А.Ф. КАПТЕЛИН

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА, МАССАЖ И ТРУДОТЕРАПИЯ)

ПРИ ТРАВМАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ИЗДАТЕЛЬСТВО <МЕДИЦИНА>

МОСКВА 1969

УДК 616.7-001 + 616.7-007.24]-085.825

В монографии А.Ф. Каптелина <Восстановительное лече-

ние (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при

травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата>

освещена методика комплексного применения физических

упражнений, массажа и трудотерапии с целью восстанов-

ления нарушенных функций у больных с различными

повреждениями и ортопедическими заболеваниями.

В общей части книги приводятся краткие сведения, касаю-

щиеся анатомо-биомеханических особенностей органов опо-

ры и движения и влияния на них физических упражнений

и массажа, излагаются принципы организации и методики

проведения восстановительного лечения, а также дается

описание используемых терапевтических средств.

Специальная часть содержит частную методику восстано-

вительного лечения при повреждениях верхних конечнос-

тей (переломы шейки и диафиза плечевой кости, костей

локтевого сустава, костей кисти и пальцев), нижних конеч-

ностей (переломы шейки и диафиза бедренной кости, пов-

реждения коленного сустава и костей голени), компресси-

онных переломах позвоночника и повреждениях костей

таза. Заключительная глава этого раздела посвящена вос-

становительному лечению после ампутации верхних и

нижних конечностей. Во втором разделе специальной части

изложено восстановительное лечение при деформациях

статического, врожденного, паралитического происхождения

и на почве хронических заболеваний суставов и позвоноч-

ника дегенеративного характера. В приложении дано опи-

сание специального оборудования, необходимого для физи-

ческих упражнений в воде, для обучения ходьбе, лечебной

гимнастики и механотерапии.

Руководство предназначается для врачей травматологов-

ортопедов, врачей и методистов по лечебной физической

культуре,

254-68

ПРЕДИСЛОВИЕ

Советская травматология и ортопедия за 50 лет суще-

ствования Советского государства достигла значительных

успехов. В настоящее время в нашей стране имеется

большая сеть учреждений для лечения детей и взрослых

с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного

аппарата. В ближайшем пятилетии предполагается строи-

тельство специальных восстановительных центров для

больных ортопедо-травматологического профиля. Вслед-

ствие тяжелых заболеваний и травм опорно-двигательно-

го аппарата возникает ряд стойких функциональных на-

рушений. Конечный исход лечения данной группы боль-

ных оценивается лишь достигнутыми функциональными

результатами. В предупреждении и устранении двига-

тельных нарушений - реабилитации больных с послед-

ствиями травм и ортопедических заболеваний -боль-

шую роль играет методически обоснованное использова-

ние средств восстановительного лечения.

Восстановительная терапия тесно связана со всем про-

цессом лечения больных с последствиями травм и раз-

личными деформациями и является частью его. Между

тем в руководствах по травматологии и ортопедии отво-

дится мало места для подробного освещения принципов

лечения, в основе которого лежит применение лечебной

физкультуры, массажа и трудотерапии - терапевтиче-

ских методов, оказывающих действие патогенетического

характера. Отсутствуют также руководства по лечебной

физкультуре, в которых освещались бы вопросы сочетан-

ного применения данных методов. Широкие круги орто-

педов-травматологов, педиатров, специалистов по лечеб-

ной физкультуре в своей повседневной работе остро

нуждаются в подобном руководстве. Оно будет особенно не-

обходимо работникам центров восстановления здоровья и

3

трудоспособности инвалидов с последствиями травм и де-

формациями двигательного аппарата, врачам курортов и

санаториев.

Автор данной монографии, обобщая многолетний опыт

работы Центрального института травматологии и ортопе-

дии в вопросах восстановительного лечения, основывается

как на достижениях отечественных исследователей

(А. Ф. Вербова, В. В. Гориневской, С. Г. Геллерштейна,

В. К. Добровольского, Е. Ф. Древинг, В. Н. Мошкова и

др.), так и на личной 25-летней практике работы в данной

области медицины.

В общей части книги освещаются принципы организа-

ции, методики проведения восстановительного лечения

при травмах и ортопедических заболеваниях, а также при-

водятся краткие сведения, касающиеся анатомо-биомеха-

нических особенностей опорно-двигательного аппарата.

Специальная часть содержит частную методику восстано-

вительного лечения при травмах и ортопедических забо-

леваниях. В приложении дано описание специального обо-

рудования для проведения комплексной восстановитель-

ной терапии, большая часть которого предложена и

внедрена в практику автором книги.

Библиографический указатель знакомит читателей с ос-

новными литературными источниками, которые могут

быть использованы для углубленного изучения вопросов,

затронутых в данной монографии. Монография явится

практическим руководством для большого числа специа-

листов, занимающихся вопросами восстановительного ле-

чения при травмах и деформациях опорно-двигательного

аппарата.

Член-корреспондент АМН СССР

проф. М. В. ВОЛКОВ

ВВЕДЕНИЕ

Травма и различные заболевания опорно-двигательно-

го аппарата нередко сопровождаются большими функцио-

нальными расстройствами, приводящими больного к ин-

валидности. По материалам Центрального института

экспертизы труда инвалидов, Центрального института трав-

матологии и ортопедии, Института охраны труда ВЦСПС,

50% тяжелой инвалидности наблюдается при травме опор-

но-двигательного аппарата. 9,3 % больных после поврежде-

ния кисти вынуждены переменить профессию, а 2,5% пол-

ностью теряют трудоспособность (Е. В. Усольцева, 1961).

После повреждений локтевого сустава у 20% больных со-

храняется стойкая контрактура в этом суставе (В. В. Го-

риневская, 1953). Инвалидность при переломах позвоноч-

ника достигает 20,9%, а при переломах шейки бедра -

37,8% (А. М. Дворкин, 1962). По данным С. Смбатяна

(1958), 7,9% спортсменов, перенесших различные травмы,

прекращают занятия спортом. Освидетельствование инва-

лидов с последствиями травм показало, что 23% из них

нуждаются в проведении активного консервативного вос-

становительного лечения (Д. И. Грицкевич, 1965). 71,6%

детской инвалидности приходится на последствия травм,

врожденные пороки развития, полиомиелит, церебральные

парезы (М. Н. Гончарова, Г. Я. Эпштейн, Н. М. Ободан,

А. В. Гринина, 1965). Обследование 3837 больных с по-

следствиями различных заболеваний опорно-двигательного

аппарата, проведенное Н. 1?. Кочуровой (1966), показало,

что наиболее тяжелая инвалидность (1-II группы)

отмечается среди больных церебральными параличами

(42,8%).

Исправление формы искривленных конечностей и поз-

воночника, восстановление анатомических взаимоотноше-

ний, достигнутое в процессе лечения этих больных, еще не

обеспечивает им полного выздоровления. Необходимо до-

биться наиболее полноценного восстановления функцио-

нальной способности двигательного аппарата и трудоспо-

собности больных, а также помочь выработке различных

двигательных навыков, необходимых им в быту.

Восстановление нормальной амплитуды движений в су-

ставах, силы мышц, опорно-локомоторных функций у боль-

ных после травм и при деформациях может быть получено

при широком комплексном применении лечебной гим-

настики, физических упражнений в воде, массажа, элемен-

тов спорта, тренировки в ходьбе, использовании метода

трудотерапии (направленного на восстановление нарушен-

ных функций и адаптацию больного к труду), а также пу-

тем использования ортопедических средств лечения и про-

тезирования (протезов, аппаратов, специальных шин, гип-

совых повязок, вытяжения и т. д.). С указанной целью

в более ограниченных масштабах также используются не-

которые средства физиотерапии. Говоря о восстановитель-

ном лечении при травмах и деформациях опорно-двига-

тельного аппарата, мы ориентируемся прежде всего на ме-

тод лечения физическими упражнениями, отличающийся

мощным патогенетическим характером действия и облада-

ющий наибольшими терапевтическими возможностями.

Лечебная физическая культура играет также большую роль

в профилактике нарушения функции органов движения и

опоры и лечения начальных степеней ортопедических де-

формаций.

Поэтому, излагая методику восстановительного лече-

ния, мы касаемся главным образом методики использования

комплекса средств лечебной физической культуры в тесном

сочетании с массажем и трудотерапией.

В связи с новой трактовкой патогенеза различных забо-

леваний опорно-двигательного аппарата и усовершенство-

ванием методов консервативного и хирургического лечения

ортопедических и травматологических больных возникает

необходимость в дальнейшей разработке и детализации со-

ответствующих методик применения физических упражне-

ний. Перед лечебной физической культурой возникают так-

же большие задачи в связи с новыми аспектами лечения

ортопедических и травматологических больных: стремле-

нием добиться устранения деформаций в раннем дет-

ском возрасте, в начале их развития, особым подходом

к лечению травматологических больных пожилого воз-

раста и др.

Сроки и методика применения физических упражнений

при травме опорно-двигательного аппарата нуждаются

в даучном обосновании в строгом соответствии с динами-

кой течения репаративных процессов и темпами развития

вторичных изменений в суставах и мышцах, ограничиваю-

щих двигательную функцию.

Возможности восстановительного лечения расширяются

в связи с более широким использованием таких терапев-

тических средств, как физические упражнения в воде, раз-

личные виды массажа, лечение положением и трудотера-

пия, а также благодаря конструированию и изготовлению

фабричным путем нового специального оборудования для

проведения лечебной гимнастики и обучения больных

ходьбе.

Наличие большой сети лечебных учреждений ортопедо-

травматологического профиля и предполагаемое создание

в ближайшем будущем специальных центров восстанови-

тельного лечения для данной группы больных требуют

подготовки квалифицированных специалистов, владеющих

методикой проведения лечебной гимнастики, физических

упражнений в воде, массажа и трудотерапии. В связи

с этим нам представилось целесообразным издание кратко-

го руководства по вопросам восстановительного лечения

при заболеваниях и травме опорно-двигательного аппа-

рата.

В общей части руководства даются краткие данные, ка-

сающиеся анатомо-биомеханических особенностей опорно-

двигательного аппарата и влияния на него физических

упражнений и массажа, излагаются общие принципы орга-

низации и методики применения комплексного консерва-

тивного лечения при последствиях травм и ортопедиче-

ских заболеваниях опорно-двигательного аппарата, описы-

ваются различные средства восстановительного лечения:

лечебная физическая культура, массаж, трудотерапия.

Специальная часть представлена двумя разделами. Пер-

вый раздел посвящен частной методике восстановительно-

го лечения при травмах верхних и нижних конечностей.

травмах позвоночника и таза и после ампутаций конеч-

ностей. Во втором разделе описаны особенности частной

методики восстановительного лечения при деформациях

опорно-двигательного аппарата (при сколиозах, при де-

формациях врожденных и паралитического происхожде^

ния, а так же возникших на почве воспалительных и де-

генеративных заболеваний суставов и позвоночника).

В прйЯожейий, имеющемся в койце руйовоДбтба, Дано Опи-

сание специального оборудввания для проведения лечеб-

ной гимнастики, физических упражнений в воде, описаны

аппараты механотерапии и специальные приспособления

для выработки правильного положения тела при сидении,

стоянии и для обучения ходьбе.

Приведенные в данном руководстве методики примене-

ния физических упражнений разработаны нами на основе

длительного опыта работы по восстановительному лечению

в Центральном институте травматологии и ортопедии (ди-

ректор - член-корреспондент АМН СССР проф. М. В. Вол-

ков), коллективу которого мы приносим искреннюю бла-

годарность за помощь в работе.

Мы надеемся, что материал, представленный в настоя'

щем пособии, принесет пользу врачам и методистам, ра-

ботающим в данной области.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава 1

АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

И ВЛИЯНИЕ НА НЕГО

ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ И МАССАЖА

1. Анатомо-биомеханические особенности

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Для правильного построения методики восстановитель-

ного лечения при травме и заболеваниях органов движения

и выбора физических упражнений, обладающих наиболь-

шей терапевтической эффективностью, имеет большое зна-

чение знание некоторых основных анатомо-биомеханиче-

ских закономерностей, характерных для функций опорно-

двигательного аппарата.

Получению четкого представления о многообразной

функции опорно-двигательного аппарата помогает анализ

совершаемых движений с точки зрения характера костного

рычага, через посредство которого осуществляется тяга

мышц (Г. А. Коган, 1910; Л. П. Николаев, 1950; й^аваег,

1917), Плоскостей, в которых производятся движения

(В. П. Воробьев, 1935), а также структуры отдельных дви-

жений (аналитической или комплексной). Определенное

значение для правильного построения движений имеет изу-

чение характера деятельности мышц (динамической или

статической) с учетом условий их прикрепления, а также

биомеханических особенностей, которыми отличается

функция верхних конечностей, позвоночника и нижних

конечностей в цепом.

Различают два вида движений, совершаемых человече-

ским телом: взаимную подвижность отдельных частей те-

ла и локомоторную подвижность при перемещении тела

(например, при ходьбе, беге). Подвижность в суставах за-

висит от характера костных рычагов и связей, от формы

сочленений. В организме человека встречаются рычаги

первого рода с расположением точек приложения сил, дей-

ствующих в одном направлении, но обе стороны от точки

опоры; например, череп имеет точку опоры - атланто-за-

тылочное сочленение, расподоженное между точкой прило-

жения сипы тяжести и силы мышц, прикрепляющихся к

затылочной кости. При рычагах второго рода точки прило-

жения действующей силы (тяги мышц) и сипы противо-

действия расположены по одну сторону от точки опоры

сустава и действуют в противоположном направлении.

В этом случае в зависимости от точек приложения сил до-

стигается выигрыш в силе иди скорости. Например, стопа

при поднимании на носки может рассматриваться как ры-

чаг с точкой опоры в' области головок плюсневых костей,

точкой приложения силы тяжести (веса тела) кпереди от

голеностопного сустава и точкой приложения действующей

силы (тяги мышц) в области пяточного бугра. При подоб-

ном расположении точек приложения сипы, достигается

выигрыш в силе' тяги трехглавой мышцы голени. Прило-

жение силы двуглавой мышцы в верхней части предплечья

при сгибании в локтевом суставе дает выигрыш в скорости

движения.

Особенностью костных рычагов является то, что они

в зависимости от потребности момента могут становиться

то рычагами силы, то рычагами скорости. Величина дейст-

вующей силы меняется также в зависимости от угла при-

ложения ее к данному рычагу - наибольшее напряжение

сипа развивает, когда образует прямой угол с плечом ры-

чага. Поэтому мышцы, распопожеиные по длине конечно-

стей, развивают максимальное напряжение в процессе дви-

жения, при благоприятном направлении тяги к костному

рычагу, что выгодно для совершения работы. Соединенные

между собой костные рычаги образуют так называемую ки-

нематическую цепь. Для обозначения направления движе-

ний при изменении положения частей тела принято ис-

пользовать ряд плоскостей и осей. Различают фронталь-

ную плоскость, которая делит тело на передний и задний

отделы, сагиттальную плоскость, делящую туловище на

левую и правую половины, и горизонтальную плоскость.

Линии, указывающие направление - вертикальная, перед-

ие-задняя и поперечная, - являются осями, вокруг кото-

рых происходит изменение положения тела и его частей

в пространстве. Например, вращение туловища происходит

вокруг вертикальной оси (в горизонтальной плоскости),

сгибание его вперед - вокруг поперечной оси (в сагит-

тальной плоскости), а боковые наклоны туловища - во-

круг передне-задней оси (во фронтальной плоскости). При

назначении и проведении лечебной гимнастики часто воз-

никает необходимость анатомически точно определить фор-

му и направление совершаемого движения. Известны сле-

дующие элементарные движения: сгибание - разгибание,

отведение - приведение, вращение (ротация) и круговое

движение. В каждом суставе имеется строго определенное

число <степеней свобод> (А. А. Ухтомский, 1953) для со-

вершения движений, зависящее от его анатомического

строения (формы сустава) . В одноосных - шарнирных -

суставах (например, в межфаланговых суставах пальцев)

возможно сгибание и разгибание, в двухосных - эллипсо-

идных, седловидных - суставах (например, дучезапяст-

ном) допустимы сгибание - разгибание, отведение - при-

ведение и круговые движения, а в многоосном - шаровид-

ном - суставе (например, плечевом) осуществляется, кро-

ме того, и ротационное движение.

Следует обратить внимание на возможность выполне-

ния, помимо элементарных движений в суставах, также

сложных комплексных движений. Элементарные движения

аналитического характера чаще используются в процессе

проведения специальных упражнений лечебной гимнасти-

ки. Примером может служить движение в локтевом суста-

ве при фиксированном плече. В повседневной жизни (при

работе, в процессе локомоторной функции) чаще соверша-

ются не изолированные движения в одном суставе, в одном

определенном направлении, а сложные комплексные дви-

жения одновременно в нескольких суставах с участием

большого числа мышц. Например, при работе молотком

в движении участвуют плечевой, локтевой, пучезапястный

суставы и суставы пальцев, функционируют мышцы плече-

вого пояса, плеча, предплечья и кисти. Комплексное дви-

жение характерно также для жеста.

Деятельность мышц при выполнении различных про-

извольных движений также носит групповой характер -

помимо мышцы, играющей основную роль в совершении

данного движения, совместно с ней действуют мышцы-си-

нергисты и мышцы, оказывающие известное противодейст-

вие движению, - антагонисты. При отсутствии антагони-

стов движения совершались бы не плавно, а рывком, что

отрицательно сказалось бы на общей координации движе-

ний.

Размах движений, производимых посторонней силой

(пассивных движений), обычно больше размаха активных,

что подчеркивает необходимость проведения при опреде-

ленных показаниях, кроме активных упражнений, пассив-

ной гимнастики суставов.

В процессе выполнения движений мышцы выполняют

неодинаковую функцию, работая на различном режиме:

часть из них выполняет статическую функцию, фиксируя

(стабилизируя) сустав, при участии других мышц совер-

шается динамическая работа. Данное' положение может

быть иллюстрировано следующим примером. При работе

на пишущей машинке мышцы предплечья и кисти несут

динамическую функцию, в то время как для дельтовидной

мышцы, удерживающей руку на весу, типичен позицион-

ный характер работы. В момент стояния человека боль-

шинство мышц нижних конечностей работают как стаби-

лизаторы суставов, при ходьбе происходит чередование

функции мышц в зависимости от фазы движения.

Статическая работа мышцы на изометрическом режи-

ме вызывает более быстрое утомление в связи с непрерыв-

ным потоком нервных импульсов и отсутствием в работе

чередования напряжения и расслабления.

Особо нужно сказать о двусуставных мышцах. К числу

двусуставных мышц верхних конечностей относится дву-

главая и трехглавая мышцы плеча и часть мышц, распо-

ложенных на предплечье; двусуставными мышцами ниж-

них конечностей являются прямая головка четырехглавой

мышцы бедра, сгибатели коленного сустава, трехглавая

мышца голени. В связи с большим пробегом мышцы уве-

личивается величина развиваемого ею усилия, так как сте-

пень напряжения мышцы зависит от исходной длины.

Двусуставные мышцы дают возможность сочетать движе-

ния в двух суставах одновременно (например, сгибание

в тазобедренном суставе и разгибание в коленном), что

имеет значение для выполнения таких сложных комплекс-

двусуставным мышцам обеспечивается плавная смена фаз

сложных движений. В процессе проведения восстанови-

тельного лечения учет функции мышц, перекидывающих-

ся через два сустава, может иметь значение при выборе ис-

ходных положений для выполнения некоторых упражне-

ний. Так, например, разогнутое положение в тазобедрен-

ном суставе, обеспечивая

известную степень растя-

жения прямой головки че-

тырехглавой мышцы при

резком снижении функ-

ции, способствует лучше-

му разгибанию в колен-

ном суставе (обратная за-

висимость имеется между

положением в тазобедрен-

ном суставе и функцией

сгибателей коленного су-

става) .

Переходим к краткому

биомеханическому анализу

функции верхних конеч-

ностей, позвоночника и

нижних конечностей.

Функция верхней

конечности обладает

рядом биомеханически>

особенностей. Строение

плечевого сустава позво-

ляет совершать рукой сги-

бание, разгибание, отведе-

ние, приведение, вращение

(го1а11о) и круговое дви-

жение (с1гопшс1исйо). От-

ведение верхней конечно-

сти сопровождается напря-

жением группы мышц,

фиксирующих положение

плечевого пояса (лопаток,

ключиц) по отношению к

грудной клетке, - трапе-

циевидной, ромбовидных и

малой грудной. Наличие

мощных связок между ак-

ромиальным и клювовидным отростком лопатки ограничи-

вает отведение плеча (до угла 90°). В связи с этим движе-

ние руки вверх за пределы прямого угла происходит при

15

^

Рис. 1. Схема движения руки до

прямого угла (а) и за его преде-

лы (б).

участии лопатки - вращения ее вокруг передне-задней оси

(рис. 1, а и б), создаваемого парой сил: тягой верхней ча-

сти трапециевидной мышцы, прикрепляющейся к области

наружного угла лопатки, и передней зубчатой мышцы,

большая часть волокон которой направляется к нижнему

углу лопатки. Вертикальное положение руки обеспечи-

вается благодаря участию позвоночника - боковому на-

клону его. Таким образом, отведение руки происходит при

участии плечевого, ключично-стернального и ключично-ак-

роминального сочленений (Соплуау, 1961) и осуществляет-

ся вначале дельтовидной мышцей, затем трапециевидной и

передней зубчатой и, наконец, на заключительном этапе

движения - длинными мышцами спины. В локтевом, шар-

нирном по форме суставе, возможно только движение сги-

бания и разгибания (в объеме 140°). Кроме того, в про-

ксимальном луче-локтевом суставе возможно вращение

лучевой кости, выражающееся в пронации и супинации

предплечья (в объеме 180°). Следует отметить, что сте-

пень участия различных мышц в движении сгибания в лок-

тевом суставе различна в зависимости от положения пред-

плечья, а именно: при супинированном предплечье особен-

но выражена роль двуглавой мышцы, при среднем положе-

нии предплечья включается в функцию сгибания плече-

лучевая мышца, а при пронированном предплечье более

выражено участие плечевой мышцы. При резком сниже-

нии силы мышцы плеча определенное влияние на силу

флексии и э'кстензий в локтевом суставе оказывает поло-

жение руки в плечевом суставе в связи с двусуставным

характером двуглавой и трехглавой мышц. При разогну-

том положении в плечевом суставе отделяются точки при-

крепления длинной головки двуглавой мышцы, что поло-

жительно сказывается на величине развиваемого ею уси-

лия, в то время как согнутая в плечевом суставе рука со-

здает более благоприятные условия для работы трехглавой

мышцы - разгибания предплечья. Супинация и пронация

предплечья (лучше выявляемые при согнутом локтевом

суставе) определяются комбинированной работой следую-

щих мышц: супинатора, двуглавой мышцы плеча, плече-

лучевой мышцы (<длинного супинатора>), устанавливаю-

щей предплечье в среднее положение между пронацией и

супинацией, круглого и квадратного пронаторов. Стойкое

ограничение супинации и пронации предплечья частично

компенсируется ротационными движениями в плечевом су-

ставе. Лучезапястный сустав, по форме эллипсоидный,

16

допускает (вместе с межзапястным суставом) движе-

ния: разгибания (в объеме 125-120°)', отведения-

приведения кисти (в объеме 65-70°) и круговые дви-

жения.

Движения кистью осуществляются главным образом

лучевыми и локтевыми сгибателями и разгибателями: при

сгибании в луче'запястном суставе сокращаются лучевой и

локтевой сгибатели кисти, при разгибании - лучевые раз-

гибатели и локтевой разгибатель, при отведении включа-

ются лучевой сгибатель и лучевые разгибатели, при приве-

дении - локтевые сгибатель и разгибатель кисти.

Таким образом, различные движения в лучезапястном

суставе определяются различными сочетаниями функции

одних и тех же мышц предплечья. Кроме того, сгибание

кисти может быть усилено функцией длинной ладонной

мышцы и сгибателей пальцев (при закрепленных паль-

цах), а разгибанию кисти помогает общий разгибатель

пальцев.

Особенностью функции рабочего органа человека - ру-

ки - является способность захватывать, удерживать, пе-

ремещать различные предметы, совершать определенную

работу. В связи с этим особенно большой интерес пред-

ставляет функция захвата пальцами. В норме пальцевой

захват может быть различным по форме: крючковым, ци-

линдрическим (например, при удерживании рукоятки ин-

струмента в процессе работы), щипцовым (например, при

письме, сборке мелких деталей). Последовательными фаза-

ми выполнения захвата предмета пальцами является ста-

билизация положения кисти, разгибание и разведение

пальцев, а затем противопоставление 1 пальца и сгибание

пальцев. При патологических условиях у больных могут

наблюдаться различные другие способы захватывания

предметов, частично компенсирующие двигательные нару-

шения (например, при выпадении функции противопостав-

ления 1 пальца - путем прижатия предмета к боковой

поверхности второго пальца силой мышцы, приводящей

Палец). В функции сгибания пальцев принимают участие

различные группы мышц: поверхностный и глубокий сги-

батели пальцев, межкостные, червеобразные мышцы и сги-

батели 1 пальца. При проведении лечебной гимнастики и

трудотерапии часто возникает необходимость дифференци-

' Объем движений в суставах дается по материалам доцента

Н. А. Герасимовой (Методика измерения движений в суставах верх-

ней и нижней конечности. Казань, 1951).

2 А. Ф. Каптелин 17

ровать функцию этих мышц. Сгибание в пястно-фаланго-

вых суставах (возможное в объеме 90°) осуществляется

межкостными и червеобразными мышцами, сгибание

в проксимальных межфаланговых суставах (в объеме

120°) - поверхностным сгибателем пальцев, сгибание

в дистальных межфаланговых суставах (в объеме 90°) -

глубоким сгибателем пальцев. Обязательным компонентом

комплексного движения в суставах пальцев, производимо-

го при захвате, является, как указывалось, предваритель-

ное разгибание в пястно-фаланювых суставах силой на-

пряжения общего разгибателя пальцев и в межфаланго-

вых суставах при участии межкостных и червеобразных

мышц. Особенно большое значение для работы пальцами

имеет противопоставление болыпого пальца. На силу сги-

бания пальцев при захватывании различных предметов оп-

ределенное влияние оказывает положение кисти. Прове-

денные нами динамометрические исследования у контин-

гента здоровых людей и у больных с поражением лучевого

нерва показали, что при опущенном (согнутом) положе-

нии кисти сила сгибания пальцев уменьшается более чем

вдвое.. Развитие достаточного усилия при сжатии пальцев

и совершении динамической работы возможно лишь при

условии стабилизации положения кисти группой мышц

предплечья (лучевых и локтевых сгибателей и разгибате-

лей кисти).

Помимо мышц, большое значение для функции паль-

цев имеют туннели в плотном ладонном апоневрозе, обес-

печивающие беспрепятственное скольжение сухожилий, и

связочный аппарат. Связки локализуются в местах наи-

большего напряжения сухожилий (на протяжении диафи-

за основных и средних фаланг поперечно идут вагиналь-

ные связки, ближе к головкам тех же фаланг - крестообраз-

ные связки, в области суставов основных фаланг - кольце-

видные связки). При ослаблении или повреждении связоч-

ного аппарата сухожилие провисает, и в связи с этим рез-

ко снижается величина развиваемого мышцей усилия, за-

трудняется возможность изолированного движения в одном

суставе. Определенную функциональную роль играют

<блоки> - утолщения суставной сумки в местах перегиба

сухожилия (под. головками пястных костей), определяю-

щие передачу силы тяги мышц при различных положениях

пальцев. Координированная функция пальцев и возмож-

ность дифференцировать различные предметы по размеру

и форме при совершении работы рукой определяется су-

ставно-мышечным чувством (стереогнозом) и восприятия-

ми, поступающими от тонко организованного рецептор-

ного аппарата кожи ладонной поверхности пальцев. Кор-

рекции движений, совершаемых пальцами в ходе выполне-

ния различной работы, способствуют обратные (афферент-

ные) импульсы, возникающие в результате соприкоснове-

ния пальцев с поверхностью различных по плотности, фор-

ме и размеру предметов.

Позвоночник несет функцию опоры, смягчает толч-

ки, возникающие при ходьбе, беге, прыжках, участвует

в движениях тела. Амортизацию сотрясения, возникающе-

го при вертикальном положении тела, обеспечивают меж-

позвонковые хрящи (диски) и существующие в норме фи-

зиологические кривизны позвоночника: шейный и пояс-

ничный лордозы (изгиб кпереди) и грудной и крестцово-

копчиковый кифозы (изгибы кзади). Сочленения между

отдельными позвонками позволяют производить следую-

щие движения: сгибание - разгибание позвоночника, бо-

ковые наклоны, повороты, кружение туловищем. В норме

наиболее подвижен поясничный отдел позвоночника.

Сгибание туловища вперед осуществляется с одновре-

менным участием наружных и внутренних косых мышц,

прямых мышц и пояснично-подвздошных; боковые накло-

ны позвоночника определяются сокращением косых мышц

и прямой той же стороны, а повороты - сокращением всех

мышц туловища, волокна которых расположены косо, и

в первую очередь мышц ротаторов позвоночника и наруж-

ных косых мышц живота. Разгибание туловища осущест-

вляется длинными мышцами спины. Следует отметить, что

функциональные возможности длинных мышц спины мо-

гут быть лучше выявлены при разгибании позвоночника

из несколько согнутого положения (в связи с отдалением

точек прикрепления мышцы). Выраженность физиологи-

ческих изгибов позвоночника зависит в первую очередь от

положения плечевого и тазового пояса: сближение плече-

вых суставов, отдаление лопаток от грудной клетки и по-

звоночника способствуют развитию сутулости; увеличение

наклона таза ведет к увеличению глубины поясничного

лордоза. Существенное влияние на физиологические кри-

визны позвоночника оказывает соотношение в силе тяги

мышц живота и спины. Выносливость позвоночника к ста-

тической нагрузке в значительной степени определяется

состоянием его связочно-мышечного аппарата. Мышцы,

прикрепляющиеся в области позвоночника, грудной клетки

Рис. 2. Схема баланси-

рования таза на голов-

ках бедренных костей и

направление тяги мышц.

и перекидывающиеся на таз, служат как йы растяжкаМи,

поддерживающими вертикальное положение позвоночника.

Особенно выражено влияние на Позвоночник наружных ко-

сых мышц живота в связи с широкой зоной прикрепления,

определяющей момент силы костного рычага и направле-

ние тяги. Одностороннее напряжение наружной косой

мышцы ведет к флексии позвоноч-

ника в ту же сторону и повороту

в противоположном направлении.

Клиническая практика (опыт ле-

чения больных полиомиелитом)

показывает, что при ослаблении

тяги одной из мышц создаются ус-

ловия для формирования сколио-

за с выпуклостью в сторону пора-

женной мышцы и торсией позво-

ночника. Положение позвоночни-

ка, плечевого, тазового пояса, ниж-

них конечностей определяет осан-

ку. Укрепляя определенные мы-

шечные группы, оказывающие

влияние на положение плечевого

пояса, таза, позвоночника (фикса-

торы лопаток, длинные мышцы

спины, мышцы живота), выраба-

тывая стереотип правильного по-

ложения тела, можно изменить,

улучшить осанку.

Большое значение в сохранении правильной осанки при

стоянии и ходьбе имеет также положение тазового по-

яса. В норме таз наклонен вперед, образует угол 50° с го-

ризонтальной плоскостью и может быть сравнен с двупле-

чим рычагом с точкой опоры в области головок бедренных

костей, на которых он может балансировать (рис. 2). На

заднее более длинное плечо рычага действует вес тулови-

ща и группа мышц, начинающаяся в области задней по-

верхности крестца, задне-наружной поверхности подвздош-

ной кости и седалищного бугра (большая ягодичная мыш-

ца, группа сгибателей коленного сустава), на переднее-.

мышцы, начинающиеся в области передней поверхности

подвздошных костей, передне-верхней и передне-нижней

остей подвздошных костей, лобковой кости (пояснично-

подвздошная, прямая мышца, портняжная, гребешковая,

часть приводящих мышц бедра).

Определенную роль в балансе таза играют также мып1-

цы брюшного пресса, напряжение которых препятствует

увеличению угла наклона таза. При недостаточности яго-

дичных мышц, мышц задней поверхности бедер и живота

момент вращающей силы переднего плеча преобладает, что

находит выражение в увеличении угла наклона таза (до