4. Применение физических упражнений

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

К переломам костей локтевого сустава относятся по-

вреждения нижнего конца плечевой кости (внутреннего,

наружного мыщелков, головчатого возвышения, блока)

и проксимальных эпифизов костей предплечья (головки и

шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков

локтевой кости). Ряд авторов относят к внутрисуставным

переломам отрывы надмыщелков. К околосуставным пере-

ломам относятся надмыщелковые переломы плечевой ко-

сти, которые в зависимости от направления смещения от-

домков делятся на флексионные (сгибательные) и экстен-

зионные (разгибательные).

Литературные данные и накопленные нами наблюде-

ния указывают на частое возникновение у больных после

закрытых переломов костей локтевого сустава резко вы-

раженного и стойкого ограничения подвижности в нем

[по В. В. Гориневской (1953)-20% контрактур, по

М.М.Сулханишвили (1966)-18%]. Большое влияние

на функциональный результат после повреждения костей

локтевого сустава оказывает своевременная диагностика

локализации, характера перелома, оптимальный срок им-

мобилизации конечности, правильная методика проводи-

мого восстановительного лечения.

Трудность восстановления функции локтевого сустава

после травмы определяется в значительной степени слож-

ностью его анатомического строения и особой реактивно-

стью. Повышенная реактивность локтевого сустава на

внешнее раздражение может быть частично объяснена

особенностью его иннервации. Капсула сустава снабжена

особенно большим числом нервных окончаний, исходящих

из нескольких нервов, одним из которых является средин-

ный нерв, несущий, как известно, большое число вегета-

тивных волокон.

Указанными особенностями иннервации могут быть

объяснены в известной степени расширение зоны иррадиа-

ции импульсов, возникающих при раздражении, нане-

сенном травмой, и повышенная рефлекторная реакция

со стороны окружающей мускулатуры. Необходимо учи-

тывать и интимную связь между суставной сумкой и мыш-

цами. Имеется также определенная зависимость между

реактивными явлениями со стороны сосудов, ведущими к

длительному сохранению отечности тканей, окружающих

сустав, и стойкостью ограничения подвижности

в нем.

Перечисленные физиологические особенности застав-

ляют с особой осторожностью проводить восстановитель-

ное лечение при данной локализации травмы.

Момент начала движений в локтевом суставе опреде-

ляется локализацией перелома, его характером, положени-

ем отломков, выраженностью реактивных явлений, воз-

растными особенностями течения репаративных процес-

сов и другими моментами. Тем не менее необходимо

стремиться к возможно более раннему началу физических

упражнений (Г. А. Баиров, 1962; В. В. Гориневская,

1953; Е. Ф. Древинг, 1940; А. ф. Каптелин, 1963;

М. М. Сулханишвили, 1966; ЬашсЬ, 1964, и др.), так как

при длительной инактивности сустава развиваются изме-

нения вторичного характера, стойко ограничивающие его

подвижность. Движения в суставе при переломах без

смещения отломков или при их незначительном смещении

могут быть начаты с момента уменьшения реактивных яв-

лений (5-12-й день после травмы). При переломах с менее

благоприятным и менее устойчивым положением отлом-

ков в связи с опасностью их дальнейшего смещения срок

начала физических упражнений в суставе должен быть

отдален до образования спайки между отломками (14-

21-й день после перелома).

Приведенные сроки назначения физических упражне-

ний при переломах костей локтевого сустава являются ори-

ентировочными. В каждом случае срок начала движений

в суставе определяется индивидуально, с учетом клиниче-

ской картины.

Методика восстановительного лечения при поврежде-

нии локтевого сустава должна строиться прежде всего с

учетом течения репаративных процессов и особой реак-

тивности данного сустава.

Основной целью лечебной гимнастики в период иммо-

билизации является улучшение условий кровообращения

в зоне повреждения. Это достигается выполнением актив-

ных движений пальцами, кистью и в плечевом суставе.

С этой же целью верхней конечности больного периоди-

чески придают отведенное и приподнятое положение.

Учитывая повышенную чувствительность локтевого суста-

ва к различным раздражителям, не следует ставить целью

в ближайшее время после снятия гипсовой повязки повы-

сить тонус мышц и укрепить их, а необходимо стремиться

увеличить подвижность путем применения облегченных

упражнений и особенно упражнений, направленных на

расслабление мышц.

В этот период используются исходные положения ру-

ки, дающие максимальное расслабление мышц, а именно

положение руки на поверхности стола и с поддержкой

плеча при свободно опущенном вниз предплечье. Исходя

из задачи добиться увеличения размаха движений в суста-

ве за счет расслабления мышц, рационально в период вы-

раженной рефлекторной болевой реакции (в течение

ближайших 10-14 дней после травмы) использовать

упражнения в теплой воде, облегченные упражнения с

опорой руки на гладкую полированную панель, располо-

женную в горизонтальной плоскости (рис. 19, а), и пока-

чивания в локтевом суставе (рис. 19, б).

С целью уменьшения трения руки о панель в момент

выполнения движений используется роликовая тележка

(рис. 19, в).

В период выраженной болевой реакции в связи с недо-

статочно интенсивным напряжением мышц больным пока-

зано в определенном объеме произвести пассивные движе-

ния. Пассивные движения совершаются без боли при опо-

ре руки на плоскость стола в пределах достигнутого

активными движениями размаха и направлены на его сохра-

нение. Восстановление подвижности в суставе достигается

постепенно, многократным повторением в течение дня

упражнений лечебной гимнастики (3-4 раза) при сравни-

тельно небольшой продолжительности каждой процедуры

(12-15 минут).

Специальные упражнения сочетаются с упражнениями

в суставах здоровой руки, упражнениями, укрепляющими

мышцы спины, плечевого пояса, дыхательными упражне-

ниями.

Увеличению амплитуды движения способствует также

кратковременное удерживание конечности в положении

крайнего сгибания или разгибания в локтевом суставе с

помощью специальной укладки на столе всякий раз после

проведения лечебной гимнастики (А. Ф. Каптелин, 1965).

Назначение ношения груза в больной руке нерациональ-

но, так как усиливает контрактуру мышц сгибателей лок-

тевого сустава (двуглавой, плечевой).

На раннем этапе лечения больного с повреждением

локтевого сустава не следует применять энергичных теп-

ловых процедур - целесообразно ограничиваться назна-

чением теплой ванны с температурой воды 34-35° (при

условии положительной реакции больного на это воздей-

ствие). Не следует назначать массаж сустава (Г. А. Баи-

ров, 1962; Тгауапп, 1963).

Интенсивное теплолечение, так же как и массаж, созда-

ют условия для периартикулярной оссификации мягких

тканей. Кровоизлияние в области сустава (гематома) яв-

ляется благоприятной почвой для гетеротропного образо-

вания костной ткани под влиянием дополнительных раз-

дражителей и при участии ферментативных процессов

(А. А. Корж, 1963; А. Ф. Каптелин, 1962; М. А Лобо-

ва, 1966).

Рис. 19. Группа специальных упражнений при повреждении лок-

тевого сустава и коррекция положением.

Движение по полированной панели (а); покачивание в локтевом суставе

(б); движение с использованием роликовой тележки (в)- сгибание в лок-

тевом суставе с поддержкой здоровой рукой (г); перекатывание палки

(д); покачивание папки (е); укладка руки между двумя мешками с пес-

ком (ж).

При переломе головки луча особенно болезйенйа рота-

ция предплечья. В связи с опасностью смещения отломков

пронацию и супинацию предплечья следует начинать поз-

же чем движения в сагиттальной плоскости (спустя не-

сколько дней).

Снижению болезненности способствует образование из-

вестного диастаза между головкой лучевой кости и плече-

вой костью при выполнении этих упражнений со свободно

опущенным предплечьем.

При повреждении мыщелков плеча можно избежать

перенапряжения двусуставных мышц, прикрепляющихся

в районе повреждения, производя движения кистью и

пальцами с небольшим усилием.

Определенные особенности имеют методика лечебной

гимнастики при надмыщелковых переломах плечевой ко-

сти в связи с худшими условиями для образования кост-

ной мозоли и опасностью смещения отломков под влия-

нием тяги мышц. Иммобилизация при данной локализации

травмы более продолжительна, движения в суставе произ-

водятся через 10-12 дней в более строгих условиях фик-

сации верхней конечности. Первые упражнения для пре-

дупреждения смещения отломков выполняются в услови-

ях фиксации гипсовой лонгетой. Гипсовую повязку

надрезают в области локтевого сгиба и больной, не снимая

гипсовой повязки, производит при поддержке предплечья

осторожные движения в локтевом суставе. Имеется и

другая возможность своевременно начать физические уп-

ражнения без боязни сместить отломки. Для этого от

фиксации бинтом к гипсовой лонгете освобождают только

предплечье. Упражнения выполняются при опоре плеча <

на поверхность стола, вертикальном положении предпле-

чья и поддержке за кисть.

При экстензионном надмыщелковом переломе с углом,

открытым кзади, учитывая недостаточно устойчивое поло-

жение отломков в ранние сроки, вначале производят сги-

бание в локтевом суставе, а позже - разгибание.

Нецелесообразно преждевременно полностью освобож-

дать поврежденную конечность больного от гипсовой лон-

геты, так как это усиливает болезненность и ведет к реф-

лекторному перенапряжению мускулатуры. Вместе с тем

нерационально длительное время сохранять неизменное

положение в суставе. Необходимо, не нарушая созданного

для конечности покоя, менять положение в локтевом су-

ставе (в условиях опоры руки на плоскость стола).

В Период, характеризующийся снижением рефлекторно-

го напряжения мышц и нарастанием процесса рубцевания

тканей (3-4-я неделя после перелома), меняются задачи

восстановительного лечения. Учитывая более выражен-

ный десмогенный характер контрактуры в локтевом су-

ставе, включают упражнения, направленные на расправле-

ние суставной сумки и растягивание периартикулярных

тканей. Увеличению размаха движений в этом периоде по-

могают упражнения, производимые больным с самопо-

мощью (рис. 19, г) и с гимнастической палкой, а также

упражнения с использованием инерции, возникающей в

момент маховых движений в локтевом суставе, с отягоще-

нием руки небольшим грузом (250-500 г). Увеличению

амплитуды движений способствуют также упражнения в

перекатывании роликовой тележки и палки по наклонно

установленной полированной поверхности, а также прона-

ция и супинация предплечья, сопровождаемые покачива-

нием палки (рис. 19, д и 19, е). Для лучшего расслабления

мышц покачивания в локтевом суставе должны произво-

диться при высокой опоре плеча и вертикально опущенном

вниз предплечье. С целью увеличения продолжительности

корригирующего действия упражнений и закрепления до-

стигнутого результата после проведения лечебной гимна-

стики целесообразно уложить руку больного на 15-20

минут в положение крайнего сгибания или разгибания в

локтевом суставе. Это положение, создающее известное

натяжение тканей в условиях расслабления мышц, фикси-

руется с помощью мешков с песком (рис. 19, ж).

В течение первого месяца больной производит движе-

ния при опоре руки на поверхность стола, а движения ки-

стью и пальцами он делает с небольшим усилием. Для бо-

лее равномерного распределения нагрузки на мускулатуру

и снижения ее движения больной конечностью чередуются

с движениями здоровой руки.

В более поздний срок после перелома, при удовлетвори-

тельном размахе движений, известной степени консолида-

ции отломков и более спокойной реакции сустава на внеш-

ние раздражения, необходимо стремиться развить движе-

ния в суставе за счет увеличения мышечного усилия и

укрепить мускулатуру руки (А. Вааб, 1961). Для этого

включают упражнения, направленные на увеличение силы

мышц плеча (с легким отягощением, противодействием).

При отсутствии наклонности к развитию процесса оссифи-

кации мягких тканей проводят массаж мышц плеча. Упра-