МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЛГ

1.Направлена на снижение тонуса резистивных сосудов и включает применение сосудорасширяющих средств различных групп .

2.Самая большая трудность при подборе препаратов заключается в том, что необходимы средства, преимущественно воздействующие на сосуды малого круга и минимально снижающие при этом системное артериальное давление.

3.Этому требованию отвечают:

антагонисты кальция

препараты из группы простагландинов

оксид азота.

41

АНТАГОНИСТЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Тактика назначения антагонистов кальция (АК) у пациентов с ХЛС несколько отличается от таковой при терапии других заболеваний и заключается в соблюдении основных четырех правил:

42

ПРАВИЛО ПЕРВОЕ: дозу препаратов следует «титровать», начиная с небольших дозировок и, постепенно увеличивая их, доводить до

максимально переносимой.

Для нифедипина начальные дозы составляют 20- 40 мг/сут; каждые 3-5 дней дозу увеличивают на 20 мг/сут.

Начальные дозировки исрадипина - 2,5-5 мг/сут, каждые 3-5 дней дозу повышают на 2,5-5 мг/сут.

Дилтиазем: начальная доза 30-60 мг/сут, каждые 3-5 дней дозу увеличивают на 30 мг/сут.

43

ПРАВИЛО ВТОРОЕ: необходимо подобрать дозу препарата с учетом уровня давления в ЛА: при систолическом давлении в легочной артерии (СДЛА), определенном при (катетеризации правых отделов сердца или) ЭхоКГ-иследовании

менее 50 мм рт. ст.: нифедипин - 40-60 мг/сут, исрадипин - 7,5-10 мг/сут, амлодипин - 3-5 мг/сут, дилтиазем - 120-180 мг/сут, леркамен 10 мг/сут;

при СДЛА от 50 до 100 мм рт. ст.: нифедипин - 80-120 мг/сут, исрадипин - 10-12,5 мг/сут, дилтиазем - 180- 240 мг/сут;

при СДЛА более 100 мм рт. ст.: нифедипин - 120-180

мг/сут, исрадипин - 12,5-15 мг/сут, дилтиазем - 240-

•ПРАВИЛО ТРЕТЬЕ: нужно дифференцированно подходить к возникающим побочным эффектам при назначении АК. В то время как системную гипотонию и выраженную тахикардию можно отнести к серьезным побочным реакциям, требующим коррекции дозы или даже отмены препаратов, такие побочные эффекты, как покраснение конечностей, лица, чувство жара, отеки лодыжек не должны вызывать паники у лечащих врачей.

45

• ПРАВИЛО ЧЕТВЕРТОЕ:

не стоит ожидать немедленного эффекта от АК, поскольку лишь в четверти случаев можно наблюдать быстрое, развивающееся через несколько дней от начала терапии улучшение, в остальных случаях заметное клиническое улучшение наблюдается, как правило, лишь через 3-4 нед .

46

ПРОСТАГЛАНДИНЫ

1.Обладают сильным сосудорасширяющим действием, являются эндогенными ингибиторами агрегации тромбоцитов .

2.Достоинство применения этих препаратов при ЛГ заключается в их относительно селективном воздействии на легочные сосуды, а также в антитромбоцитарном действии.

3.К недостаткам простагландинов можно отнести необходимость длительного внутривенного введения, поскольку период их полураспада очень короткий.

47

4.Простагландин Е-1 (альпростадил, вазапростан) назначают в начальной дозе - 5- 10 нг/кг/мин, в дальнейшем постепенно увеличивается до 30 нг/кг/мин; эпопростенол - начальная доза 4 мг/кг/мин, при длительном применении 1-2 мг/кг/мин; трепростинил - начальная доза 1,25 нг/кг/мин с постепенным повышением, но не более 40 нг/кг/мин, простациклин - 2-24 нг/кг/мин.

5.Побочные реакции - системная гипотония, сердечные, головные боли, боли в животе, покраснение лица и конечностей, тошнота .

48

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ ЭНДОТЕЛИНА

(Это относительно новое направление в лечении ЛГ )

1.Бозентан (траклер) - антагонист рецепторов эндотелина в клетках сосудов.

2.Ситаксентан - селективный пероральный блокатор рецепторов эндотелина.

3.Амбризентан - селективный антагонист рецепторов эндотелина. Относится к препаратам пропаноидной кислоты.

4.Побочное действие препаратов данной группы - увеличение печеночных ферментов. Данный

эффект полностью обратим после снижения

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа

Сильденафил - эффективен за счет увеличения цГМФ в клетке. Рекомендуемая доза - 20-80 мг 3 раза в день с постепенной титрацией дозы до максимальной.

Тадалафил - 5-40 мг 1 раз в день.

50