6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Учебник_по_технике_энергии_мышц_Том_1_Общие_представления

Рисунок 1.21. Передняя поверхность лобковых гребней – положение для пальпации ориентира.

Кончиками пальцев венерин бугорок отодвигают от лобковых гребней.

Рисунок 1.22. Верхняя поверхность лобковых гребней – положение для пальпации ориентира.

Взгляд врача направлен по вертикали.

Ориентиры для оценки положения крестца.

Нахождение НЛУ.

Нижние латеральные углы (НЛУ), являются крыльями, или аналогами поперечных отростков, в пятом крестцовом сегменте (позвонке). Они лежат в той же поперечной плоскости, что и крестцовое отверстие, являющееся нижним входом в крестцовый канал, и располагаются чуть кнаружи от рогов крестца, то есть, раздвоенных аналогов остистых отростков в нижнем окончании медианного гребня крестца. Эти левая и правая задние поверхности можно пальпировать чуть кнаружи от рогов крестца и наблюдать при крестцовой ротации. Нижнюю поверхность НЛУ можно пальпировать (избегая перехода на копчик) и наблюдать по ней боковое сгибание крестца. Заднее смещение одного из НЛУ представляет собой ротацию крестца в эту сторону. Переднее смещение одного из НЛУ представляет собой боковое сгибание крестца в эту же сторону.

Для нахождения НЛУ есть два способа пальпации. Один из методов – это пальпация кончиком пальца медианного гребня крестца от верхушки родового расщепления до бифуркации медианного гребня, которая и создает рог крестца. Затем используется стереогнозис подушечками пальцев для оценки рогов крестца, которые являются раздвоенными остистыми отростками по сторонам срединного крестцового отверстия, являющегося нижним входом в крестцовый канал, обычно открывающийся в S5. Если отверстие достаточно широко, чтобы в него входил кончик одного пальца, то рога крестца будут чувствоваться по сторонам от пальца. Поскольку рог имеется и в копчике, нужно быть внимательным, чтобы распознать верхний вход в крестцовый канал, идущий вдоль срединного гребня крестца. Иногда вход находится выше, на уровне S3, еще реже канал оказывается открытым по всей длине крестца. Рога часто бывают разных размеров, и это может привести врача, если он не проведет дополнительную пальпацию кнаружи от рогов, к неверному заключению о нарушении положения крестца.

НЛУ находятся чуть кнаружи от рогов крестца. Подушечки больших пальцев врача симметрично накладывают в поперечной плоскости на расстоянии 1-1,5 см. от средней линии отверстия, то есть достаточно далеко, чтобы ничего не спутать с рогами, размер и форма которых могут оказаться несимметричными. Однако при всей асимметричности, так далеко по сторонам крестца они не заходят. Далее, тонкие мягкие ткани, покрывающие НЛУ, сжимаются передним надавливанием большими пальцами (менее 0,5 кг), чтобы иметь возможность почувствовать относительно жесткое сопротивление кости. Опустив голову так, чтобы линия взгляда стала почти горизонтальной, наблюдают за задним смещением больших пальцев с одной стороны. На результаты наблюдения може влиять напряжение ягодичных мышц.

Альтернативный способ нахождения НЛУ состоит в использовании стереогностической пальпации ладонями задней поверхности крестца и обнаружении самой задней его части, которая и является сегментом S5. Ладонный стереогнозис может оказаться необходимым в случае, если отверстие слишком узко, и кончик указательного пальца в него не помещается. S5 выдается кзади больше, чем любая другая часть крестца или копчика и, таким образом, при помощи этого метода легко обнаруживается у лежащего на животе пациента. Оценка НЛУ – это часть обычного скрининга при крестцово-подвздошной дисфункции. Если НЛУ симметричны, то крестцово-подвздошная дисфункция, вероятнее всего, отсутствует. Единственным, но очень редким исключением, является наличие двусторонней дисфункции крестцово-подвздошного сустава. Могут происходить нарушения дыхательной функции су-

141

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

кость поворачивается назад (парные стрелки). Горизонтальные линии B-B’ и A-A’, проведенные через нижние склоны ПВГПК показывают асимметричные их положения. Крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки ограничивают нутацию крестца. Верхняя лобковая связка помогает удерживать вместе лобковые кости спереди. Они не оказывают большого сопротивления вертикальным ножницеобразным смещениями в симфизе.

Связки таза

Связки таза в различных книгах по анатомии описываются по-разному. Это произошло в результате некоторого замешательства и неоднозначного толкования их структуры. В нашем описании связки рассматриваются с функциональной точки зрения.

Функция связок – ограничение движения костей до уровня физиологической амплитуды, но не полное его запрещение. Если говорят, что связки «суживают» или «сопротивляются» движению, то правильнее всего будет такая интерпретация - они его «лимитируют». Настолько же реально будет сказать, что связки разрешают произвести движение. Приведем перечень связок, которые важны для наших целей, а также перечень движений, которые они разрешают сделать или ограничивают.

1. Крестцово-бугорные связки начинаются от бугров седалищных костей и от сухожилий мышц задней поверхности бедра, идут вверх, кзади и к середине, прикрепляются к копчику и верхушке крестца – крыльям S5. От крестца они продолжаются кверху в сопровождении длинных спинных крестцово-подвздошных связок и прикрепляются к ЗВГПК. Часть связок ниже крестца сопротивляется его нутации, преимущественно по средней поперечной оси. Часть, прикрепляющаяся к ЗВГПК, сопротивляется противоположному движению.

Рекомендуемые книги по анатомии:

-Kapandji Physiology of the Joints, (1974),

-Anson Morris' Human Anatomy, (1966),

-Warwick and Williams Gray's Anatomy 35th British Edition (1973).

Отличное обсуждение артрологии таза можно найти в книге Lee «The Pelvic Girdle», 2nd Edition (1999). В данной книге оси и движения таза и крестца рассматриваются в главах 2 и 3.

2.Крестцово-остистые связки начинаются на седалищных гребнях и прикрепляются, вместе с крестцово-бугорными связками сзади и медиально по сторонам крестца и копчика ниже крестцово-подвздошных суставных площадок. Они препятствуют нутации крестца, преимущественно по верхней поперечной оси.

3.Вентральные крестцово-подвздошные связки являются, преимущественно, утол-

щениями синовиальных капсул крестцово-подвздошных суставов. Вместе с тем, они становятся мощнее у ЗВГПК, где прикрепляются к латеральному краю предаурикулярной поверхности S3, усиливая тем самым точки подвздошно-крестцовой оси вращения, или нижней поперечной оси.

4.Подвздошно-поясничные связки начинаются на широких площадках поперечных отростков четвертого и пятого поясничных позвонков. Они состоят из пяти частей, которые связывают позвонки с подвздошными гребнями. В целом признано, что одной из их функций является стабилизация пояснично-крестцового сочленения (Bogduk, 1991; Kapandji, 1974; Willard, 1997). Их способность конвертировать осевую ротацию позвоночника в ротации безымянных костей по оси X – под вопросом. В этой системе должно быть немалая слабина, поскольку в большинстве случаев ротации безымянных костей и ротации нижней части поясничного отдела довольно независимы.

5.Передняя продольная связка позвоночника идет за пояснично-крестцовый сустав,

на крестцовый мыс, где крепится к первому крестцовому сегменту. Ее волокна смешиваются

снадкостницей крестца, но она становится вновь различимой уже в качестве крестцовокопчиковой связки. Связка лимитирует максимальный наклон туловища назад (Anson, 1966).

143

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

через большую седалищную выемку и прикрепляется к вертелу бедренной кости. D и E. Тазовая диафрагма (мышца, поднимающая анус и копчиковая мышца) образует тазовое дно.

Мышцы таза

Крестцово-подвздошные суставы считаются пассивными, потому что в нормальных обстоятельствах суставы таза непосредственно под воздействием мышечных сокращений не двигаются. За исключением некоторых фасций большой ягодичной мышцы, единственной мышцей, пересекающей крестцово-подвздошный сустав, является грушевидная, функцией которой является стабилизация крестца на подвздошной кости, но никак не передача ему движения. Движение крестца между подвздошными костями происходит только тогда, когда изменяется направление нагрузки, передаваемой через поясничный отдел позвоночника на основание крестца.

Мышцы туловища и ног, однако, оказывают значительное косвенное воздействие на функции тазового сустава. Действие мышц изменяет конфигурацию поясничного отдела так, что нагрузка на основание крестца изменяется. В этом смысле поясничную мускулатуру следует рассматривать как важную часть тазовой механики.

Ясно, что мышцы туловища и ног определяют постуральное отношение всего таза к силе тяжести и к другим массам тела. Такое постуральное позиционирование тазового региона оказывает сильное воздействие на загрузку основания крестца и на то, как эта нагрузка перераспределяется через таз на ноги.

Крестцово-подвздошная дисфункция может произойти, если такая постуральная динамика превращается в статику за счет того, что мышцы не могут правильно расслабляться. Этот принцип мы обсудим в подробностях, когда будем рассматривать крестцовую торсионную дисфункцию.

Согласно классической традиции ТЭМ, в теле всего шесть разновидностей мышц: сгибатели, разгибатели, мышцы бокового сгибания вправо, мышцы бокового сгибания влево, правые ротаторы и левые ротаторы. Хотя это чрезмерное упрощение миологии чисто эвристически иногда может оказываться полезным, время от времени следует пользоваться и другими вариантами мышечных классификаций, чтобы лучше понимать их функции. Разделение мышц, которое сделал Janda (1996) на подверженные жесткости и подверженные слабости хорошо подходит для понимания функций таза. Мышцы можно также классифицировать как стабилизаторы суставов, мышцы поддержания позы и мышцы фазового действия. Гистологическая классификация мышц по типам волокон является совершенно иной системой, которую в настоящее время невозможно сочетать с унифицированной теорией миологии и кинезиологии.

Далее в таблицах представлены мышцы, деятельность которых связана с функциями

таза.

145

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 1Б. Мышцы, относящиеся к тазу

Мышцы, крепящиеся к крестцу

Мышцы, крепящиеся к крестцу

Рисунок 1.33. Вид сзади (А) и спереди (В) мышц туловища, прикрепляющихся к тазу.

147

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 1В. Мышцы, относящиеся к тазу

Мышцы, крепящиеся к безымянным костям сверху

148

Мышцы, крепящиеся к безымянным костям сверху

149

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рисунок 1.34. Поперечные и косые мышцы живота. Сзади смешиваясь с пояснично-спинной фасцией и спереди – с прямыми мышцами живота и белой линией, они образуют стенки брюшной полости и работают на растяжение тазовых фасций.

Таблица 1В. Мышцы, относящиеся к тазу (продолжение)

Мышцы, крепящиеся к безымянным костям сверху

150