает I олову в положении лежа на спине и животе (отсутствие уста­новочного лабиринтного  рефлекса),  то,   прежде  чем

 

10. Прием для  стимуляции  ла­биринтного установочного реф­лекса с головы на шею

11. Прием для стимуляции ла­биринтного установочного реф­лекса на мяче обучать сидению и ползанию, надо тренировать эти движения. Рекомендуется: стимулирующий точечный массаж паравертебрально в точках по первой линии спины на уровне II —VII шейных и I —IV грудных позвонков, по­могая ребенку поднимать голову. Для облегчения это­го движения под грудь подкладывается валик (рис. 10) (Все рисунки в этой главе заимствованы из книги К. А. Семе­новой «Лечение двигательных расстройств при детских цере­бральных параличах». М., 1976.). Если этот прием не помогает, то ребенка укладывают грудью и животом на большой мяч, про­изводят несколько качательных движений, а затем применяют стимуляцию по точкам паравертебрально, как это указано выше (рис. 11). При наличии стойкого кифоза в поясничном отделе позвоночника стимуляция точечным массажем производится паравертебрально на уровне от XII грудного до V поясничного позвонка и на уровне от VIII грудного до IV поясничного позвонка. Точечный массаж для стимуляции по точкам 51, 52, 53 в сочетании с общими приемами массажа и штри­хованием по ходу косых мышц живота применяется для укрепления функций мышц живота как важных для вертикального положения туловища и акта дыха­ния. При отсутствии своевременного появления рефлек­са Ландау (после 5 — 6 мес) точечный массаж исполь­зуется как средство стимуляции мышц, обеспечиваю­щих удержание на весу головы, плечевого пояса и выпрямленных ног. Эта работа производится после того, как будет выявлен и закреплен ЛУР. Тренировка удержания тела на весу производится в соответствии с фазами рефлекса Ландау. Первая фаза — разгибание шеи, рук и верхней половины туловища. Для ее осу­ществления ребенок укладывается на мяч лицом вниз, и применяется стимуляция паравертебрально по точ­кам шейного, грудного отделов позвоночника, первых трех поясничных позвонков. Мяч рекомендуется слег­ка покачивать, упражнение выполняется перед зерка­лом или с установкой интересных игрушек перед гла­зами или выше головы ребенка. Рекомендуются 3 — 4 повторения, добиваясь длительности удержания до 30-90 с. Для тренировки второй фазы рефлекса — удержа­ния выпрямленных ног — предварительно проводится большая работа над выполнением больным разгиба­ния в тазобедренном суставе и улучшения функции больших ягодичных мышц. Производится глубокий массаж этих мышц и параллельно расслабление при­водящих мышц в точке 47. Тренировка разгибания производится при помощи штрихования ягодичных мышц и системной стимуляции в точках 45, 70, 48, 43. В заключение для закрепления первой фазы рефлекса проводится упражнение в положении лежа на животе с фиксацией таза и ног (голова и верхняя часть туло­вища вне опоры). Для закрепления второй фазы ре­флекса применяется упражнение в положении лежа на животе (ноги вне опоры). И в том и в другом случае тренируется разгибание и удержание части тела, нахо­дящейся вне опоры. Наряду с восстановлением действия основных уста­новочных рефлексов, особую важность приобретает развитие физиологических разгибательных синергии, обеспечивающих нормализацию опорности и про­извольных движений. В выполнении этой ответственной задачи большую роль играет системная стимуляция точечным масса­жем в сочетании с другими приемами массажа и упражнениями. Так, для формирования разгибательной синергии и опорной функции верхней конечности рекомендуется предварительное применение приемов общего расслабления — покачивания в разные стороны в позе эмбриона (рис. 12). Затем ребенок укладывается животом на подложенную свернутую пеленку или пло­ский мешочек с песком. Для стимуляции реакции опоры надо обращать внимание на разгибание кисти и пальцев с отведенным большим пальцем. Обязатель­но нужно добиваться правильной установки лопаток и позвоночника, прибегая к действию точечного мас­сажа для расслабления большой грудной мышцы в точке 50 и стимуляции функции мышц, удерживаю­щих лопатку, штрихованием между лопатками и по­звоночником в точках 61, 62. Добившись положительного результата в положе­нии лежа на животе, работу над разгибанием верхних конечностей и тренировку их опороспособности про­изводят в исходном положении сидя с опорой пред­плечья на предмет, а коррекцию этого положения — с применением стимуляции точечным массажем в точ­ках 17, 10, 9, 67. Для закрепления разгибания кисти и пальцев с отведением большого пальца используют­ся специальные каталки (рис. 13). Если свободному движению плечевого пояса и ру­ки препятствует спастичность большой грудной мыш­цы, то предварительно применяется точечный массаж (тормозной метод) в точке 50 на большой грудной мышце, а затем — системная стимуляция в точках 56, 58, 21, 22, 17, 9. После массажа ребенку придается по­за с опорой рук и подниманием головы. Из двигательных навыков в раннем детстве необ­ходимо отметить повороты тела, сидение, вставание.

12.    Поза эмбриона 13. Тренировка разгибательной функции кисти, установочного рефлекса на голову, поясничного лордоза, шейного цепного симметричного рефлекса на специальной каталке 14. Прием точечного массажа под большим вер­телом бедра

Повороты тела в положении лежа затрудняются наличием порочных положений конечностей. Поэтому вначале работают над закреплением разгибательных синергии и опорной функции рук и разгибательной си­нергии ног (см. рефлекс Ландау, II фаза), а затем включают обучение поворотам тела. Вначале это про­изводит инструктор с захватом и перемещением бед­ра, а затем вслед за движением бедра и таза стимули­руется поворот верхней части туловища вместе с рукой и головой. Предварительно применяются при­емы общего расслабления («эмбрион» и др.), точечный массаж тормозным методом в точке 50 на большой грудной мышце и под большими вертелами бедер (рис. 14). Обучение присаживанию и сидению включается со времени появления физиологического поясничного лордоза. Вначале применяется способ сидения «по-ту­рецки» с фиксацией бедер мешочками с песком. Пра­вильное положение бедер, голеней и стоп корригирует­ся применением точечного массажа, в первую очередь в точках под большими вертелами, для облегчения разведения бедер. Проводится стимуляция разгибате­лей спины штрихованием или по точкам паравертебрально, начиная с поясничного отдела. При обучении вставанию, помимо приемов, реко­мендованных для восстановления II фазы рефлекса Ландау, может быть предварительно применен то­чечный массаж (тормозной метод) в области больших вертелов и на точках 35, 44, 38, а стимулирующий — при горизонтальном и вертикальном положении тела в точках 29, 26, 27. Для выработки реак­ции опоры К. А. Семенова рекомендует упражнения на большом мяче. Ребенка укладывают животом на мяч, одной рукой удерживают ножки, другой производят стимуляцию по точ­кам паравертебрально. Затем, поддерживая туловище, опускают его подошвами на опору (рис. 15). Для большей стимуляции реакции опоры перед укладкой на мяч производят глубокий массаж подошв, опу­скают стопы на шершавую поверхность. При укладке на мяч производят щеточный массаж ягодичных мышц. Эти упражнения чередуют со стимуляцией мышц живота и спины.