6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Учебник_по_технике_энергии_мышц_Том_1_Общие_представления

42

Таблица 5.Б. Бланк карточки для скрининга «Десять шагов»

44

ГЛАВА 6

Скрининг-обследование «Десять шагов» в подробностях

Вэтой главе:

•Функция скрининга в остеопатической практике

•Более 80 процедур скрининга

•Пошаговые описания процедур

•Интерпретация результатов скрининг-тестов

•Организация скрининга по областям тела

•Интерпретация клинического анамнеза

•Упражнения на корректировку позы.

Комментарий для читателей. Не имеет смысла продолжать именовать скрининг «Десятью шагами» по той простой причине, что в реальной клинической практике количество этих шагов может (и должно) варьировать. Само по себе выражение «Скрининг в Десять шагов» неожиданно начало жить собственной жизнью. Если обратить взор назад, то сама-то концепция возникла только потому, что первоначальное ее представление прошло с такими шероховатостями, и множество людей поняли, как много существует способов для ее улучшения! Авто прекрасно помнит, как в течение последних двадцати лет были и «Восемь Шагов», и «Двенадцать Шагов», и даже «Двадцать Шагов». В конечном счете, клиницист должен сделать ровно столько шагов, сколько требуется для разумного выбора подхода к решению задачи, соответствующих процедур мануальной терапии и той части (частей) тела пациента, на которые следует обращать основное внимание при обследовании и лечении. Самое главное здесь – это тщательность: каждую из основных частей тела надо рассматривать для анализа единого целого. Минимальное количество необходимых операций – от восьми до десяти. Однако для любого конкретного пациента это количество для построения целостной картины может оказаться как чрезмерным, так и совершенно недостаточным.

То, во что будет пациент одет для врачебного осмотра, будет зависеть от того, к какой культуре он принадлежит. Во многих странах, в том числе, в США, пациент надевает легкий халат, или иную незначительную драпировку. При диагностике скелетно-мышечной системы на пациенте должно быть только нижнее белье. Это позволяет непосредственно наблюдать туловище, активность или деформацию конечностей. Как организовать следующие шаги – дело произвольное. Для большей эффективности имеет смысл сгруппировать процедуры по следующим категориям:

1.Ходьба

2.Положение стоя

3.Положение сидя

4.Положение лежа на спине

5.Положение лежа на животе.

Шаг 1. Ходьба

А. Наблюдение за походкой

Посмотрите, нет ли хромоты (Н). За пациентом во время ходьбы можно наблюдать как на расстоянии, так и с близкой дистанции. Один из способов избежать артефактов, возникающих от самосознания пациента – заставить его пройтись быстрым шагом. Является ли длина шага при быстрой ходьбе для каждой ноги одинаковой? Неравномерность шага обычно

46

Свод стопы

Быстрая ходьба стимулирует подошвенно-миотатические рефлексы. В подошвенно миотатическом рефлексе участвуют: сухожилия мышц большеберцовой и малоберцовой костей (которые проходят под сводом стопы, как бы образуя стремя); задняя большеберцовая мышца (идет от срединной части стопы, вокруг ладьевидной кости, проходит снизу подошвы и прикрепляется к кубовидной кости, часто протягиваясь от нее к головке пятой метатарзальной кости); длинная малоберцовая мышца (идет с внешней стороны, проходит под кубовидной костью и пересекает подошву к головке пятой метрарзальной кости). Смотри рис. 6.4.

Рис. 6.4. Мышечно-сухожильное стремя.

Сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинной малоберцовой мышцы пересекаются под подош-

вой.

Одновременное сокращение этих мышц является миотатическим рефлекторным ответом на внезапное растяжение подошвенной фасции. Когда мышцы сокращаются, они собирают вместе поперечный свод подошвы для переноса веса по стопе, поворачивая и как бы упаковывая кости предплюсны. На рис. 6.5А рефлекторные ответы отсутствуют; на рисунке 6.5.Б – присутствуют. Это явление наблюдается в стопе, на которой находится вес тела, примерно на середине шага. Рефлекторная активность может не наблюдаться, если пациент идет достаточно быстро, и стимуляции подошвенных рецепторов растяжения не происходит. Отсутствие рефлексов наблюдается также при легких случаях седалищного неврита, что говорит о вероятности пояснично-тазовой соматической дисфункции. Торможение рефлекса может выть вызвано и предплюсневой или малоберцовой дисфункцией.

Рис. 6.5А. Рефлексы свода стопы.

Подошвенно-миотатический рефлекс отсутствует.

Рис. 6.5Б. Рефлексы свода стопы.

Подошвенно-миотатический рефлекс присутствует.

Рис. 6.6А. Ходьба, вид сзади: покачивание бедрами

Середина шага, положение тела правильное

Рис. 6.6Б. Ходьба, вид сзади: покачивание бедрами

Левая нога – отталкивание пальцами, правая пятка ставится на землю.

В. Наблюдение за покачиванием бедрами

Неравномерное покачивание бедрами говорит об анатомической асимметрии поясничных и тазовых суставов. Сравните движения тазом из стороны в сторону с движениями вверх-вниз.

Анатомические вариации по форме позволяют классифицировать крестцовоподвздошные суставы как типы А, Б и В. Тип крестца А (устойчивый тип сочленения «пазшип») благоприятствует вертикальным колебаниями и не дает тазу большой свободы; пояс- нично-крестцовые фацеты тяготеют к ориентации в сагиттальной плоскости, что далее ограничивает ротацию пятого поясничного позвонка относительно крестца. Крестец типа Б позволяет более свободно производить движения тазом из стороны в сторону (обычно более характерен для женщин), характерная особенность – венечные пояснично-крестцовые фацеты. Крестец типа В является асимметричным, с одной стороны – тип А, с другой – тип Б, что позволяет покачивать бедрами только в сторону типа Б; в пояснично-крестцовых фацетах наблюдается трофизм суставных отростков позвонков – асимметрия плоскостей фацет. Пациенты с крестцами типа В, как правило, более склонны к развитию тазовых или позвоночных соматических дисфункций.

Смотри рисунки 6.7 А, Б и В.

48

Важно отметить, что сторона тела, на которой проявляется эта асимметрия, будет меняться в зависимости от того, в каком полушарии проживает пациент – в Северном (справа) или в Южном (слева). Смотри рис. 6.8.

Рис. 6.8. Положение стоя, вид сзади

Отметить уровень мочек ушей, основания черепа, симметрию шеи/плеч/лопаток, сколиоз, складки на талии, ягодичные складки, ахилловы сухожилия, пятки (разворот наружу или внутрь), крыловидность лопаток, расстояние между руками и туловищем.

Б. Вид сбоку

Отметить проявления кифоза, лордоза, висцероптоза (ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНЫЙ отделы), положение основания черепа (ШЕЙНЫЙ отдел), крыловидность лопаток (ШЕЙНЫЙ отдел – С5), смещение таза (ПОЯСНИЧНЫЙ отдел), переразгибание коленей, плоскостопие, распределение веса ПЗ по стопе (НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ).

Очевидно, что оценка дегенеративной осанки производится при сравнении с идеальным стандартом. Наши глаза настолько привыкли к усредненной стандартной осанке, что мы стали считать ее «нормальной». Очень многие люди ходят с явными признаками постуральной дегенерации и совершенно на это не жалуются. К тому же, нарушения осанки содействуют развитию патологий, висцеральных заболеваний и ущербности. При оценке осанки пациента сбоку надо всегда помнить об идеальном эталоне.

При идеальной переднезадней осанке, если смотреть на нее сбоку, тело организовано так, чтобы начать движение вперед с минимальными усилиями, как будто пациент готовится встать на цыпочки. Соответственно, срединно-венечная плоскость, проходящая через тело и делящая его на две равных передних и задних массы, должна идти через слуховой канал, акромион, тело третьего поясничного позвонка, большой вертел и чуть кпереди от наружной щиколотки. Колени должны быть выпрямлены, но без переразгибания. Чуть больше половины веса тела приходится на подушечки стопы (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Осанка, вид сбоку

Хорошая осанка требует минимума физических усилий и позволяет дышать животом (диафрагмальное дыхание) практически без напряжения. Массы тела должны быть как можно ближе к вектору гравитации и равномерно распределены как в переднезаднем, так и в боковых направлениях. Пациент должен стоять так, чтобы подняться на носки, не наклоняясь вперед, или чтобы начать любое движения с минимальными усилиями по преодолению инерции.

(Из: Kendall FP, McCreary EK & Provance PG, Muscle Testing and Function, Fourth Edition, Williams & Wilkins, 1993).

Рис. 6.10. Осанка, вид сбоку

Плохая осанка, связанная со слабостью мышц поддержания позы.

(Из: Kendall FP, McCreary EK & Provance PG, Muscle Testing and Function, Fourth Edition, Williams & Wilkins, 1993).

Рис. 6.11. Варианты плохой осанки

На 6.11А: осанка с плоской спиной, позвоночник и таз находятся в таком положении, будто пациент сидит. На 6.11Б: осанка с отклонением назад, передние фасции туловища и бедер перегружены, верхняя часть туловища и плечи подаются назад для удержания равновесия.

(Из: Kendall FP, McCreary EK & Provance PG, Muscle Testing and Function, Fourth Edition, Williams & Wilkins, 1993).

Существуют четыре нормальных переднезадних изгиба, два основных и два второстепенных. Грудной (с Т2 по Т10) и крестцово-копчиковый изгибы имеют вогнутость в переднем направлении и являются основными, поскольку существуют от развития плода до смерти. Это – нормальные кифозы. Шейные (С1-Т1) и поясничные (T11-L5) изгибы являются лордозами, то есть имеют вогнутость назад и являются второстепенными, поскольку возни-

50