6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Учебник_по_технике_энергии_мышц_Том_1_Общие_представления

окончаний ребер. При обоих повреждениях изменяются переднезадние размеры ребра: они уменьшаются при П-З компрессии и увеличиваются при латеральной компрессии. Деформация ребра часто не проявляется ни спереди, ни сзади. В этом случае значимым является сагиттальное измерение ребра.

Поскольку результаты основываются на сравнении двух парных ребер, возникает естественный вопрос: «А какое из ребер является аномальным?» Аномальным ребром является то, в котором есть нарушение дыхательного движения. Если видимых дыхательных ограничений нет, то решение относительно того, какую сторону лечить, должно основываться на анамнезе травмы, или на том, с какой стороны груди пациент испытывает болезненные ощущения. Как латеральная компрессия, так и скручивание отдельного ребра с выворотом наружу создают передние и задние выступы окончаний ребер. Различием в данном случае будет служить контур латерального стержня ребра. При вывернутом скручивании латеральный стержень выпирает наружу. При латеральной компрессии латеральный стержень выдающегося ребра плоский или даже может быть втянутым.

Лечебные процедуры при внутрикостных деформациях ребер

Существуют три возможных внутрикостных повреждения ребер: переднезадняя компрессия, латеральная компрессия и скручивание. Трофические изменения формы ребер, вызванные сколиозом, являются скорее эволюционными, чем травматическими. Этиологию скручивания мы уже объясняли. Обнаружение скручивания ребра может быть наиболее очевидным признаком не нейтральной позвоночной дисфункции.

Лечение хронических внутрикостных структурных повреждений ре-

бер

Протокол лечебной процедуры.

1.Пациент сидит на конце лечебного топчана так, чтобы вы могли сесть рядом с ним, со стороны внутрикостного повреждения ребра.

2.Вы сидите лицом к боку пациента. Пациент кладет выпрямленную руку вам на плечо

ивытягивает ее как можно дальше.

3.«Окружите» ребро, которое нуждается в лечении, обеими ладонями, расположив большие пальцы у средне-подмышечной линии, а указательные и средние пальцы у передних

изадних окончаний ребра. Точное расположение больших и остальных пальцев зависит от характера внутрикостного повреждения.

a. Для лечения скрученности ребра наружу должен осуществляться контакт большими

иуказательными пальцами с верхней границей ребра.

б. Для лечения скрученности ребра внутрь должен осуществляться контакт большими и указательными пальцами с нижней границей ребра.

в. Для лечения переднезадней компрессии должен осуществляться твердый контакт большими пальцами с латеральной поверхностью реберного стержня и легкий контакт остальными пальцами с передним и задним окончаниями.

г. Для лечения латеральной компрессии должен осуществляться легкий контакт большими пальцами с латеральной поверхностью реберного стержня и твердый контакт остальными пальцами с передним и задним окончаниями.

4. Попросите пациента надавить ребром на ваши большие пальцы, наклоняясь в вашем направлении. В случаях «а», «б» и «в» сопротивление давлению оказывают ваши большие пальцы. В случае «д» сопротивление оказывается кончиками указательного и среднего пальцев. Отрегулируйте силу сопротивления так, чтобы ребро чувствовалось в состоянии «свободной сборки», т.е. могло свободно блуждать в любом направлении. Старайтесь сохранять ребро в этом состоянии на протяжении всей процедуры.

131

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 1

Основы анатомии таза

В этой главе будут рассмотрены те аспекты анатомии таза, которые относятся к диагностике и лечению его дисфункций при помощи Техники Мышечной Энергии (ТЭМ). Знакомство с остеологией таза необходимо, потому что вся диагностика в ТЭМ основана на оценке статических костных ориентиров и их взаимосвязей до и после движения. Знание мышц и связок также важно для понимания механики движений внутри таза, которые будут рассматриваться в главах 2 и 3.

Остеология

Таз состоит из трех костей: двух безымянных (os coxae) и крестца. Безымянные кости являются парными и симметричными структурами, каждая из которых образована тремя эмбриологическими частями: подвздошной костью, (которая контактирует с крестцом), лобковой или лонной костью и седалищной костью. Крестец представляет собой прочную кость в форме перевернутой пирамиды, основание которой направлено вверх и вперед. Крестец образуется при слиянии пяти крестцовых позвонков.

Всамой верхней части крестца находится его основание, образующее сочленение с телом нижнего поясничного позвонка (L5) посредством промежуточного хрящевого диска. С правой и левой его сторон находятся аурикулярные (от латинского понятия «в форме уха») суставные поверхности в форме латинской буквы L, расположенные примерно между S1 и S3. Это место сочленения крестца с суставными (аурикулярными) поверхностями подвздошной кости. Правая и левая безымянные кости также имеют непосредственное между собой сочленение в лонном симфизе (спереди и по центру). Вертлюжная впадина таза образует суставную поверхность для головки бедренной кости и располагается сбоку, в месте соединения подвздошной, лобковой и седалищной костей.

На верхнем крае первого (верхнего) крестцового сегмента, по сторонам от крестцового канала, расположены две зигапофизарных суставных площадки, направленных назад и к центру. К ним примыкают нижние зигапофизарные площадки пятого поясничного позвонка, образуя два синовиальных сустава. Верхние межпозвонковые площадки поясничных позвонков имеют форму, соответствующую вертикальному цилиндру, задняя часть направлено к середине, а передняя часть – назад. В отличие от межпоясничных зигапофизарных суставов, пояснично-крестцовые площадки являются почти плоскими, ориентированными на 45 градусов относительно венечной и сагиттальной плоскостей.

Ориентация пояснично-крестцовых площадок имеет индивидуальные особенности. Эти площадки находятся ближе к венечной плоскости, что позволяет производить большее боковое сгибание и ротацию L5 по крестцу. Ориентированные в более сагиттальном направлении площадки разрешают выполнять боковое сгибание и ротацию с меньшей амплитудой, они разрешают производить преимущественно сгибание и разгибание. Такое состояние называется «зигапофизарный трофизм», и оно попадает под подозрение в первую очередь в случае нарушения симметричности походки. Также его можно определить рентгенологически.

Вэтой главе:

•Остеология

•Тазовые ориентиры

•Связки таза

•Мышцы таза

•Мышечно-фасциальные влияния

133

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

135

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Нахождение задних верхних гребней подвздошных костей (ЗВГПК) и задних выступов подвздошных костей (ЗВПК)

В большинстве случаев в задней части обоих подвздошных гребней пальпируются две выпуклости. Ниже располагается задний верхний гребень подвздошной кости (ЗВГПК), чуть выше – задний выступ подвздошной кости (ЗВПК). Расстояние между ними может быть разным, но обычно оно равно приблизительно 2 см. ЗВПК находится примерно на уровне S1, и это та точка, в которой проводят измерение крестцовой борозды. ЗВГПК обычно находится на уровне S2.

Рисунок 1.6. Боковые контакты при пальпации ориентиров подвздошных гребней.

При пальпации и осмотре положений подвздошных гребней лучше избегать сжатия толстых мягких тканей. Сначала наложите руки ниже гребней и подтолкните кожу и мягкие ткани кверху так, чтобы указательные пальцы остановились на верхушках гребней.

Рисунок 1.7. Верхняя поверхность гребней подвздошной кости – пальпация ориентиров.

Прямые ладони поворачивают горизонтально, указательные пальцы при этом остаются на верхушках гребней. Глаза врача должны быть в одной горизонтальной плоскости с руками.

Определение местоположения ЗВГПК и ЗВПК (рис. 1.8) можно проводить при помощи надкрестцовой ямки (верхний угол ромба Михаэлиса). Костный выступ в задней части гребня подвздошной кости, который может ощущаться глубоко в ямке – это ЗВПК. ЗВПК образуется на гребне подвздошной кости началом большой ягодичной мышцы, и, соответственно, располагается в верхнем крае ямки большой ягодичной мышцы на подвздошном гребне. ЗВПК – это точка, в которой пояснично-спинная фасция встречается с ягодичной фасцией и глубокой подкожной фасцией, образуя ямку. Фактически, задний верхний гребень подвздошной кости (ЗВГПК) находится на сантиметр, или чуть ниже надкрестцовой ямки. Поскольку ЗВГПК находится в самом заднем конце подвздошной кости, то покрывающая подвздошную кость ягодичная мускулатура затрудняет его прощупывание и точное нахождение рук в этом месте при выполнении тестов с движением. В таком случае предпочтительным ориентиром оказывается ЗВПК.

Если ямка не просматривается, то ЗВПК и ЗВГПК можно обнаружить при помощи стереогностической пальпации. Наложите три пальца на кожу в месте, где должна находиться ямка и подвигайте кожу небольшими круговыми движениями (это называется «фрикция»). Костный контур бугров легко прощупывается даже через толстую жировую ткань. Вторая рука используется для того, чтобы стабилизировать таз противодавлением. Если ощущается более одного узла, то обычно дополнительными узелками оказываются фибролипомы, доброкачественные подкожные опухоли из инкапсулированного жира, которые обычно мягче кости и более подвижны. Однако иногда они довольно плотно прикрепляются к надкостнице, и сдвинуть их достаточно трудно.

При пальпации ЗВПК круговыми движениями пальцев по задней части таза, можно обнаружить более одного узелка. Два из них могут чувствоваться как твердая кость – ЗВПК в ямке и ЗВГПК чуть ниже ямки, причем это расстояние может варьировать от нескольких миллиметров до двух сантиметров. Многие практикующие остеопаты называют ориентир в ямке «ЗВГПК». Эта ошибка достаточно тривиальна: иногда ориентиры располагаются настолько близко, что могут восприниматься как одна выпуклость. Имеет смысл выбирать ориентир с большей выпуклостью ЗВПК или ЗВГПК – за которым будет легче следить при выполнении теста со сгибанием.

ЗВПК или ЗВГПК могут использоваться в различных диагностических целях. Кроме использования их для подтверждения повернутого положения подвздошной кости (лучше всего диагностировать по ПВГПК), это те точки, на которых держат большие пальцы при наблюдении за суставным движением крестцово-подвздошных суставов. Эти двигательные суставные тесты включают в себя тести со сгибанием из положений сидя и стоя, тестов Сторка и тестирования крестцово-подвздошного респираторного движения. Когда при тестах

137

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ла при оценке развала подвздошных костей, при условии, если шрамы от перенесенных операций не сдвинули его с центральной линии.

Рисунок 1.12. Ладонный стереогнозис при определении местонахождения передних верхних гребней подвздошной кости – пальпация ориентиров.

Рисунок 1.13. Передняя поверхность переднего верхнего гребня подвздошной кости – пальпация ориентиров. Взгляд врача должен быть направлен горизонтально.

Рисунок 1.14. Срединная поверхность передних верхних гребней подвздошной кости – пальпация ориентиров. Взгляд врача должен быть направлен по вертикали, так как расстояния правой и левой поверхностей ПВГПК оцениваются относительно пупка, который используется в качестве точки на средней линии.

Рисунок 1.15. Нижняя поверхность передних верхних гребней подвздошной кости - пальпация ори-

ентиров. Взгляд врача должен быть направлен по вертикали.

Рисунок 1.16. Ладонный стереогнозис нижней поверхности седалищных бугров - пальпация ориен-

тиров. Ладонный стереогнозис следует использовать для точной идентификации седалищных бугров.

Рисунок 1.17. Пальпация нижней поверхности седалищных бугров.

Большие пальцы врача располагаются на нижних точках седалищных бугров, чтобы сделать видимым из положение.

Рисунок 1.18. Крестцово-бугорная связка – пальпация ориентира. Напряжения крестцово-бугорных связок можно сравнить, если скользить по ним пальцами по направлению к крестцу. Если связка напряжена, она мешает контакту пальца с седалищной костью.

Седалищные бугры, нижние поверхности

Эти самые нижние части седалищной кости пальпируют на уровне горизонтальной ягодичной складки. На эту часть тазовой кости приходится основной вес, когда человек сидит. Двустороннее сравнение нижних кромок бугров проводят для диагностики верхнего подвывиха подвздошных костей (известного также, как безымянная без скольжения»). Для точного определения ориентира требуется стереогнозис. Ладони и основания кистей, смотрящие вверх, накладываются на нижние ягодичные складки и движутся по небольшой окружности, надавливая сначала вперед, затем вверх. До того, как накладывать большие пальцы для зрительного сравнения относительных верхних и нижних положений, следует стереогностически почувствовать самые нижние точки седалищных бугров. Для того чтобы уменьшить сопротивление кожи большим пальцам, перед тем, как надавливать ими на ягодичную складку, оттяните кожу с ягодиц вниз к задней части бедра.

Крестцово-бугорные связки.

Крестцово-бугорные связки идут по прямой линии от седалищных бугров к верхушке крестца и тоже могут использоваться при диагностике подвывиха подвздошной кости. Один из методов диагностики – наложить большие пальцы посередине между верхушкой крестца и седалищными буграми и надавить ими вверх и наружу для оценки напряжения связок. Предпочтительно провести большими пальцами от нижней точки контакта на буграх к середине и вверх, сохраняя латеральное давление на кость. Если связка с одной стороны ослаблена, то по этой стороне палец пойдет дальше, пока его продвижение не остановит связка. Для этого маневра особенно важно, чтобы кожа на задней поверхности бедра была не натянута.

Для оценки подвывихов (безымянных костей без скольжения) использовались и другие ориентиры, например, гребни подвздошной кости, ПВГПК и ЗВГПК в положении лежа. Несмотря на то, что выбор их представляется логичным, они менее практичны, чем седалищ-

139

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/