- •Ведение пациентов с ХСН в поликлинике
- •Основные вопросы не медикаментозного лечения сердечной недостаточности
- •Индекс массы тела.
- •Выживаемость у больных сердечной недостаточностью с и без кахексии
- •Таким образом, целью диетологических усилий является перемещение пациента в безопасный диапазон ИМТ от
- •Причины, приводящие к снижению веса
- •Таким образом, ведущими причинами развития кахексии являются:
- •Характеристика трофологического статуса по толщине КЖСТ (мм)
- •Мужчины
- •Количество выводимого с мочой креатинина зависит от массы мышц и увеличивается по мере
- •Креатиново-ростовой индекс (КРИ) – отношение фактической экскреции креатинина (ФЭК) к идеальной (ИЭК).
- •Клинико-лабораторные критерии диагностики недостаточности питания
- •Принципы лечения кахексии
- •Энергетическая потребность взрослого (старше 18 лет) пациента в зависимости от «метаболического стресса»
- •Потребность в энергии
- •Пример расчета суточного каллоража для больного СН с симптомами кахексии
- •Стандартный подход к расчету потребности в энергии
- •Примерный рацион искусственного лечебного питания, исходя из тяжести состояния пациента (Вретлинд Л.В., 1966)
- •Больные ХСН нуждаются не только в повышенном объеме пищи, но и в
- •Современная классификация питательных смесей.
- •1.Элементные диеты (химусоподобные), состоящие из мономеров – аминокислот, жирных кислот, глюкозы и фруктозы,
- •1.Высокомолекулярные сбалансированные смеси -. содержат все компоненты питания, в соответствии с суточными потребностями.
- •Характеристика питательных смесей
- •Выбор питательных смесей при ХСН:
- •Выбор питательных смесей при ХСН:
- •Выбор питательных смесей при ХСН:
- ••В условиях стационара больных СН с синдромом кахексии целесообразно начинать лечить дополнительным питанием.
- •Калорийность растворов для парентерального питания
- •Диетологический подход к пациентам с ИМТ более 27
- •Методический поход к выбору диеты у больных с сердечной недостаточностью с ИМТ 20-25
- •Ингредиенты средиземноморской диеты
- ••Цель исследования - Изучить, влияет ли доза NaCl (г), потребляемая в течение дня,
- •Результаты исследования
- •Вывод:
- •Суточная доза поваренной соли в зависимости от выраженности СН
- ••Ограничение потребления жидкости только при выраженной гипонатремии.
- •Алгоритм проведения физических нагрузок у больных с НК.
- •Схема протокола физических нагрузок
- •Схема протокола физических нагрузок «прогрессирующая ходьба»
- •Примерный эквивалент энерготрат при физической нагрузке ходьбой
- •Схема тренировок дыхательной мускулатуры.
- •Результаты трехмесячной тренировки дыхательной мускулатуры.
- •Динамика некоторых показателей метаболизма и кровотока в поперечно- полосатых мышцах.
- •Исследование REMATCH
- •Прививки, необходимые больному с сердечной недостаточностью
- •Распорядок дня пациента с сердечной недостаточностью
- •Понятие о современном ведении пациента с сердечной недостаточностью
- •Клиническое значение многопрофильного подхода к ведению пациента с СН
- •Уровни
- •Уровни
- •Уровни
- •Уровни
Ведение пациентов с ХСН в поликлинике
Основные вопросы не медикаментозного лечения сердечной недостаточности
•I Диета.
–Употребление соли.
–Объем употребляемой жидкости.
•II Физическая нагрузка.
•III Организация быта.
–Путешествия, дневной отдых, сон, сексуальная активность.
•IV Медицинский контроль.
–Патронаж
–Прививки.
•V Хирургические методы улучшения насосной функции сердца
Индекс массы тела.
• Индекс массы тела.
– ВЕС (кг)/РОСТ2 (м2) |
|
Категории |
ИМТ |
Дефицит веса |
< 20 |
Нормальный вес |
20-24,9 |
Избыточный вес |
25-29,9 |
Ожирение |
30-39,9 |
Резко выраженное ожирение |
> 40 |
«Ожирение» Отчет ВОЗ, 2000 год
|
Сердечно-сосудистая смертность и индекс |
||||
|
|
|
массы тела. |
|
|
рис |
8 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
Относительный |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
<19 |
19-21,9 |
22-24,9 25-26,9 |
27-28,9 29-31,9 |
>32 |
|
|
|
ИМТ |
|
|
|
|
|
|
New Eng J Med, 1995;333:675-685 |
Выживаемость у больных сердечной недостаточностью с и без кахексии
Проценты
100 |
Без кахексии |
83% |
|
||
80 |
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
С кахексией |
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50% |
||||
40 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20
0
0 |
3 |
6 |
9 |
12 |
15 |
месяцы
CHEST, 1999;3-115:836-847.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Распространенность групп исследуемых с сердечной недостаточностью и без нее в зависимости от индекса массы тела.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
41,6 |
|
|
34,4 |
|
|
|
31,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22,4 |
24,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
14,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
3,9 |
|
|
|
|
2,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6,8 |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
0,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,6 |
|
0,5 |
1,6 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
до 18 |
18-21 |
21-25 |
|
25-29 |
|
|
|
29-35 |
35-39 |
|
|
|
39 и выше |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
индекс массы тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие сердечной недостаточности наличие сердечной недостаточности
Таким образом, целью диетологических усилий является перемещение пациента в безопасный диапазон ИМТ от 21 до 27.
Однако не существует единых диетологических рекомендаций.
Следует различать по крайней мере три ситуации:
•ИМТ менее 19, либо снижение массы тела более 6,5% за 6 месяцев.
•ИМТ от 20 до 27.
•ИМТ более 27.
Причины, приводящие к снижению веса
•Снижение объема пищи из-за:
–Анорексии
–Ухудшения вкусовых характеристик пищи из-за снижения поваренной соли, жиров
–Ощущение дискомфорта в брюшной полости
–Депрессия
•Активация цитокинов (TNF), повышение активности НА приводит к постоянно высокому уровню метаболизма, преобладанию катаболизма.
•Избыточная работа дыхательной мускулатуры
•Развитие синдрома мальабсорбции.
Таким образом, ведущими причинами развития кахексии являются:
Симптомы мальнутриции Симптомы мальабсорбции
Преобладание гормонов катаболизма