V постель с подложенным под матрац деревянным щитом.

Покойному положению позвоночника благоприятствуют

небольшие плоские подушки, подкладываемые под пояс-

ничную область и восполняющие шейный лордоз. Одно-

временно с указанными лечебными мероприятиями нала-

живают вытяжение позвоночника с помощью специаль-

ных лямок за подмышечные впадины (при переломе

поясничных и грудных позвонков) или с помощью петли

Глиссона при переломах шейных и верхнегрудных по-

звонков. Головной конец постели при этом приподнимают.

Больному назначают строгий постельный режим, не раз-

решают сидеть, сгибать корпус вперед, а также лежать на

боку, так как это может усилить повреждение.

Проведенное нами обследование в отдаленные сроки

(5 лет и более) 41 больного, пользовавшегося функцио-

нальным лечением после компрессионного перелома позво-

ночника, показало, что при удовлетворительном состоянии

мускулатуры и сравнительно небольшой величине ком-

прессии позвонков у 31 больного наблюдались болевые

ощущения, преимущественно локального характера. У 9

больных с болевым синдромом при рентгенологическом

исследовании обнаружена картина деформирующего спон-

дилоза. Анализ лечебных мероприятий показал, что у

24 больных этой группы был недостаточно рациональный

режим статической нагрузки на позвоночник. Неблаго-

приятные условия статической нагрузки были связаны:

1) с поздней диагностикой повреждения позвоночника,

2) с нарушением больными рекомендованного режима

(вставание и сидение в ближайшее время после травмы),

3) с ранним подниманием больных на ноги (на первом

месяце после травмы). Лечение, не обеспечивающее раз-

грузку позвоночника, ведет к нарушению образования мо-

золи, размягчению тела позвонка и появлению болей

(И. Е. Казакевич, 1959). Можно также предположить, что

преждевременная статическая нагрузка на позвоночник

после компрессионного перелома усиливает сдавление

поврежденного межпозвонкового диска. Это может пове-

сти к пролабированию ядра в образовавшуюся щель, спо-

собствовать развитию остеохондроза и деформирующего

спондилоза и возникновению болевого синдрома. Учиты-

вая детальное освещение методики функциональ-

ного лечения компрессионных переломов позвоночника

в руководстве Е. Ф. Древинг (1940), мы ограничимся на-

ложением лишь основных ее положений.

/ Больной начинает пользоваться лечебной гимнастике^

, ^ с первых дней после перелома (с 5-7-го .дня) при улуч-

шении общего состояния. Применительно к различным

фазам лечения все упражнения разделены на четыре

серии. Вначале упражнения носят облегченный характер

и направлены на улучшение общей жизнедеятельности

организма больного и особенно функций дыхания и кро-

вообращения. В этот период больной в положении лежа

на спине производит дыхательные упражнения, а также

движения, вовлекающие мускулатуру верхних и нижних

конечностей (1 серия). К подобным упражнениям отно-

сится вытягивание прямых рук вверх и в стороны, попе-

ременное сгибание ног в коленных и тазобедренных сус-

тавах (рис. 26, а), движения в голеностопных и лучеза-

пястных суставах.

Через 10--14 дней больному разрешают повертываться

на живот и переходят к упражнениям II серии, требую-

щим большего мышечного напряжения и воздействующих

особенно интенсивно на мускулатуру спины. Упражнения

' производятся в положении лежа на спине и на животе.

Повертываться на живот больному разрешают при усло-

вии сохранения прямого положения корпуса. Желая по-

вернуться на живот, больной подвигается на край постели,

одну руку вытягивает вдоль тела, другой захватывает

изголовье кровати и быстро повертывается на живот.

"ТЗыполнение этого движения в медленном темпе требует

большего мышечного усилия и иногда вызывает болевые

ощущения.

Примером упражнений II серии могут служить следу-

ющие: попеременное поднимание прямых ног и одновре-

менное сгибание их к животу; в положении лежа на жи-

вбте йебольшое прогибание корпуса с опорой и без ойорЫ

на руки (рис. 26, б). Для получения нужного физиологи-

ческого эффекта больной должен повторять упражнения

лечебной гимнастики не менее 2-3 раз в день под наблю-

дением методиста и медицинских сестер травматологиче-

ского отделения.

Рис. 26. Специальные упражнения при компрессионных пере-

ломах позвоночника (функциональный метод).

а - попеременное сгибание ног в коленных суставах (упразднение из

первой серии); б-выгибание позвоночника (упражнение из второй

серии); в-одновременное вытягивание руки и ноги (упражнение из

третьей серии); г-наклон корпуса вперед с прямой спиной.

В среднем через месяц после перелома упражнения

II серии постепенно заменяются упражнениями, более

энергично укрепляющими мускулатуру, окружающую по-

звоночник. Для увеличения интенсивности физической

нагрузки вводят новые исходные положения. К подоб-

ным исходным положениям следует отнести положение

на четвереньках, а к концу второго месяца - на коленях.

В этот период используются упражнения, увеличивающие

гибкость позвоночника, а именно повороты корпуса и на-

клоны в сторону. Путем применения упражнений III се-

рии больной постепенно готовится к вставанию. В каче-

стве примера могут служить следующие упражнения

III серии: в исходном положении лежа на животе разги-

бание корпуса с разведением рук в стороны; в положении

лежа на спине <напряженное выгибание> корпуса с под-

ниманием таза; одновременное вытягивание руки и ноги

в исходном положении на четвереньках (рис. 26, в). Таким

образом, к концу второго месяца больной производит раз-

гибание корпуса из положения лежа на животе, наклоны

и повороты тела, что способствует укреплению мускула-

туры и сохранению подвижности позвоночника. В этот пе-

риод, т. е. на втором месяце с момента перелома, помимо

упражнений лечебной физкультуры целесообразно про-

изводить больному массаж мышц спины. Эта процедура

особенно показана как дополняющая лечебную физкуль-

туру для больных старшего возраста, которым не показа-

на большая физическая нагрузка при проведении лечеб-

ной гимнастики.

Через 2 месяца после травмы при общем удовлетвори-

тельном состоянии больного, отсутствии болевых ощуще-

ний, уменьшении выступа в области перелома разрешает-

ся перевести больного в вертикальное положение. Боль-

ной должен вставать из положения лежа на животе, не

сгибая при этом спину, опираясь на выпрямленные руки;

ему позволяют вначале вставать и ходить непродолжитель-

ное время, затем (не ранее 3 месяцев спустя после пере-

лома) разрешают сидеть. Сидеть с прямым положением

туловища, без кифозирования позвоночника, откинувшись

на спинку стула, непродолжительное время (10-15 ми-

нут) можно позволить больному несколько раньше -

через 2'/2 месяца после перелома.

После разрешения вставать больному назначают уп-

ражнения в положении стоя. Особенностью лечебной

физкультуры, используемой в этот период, является вы-

полнение движений туловищем большего размаха, при

постепенном восстановлении функции сгибания позвоноч-

ника, а также использование упражнений для нижних

конечностей в условиях нагрузки весом тела. К числу

подобных упражнений следует отнести приседание, накло-

ны корпуса вперед (вначале небольшие по объему, с пря-

мым позвоночником, придерживаясь руками за спинку

стула) (рис. 26, г), а затем направленные на восстановле-

ние подвижности позвоночника во всех направлениях.

137

Упражнения в. положении стоя и часть упражнений в

положении лежа, способствующих укреплению мышц спи-

ны, больной производит после выписки из стационара в

домашних условиях. При благоприятном исходе лечения

он приступает к работе не ранее чем через 4-5 месяцев

после повреждения позвоночника.

Для эффективного лечения данным методом следует

регулярно повторять упражнения 3 раза в течение дня.

Наш опыт лечения больных с компрессионными пере-

ломами позвоночника указывает на необходимость внесе-

ния некоторых дополнений в приведенную выше систему

физических упражнений.

У лиц молодого возраста, спортсменов, а также улиц,

занимающихся физическим трудом, с хорошо подготов-

ленной мускулатурой период выполнения больным уп-

ражнений 1-II серии может быть сокращен и, следова-

тельно, переход к упражнениям III серии ускорен. Учиты-

вая удовлетворительную функциональную слособность

мышечного аппарата позвоночника, необходимо добивать-

ся. у этой группы больных возможно более полного вос-

становления функциональных качеств позвоночника -

гибкости, выносливости к длительной статической нагруз-

ке и рессорных качеств. Для этой цели полезно проведе-

ние занятий лечебной гимнастикой начиная с 3-го месяца

после перелома не в палате, а в условиях кабинета лечеб-

ной физкультуры. Это дает возможность использовать

упражнения на наклонной плоскости (умеренно вытяги-

вающие позвоночник), в ползании (развивающие его

гибкость), а также применить упражнения, сопровожда-

ющиеся интенсивным напряжением мышц спины (с ган-

телями, набивными мячами). С переходом больных в вер-

тикальное положение (в срок, определяемый течением

процесса консолидации) целесообразно включить в об-

щий комплекс упражнения, вырабатывающие осанку, -

перед зеркалом, с гимнастической палкой.

На 3-м месяце с момента перелома более всесторонне-

му восстановлению функций позвоночника и окружающей

его мускулатуры способствуют физические упражнения в

воде и плавание. Благоприятное действие на позвоночник

оказывают наклоны, повороты, медленное кружение туло-

вищем в воде, плавание с элементом свободного скольже-

ния по воде. При занятиях в бассейне у больных в корот-

кий срок восстанавливается гибкость, подвижность

позвоночника, устраняются болевые ощущения.

138

Основной задачей лечения больн Ь1 х п о й< и Я б-

го возраста с компрессионными переломами позвоноч-

ника А. В. Каплан (1965) считает предотвращение даль-

нейшей компрессии и борьбу со старческим остеопорозом.

Методика лечения этой группы больных характеризуется

периодическим применением вытяжения и отсутствием

режима, строго регламентирующего положение больного в

постели. В условиях горизонтального положения тела

больным разрешается менять положение, лежать на спине

и на боку (А. В. Каплан, 1967). Длительность постельного

содержания больного ограничивается 1-1'/2 месяцами в

связи с возможностью усиления остеопороза и развития

осложнений более опасных, чем само повреждение позво-

ночника. При поднимании на ноги больных снабжают

легким матерчатым корсетом (<ленинградского типа>),

поддерживающим позвоночник.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся с учетом

методики ведения больных с данной локализацией травмы

и физиологическими особенностями пожилого возраста.

Лечебная гимнастика должна строго дозироваться, но-

сить общеукрепляющий характер и проводиться при поло-

жении больного лежа на спине. В комплекс физических

упражнений с профилактической целью включают дыха-

тельные упражнения и упражнения, регулирующие кро-

вообращение. Используются простые по координации уп-

ражнения, которые не должны утомлять больного. Допу-

стимо крайне ограниченное использование физических

упражнений, вовлекающих большие мышечные группы

спины и живота (при тщательном учете реакции сердеч-

но-сосудистой системы больного на нагрузку - контроле

пульса, дыхания и кровяного давления).

К числу подобных упражнений можно отнести следу-

ющие движения, выполняемые в положении лежа на

спине: 1) прогибание в грудном отделе .позвоночника с

опорой на руки, согнутые в локтевых суставах; 2) неболь-

шое по объему приподнимание таза с опорой на согнутые

ноги; 3) наклон головы вперед в сочетании с тыльным

сгибанием стоп при выпрямленном позвоночнике (рис.

27, а); 4) попытку поворота туловища попеременно впра-

во и влево с одновременным заведением руки в сторону

(рис. 27, б). Упражнения должны повторяться 2-3 раза

при строгом наблюдении за правильностью дыхания (не

задерживать). Продолжительность одного занятия лечеб-

ной гимнастикой, ,которое повторяется 1-2 раза в день

139

и зависимости от общего состояния больного, 10-

15 минут.

В связи с ограниченными возможностями лечебной

гимнастики у данной возрастной группы больных на про-

тяжении всего курса лечения проводится массаж мышц

спины и мышц передней брюшной стенки, определяющих

Рис. 27. Физические упражнения при

компрессионном переломе позвоночни-

ка у лиц пожилого возраста.

Тыльное сгибание стоп в сочетании с нак-

лоном головы (а); поворот корпуса с заки-

дыванием руки (б).

в дальнейшем ортостатику больного. Массажу подверга-

ются длинные и широчайшие мышцы спины, трапецие-

видные мышцы, косые и прямые мышцы живота (массаж

живота полезен также с точки зрения профилактики

развития атонического запора). За 2-2'/а недели перед

вставанием проводится также массаж нижних конечностей

для улучшения кровообращения и повышения тонуса мус-

кулатуры (особенно четырехглавой мышцы бедра). После

снабжения корсетом больной продолжает заниматься ле-

чебной гимнастикой производя упражнения частью лежа

(без корсета), частью стоя (в корсете), и ему продол-

жают проводить массаж мышц спины.

Йосле выписки из стационара вольным рекомендуетсй

режим сниженной статической нагрузки.

При лечении компрессионного перело-

ма позвоночника этапной реклинацией

также имеются определенные особенности в применении

лечебной гимнастики. В течение первых 2 недель больной

лежит на спине на реклинационной кровати, снабженной

дугообразно изогнутой рамой и винтовым подъемником,

дающим возможность постепенно увеличивать степень

разгибания позвоночника. В этот период используются

упражнения, направленные на поддержание оптимально-

го уровня деятельности дыхательной системы, органов

кровообращения, пищеварения, а также общего тонуса

мускулатуры. Применяются упражнения, способствую-

щие расширению грудной клетки, активные движения в

суставах верхних и нижних конечностей с постепенным

увеличением нагрузки на мускулатуру: разведение рук в

стороны (рис. 28), сгибание рук в локтевых суставах,

попеременное сгибание ног в тазобедренных и коленных

суставах, тыльное сгибание стоп, невысокое поднимание

таза.

Постепенно включают упражнения, способствующие

статическому напряжению ягодичных мышц и спины:

давление ногами на постель (попеременно и одновремен-

но), надавливание головой на матрац со стремлением

произвести разгибание в шейном отделе позвоночника.

С разрешением больному перевертываться на живот (при

горизонтальном положении реклинационной постели)

число специальных упражнений расширяется за счет до-

бавления движений корпусом, способствующих через на-

тяжение передней продольной связки и напряжение длин-

ных мышц спины лучшей реклинации поврежденного по-

звонка. В положении лежа на животе больной производит

<пассивное> (без участия мышц спины) и активное раз-

гибание позвоночника достаточно большой амплитуды.

Разгибание корпуса без активного участия мускулатуры

спины достигается за счет выпрямления выставленных

вперед рук или подтягивания на лямке, укрепленной в

ножном конце постели (рис. 28, б). Разгибанию позвоноч-

ника в этих случаях помогает напряжение мышц верхних

конечностей. Чтобы достичь выгибания позвоночника

большего объема, упражнения выполняются из разогну-

того положения корпуса (с этой целью под грудную

клетку подкладывают жесткую подушку). Больной стре-

^^^^-:

мится добиться (с по-

мощью методиста)

еще большего разги-

бания корпуса, отво-

дя одновременно ру-

ки назад (рис. 28, в).

Для того чтобы луч-

ше локализовать дви-

жение экстензии по-

звоночника на уровне

поврежденного поз-

вонка, разгибание ту-

ловища выполняется

с помощью гимна-

стической палки, ко-

торая проводится под

согнутыми в локте-

вых суставах руками

(рис. 28, г). Для

удобства пользования

палкой ее в средней

части обматывают

марлевым бинтом,

под который подкла-

дывают слой ваты.

В 'положении лежа на

спине больной произ-

водит в этот период

также разгибание

корпуса большей ам-

плитуды (например,

прогибание в грудном

отделе позвоночника

с опорой на локтевые

суставы, поднимание

таза с опорой на сог-

нутые в коленных су-

ставах ноги).

Рис. 28. Группа специальных упражнений при методе постепенной

реклинации позвоночника и лечение положением.

Разведение рук в стороны в условиях реклинационной кровати (а); разги-

бание корпуса с помощью лямок (б); разгибание корпуса из разогнутого

положения (в); разгибание корпуса с помощью гимнастической палки (г);

положение на клиновидной поверхности с разогнутым корпусом (д).

Эффект, достигнутый физическими упражнениями, за-

крепляется придаваемым больному положением с разогну-

тым корпусом. Для этого при положении большого на жи-

воте под грудную клетку или под ноги (в зависимости от

компрессии грудных или поясничных позвонков) подкла-

дывают жесткую клиновидную поверхность (рис. 28, д)

или используют возможности реклинационной кровати.

На протяжении 2-го месяца постепенно переходят к

активным упражнениям меньшей амплитуды, по обеспе-

чивающим более интенсивное напряжение мышц спины

и живота. Перечисленные специальные упражнения чере-

дуют с упражнениями для различных мышечных групп

верхних и нижних конечностей и упражнениями, улучша-

ющими деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной

систем. Для усиления физиологического эффекта, кото-

рый оказывают физические упражнения, применяют мас-

саж мышц спины. Поднимание больного на ноги осуще-

ствляется в более поздние сроки после снабжения поддер-

живающим матерчатым корсетом. Срок перехода от одного

этапа лечения к другому (положение реклинации позво-

ночника, горизонтальное положение тела, поднимание на

ноги) определяется в соответствии с клиническими данны-

ми и результатами рентгенологического исследования.

При о д номоме н т но и реклинации позво-

ночника с наложением гипсового корсета или корсета

каркасного типа ^елуеП, 1950) в положении гиперэкстен-

зии, а также после этапной реклинации с последующим

ношением гипсового корсета основной целью лечебной

физической культуры является предупреждение атрофии

мышц, окружающих позвоночник, и их укрепление. В ос-

нову системы физических упражнений, предложенной

Белером (1937), применяемых после компрессионного пе-

релома в период иммобилизации корсетом, положены

следующие движения: интенсивное разгибание в тазобед-

ренных суставах при положении больного лежа на краю

стола с фиксированными нижними конечностями и све-

шенным вниз корпусом, переход из положения лежа в

положение сидя, движения прямыми ногами (из положе-

ния больного лежа на спине) и др. Нам представляется,

что не все рекомендации Белера, касающиеся функцио-

нального лечения, достаточно физиологически обоснованы,

так как 31% больных с компрессионными переломами

старше 50 лет (А, В. Каплан, 1956). В частности, разгиба-

ние тела при положении больного лежа на краю кушетки

с опущенным туловищем слишком трудно для больных

среднего возраста и может отрицательно сказаться на дея-

тельности еердечно-сосудистой системы. Вызывает возра-

жения ношение на голове большого груза. Исследование

биотоков мышц в момент выполнения различных физиче-

ских упражнений показывает, что упражнения в баланси-

ровании не сопровождаются значительным усилением

электрической активности мышц спины и, следовательно,

вряд ли ведут к их укреплению, в то время как ношение

большого груза может вызвать статическую перегрузку

позвоночника. Более показаны различные виды упражне-

ний изометрического характера для мышц спины и живота,

применяемые при положении больного лежа, на четве-

реньках и стоя.

С целью укрепления мышц в условиях ношения гипсо-

вого корсета считаем целесообразным использовать три

группы упражнений: 1) напряжение мышц, окружающих

позвоночник, через попытки произвести движения корпу-

сом, верхними и нижними конечностями; 2) движения

верхними и нижними конечностями при неподвижном ту-

ловище, фиксированном гипсовым корсетом; 3) движе-

ния корпусом при закрепленных ногах.

К упражнениям первой группы относятся надавлива-

ние в положении лежа на спине попеременно и одновре-

менно прямыми ногами и руками, затылком на

полужесткую постель (рис. 29, а), попытка в положении

лежа на животе разогнуть туловище. При выполнении

второй группы упражнений для более интенсивного на-

пряжения мышц туловища может быть использовано отя-

гощение гантелями (медицинболом), растягивание эспан-

дера, отягощение нижних конечностей манжетами с пес-

ком (рис. 29, б). При положении больного лежа на краю

кушетки напряжение различных мышечных групп спины

может быть достигнуто не за счет движений туловища

большой амплитуды, а за счет различных исходных поло-

жений рук: руки на затылке, разведены в стороны

(рис. 29, в), подняты вверх.

Помимо специальных упражнений, должны использо-

ваться дыхательные и общеукрепляющие. В положении

стоя показаны наклон туловища вперед при стремлении

держать спину прямой, попытка выгибания туловища,

приседание. После снятия гипсового корсета используется

группа упражнений, направленных на мобилизацию поз-

воночника (вгачале наклоны в стороны, назад, а затем и

144

сгибание вперед). Эти упражнения выполняются вначале

в положении <разгрузки>, т. е. лежа, а позже - стоя.

Так, например, лежа на животе, разгибают туловище с

опорой на руки; стоя на четвереньках, волнообразно выги-

бают корпус (<подлезание>); сидя с закрепленным тазом

.--- - ^

Рис. 29. Физические упражнения, применяемые при методе одно-

моментной реклинации позвоночника.

Надавливание головой на руки (а); попеременное поднимание ног

с отягощением манжетой (б); попытка разгибания корпуса с отве-

дением рук в стороны (в),

(верхом), делают повороты, наклоны, кружение корпу-

сом. Положения лежа на спине и животе наиболее благо-

приятны для укрепления мышц живота и спины. В бли-

жайшее время после снятия корсета весьма целесообразен

курс массажа мышц спины. В более отдаленные сроки

показаны физические упражнения в воде и плавание.

Методика лечения переломов шейных поз-

вонков принципиально отличается от методики лечения

10 А- Ф- Каптелив 145

1.

компрессионных переломов грудных и поясничных

позвонков^ Больного укладывают на постель со щитом под

матрацем и приподнятым головным концом. Вытяжение

проводят с помощью петли Глиссона. Голове в зависимо-

сти от характера перелома придают запрокинутое (при .

переломе с углом, открытым кпереди) или слегка согну-

тое положение (при переломе с углом, открытым кзади). ^

Нужное положение достигается с помощью мягкого вали- -'

ка, подложенного под плечи, или подушки под голову и

...:

направления тяги. В отдельных случаях более выражен- л.

ного смещения проводят скелетное вытяжение за череп ^

с помощью специальных клемм (скобы Блекборна). При ;

переломах со смещением после периода вытяжения накла- "''

дывают гипсовый ошейник. В период вытяжения, дли- ^

тельность которого индивидуальна (6 недель и более), "

лечебная гимнастика носит общеукрепляющий характер ,^

(Е. Ф. Древинг, 1940; М1сЬе18, 1961) при абсолютной им- ^.

мобилизации области повреждения. После периода вытя- §

жения целью лечебной физкультуры является укрепление ^

мышц шеи, а не увеличение подвижности шейного отдела ^

позвоночника, которая мало страдает. Первые упражнения "1

головой (повороты, боковые наклоны) больной произво- ^

дит в положении лежа на спине (в условиях опоры голо- ' ^

вы на поверхность постели). Укреплению мышц шеи ^

помогают упражнения в статическом напряжении мышц ^

шеи - попытка наклона головы при противодействии рук 1

методиста или самого больного, а также медленно усили- 1

вающееся давление головой на матрац. Показаны движе- ^

ния головой небольшой амплитуды с легким сопротивле- ^

нием. Следует помнить о виде перелома и характере имев- ^-

[пегося смещения и некоторое время (на протяжении 2- >