Заболевания и состояния, при которых возможны изменения общего т3

ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

СНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

 Гипертиреоз.

 Йоддефицитный зоб.

 Леченный гипертиреоидизм.

 Начальная нетиреоидная  недостаточность.

 Состояния с повышенным ТСГ.

Т₃-тиреотоксикоз.

 Гипотиреоз (при раннем или легком первичном гипотиреоидизме Т₄ снижается больше, чем Т₃ – высокое соотношение Т₃/Т₄). 

 Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.

 Острые и подострые нетиреоидные заболевания.

 Первичный, вторичный и третичный гипотиреоз.

 Период выздоровления после тяжелых заболеваний.

 Синдром эутиреоидного больного.

 Состояния с пониженным ТСГ.

 Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания.

 Хронические заболевания печени.

ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

АМИОДАРОН (КОРДАРОН)

АНДРОГЕНЫ

АСПАРАГИНАЗА

ГЕРОИН

ДЕКСТРОТИРОКСИН

ДИНОПРОСТ ТРОМЕТАИН (ЭНЗАПРОСТ)

ИЗОТРЕТИОНИН (РОАККУТАН)

ЙОДИДЫ

ЛИТИЙ

МЕТАДОН (ДОЛОФИН, ФИСЕПТОН)

ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

ПРОПИЛТИОУРАЦИЛ

ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН)

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА

САЛИЦИЛАТЫ

ТЕРБУТАЛИН

ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ В – ВА

ЦИМЕТИДИН (ГИСТОДИЛ)

ЭСТРОГЕНЫ

ДЕКСАМЕТАЗОН (СЫВОРОТОЧНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ МОЖЕТ УМЕНЬШАТЬСЯ НА 20 – 40 %)

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ

СВОБОДНОГО Т₃

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ

СВОБОДНОГО Т₃

Гипертиреоидизм.

Т₃-токсикоз.                                                                                                                                      Синдром периферического сопротивления сосудов.

Гипотиреоидизм.

Третий триместр беременности.

При нетиреоидных заболеваниях низкий уровень свободного Т₃ является неспецифической находкой.

ЗАВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

ЗАНИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА

ДЕКСТРОТИРОКСИН

ФЕНОПРОФЕН (НАЛФОН)

АМИОДАРОН (КОРДАРОН)

ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА (КОНВУЛЕКС, ЭНКОРАТ, ДЕПАКИН)

НЕОМИЦИН (КОЛИМИЦИН)

НИАЦИН

ПРАЗОЗИН

ПРОБУКОЛ

ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН, ОБЗИДАН)

ТИРОКСИН

ФЕНИТОИН (ДИФЕНИН)

ХОЛЕЦИСТОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ИОПАНОЕВАЯ КИСЛОТА, ИПОДАТ)

ТТГ повышен,

свободный Т₄ повышен или в норме, свободный Т₃ понижен или в норме.

*  Прием амиодарона, йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, больших доз пропранолола.

 *  Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания.

 *  Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.

 *  Период выздоровления.

ТТГ повышен,

свободный Т₄ повышен или в норме, клинический эутиреоз.

* Тотальная резистентность к тиреоидным гормонам.

ТТГ повышен,

свободный Т₄  в норме

* Недавно проведенная коррекция гормонами ЩЖ.

* Недостаточная терапия гормонами ЩЖ., пациенты не предъявляют жалоб.

ТТГ понижен,

свободный Т₄ повышен,

свободный Т₃ понижен.                                                              

*  Артифициальный тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т₄.

ТТГ понижен,

свободный Т₄ в норме.

* Избыточная терапия гормонами ЩЖ.

* Прием препаратов, содержащих Т₃.

ТТГ в норме,

 свободный Т₄ и Т₃ понижены.

* Прием больших доз салицилатов.

ТТГ повышен,

свободный Т₄  повышен,

клинический тиреотоксикоз.

* ТТГ – секретирующие опухоли.

ТТГ в норме, 

повышение уровня общего Т₄ при нормальном уровне св. Т₄.  

* Семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия.

ТТГ повышен,

свободный и общий Т₄ снижены,

общий и свободный Т₃ снижены.

* Хронические заболевания печени: хронический гепатит, цирроз печени.

Аномальные концентрации общегоТ₄ и общегоТ₃

* Чаще всего являются результатом нарушений со стороны связывающего белка, а не результатом тиреоидной дисфункции. При изменении уровня ТСГ расчетные показатели свободногоТ₄ более надежны, чем содержание общегоТ₄. При расхождении показателей свободных гормонов следует определить общийТ₄ и общийТ₃.

   Химическое название        

          Источники

        Механизм действия

Тиоцианаты и изотиоцианаты

Растения семейства крестоцветных, курение

Ингибирование йодконцентрирующих механизмов

Гойтрин

Желтая репа

Препятствие органификации йодида и образованию активных

тиреоидных гормонов в ЩЖ (активность гойтрина составляет 133% активности пропилтиоурацила).

Цианогенные гликозиды

Маниок, маис, сладкий картофель, побеги бамбука

Превращаются в организме в изотиоцианаты

Дисульфиды

Лук, чеснок

Тиомочевиноподобное антитиреоидное действие

Флавоноиды

Просо, сорго, бобы, земляные орехи

Ингибирование ТПО и дейодиназ йодтиронинов – торможение периферического метаболизма тиреоидных гормонов.

Фенолы (резорцин)

Питьевая вода, угольная пыль, сигаретный дым

Торможение органификации йода в ЩЖ и ингибирование ТПО

Полициклические ароматические углеводороды

Пищевые продукты, питьевая вода, грунтовые воды

Ускорение метаболизма Т4 за счет активации печеночной УДФ-глюкуронилтрансферазы и образования глюкуронида Т4

Эфиры фталевой кислоты

Изделия из пластмассы, некоторые виды рыб

Ингибирование ТПО и включения йода в тиреоидные гормоны

Полихлорированные и полибромированные бифенилы

Пресноводная рыба

Развитие АИТ

ДДТ

Питьевая вода, продукты питания

Гиперплазия фолликулярного эпителия, ускорение метаболизма тиреоидных гормонов, повышение активности микросомальных ферментов

Высокий уровень или дефицит лития, селена

Могут блокировать протеолиз коллоида и выход ТГ из фолликулов, поступление йода в ЩЖ, связь тиреоидных гормонов с белками сыворотки, ускорять процесс их дейодирования.

                    Варианты синдрома нетиреоидных заболеваний (СНТЗ)

                                                Низкий уровень Т₃

Снижение уровня Т₃ наблюдается у 70% пациентов стационаров при системных заболеваниях при нормальной функции ЩЖ. Общий Т₃ ниже нормы на 60%, свободный Т₃ – на 40%.Уровень Т₄ – нормальный. Вариант СНТЗ связан с нарушением превращения Т₄ в Т₃вследствие снижения активности 5-монодейодиназы. Данное состояние также характерно для голодания и представляет собой адаптивную реакцию организма, связанную со снижением основного обмена.

                                             Низкий уровень Т₃ и Т₄

Одновременное снижение уровня Т₃ и Т₄ часто встречается у пациентов палат интенсивной терапии. При этом низкий уровень общего Т₄ – неблагоприятный прогностический признак. Данный вариант СНТЗ связан с присутствием в крови ингибитора связывания тиреоидных гормонов и увеличением метаболического клиренса Т₄.

                                             Высокий уровень Т₄

Повышение уровня сывороточного Т₄ и реверсивного Т₃ наблюдается при острой порфирии, хроническом гепатите, первичном билиарном циррозе. При этом уровень общего Т₃ и свободного Т₄ – в пределах нормы, уровень свободного Т₃ – на нижней границе нормы или снижен.

МЕХАНИЗМ  ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

ЛЕКАРСТВЕННОЕ  ВЕЩЕСТВО

   Одновременное использование может потребовать увеличение дозы L-тироксина

Лекарственные средства, блокирующие рецепторы, как истинных катехоламинов, так и образующихся из тироксина псевдомедиаторов.

     Пропранолол (анаприлин, обзидан)

Лекарственные средства, снижающие абсорбцию L-тироксина.

     Холестирамин (квестран)

     Гидроокись алюминия

     Сульфат железа (гемофер)

     Сукральфат (вентер)

     Колестипол

     Карбонат кальция

Лекарственные средства, ускоряющие метаболизм Л-тироксина в печени

      Фенобарбитал

      Фенитоин (дифенин)

      Карбамазепин (финлепсин)

      Рифампицин

Одновременное использование может потребовать уменьшение дозы L-тироксина                  

Лекарственные средства, уменьшающие уровень тироксинсвязывающего глобулина в сыворотке крови

      Андрогены

      Анаболические стероиды

      Глюкокортикостероиды

ПОВЫШЕНИЕ  ПОТРЕБНОСТИ   В  ТИРОКСИНЕ

* Снижение  абсорбции  Т₄  в  кишечнике: заболевания слизистой тонкого кишечника (спру и т.п.), поносы при диабете, цирроз печени, после операции еюно-еюнального шунтирования или резекции тонкой кишки, беременность.

* Препараты, увеличивающие выведение неметаболизированного Т₄: рифампицин, карбамазепин, фенитоин.

* Прием препаратов, снижающих абсорбцию тироксина: холестирамин, гидроокись алюминия, сульфат железа, карбонат кальция, сукральфат, колестипол.

* Препараты, блокирующие конверсию Т₄ в Т₃: амиодарон (кордарон), дефицит селена.

СНИЖЕНИЕ  ПОТРЕБНОСТИ  В  ТИРОКСИНЕ

* Старение (возраст более 65 лет).  

* Ожирение.

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ  ПРЕПАРАТ

ВЛИЯНИЕ НА ЩИТОВИДНУЮ  ЖЕЛЕЗУ

Йодсодержащие препараты и рентгеноконтрастные вещества

Индуцирование гипотиреоза за счет ингибирования синтеза и секреции гормонов ЩЖ – снижение уровня Т₄ и повышение содержания ТТГ. Снижение скорости образования Т₃ из Т₄. (Иногда препараты, содержащие йод, могут вызывать феномен «йод-Базедов»)

Препараты лития

Подавляют секрецию Т₄ и Т₃ и снижают превращение Т₄ в Т₃, подавляют протеолиз тиреоглобулина.

Сульфаниламиды (в том числе препараты, используемые для лечения  СД)

Оказывают слабое супрессивное влияние на ЩЖ, тормозят синтез и секрецию тиреоидных гормонов (оказывают структурные и функциональные нарушения ЩЖ).

Дофамин

Подавляет секрецию ТТГ.

Тестостерон, метилтестостерон, нандролон

Уменьшение содержания в сыворотке ТСГ и концентрации общего Т₄  и стимулирование синтеза ТТГ.

Фенитоин, Фенобарбитал, Карбамазепин

Усиливают катаболизм Т₄ ферментными системами печени (при длительном применении требуется контроль функции щитовидной железы). При длительном лечении фенитоином уровень свободного Т₄  и ТТГ могут оказаться аналогичными таковым при вторичном гипотиреозе.

Оральные контрацептивы

Могут вызвать значительное повышение общего Т₄, но не свободного Т₄.

Салицилаты

Блокируют захват йода ЩЖ, повышают

свободный Т₄ за счет снижения связывания  Т₄ с ТСГ.

Бутадион

Влияет на синтез гормонов ЩЖ, снижая уровень общего и свободного Т₄.

Глюкокортикоиды (при кратковременном приеме в больших дозах и при длительной терапии в средних дозах)

Снижают превращение Т₄ в Т₃ за счет увеличения конценрации неактивного реверсивного Т₃, ингибируют секрецию тиреоидных гормонов и ТТГ и уменьшают его выделение на ТРГ.

Бета-блокаторы

Замедляют конверсию Т₄ в Т₃  и понижают уровень Т₃.

Фуросемид (в больших дозах)

Вызывает падение общего и свободного Т₄  с последующим повышением ТТГ.

Гепарин

Подавляет поглощение Т₄ клетками. При проведении гепаринотерапии может быть выявлен неадекватно высокий уровень свободного Т₄.

Амиодарон

Эффекты разнонаправленные, в зависимости от исходного обеспечения йодом и состояния ЩЖ.

* Амиодарониндуцированный гипотиреоз наиболее часто наблюдается  в йоддостаточных регионах. Патогенез: Амиодарон ингибируя ТТГ-зависимую продукцию цАМФ, снижает синтез тиреоидных гормонов и йодный метаболизм; ингибирует 5-дейодиназу – селенопротеина, обеспечивающего превращение Т₄ в Т₃ и реверсионный Т₃, что приводит к снижению экстра- и интратиреоидного содержания Т₃.

* Амиодарониндуцированный тиреотоксикоз наиболее часто встречается в йоддефицитных или районах умеренного йодного дефицита. Патогенез: йод, высвобождаемый из амиодарона, приводит к повышению синтеза тиреоидных гормонов в существующих зонах автономии в ЩЖ. Также возможно развитие деструктивных процессов в ЩЖ, причиной которых стало действие самого амиодарона.