Глава III

СРЕДСТВА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПРИ ТРАВМАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

В процессе восстановительного лечепия больных с де-

формациями и травмами опорно-двигательного аппарата,

как уже указывалось, применяются следующие средства:

1) лечебная физкультура, 2) массаж, 3) трудотерапия.

Функциональный результат от применения этих средств

закрепляет лечение (коррекция) положением.

1. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА

К лечебной физкультуре относятся лечебная гимна-

стика, физические упражнения в воде, тренировка в ходь-

бе, обучение бытовым навыкам, упражнения на специаль-

ных аппаратах (механотерапия), упражнения, производи-

мые в естественных условиях, и элементы спорта.

В процессе проведения лечебной г и м н -а с тик и

применяются группы физических упражнений, строго до-

зированНЫе йо нагрузке, адекватные функциональному со-

стоянию двигательного аппарата больного (Ваше18, \У11-

1атз, 1957), а именно: с уменьшенной, обычной и допол-

нительной нагрузкой. Особенно большое значение и

широкое практическое применение имеют упражнения об-

легченного характера, со сниженной нагрузкой на мышеч-

ную систему. Облегчение нагрузки достигается уменьше-

нием тормозящего влияния веса конечности на совершае-

мое движение путем опоры нижней или верхней конечности

на поверхность кушетки, стола, путем поддержки конечно-

сти в момент движения самим больным или методистом,

путем укорочения костного рычага, например отведение

руки, полусогнутой в локтевом суставе.

Большое значение имеет правильный выбор соответ-

ствующего исходного положения, например разгибание

ноги в коленном суставе из исходного положения лежа па

боку, а не из положения сидя.

Другой возможностью облегчить выполнение упражне-

ний является снижение трения, затрудняющего движения.

К числу подобных способов облегчения движений относят-

ся упражнения с опорой конечности на полированную

поверхность из пластмассы, при поддержке конечности

мягкой лямкой, с использованием роликовой тележки (см.

приложение). Возможность выполнить движения с мень-

шей затратой энергии может быть достигнута также по-

средством использования возникающей инерции (напри-

мер, при маховых движениях, движениях со скольжением

конечности вниз по наклонной плоскости). Физические

упражнения могут быть облегчены и выполнены больным

с меньшим усилием за счет помощи со стороны инструк-

тора. С целью укрепления мышц используются упражне-

ния с дозированным противодействием: с сопротивлением

руки методиста, резиновой ленты, отягощением верхних

конечностей гантелями, а нижних конечностей манжетами,

набитыми песком, укрепленными в нижней трети голени

(см. приложение). Для дозированного отягощения в мо-

мент выполнения движений могут быть также использова-

ны медицинболы различного веса, гимнастические палки

(из дерева или металлической трубы). При проведении

лечебной гимнастики в ряде случаев бывает особенно не-

обходимо добиться постепенного перехода от упражнений

облегченного характера к упражнениям с возрастающей

нагрузкой на мышечную систему. К числу подобных упра-

жнений относятся упражнения в смещении (отталкива-

нии) груза в условиях опоры конечности на пластмассовую

поверхность, скольжение конечностью вверх по гладкой

панели, установленной наклонно (см. Оборудование).

Определенное место в лечебной гимнастике занимают

упражнения с изометрическим характером мышечного на-

пряжения (без изменения длины мышцы) - так называ-

емая статическая гимнастика, заключающаяся в мышеч-

ных напряжениях без движений в суставах конечностей.

Данная группа упражнений имеет особенно широкие по-

казания в период иммобилизации гипсовой повязкой или

вытяжением после переломов костей конечностей. Напря-

жение мышц достигается больным посредством попытки

выполнить движение; регулировать силу напряжения по-

могают кинестетические восприятия. Интенсивность мы-

шечных напряжений должна быть различна в зависимо-

сти от стоящих задач: улучшения кровообращения,

поддержания тонуса мышц на оптимальном уровне, тре-

нировки мышечного чувства, улучшения консолидации

отломков после перело1ма. Подобные упражнения должны

выполняться ритмично и носить периодический характер,

так как длительные мышечные напряжения неблагоприят-

но сказываются на условиях кровообращения и вызыва-

ют утомление.

При проведении лечебной гимнастики с травматологи-

ческими больными, больными, страдающими спастически-

ми парезами, особенно показаны упражнения на расслаб-

ление мышц. Для лучшего расслабления мышц конечно-

стям и корпусу больного должно быть придано положение,

при котором точки прикрепления напряженных мышц

сближены. Кроме того, больных обучают <волевому> рас-

слаблению мышц. Этому способствуют маховые движения,

встряхивание, движения, возникающие в результате рас-

слабления мышц (например, <уронить> вертикально под-

нятую руку). Расслаблению мышц помогают также пас-

сивные движения небольшой амплитуды, производимые

безболезненно.

При проведении лечебной гимнастики с детьми млад-

шего возраста используются специальные приемы, обеспе-

чивающие напряжение определенных мышечных групп.

К их числу относится придание конечностям, корпусу, го-

лове ребенка положений, которые вызывают мышечное

напряжение. Например, положение ребенка грудного воз-

раста на животе и пассивное поднимание головы приводит

к напряжению мышц спины. С этой целью могут быть ис-

47

пользованы такие рефлексы, как вытягивание ребенком

ног при опускании его на пол, напряжение мышц при раз-

дражении определенных зон кожной чувствительности

(например, подошвенной поверхности стопы) и т. д.

У детей младшего возраста умело использованные

слуховые, зрительные раздражения, целенаправленные

движения (с игрушками) также могут помочь выработке

нужного двигательного навыка.

Известную роль в общем комплексе упражнений лечеб-

ной гимнастики играют пассивные движения, выполняе-

мые посторонним лицом. Показаниями к применению

подобных упражнений служат резкое снижение функцио-

нальной способности мускулатуры, младший детский воз-

раст, необходимость добиться расслабления мышц, стой-

кое ограничение подвижности в суставе на почве рубцо-

вых изменений и чрезмерно длительной иммобилизации

конечности. При глубоких парезах центрального (полио-

миелит) и периферического происхождения пассивные

движения проводятся в форме <стимуляции> - пассивных

вибрационных движений (для увеличения числа нервных

проприоцептивных импульсов с периферии).

Лечебная гимнастика включает как общие, так и спе-

циальные упражнения. Соотношение между ними зависит

от характера заболевания. Специальные упражнения под-

бирают в соответствии с поставленной целью: при сколио-

зе, деформациях стопы, кривошее требуется коррекция

деформации, после пересадки мышц - выработка новой

координации движений и т. д.

В ряде случаев лечебная гимнастика проводится с по-

мощью различных приспособлений. Описание их дается в

специальном разделе.

Физические упражнения в воде являются

особенно эффективным средством восстановительного ле-

чения и могут производиться в бассейне (рис. 7) и специ-

альной гидрокинезотерапевтической ванне - с расширени-

ями в ножном и головном конце, дающими возможность

выполнять движения нижними и верхними конечностями

достаточной амплитуды (рис. 8).

Упражнения в воде нередко сочетаются с подводным

массажем (струя воды под водой, направляемая специ-

альным аппаратом). Показаниями к применению физиче-

ских упражнений в воде служат резкое снижение силы

мышц, ограничение подвижности в суставах, сопровождае-

мое болевым синдромом (при травме), заболевания позво-

48

ночника с явлениями вторичного радикулита, контрактуры

в суставах конечностей различной этиологии, вялые и спа-

стические параличи и др. Физические упражнения в воде

можно разделить на группы: 1) свободные движения ко-

нечностями и туловищем, 2) плавание, 3) обучение ходьбе.

Рис. 7. Детский лечебный бассейн Центрального института трав-

матологии и ортопедии.

Температура воды варьирует в зависимости от характера

заоолевания, состояния больного, цели занятия и др.

При ряде заболеваний физические упражнения сочета-

ются с подводным вытяжением позвоночника и нижних

конечностей. В силу снижения веса тела в водной среде,

болеутоляющего действия теплой воды и связанного с этим

расслабления мышц движения в воде особенно широко ис-

пользуются на ранних этапах восстановительного лечения

после травмы. Использование специальных поплавков из

пенопласта, поддерживающих конечность в воде, еще боль-

ше облегчает движения, дает возможность более строго

^ А. Ф. Каптелин лп

локализовать их. Поплавки и приспособления их пенопла-

ста, напоминающие по форме гантели (см. приложение),

могут быть использованы также для укрепления мышц: в

силу выталкивающего действия воды при стремлении

больного погрузить их в воду создается противодействие

Рис, 8, Ванна для физических упражнений в воде.

производимому движению. Контраст в нагрузке, возника-

ющий при выполнении упражнений в воде и вне водной

среды, и завихрения воды при выполнении движений в

быстром темпе также благоприятствуют укреплению

мышц. Упражнения для суставов нижних конечностей про-

изводятся в воде в различных положениях: стоя, сидя и

лежа. При этом используются специальные стулья с пласт-

массовыми сиденьями и пластмассовые кроватки, погружа-

емые в воду (см. приложение). При обучении больного

плаванию в бассейне тело его поддерживают приспособ-

лением из пластмассы или легким матерчатым гамаком.

Обучение ходьбе в воде производится па определенном

этапе лечения, когда больному еще не показана полная

нагрузка на нижние конечности (после травмы, оператив-

ных вмешательств) и при некоторых заболеваниях (напри-

мер, при церебральных парезах). Для обеспечения этой за-

дачи используются имеющиеся в бассейне поручни, а так-

же трапеция, укрепленная над водой на тросах, подвешен-

ных к роликовой тележке, скользящей по монорельсу.

Большую устойчивость при ходьбе обеспечивают сандалии

с укрепленными в области подошвы свинцовыми пластин-

ками.

Бассейн используется для движений в суставах ниж-

них конечностей с одновременным вытяжением с помощью

манжет с грузом, укрепленных в нижней трети голени

(после операций типа артропластики, при контрактурах),

а также для подводного вертикального вытяжения позво-

ночника после предварительной мобилизации его в воде

(при заболеваниях межпозвонковых дисков).

физические упражнения в воде и плавание могут про-

водиться индивидуально и групповым методом. В послед-

нем случае больные объединяются в группу с однородны-

ми заболеваниями и однотипными двигательными наруше-

ниями. Методист помогает больному, находясь в воде (при

выраженных двигательных расстройствах у детей), или

дает указания, находясь вне бассейна. Для лучшей транс-

портировки больных в бассейн, ванну (сидя, лежа) исполь-

зуются специальные подъемники.

Обучение навыку ходьбы и тренировка в

ходьбе. Методика обучения ходьбе определяется био-

механическими закономерностями акта ходьбы и имеющи-

мися у больного двигательными нарушениями. В процессе

специально организованных занятий у больного выраба-

тываются элементы шага - толчок передним отделом

стопы в конце опорной фазы, перенос ноги, вынос вперед

голени, опора на пятку, перекат. Обращается внимание на

то, чтобы нагрузка на все отделы стопы была равномерна,

чтобы суставы нижних конечностей замыкались силой на-

пряжения мышц, чтобы положение туловища, головы было

правильным, а движения руками производились синхрон-

но с движениями ног. В процессе обучения ходьбе выявля-

ются и устраняются нецелесообразные компенсаторные ме-

ханизмы (приспособления), например привычка раскачи-

вать туловище после устранения вывиха бедра.

Обучению ходьбе предшествует обучение правильному

стоянию и переносу веса тела с одной ноги на другую. При

этом может быть использовано специальное приспособле-

ние для стояния, описанное в приложении. Последователь-

ными этапами в обучении ходьбе являются: 1) ходьба с

опорой руками на неподвижную установку (параллельно

укрепленные поручни и один поручень); 2) ходьба с опо-

рой руками на приспособление, перемещаемое больным

(каталка, манеж, сани); 3) ходьба с попеременной опорой

рук на приспособление, выносимое больным, одновремен-

но с шагом левой и правой ноги (козелки, треножник,

трости различной конструкции). В процессе обучения не-

обходимо выработать у больного устойчивость, равнове-

сие, правильное положение тела. Этому помогает трени-

ровка в ходьбе с усилением зрительного контроля за дви-

жением (перед зеркалом, но следовым дорожкам, по

дорожкам с невысокими барьерами) и с периодическим вы-

ключением зрения и ориентировкой на мышечное чувство.

В ходе тренировки у больного вырабатывается уверен-

ность, способность преодолевать различные препятствия.

Последнее качество необходимо в быту, при пользовании

различными видами транспорта, при переходе улицы и т. д.

При обучении ходьбе и тренировке в ходьбе используются

различные приспособления, создающие частичную раз-

грузку от веса тела, способствующие определенной уста-

новке стоп при ходьбе, вырабатывающие длину шага, а

также умение пользоваться лестницей и т. д. Заключитель-

ным этапом является тренировка в ходьбе, проводимая в

естественных условиях: по рыхлому грунту, гравию, с

преодолением препятствий в виде канав, горок. Чтобы

воспроизвести обстановку, с которой больной, снабженный

протезом, аппаратом, встретится в быту после выписки из

стационара, на территории ортопедической клиники, долж-

ны быть установлены макеты автобуса, трамвая. Больной

должен научиться самостоятельно подниматься по лест-

нице в автобус, трамвай и выходить из них.

Обучение навыкам самообслуживания и

бытовым навыкам является одной из основных за-

дач восстановительного лечения в тех случаях, когда у

больного наблюдаются стойкие нарушения двигательной

функции верхних конечностей. Подобные тяжелые двига-

тельные расстройства возникают у больных, страдающих

инфекционным неспецифическим полиартритом, остаточ-

ными явлениями полиомиелита, церебральными паралича-

ми, параличами на почве повреждения спинного мозга, а

также у больных, перенесших ампутацию верхних конеч-

ностей, и у других групп больных. Целью восстановитель-

ного лечения является выработка у больного умения са-

мостоятельно есть, одеваться, умываться, причесываться,

произвести уборку помещения, вымыть посуду, пригото-

вить себе пищу и т. д. Физические упражнения должны

быть направлены на выработку и закрепление необходи-

мых больному комплексных целенаправленных движений.

Больного обучают пользоваться ложкой, вилкой, ножом,

одеться и раздеться без посторонней помощи, причесаться,

застегнуть и расстегнуть пуговицу, крючок, застежку

<молнию>, пользоваться карандашом и ручкой.

Проводится соответствующая специальная тренировка.

Для этой цели имеются специально оборудованные комна-

ты с' наборами бытовых приборов или стенды, на которых

они смонтированы и укреплены. На щитах укрепляются

дверные ручки различной формы, задвижки, краны, розет-

ки со штепселями, выключатели и т. д. К плотному мате-

риалу, укрепленному на доске или листе фанеры, приши-

ваются крючки и петли, ремешки и пряжки к ним, поло-

сы материи с петлями и пуговицами. В результате

систематической тренировки у больного постепенно восста-

навливается умение обслужить себя без посторонней по-

мощи.

В тех случаях, когда в связи с тяжелым увечьем исклю-

чается возможность добиться у больного восстановления

бытовых навыков обычным путем, возникает необходи-

мость в снабжении его специальными приспособлениями.

К их числу относятся гребенка с длинной рукояткой, при-

способление типа длинных щипцов, позволяющее больно-

му поднять предмет, упавший на пол, специальный крю-

чок для надевания обуви и др.