Если больной может поднять и удержать руку на весу

(вначале полусогнутую, а затем прямую), что указывает

па консолидацию отломков, то постепенно переходят к

упражнениям третьей группы - активным упражнениям,

производимым с обычной нагрузкой в двух положениях -

стоя и лежа. Эта группа упражнений направлена на даль-

нейшее увеличение размаха движений в суставах и укреп-

ление мышц верхней конечности. Стоя, больной произво-

дит самостоятельно движения сгибания, отведения прямых

рук в медленном темпе, стремясь удержать их некоторое

время на весу. В связи с замедлением темпа движений и

удлинением плеча рычага при движениях выпрямленными

руками возрастает мышечное усилие, достигается лучшее

укрепление мышц. Больному предлагают, кроме того, пы-

таться согнуть руки на затылке, заложить их за спину,

что развивает ротацию плеча наружу и внутрь. При до-

стижении сгибания в плечевом суставе до прямого угла

целесообразно продолжать лечебную гимнастику в поло-

жении лежа на спине, так как в этом случае вес руки бу-

дет помогать дальнейшему увеличению размаха движе-

ний. В положении лежа больной производит упражнения

с помощью здоровой руки (см. рис. 10, б), используя гим-

настическую палку, стремясь довести объем движения до

угла 180°. В этом исходном положении больной производит

также ротацию плеча наружу с самопомощью при согну-

том под прямым углом локтевом суставе. На более позд-

нем этапе лечения (через 2-2'/2 месяца после перелома)

допустимо легкое отягощение руки в момент движения с

применением булавы, легкой (дюралевой) гимнастической

палки, легкой гантели (0,5 кг).

Выработке большей четкости и координации движений

помогут упражнения в перебрасывании легкого надувного

резинового мяча. Достигнутый функциональный резуль-

тат закрепляет трудотерапия: стирка на доске, работа

рубанком, протирание оконного стекла и др. В процессе

самообслуживания, выполнения разнообразной домашней

работы, связанной с подниманием рук выше горизонталь-

ного уровня (например, вытирания пыли со шкафа),

удается достичь более полного и разностороннего восста-

новления двигательной функции верхней конечности.

Больные с переломом хирургической шейки плеча

аддукционно-экстензионного типа требуют иного ведения.

Больную руку помещают на отводящую шину (конструк-

ции ЦИТО) с шарнирами в области плечевого и локтевого

суставов, закрепляющимися с помощью зажимов. Повреж-

денная верхняя конечность фиксируется на шине мягким

бинтом, причем плечо и предплечье укрепляются отдель-

ными бинтами. С первых дней после травмы в условиях

иммобилизации шиной больной производит дыхательные

упражнения, а также упражнения, укрепляющие мышцы

спины и сближающие лопатки. Это уменьшает отрицатель-

ное влияние стягивающих лямок на функцию грудной

клетки и веса шины на позвоночник. С этой целью боль-

ной вытягивает вверх здоровую руку, сопровождая это

движение глубоким вдохом, разводит плечи, производит

<статические> дыхательные упражнения - <полное дыха-

ние>, <углубленный вдох> и др. С первых же дней выпол-

няются движения в суставах пальцев, лучезапястном сус-

таве, в суставах здоровой руки и несколько позже (на

5-7-й день) - сгибание и разгибание в локтевом суставе

при положении предплечья на подставке шины, пронация

и супинация предплечья. При этом движении предплечье

освобождают от бинта.

В более поздние сроки, при наличии сцепления отлом-

ков и известной степени консолидации их (в среднем че-

6 А. Ф. Каптвлии 81

Рис. 13. Упражнения, производимые

рукой вне абдукционной шины.

рез месяц после травмы), плечо и предплечье освобожда-

ют от фиксирующих бинтов и при наклоненном вперед или

в сторону корпусе (в зависимости от положения отлом-

ков) больной стремится вначале отделить руку от шины,

а затем произвести движение вне ее. Для этого использу-

ют шарнир, имею-

щийся в области пле-

чевого сустава; ши-

ну отбрасывают за

спину и фиксируют

(рис. 13). При нак-

лоне корпуса осуще-

ствимы покачивания

в плечевом суставе

(вперед или в сторо-

ну), сопровождаемые

попытками задер-

жать руку силой на-

пряжения мышц в

крайнем положении.

При благоприятных

данных рентгеногра-

фии и способности

больного удержать

руку на весу иммоби-

лизацию прекращают

и переходят к уп-

ражнениям второй

и третьей группы,

применяемыми при абдукционном типе перелома. На за-

ключительном этапе лечения с целью укрепления мышц

может быть использован массаж надплечья и плеча. Физи-

ческие упражнения в воде при переломах данной локали-

зации имеют ограниченное применение, учитывая, что

этот вид повреждения, как уже указывалось, характерен

главным образом для людей пожилого возраста.

3. Применение физических упражнений

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Перелом диафиза плечевой кости может происходить

на различном уровне - в верхней, средней и нижней тре-

ти, может быть поперечным, косым, спиральным. Отломки

могут быть смещены в различном направлении - по пте-

°1

рйне, длине; возможно Также ротационное смещение (по

периферии). Травма плечевой кости на данном уровне бо-

лее характерна (в отличие от переломов шейки плеча)

для лиц среднего и молодого возраста.

Характер перелома плечевой кости определяет методи-

ку проводимого лечения. Лечение косых переломов в свя-

зи с опасностью 'смещения отломков требует большей осто-

рожности, поперечные переломы более устойчивы. Неред-

ким осложнением перелома плечевой кости в средней

трети является повреждение ствола лучевого нерва, непо-

средственно прилегающего на определенном участке к

плечевой кости. В результате развивается парез мышц, ип-

нервируемых лучевым нервом, - экстензоров кисти, паль-

цев, мышц, отводящих и разгибающих 1 палец.

В ближайшие дни после перелома отмечается рефлек-

торное напряжение мышц руки в связи с болевой реак-

цией. В дальнейшем нередко напряжение мышц сменяется

их расслаблением и гипотонией, что может неблагоприят-

но сказаться на положении отломков - может нарушить-

ся сцепление между ними вследствие возникновения

диастаза. Лечение при данной локализации травмы за-

ключается в репозиции отломков и их удержании (осо-

бенно при косых переломах) путем скелетного вытяжения

за локтевой отросток или лейкопластырного вытяжения за

нижнюю треть плеча. Иммобилизация верхней конечности

проводится чаще с помощью отводящей шины ЦИТО, ре-

же - торакальной гипсовой повязкой.

С точки зрения последующего восстановления функ-

ции руки отводящая шина по сравнению с гипсовой повяз-

кой имеет ряд преимуществ. Наличие шарнира в области

локтевого сустава позволяет совершать движения в нем,

не нарушая иммобилизации плеча, имеется большая сво-

бода для движений кистью, более доступны для лечебных

воздействий плечо и предплечье. Функциональное лечение

следует проводить с большой осторожностью, учитывая

возможность развития в этой области при недостаточно

рациональной методике лечения ложного сустава. С пер-

вых дней после наложения шины приступают к упражне-

ниям общеукрепляющего характера. Они положительно

влияют на обмен веществ и функцию различных систем и

органов, а следовательно, оказывают стимулирующее вли-

яние на течение репаративных процессов.

Общеукрепляющая гимнастика включает наклоны кор-

пуса небольшого объема, полуприседания, упражнения в

Суставах здоровой руки и дыхательные упражнений.

Обязательным условием является хорошая, устойчивая

иммобилизация верхней конечности. Полезны, кроме то-

го, прогулки, длительное пребывание на воздухе. Комп-

лекс специальных упражнений в условиях иммобилизации

руки шиной также проводится в сочетании с общеукреп-

ляющими упражнениями, упражнениями, 'расширяющими

грудную клетку, укрепляющими мышцы спины.

Одним из основных упражнений является изометриче-

ское напряжение мышц плеча при строгом покое в суста-

вах руки. Больной обучается медленному, ритмичному

напряжению сгибателей локтевого сустава и трехглавой

мышцы плеча. Мышечные напряжения выполняются од-

новременно (содружественно) или попеременно с движе-

ниями в суставах здоровой руки. Кровоснабжение зоны

перелома тесно связано с кровообращением верхней конеч-

ности в целом, поэтому больному полезны, кроме мышеч-

ных напряжений, активные движения в суставах кисти и

пальцев, усиливающие циркуляцию крови. Для сохране-

ния функции локтевого сустава очень важно своевремен-

но начать движения - в период, когда вторичные измене-

ния в нем слабо выражены. Срок их начала определяется

уровнем и характером перелома, положением отломков,

а также особенностями иммобилизации. В ряде случаев

удается приступить к осторожным активным движениям

в локтевом суставе через 272-3 недели после перелома.

Для мобилизации локтевого сустава ослабляют винт, ста-

билизирующий шарнир, и, не снимая руки с шины при

сохранении фиксирующего бинта, приступают к движени-

ям (А. Ф. Каптелин, 1961). Вначале больной производит

небольшое число (4-5) активных сгибаний и разгибаний

небольшой амплитуды в локтевом суставе, поддерживая

подставку для предплечья здоровой рукой, а затем выпол-

няет их без самопомощи - за счет усилия, развиваемого

мышцами плеча поврежденной конечности.

В дальнейшем в период, когда вытяжение уже снято,

предплечье освобождают от фиксирующего бинта и, не

нарушая иммобилизации, осторожно подводят под него

небольшой пластмассовый лист, скользя по которому

больной производит движение в локтевом суставе

(рис. 14). Упражнение с опорой предплечья на пластмас-

совую поверхность служит переходным к движениям,

совершаемым в локтевом суставе при положении пред-

плечья на весу. Подобная детализация условий выполне-

йия упражнений в локтевом суставе необходима в связи

с трудностью сохранения и восстановления подвижности в

нем при переломе плеча. Выполкение в условиях иммоби-

лизации руки шиной перечисленной группы упражнений,

а именно: напряжений мышц плеча, дыхательных упраж-

нений, движений в локтевом, лучезапястном суставах,

в суставах кисти и пальцев - в сочетании с общеукрепля-

Рис, 14. Движение в локтевом суставе с опо-

рой предплечья на пластмассовую панель.

ющими упражнениями дает возможность увеличить раз-

мах движений в суставах и укрепить мышцы параллельно

с консолидацией отломков плечевой кости.

В период, соответствующий сроку сращения отломков

и образования между ними спайки (что чаще совпадает

с серединой или концом второго месяца), освобождают

бинт, фиксирующий плечо, и больной, опираясь пальцами

на подставку для предплечья (или слегка поддерживая

кисть), пытается приподнять плечо над уровнем шины.

Эти попытки приводят к лучшему укреплению мышц пле-

ча, взаимодавлению отломков (играющему роль функцио-

нального раздражителя), вселяют в больного уверенность

в возможность восстановления функции руки. До появле-

ния возможности удержать полусогнутую руку на весу

больному предлагают наклонить корпус и попытаться

осторожно произвести это движение при опущенной вниз

шине, поддерживая предплечье больной руки. При нали-

чии клинических признаков консолидации и благоприят-

85

нЫх данных контрольной рентгенографии шину удаляют

и руку переводят на широкую косынку. До этого момента

подставку шины, поддерживающую плечо, постепенно (на

протяжении нескольких дней) низводят.

При иммобилизации верх-

ней конечности торакаль-

ной гипсовой повязкой воз-

можности функциональной

терапии сужены, основными

упражнениями являются на-

пряжение мышц, движения

в суставах пальцев и в суста-

вах здоровой руки.

Рис. 15. Отведение руки с ис-

пользованием настенной лесен-

ки,

После прекращения им-

мобилизации руки шиной

или гипсовой повязкой боль-

ной приступает к выполне-

нию группы упражнений

облегченного характера в по-

ложении сидя и стоя. В по-

ложении сидя при опоре ру-

ки на поверхность стола

больной производит актив-

ные движения в локтевом

суставе по панели из пласт-

массы с самопомощью и по-

ние подвижности в локтевом суставе достигается активны-

ми упражнениями, направленными на постепенное растя-

гивание сокращенных периартикулярных тканей и капсу-

лы. Хорошая фиксация плечевой кости в момент выполне-

ния движений в локтевом суставе достигается благодаря

устойчивому положению верхней конечности на поверхно-

сти стола. В положении стоя используется группа упраж-

нений с гимнастической палкой, с помощью здоровой руки

(А. Н. Богоявленский, К. И. Мошкара, 1938), у гимнасти-

ческой стенки или настенной лесенки (рис. 15). Основное

внимание уделяется восстановлению функции локтевого

сустава (Кие11е, ВиЬо18, 1961), так как ограничение движе-

ний в плечевом суставе, расположенном проксимальнее

места локализации травмы, обычно менее стойко.

При проведении восстановительного лечения крайне

желательно, помимо обычно применяемой лечебной гим-

настики, в ближайшие сроки после перелома диафиза

яд

плечевой кости (через 2Уа-3 месяца и раньше) попользо-

вать физические упражнения в бассейне. В силу болеуто-

ляющего действия воды, расслабления мышц, облегчения

движений в воде физические упражнения выполняются

больным более свободно, отмечается более быстрый темп

восстановления нормального размаха движений в плече-

Рис. 16. Движение в локтевом суставе с поддержкой

предплечья поплавком.

вом и локтевом суставах. Выполнение активных движений

в локтевом суставе облегчается путем поддержки пред-

плечья поплавком из пенопласта (рис. 16). Увеличению

отведения плеча помогают упражнения в воде с пласт-

массовой гимнастической палкой. В более поздние сроки

могут быть использованы с известной осторожностью та-

кие упражнения, как приседание, отклонение корпуса на-

, зад, при выполнении которых больной придерживается

руками за поручни у борта бассейна. На заключительном

этапе лечения с целью укрепления мышц могут быть

использованы упражнения с водными гантелями из пено-

пласта: при ускорении движений создаются вихревые

потоки воды, оказывающие противодействие движению

(рис. 17).

Функциональный результат, достигнутый применением

лечебной гимнастики и физических упражнений в воде,

должен быть закреплен кратковременной фиксацией руки

в достигнутом положении - с отведением в плечевом су-

ставе и разгибанием в локтевом (при положении больного

лежа, сидя), чередуемым со сгибанием (с помощью косын-

ки) . Массаж применяется в соответствии с течением репа-

ративных процессов. В ходе процесса консолидации отлом-

ков, при рефлекторном напряжении мышц проводится

массаж надплечья и плеча с использованием поглажива-

Рис. 17. Упражнение с водными гантелями,

ния, вибрации. При снижении тонуса мышц плеча целесо-

образно использовать легкое разминание и поколачивание.

При замедленной консолидации некоторые авторы

(Г. И. Турнер, 1909) рекомендуют производить, кроме то-

го, поколачивание специальным молоточком в области

перелома. Через 2-2'/а месяца после перелома массаж

проводится более интенсивно (Н. А. Герасимова, 1952) и

может быть распространен на локтевой сустав.

Определенное место в восстановительном лечении при

переломах плечевой кости занимает трудотерапия. В бли-

жайшее время после прекращения иммобилизации шиной

могут быть использованы полировочные работы (при опо-

ре руки на поверхность стола). При неполном размахе

движений, снижении силы мышц в более поздние сроки,

характеризующиеся прочной консолидацией отломков, по-

казана работа рубанком, ножовкой, рашпилем (по дере-

ву). При наличии контрактуры после перелома плечевой

кости может быть использована также механотерапия.

Для увеличения размаха движений в локтевом суставе

более целесообразны упражнения на маятниковом аппа-

рате механотерапии (груз 3-4 кг, продолжительность

10-15-20 минут с установкой штанги под углом сгиба-

ния или разгибания в зависимости от характера контрак-

туры). Укреплению мышц плеча способствуют уп-

ражнения па аппарате типа блоковой установки с отяго-

щением грузом 3-5 кг или при наличии двух' рукояток-

противодействием здоровой руки. Для укрепления мышц

руки больному в порядке самостоятельного задания могут

быть рекомендованы упражнения с эспандером, резиновой

лентой и гантелями (весом 1-2 кг), а в процессе лечеб-

ной гимнастики - упражнения с медицинболом того же

веса. Физические упражнения в воде, лечебная гимнасти-

ка, массаж, трудотерапия, а на поздних этапах лечения

переломов плеча и механотерапия взаимно дополняют

друг друга. Результат, достигнутый средствами восстано-

вительного лечения, может быть закреплен применением

в поздние сроки после травмы отдельных упражнений,

оказывающих более распространенное действие на опор-

но-двигательный аппарат. Полезны элементы плавания,

броски мяча в баскетбольную корзину, а при небольшом

ограничении разгибания в локтевом суставе - ходьба на

лыжах по равнине.

Как уже указывалось, сравнительно частым осложне-

нием при переломе плечевой кости является одновремен-

ное повреждение лучевого нерва. При повреждении лу-

чевого нерва в области плеча нарушается функция разги-

бателей кисти, общего разгибателя пальцев, мышц,

отводящих 1 палец, и длинного разгибателя 1 пальца.

Нарушения чувствительности большей частью выражены

нерезко или отсутствуют полностью.

Методика восстановительного лечения определяется

в этих случаях глубиной поражения нерва и общим пла-

ном лечебных мероприятий. Используется лечение поло-

жением, применяются физические упражнения, массаж,

стимулирующая лекарственная терапия. Для поддержа-

ния кисти и пальцев в разогнутом положении, а 1 пальца

в разогнутом и отведенном положении может быть приме-

нена проволочная шина. При полном отсутствии движений

(паралич) применяются пассивные движения в направле-

нии разгибания кисти, разгибания пальцев в пястно-фа-

ланговых суставах, разгибания и отведения 1 пальца, со-

провождаемые (для усиления числа проприоцептивных

раздражений) вибрацией.

Рис. 18. Плетение ковра при под-

держке кисти шиной (парез луче-

вого нерва).

При менее глубоком поражении нерва - снижении

функции мышц - показаны движения в теплой воде, уп-

ражнения с облегченной нагрузкой за счет рационального

исходного положения (например, разгибание кисти и

пальцев - из среднего положения предплечья между про-

нацией и супинацией, а от-

ведение 1 пальца - из про-

нированного положения

кисти), а также со сколь-

жением кисти II пальцев